1) What constitutes “low-value” care depends on the perspective taken
〇 Value라는 단어가 의미가 많기 때문에 가장 우선적으로 Low-value care에 대한
의미를 정의(identifying) 해야 함. 의료에 대한 이해당사자들은 각 그룹에 따라 다 르게 인지하기 때문에 이를 이해하는 것이 중요함
- 의사의 입장에서는 clinical guideline 또는 protocol에 나와 있는 기준 치료 (standard practice)에서 편차(variation)가 있는 것을 의미함
- 환자의 입장에서는 얻고자 하는 결과(health outcome)을 얻지 못한 것을 의미함.
- 보험자(payer)와 정책 입안자(policy maker)의 입장에서는 치료의 효과성과 환자 의 안정성을 넘어 비용까지 포함하는 것을 의미함
2) Low-value care almost certainly exists at all stages of the care pathway, from health promotion to end-of-life care
〇 Overtreatment는 overtesting(개인의 건강 향상이나 유지에 필요치 않은 검사)과 overdiagnosis(해로움을 야기하지 않는 상태의 진단)으로 시작됨. 이는 low-value care로 연결됨
〇 Low-value care는 다음과 같은 여러 가지 이유로 발생함
- 예방적인 치료 제공(건강검진이 사망률을 낮춘다는 근거가 부족함)
- 의사들은 어떤 질병이 해가 되는지 확신할 수 없기 때문에 모든 가능한 질병을 치 료함(Pseudo diseases)
- 암 생존 통계(cancer survival statistics)는 screening 의 효과를 증명하는데 사 용됨. 이는 screening을 권장할 수 있고 이는 결과적으로 낭비적인을 야기함 - 미네랄과 비타민의 과다사용이 질병을 예방한다는 믿음. 이러한 보조적인 용품
(supplements)는 인지 능력 및 질병 예방에 효과가 없다고 증명됨
〇 Low-value care는 이차적 예방활동과 만성질환 관리에서도 발생함
- Type-2 당뇨병을 진단하는데 blood glucose levels 측정으로도 가능한데 너무 많
〇 Low-value care는 급성질환의 치료에서도 확인 할 수 있음
- 대표적인 예로 제왕절개와 관상동맥 중재술(PCI)가 있음. 관상동맥 중재술의 경우, 안정적인 환자(stable patients)에게 스텐트를 삽입하는 것은 사망률을 낮춘다는 근거가 부족하며, 오히려 다른 안 좋은 결과를 야기할 수 있음
〇 다른 고비용의 개입과 함께 다양한 overtreatment가 존재함
3) Significant uncertainty remains about the extent of low-value care, but patterns of practice variation suggest widespread occurrence
〇 2011년 미국에서 낭비적인 overtreatment로 지출된 비용은 $158 billion ~ $226 billion 으로 측정됨. 그러나 low-value care를 어떻게 계량화 할지에 대한 정의 및 기준에 대한 합의가 되지 않아 이를 측정하는 것은 어려움
〇 제왕절개와 벤조다이제핀에 대한 것은 예외적으로 합의가 이루어졌고, 기준이 제시됨 - 제왕절개술은 모든 출산 대비 10% ~ 15%가 이상적인 비율
- 벤조다이제핀은 노인에 대해서 처방률 0%가 이상적인 비율
- 제왕절개와 벤조다이제핀은 이상적 비율이 정의되었고 이는 대상 집단을 쉽게 정의 할 수 있었기 때문에 합의가 이루어 질 수 있었음
〇 측정의 어려움에도 불구하고, OECD 국가들은 의료이용의 편차 분석을 실시하고 있음. 비록 명확한 대상과 기준이 제시되지는 않지만 다른 국가와의 비교를 통해 low-value care의 가능성을 확인 할 수 있음
- OECD 국가의 MRI, CT 사용은 큰 편차를 가지고 있음(그림 2.5 , 그림 2.6). 그 래서 overuse에 대한 기준 설정 및 계량화가 어려움. 그러나 국가별 비교를 통해 부적절한 사용이 있음을 확인 할 수 있음
4) Drivers of low-value care include poor decision making, poor organisation and poorly designed incentives
〇 Poor decision making은 의사와 환자 둘 다 영향을 미침
- 의사는 고소와 같은 법정분쟁의 위험을 최소화하기 위해 defensive medicine을 행함
- 인터넷을 통해 의료지식을 습득한 환자는 의사들에게 추가적인 검사 및 약 처방에 대한 압력을 행사할 수 있음
- 민간보험에 가입한 환자들은 본인부담을 하는 환자보다 추가적인 의료서비스 제공 을 요청함
〇 의료공급자들 간에 Poor organisation과 co-ordination은 잘못된 정보 전달, 잘 못된 의사소통, 환자 치료에 대한 잘못된 합의를 야기함. 그 결과, 환자들은 필요하 지 않은 의료 및 약 처방을 받거나 부작용이 경험 할 수 있음
〇 Poor designed incentives는 의사들이 활동의 양을 늘림으로서 인센티브를 많이 받을 수 있게 하는 지불제도에서 발생함. 대표적인 지불제도는 행위별 수가제임
〇 Low-value care는 개별적인 요소로 발생하지 않고 영향요인들의 상호작용으로 발 생함