기관단위 경향심사 프로세스와 추진 방향(안)

○ 검토된 내용을 바탕으로 연구에서 정의하는 기관단위 경향심사의 추진방향(안)은 다음과 같음

목 적 대상선정

접근방식 중재방안

정책연계

임상진료의 낭비와 낭비적 운영 감소를 목적으로 함

개별 기준을 적용하여 심사·조정하는 방식이 아니라 전반적인 진료패턴을 모니터링하는 기준에 따라 심사 대상을 선정함 (기준 공개)

건 단위 개별 접근이 아닌 기관 단위 경향을 파악하여 잠정적 낭비를 확인함.

전문가 그룹 중심의 적응증 개발 및 적응증 심사를 통해 과잉진료 평가함 모니터링 결과 일반적 수준에서 벗어나는 경우는 의무기록 기반 전수 전문 심사를 기본으로 하고, 나머지 그룹은 표본심사를 통해 자료정확도 확인, 조정, 새로운 지표를 발굴함

불필요한 낭비를 줄이기 위한 다양한 정책기전 기준적용 결과 공개, P4P, 수 가연계, 현지조사 등)과 연계함

○ 기관단위 경향심사 모니터링 기준은 내용과 형식에 따라 구분이 가능함. 진료량, 비 용, 진료패턴 등의 기준으로 경향을 분석함. 이를 위해 최소 분기(혹은 반기) 단위 로 누적된 자료를 이용함. 지표의 산출 방안은 분석단위에 따라 5가지 형식의 접근 이 가능함[그림 5]

- OECD에서 제시한 내용을 바탕으로 기관단위 경향심사 모니터링 기준을 분류하면 임상적 과잉진료와 의도적 또는 비의도적인 낭비적 운영으로 구분하며, 세부적인 유형은 다음과 같이 정의할 수 있음

구분 기준 유형과 예시

임상적 과잉진료

① 상대적 과잉 진료 : 고가도 지표, 이용도 지표

② 효과적이지 않은 의료 : 적응증 중심

③ 저가치(low-value) 의료 : 과다진료(치료, 검사, 처방)

④ 서비스의 중복 : 재촬영건수, 재촬영주기

낭비적 운영 (의도적, 비의도적)

① 자원 정보와 연계한 과다이용

② 예방가능한 입원

③ 예방가능한 장기 입원 및 내원일수

④ (기관 이동에 따른) 중복 : 재촬영

<표 4> 기관단위 심사 모니터링 기준의 내용과 유형

- 기준들은 산출하는 단위에 따라 ① 항목단위 모니터링 결과, ② 진료건 단위, ③ 진료에피소드 단위, ④~⑤ 환자 단위로 5가지 형식의 접근이 가능함

○ 낭비의 분류에 따른 중재방안도 중요하지만, 관계자들의 행태변화를 이끌어 내기 위해서는 지표의 타당성과 수용성이 확보되어야 함

- 지표의 타당성과 수용성을 확보하기 위해서는 지표개발의 과정이 낭비의 분류에 따 라 달리 적용되어야 함

- 임상적 과잉진료의 경우 문제를 인식하는 과정에서부터 학회나 임상전문가들의 의 견이 우선되어야 하며 적응증이 개발되어 있는 경우는 낭비의 임상적 정의로 활용 할 수 있음

- 낭비적 운영의 경우 임상적인 의견보다는 사회적으로 이슈가 되는 사항이나 심사를 통해 발견된 문제들을 통해 문제를 정의하고, 관련 자료를 수집하고 탐색적 자료분 석 이후 지표의 타당성에 대한 이해관계자(학회, 시민단체 등)들의 의견을 수렴하 는 과정을 거쳐야 함

- 문제를 구조화함으로서 문제와 직·간접적으로 관계가 있는 관계자(actor)와 인과 관계에 대한 확인과 지표에 대한 세부적인 정의 및 목표 설정이 필요함

- 관계자나 확인된 문제의 성격에 따라 중재방안은 다르게 적용 되어야 함

[그림 6] 낭비의 구분에 따른 지표개발(안)

○ 기관단위 경향심사의 핵심 기전과 체계는 ① 기관단위 경향심사 모니터링 기준 개 발, ② 의료이용 모니터링, ③ 임상적 과잉진료에 대한 의무기록 기반 전문심사와 전문가 중심 audit, ④ 낭비적 운영에 대한 규제적 방문심사로 구성함

① 기관단위 심사 모니터링 기준 개발

· 임상적 과잉진료: 이해관계자의 참여를 통한 임상진료지침·적응증 등에 기반한 기준과 남용(abuse)의 기준치에 대한 이해관계자와의 합의를 통한 기준 개발 · 낭비적 운영: 자원 정보와 연계하거나 극단적 남용, 운영상 줄일 수 있는 낭비에

대한 기준 개발 ② 의료이용 모니터링

· 산출단위(항목, 진료건, 진료에피소드, 환자)와 시점에 따른 지표 산출 및 모니터링 · 분포와 통계적 방법에 의해 유의하게 차이나는 기관 정의

③ 임상적 과잉진료에 대한 의무기록 기반 전문심사와 전문가 중심 audit

· 과잉진료에 해당하는 기관에 대한 전수 의무기록 기반 전문심사 및 전문가 중심 audit 수행

④ 낭비적 운영에 대한 규제적 방문심사

· 남용(abuse)이 의심되는 기관에 대한 규제적 방문심사(현지조사 등)

○ 임상적 과잉진료에 대한 심사를 통해 의료의 자율성을 보장하고 기준공개와 전문가 중심 audit을 통해 의료의 질을 보장함. 낭비적 운영에 대한 규제적 방문심사의 법적 근거가 검토되어야 하며, 경찰효과 강화를 통한 진료비 관리가 가능함

[그림 7] 기관단위 경향심사의 체계도(안)