○ 기관단위 경향심사 지표를 모니터링한 결과의 첫 번째 활용은 전문심사와 표본심사 를 적용하는 것임
- 지표 값의 범위에서 기준치(평균에서 표준편차 2배 또는 3배를 벗어나는 기준)를 벗어나는 의료기관은 의무기록 기반 전건 전문심사 대상으로 선정함. 그 외 의료기 관들은 3~5개 그룹으로 구분하여 표본 심사(의무기록 기반 전문심사)를 시행함
[그림 24] 의무기록 기반 전문심사 및 표본심사 대상 선정
○ 표본심사의 목적은 ① 자료의 정확도 측정, ② 의학적 타당도 심사, ③ 진료 및 의 료행태 파악을 통한 지표 개선사항 도출임
목적 내용과 활용
1. 자료의 정확도 측정
• 의무기록과 청구 자료와의 일치도 파악
• 정확도가 크게 안좋은 의료기관은 현지조사연계 혹은 다음 분기 전건 전문 심사 대상군으로 전환
• 의무기록 기반 전문심사로 의학적 타당성에 따라 심사 및
<표 43> 기관단위 경향심사에서 표본심사의 목적과 활용
4. 기관단위 경향심사를 활용한 진료비 관리 방안(안)
○ 기관단위 경향심사와 관련하여, 모니터링 기준의 전문가 합의와 사전 공개, 전문심 사 비대상 기관에 대한 표본심사, 전체적인 향상을 위한 pay for performance, 임 상적 기준 적용 결과에 대한 공개 등의 중재방안이 고려될 수 있음. 의료기관 경향 심사와 더불어 낭비를 효과적으로 줄이기 위해서는 다양한 정책연계가 필요함 - 기관단위 경향심사 외에도 자원정보와 연계한 허위청구 관리 방안, 자원의 질과
연동한 수가지불제도의 변화, 임상진료지침 개발과 교육 등이 병행되어야 실효성 있는 지출관리가 가능할 것임
- 대만의 경우 MRI 이용관리에 대해 다음과 같은 정책들을 제언함42)
ⅰ) Instant report policy (24시간 내 보고)를 통해 불필요한 이용 효과적 감소 ⅱ) 보험 지불 방식(bundled 혹은 수가 조정, 본인부담금 조정)을 통해 공급자의
재정적 인센티브를 줄이는 것
ⅲ) 영상정보 공유를 통해 중복 촬영 감소
ⅳ) 정부나 보험자가 장비를 주기적으로 검사하여 nonqualified CT or MRI를 보 험급여에서 제외시킴
ⅴ) Health care supply-side factors : 고가 장비 공급 관리
○ MRI를 중심으로, 경향심사의 모니터링과 사후관리, 다른 제도와의 연계를 도식화 하면 다음 그림과 같음
- 즉, 진료패턴 모니터링 결과에 근거하여 의무기록기반 전문심사와 표본심사를 시 행하고 이때 기준 공개, 기준 적용 결과 공개, 전문가중심 적응증 개발, P4P 등의 제도를 활용함. 이러한 노력을 통해 전체적인 변이를 줄여 나감
- 궁극적으로는 좁혀진 변이의 진료패턴을 바람직한 방향으로 이동시키는 것이 필 요함. 이를 위해서 경향심사뿐만 아니라 장비의 질에 따른 차등수가, 장비보다 인 력에 의한 자원소모의 가치를 높게 산정하는 수가 개선방안, 모니터링을 위해 필 요한 새로운 자료 수집, 현지조사와 연계 등의 다각적 제도가 필요함
42) Kung PT, Tsai WC, Yaung CL, Liao KP. Determinants of computed tomography and magnetic resonance imaging utilization in Taiwan. International Journal of Technology Assessment in Health Care 2005;21:1-8.
[그림 25] 경향심사를 활용한 진료비 관리 방안(안)
○ 사후관리와 관련하여 기존 심평원의 심사 사후관리를 살펴보면 다음과 같음 - 지급 전 심사 단계에서 수진자별·진료기간별 또는 요양기관 간 연계가 되지 않아
확인이 곤란한 경우에 대해 심사 사후관리 업무(점검 및 환수)를 수행하고 있음.
사후관리는 4개의 업무범위43)로 구분하고 있으며, 세부적으로 6개의 유형 87개 의 세부항목에 대해 점검활동을 실시하고 있음44)
① 급여기준 누적점검
② 중복청구 등 수진자별 점검
43) 심사 사후관리 업무처리규정(규정 제211호). 건강보험심사평가원 내부규정 제5조 (업무범위) ① 사후관리 업무는 다음 각 호를 대상으로 한다.
③ 요양기관 간 연계 점검 ④ 청구오류 점검
⑤ 보험자 이의신청 예방 ⑥ 기타(감사원 처분 관련)
○ MRI 촬영의 경우에도 제시한 지표들을 산출함에 있어, 기관 이동에 따른 재촬영이 나 CT·MRI 중복촬영과 같은 지표값 산출시 일부 기관에 유·불리가 존재할 수 있어 기존의 사후관리와 같은 접근이 요구됨
- 수진자의 이동으로 인한 반복적 촬영(①, ②), 타 기관 CT 촬영 후 이동한 기관에 서의 MRI 촬영③, 추적관찰을 위한 MRI 촬영 주기(①) 등
- 기존의 사후관리 업무와 경향심사 세부 영역 간에 조정과 연계가 필요함
○ 정의된 지표 중 낭비적 운영에 관련된 지표들은 전문심사 결과를 통해 잠재적 문제 기관을 선별하고 방문심사 또는 현지조사 후보기관 선정 등과 같은 사업에 반영함 으로써 심평원의 업무간 연계에 도움을 줄 수 있을 것으로 판단됨
○ 마지막으로, 이 연구 결과를 현장에 적용하기 위해서는 다음과 같은 몇 가지 준비가 필요함
- 진료패턴 모니터링을 위한 자료수집 체계가 개선되어야 함. 예를 들어 MRI와 CT 검사의 중복이나 재촬영을 확인하기 위해서는 수가가 높거나 환자안전에 문제가 발생할 수 있는 특정 검사 시간에 대한 정보가 필요함. MRI의 장비와 연계한 모 니터링을 위해서는 MRI 장비별로 청구가 이루어져야 함(표 29 참조)
- 이 연구에서 제안한 모니터링 기준에 대해 내·외부 전문가 그룹(내부 위원회, 임 상학회 등)이 참여하여 기준을 정의하고 결정하는 과정이 필요함
- 실제 기준비급여가 급여화되면, 모니터링 기준 분석결과가 이 연구결과와 달라질 수 있음. 따라서 새로 구축되는 자료를 이용하여 신속하게 재분석해야함. 또한 자 료의 한계로 실제 분석하지 못한 지표들(예, MRI 재촬영, 척추수술에서 MRI CI/
UI 등)을 분석하고 결과적용 방안을 논의해야 함
- 모니터링 결과를 일차적으로 활용하는 중재는 의무기록기반 전문심사임. 이 업무
는 심사인력에 따라 가능한 범위를 단계적으로 정해나가야 함. 예를 들어 1차 모 니터링 결과는 의료기관에게 피드백하여 정보를 알려주고 2차 모터니링 결과에도 의무기록전문심사 대상이 되면 전문심사를 수행하는 것과 같이 실제 인력을 고려 한 심사물량 조정 계획이 필요함
- 이 연구는 초기 실행모형을 개발하기 위해 수행되었으며 실제 적용을 위해서는 법 적 검토와 내부 규정에 대한 세부 검토와 필요시 개정이 이루어 져야 함. 실제 경 향삼사에서는 기존 심사사후관리의 일정 부분을 포함해야 하므로 업무에 대한 구 체적인 재설정이 필요함