남용을 최소화하고 적정 의료제공을 위한 체계적 접근(틀)

○ OECD 최근 보고서에서 의료비 지출의 낭비적 요소에 대해 다음과 같이 논의함¹⁾ - OECD 회원국은 의료비 상당 부분을 효과가 없거나 낭비적인 서비스에 지출하고

있으며, 전체적으로 의료비의 1/5이 낭비와 관련된 비용으로 추정함

- 낭비적 의료비 지출의 유형을 세 가지로 구분하고, integrity violation 과 관련된 재정 손실이 평균 6%(3~8%)에 이른다고 보고함

○ OECD의 낭비 유형 분류에 따르면(표 2와 그림 3), 현재 건강보험 진료비 심사는 거버넌스 관련 낭비에 초점이 맞춰져 있으며, 이는 임상적 의사결정보다 의도적 허 위·부당청구에 대해, 환자보다는 규제자 중심의 낭비관리 기전에 해당함

구분 예시

낭비적 임상 진료 (wasteful clinical care)

① 예방가능한 위해 사건

② 저가치(low-value) 의료 : 과다검사 등

③ 항생제 과다처방

운영상의 낭비 (operational waste)

① 약제나 치료재료 쓰지 않고 버리는 것

② 제네릭 의약품 대신 비싼 오리지널 의약품 사용

③ 높은 약가 책정

④ 고비용 투입요소 과다 이용 : 일차의료에서 막을 수 있는 합 병증으로 응급실 이용, 재입원 등

거버넌스 관련 낭비 ① 행정적 낭비

<표 2> 낭비적 의료비 지출의 유형

[그림 3] 세 가지 낭비의 유형에 따른 동인(Drivers)과 관계자(Actor) 자료: OECD. Tackling wasteful spending on health. Paris: OECD Publishing, 2017.

○ [그림 3]에 따르면 MRI와 같은 과다검사의 가능성이 있는 저가치 의료(low-value care)에 대한 낭비 관리는, 기존 심사의 대상을 낭비적 임상 진료(wasteful clinical care)로 확장하여 지출관리 효율화를 지향한다는 의미가 있음

- 낭비의 동인 측면에서 의도적 허위부당보다 임상적 의사결정을 중요시하고, 낭비의 관련자 측면에서 환자 중심으로 관리기전 전환이 필요함

○ Low-value care에 대한 OECD 회원국의 정책기전은 다음과 같음

- 행태 변화 : audit, 피드백, 가이드라인 개발과 적용, 캠페인을 통한 환자와 의사 의 의사소통 향상(choosing wisely)

- 인센티브 : bundled payment, 성과 혹은 가치기반 지불제도, 저가치 서비스에 대 한 환자부담금 조정, 저가치 진료에 대한 제재

- 규제 : 체계적 HTA, 특정 시술에 대한 사전 승인

○ 건 단위 심사는 과다검사·과다치료와 같은 저가치 의료(low-value care)에서 발 생하는 낭비적 의료비 지출을 관리하는 데 제한적임

- 대폭 증가하는 심사건을 처리하는 데 운영상 어려움이 발생하고, 이런 상황에서 건단 위 접근을 통해 적정 vs. 과잉을 판단하게 된다면 의료의 자율성을 지나치게 침범하 거나 과잉을 합리적으로 판단하기 어려워 불필요한 낭비를 간과하게 됨

○ 기관단위 경향심사의 일차적인 목적은 기준비급여의 급여화에 따른 비용지출 관리 방안으로 불필요한 의료이용(low-value care)을 최소화하여 낭비를 효과적으로 줄 이기 위함. 이를 위해 기관단위로 의료이용을 모니터링하여 과잉진료를 심사하고 의료의 자율성과 심사의 거시적 효율성을 높임

○ 관계자에 따른 기관단위 경향심사의 기대효과는 다음과 같음

관계자 기대효과

국민 본인부담 감소로 보편적 의료보장 확대 및 합리적 의료이용 정부 보장성 강화에 따른 합리적 재정 지출을 통해 지속가능성

심평원 지출관리의 관점을 비용효과성에서 의학적 적정성으로 전환하여 건강보험 재정 관리의 전문성과 자율성 향상

의료계 진료 현장의 자율성 강화 및 지출관리에 대한 책임 공유

<표 3> 관계자에 따른 기관단위 경향심사의 기대효과

○ 기관단위 경향심사는 잠재적 과잉진료를 평가·중재하고, 불필요한 서비스 제공을 적정수준으로 유도하는 다른 기전과의 연계를 촉진시킴

○ 남용을 최소화하고 적정한 의료서비스 제공을 위한 건강보험의 체계적 접근 틀(안) 은 다음과 같음

- 건강보험의 체계적 접근 방안은 ① 규제적 접근, ② 진료경향 변화유도, ③ 수가·

지불연계, ④ 현장중심 사후관리로 구분 할 수 있음

[그림 4] 불필요한 의료제공을 줄이기 위한 건강보험의 체계적 접근 틀(안)