○ 조직 개혁과 더불어 의료기관의 지불제도 혁신, 1차 진료 접근을 위한 환자의 재정 적 장벽 제거, 비재무적인 수단을 통한 행동변화는 의료자원의 보다나은 사용을 장 려하는데 도움이 됨
1) Many actions can contribute to effective organisational change
○ 대체 가능한 진료 옵션의 사용 → 시간외 1차진료 서비스(OOH)
- 병원에 비해 1차 진료기관의 비용이 낮기 때문에 이에 대한 투자는 비용을 절감하 고 접근성을 높일 수 있음.
- 최근 OECD 분석은 1차 진료를 조합과 같은 대규모 조직으로 전환하려는 경향을 보여줌.
→ 적절한(시기, 접근) 1차진료는 환자 및 의사의 만족도를 높이면서 부적절한 입 원을 제한하는 것으로 나타남.
- 노르웨이 : 보다 큰 1차 진료 센터가 중간 관리 시설 역할("Distriksmedisinsk senter”,"Sykesture”) → 급하지 않은 진료와 24시간의 급성 후 재활 및 간호 제공
- 프랑스 : SOS Médecin 네트워크 → 예상치 못한 진료, 생명에 위협이 없는 응급 진료, 시간외 의료지원 서비스 제공 = 자원 1차진료의사(PCP)를 모으고 자체 전화 기반 서비스 제공(응급실 비용(이동비용 포함)은 네트워크의 가정방문 비용의 5~10배
- 영국 : 시간외(OOH) 기간에 대한 GP 수가 시범사업 → 응급실 방문과 주말 응급 실 이용이 현저히 감소
○ 지역사회 기반 진료 → 지역 보건 센터, 가정간호, 신속진료소(community health centres, health care homes, or rapid access clinics)
- 노인, 만성 질환자, 저소득자를 포함한 취약 계층을 대상으로하는 1차의료 서비스
→ 예방 가능한 입원 감소, 불필요한 응급실 이용 감소, 지역 사회의 보살핌 향상 등 - 호주 : 31개의 주 보건 네트워크(PHN), 미국 : 5,000개의 지역사회 진료센터
○ 가정 진료(Implement hospital at home)
- 가정 진료(hospital at home) : 종합 의료팀(간호사, 사회복지사, 물리치료사, 심 리학자 및 기타 의료 전문가)이 진료 조정자 한명과 함께 함
- 잘 정의 된 진료 프로토콜을 사용하는 환자의 입원에 대한 비용을 절감 할 수 있음.
→ 새로운 투석 기술로 인해 환자가 집에서 투석을 받을 수 있도록 함(환자 중심 전략) → 비용 절감, 사망률(결과) 감소, 만족도 증가
○ 병원과 1차진료 서비스의 통합
- 패스트 트랙(fast-track) : 퇴원 결정을 내릴 수 있는 역량을 가진 전문가에 의해 덜 비싼 간호사 등의 의료제공자에게 진료를 받도록 함
- 응급실 내에 PCP를 포함 : 응급 상황이 아닌 환자를 비싼 응급실 진료에서 벗어나 도록 하는 필터 역할(redirection)
→ 네덜란드, 스위스의 경우 성공적이었지만 영국의 경우 환자 혼란과 직원 만족도 저하로 이어짐
○ 프로페스를 표준화 하여 내부 효율을 향상
- 린 경영(Lean Management) : 조직 내의 프로세스를 이해하고 개선하고 직원이 문제를 식별하고 해결할 수 있도록 돕는 일련의 도구와 방법으로 구성
○ 진료 관리 조정
- 퇴원 관리 : 필요할 때 올바른 서비스를 이용하도록 보장하고 조정함
* 올바른 서비스(중개간호, intermediate care)란 1)머물면서 회복 할 수 있도록 도 와주는 서비스, 2)더이상 완전히 독립적으로 살수 없는 사람들에게 일상적인 지원 을 제공하는 사회 복지 서비스
- 나머지 진료 시스템에서의 관리 : 각각의 역할이 공식화 되지 않으면 책임에 대한 명확성이 결여되어 공동 관리 조정이 훼손 될 수 있음(여러 조직을 포괄하는 표준
○ 건강 관련 전문가의 활용에 대한 재검토
- 간호사, 약사와 같은 전문가(중간 수준 제공자)에게 의사의 역할을 확대 → 의료 전문가의 반대, 입법 및 규제의 지원 필요
- 텔레헬스(telehealth)를 통한 전문가의 효과적 활용 : 적절한 수의 행정 직원 확보 를 통한 의료제공자의 비 임상 활동에 대한 소비 시간 최소화
2) Financial incentives can be used to change behaviour
○ 제공자 지불제도 개혁
- 당일 수술에 대한 적극적 지원
→ 벨기에 : 당일 수술에 대한 재정적 인센티브와 입원시술에 대한 재정적 처벌 → 덴마크, 프랑스 : 당일 수술에 대한 DRG 시스템(높은 수가 책정으로 인한 인센티브) - 재정적 인센티브 불일치에 대한 조정
→ 2명 이상의 제공자 또는 지불자가 연계된 경우 한쪽에 인센티브가 제공되는 경 우 협력이 이루어지기 어려울 수 있음
→ 스웨덴의 경우 진료 제공자 간의 진료 조정을 개선하기 위해 번들 지불을 도입함
○ 환자 대상 : 비용 분담 정책 변경
- 1차 진료 방문시 진료시점에서 지불을 제외 → 환자의 1차진료 접근성 향상
3) Behaviour change can be achieved by non-financial means
○ 공급자 : 적절한 교육 및 모니터링 시스템 개발
- 근거 기반 임상 진료 지침 : 천식, COPD, 당뇨 관리의 낮은 입원율과 관련 - 공식 교육 프로그램 및 실습 세션을 통한 지식과 인지도 향상
○ 환자 : 자발적 관리 개선
- 자기 관리를 통한 합병증 예방 및 부작용 감소 - 교육 및 상담 세션 개발
○ 텔레헬스를 통한 환자 모니터링
4) Better information is needed to identify hospital overuse
○ 위에서 언급한 많은 개혁은 더 나은 정보가 필요함
- 부적절한 입원과 1차진료의 질을 측성하기 위해서는 강력한 보고 정보 시스템이 필요 - 투명성은 측정을 행동으로 전환 시키는데 필요한 전제 조건
- 건강 관리 시설과 정보 공유 시스템 필요