1) Supporting behaviour change starts with defining safe, effective and appropriate care through standards and guidelines
〇 Clinical guideline은 치료의 과정과 결과의 질을 향상시키는 기능을 가지고 있으 며, 의사의 defensive medicine을 감소시키는 효과가 있음
〇 간단한 reminder로써 의사들이 정기적으로 작성하는 check list도 긍정적인 효과 가 있음 (예, Michigan 병원의 catheter-related bloodstream infection 2.7 per 1,000에서 0으로)
〇 Joint Commission은 wrong-site, wrong-procedure, wrong-person surgery 를 예방하기 위해 Universal Protocol을 개발함
- Missing information과 같은 과정의 문제를 해결하기 위해 pre-procedure 과정 을 수행
- 환자에게 해(harmful)가 되는 다른 부위의 수술을 예방하기 위해 procedure site 를 체크함
- Procedure를 수행하기 전에 time-out을 가져야 함. 모든 의문점이 해결되지 전에 는 시작해서는 안됨
〇 Joint Commission에서는 사용을 자제해야 하는 약어(abbreviation)의 목록을 제
2) National campaigns seek to bring about system-wide, sustained improvements in health care value and safe
〇 많은 환자안전 캠패인은 공급자들의 행동을 변화하는데 목적을 두고 있으며, 대표 적인 예가 IHI에서 수행한 100,000 lives Campaign 임
- 6가지의 evidence-based intervention을 수행함. ① cardiac or respiratory arrest의 위험이 있는 환자에게 rapid response team 배치 ② 제약 조합 (medication reconciliation)을 통한 약품 부작용 방지 ③ 중심정맥관 (central-line) 감염 예방 ④ 수술부위 감염 예방 ⑤ 근거기반의 급성심근경색의 치료 ⑥ 인공호흡기와 관련한 폐렴 예방
〇 효과가 높고 간단한 국제적인 캠페인은 의사들의 손 위생 캠페인임.
- WHO SAVE LIVES: Clean Your Hands initiative가 핵심적인 국제 캠페인임.
2015년 174개 국가 18,365개의 병원이 참여하고 있음. 이 캠페인에서는 "five moments for hand hygiene"을 강조하고 있으며, 이는 ① before touching patient ② before clean/aseptic procedure ③ after body fluid exposure risk ④ after touching patient ⑤ after touching patient surroundings
3) Adherence to standards and guidelines needs to be monitored, with findings fed back to clinicians
〇 High-value와 safe practice를 달성하게 되면, audits of adherence는 개별적인 클리닉 또는 클리닉의 성과에 대한 피드백을 제공하는 중요한 역할을 함. 또한 진 단과 관련한 비용에 대한 정보를 피드백 하는 것은 진단의 감소를 보임
〇 Public reporting은 poor-performing outliers의 의료의 질과 결과(outcome)를 향상시키는 방법 중 하나임
〇 Monitoring과 reporting은 고려를 많이 하고 실행해야 함. 엄격한 책임(robust accountability), 비난의 회피(avoiding blame), 기대하는 변화(expecting change)의 적절한 조화(right balance)를 찾는 것이 어려움
4) Patient should be enabled to recognise unsafe, ineffective or inappropriate care
〇 환자들에게 정보와 안전하고, 효과있고, 적절한 의료가 무엇으로 구성되어 있는지 에 대한 근거를 제공하는 것은 임상적 결정(clinical decision)에 영향을 미침 - 포스터 사이즈의 “commitment letter"를 의사의 검진실에 부착하였을 때, 부적
적할 처방(예, 상기도감염의 항생제 처방)이 감소함
〇 환자들이 많은 정보를 가지고 있는 것은 환자 안전을 향상시키는데 도움이 됨 - 덴마크의 Danish Society for Patient Safety 단체에서 Patient Handbook을 제
작함. 여기에는 환자의 안전을 향상시킬 수 있는 tip이 수록돼 있음(예, 당신이 궁 금하거나 걱정이 있을 때, 반드시 물어보라. 당신의 습관(habit)을 알 수 있게 하 라. 너의 수술에 대해 물어보라 등)
- "Teach-back" 방법은 안내된 합의 과정(informed consent process)에서 환자와 의사 사이에서 나누었던 대화를 환자에게 다시 얘기하도록 요청하는 것. 이 방법을 통해 의사는 환자가 충분히 이해한 것을 확인할 수 있고, 환자들은 본인들의 치료 를 더욱 이해할 수 있음
〇 환자의 선호를 문서화 하는 것은 복잡한 치료과정에서 중요함. 특히 생애 말 치료 또는 비용이 많이 들거나 공격적인 치료를 행할 때는 중요함. 대표적인 예로 사전 의료지시(advanced directives)가 있으며, 이는 환자가 불필요한 의료를 제공받는 것을 방지할 수 있음
5) Financial incentives can nudge clinician towards high-value and safe care
〇 일부 OECD 국가들은 행위별수가제를 사용하고 있으며, 이는 추가적인 가치 창출
〇 또 다른 접근 방법은 “Bundled payments" 임. 이 방법은 특정한 기간 동안 복잡 한 니즈를 가지는 인구 집단(defined population)을 위한 치료 패키지 지불제도임
〇 일부국가에서는 부작용에 대한 재정적 제재, P4P요소를 가지고 있는 지불제도를 시범적으로 운영하고 있음
〇 재정적인 인센티브의 효과에 대해서는 아직 논란이 많음. 그러나 재정적인 인센티 브 제도는 행동 변화를 원하는 다른 정책적인 요소와 동반돼 운영해야 함
〇 환자들에게도 재정적인 인센티브를 제공하는 방식을 사용할 수 있음(예, lottery-based financial incentives)
〇 환자들은 high-value 와 low-value를 구분할 수 있는 능력이 부족함.
Co-payment로 이를 조절하는 것은 주의를 해야 함. Co-payment는 불필요한 의 료를 방지할 수 있지만 꼭 필요한 의료 제공도 어렵게 할 수 있음
6) Organisational changes, such as the improved use of technology, can shape decision making of clinicians and patients and improve care co-ordination
〇 Information and communication technology(ICT)는 적절한 치료 제공을 도와 줌. ICT에는 electronic health records(EHR)과 computerised decision support systems 가 속해 있음. 이러한 기술들은 의사들의 성과를 향상시킴. 또한 임상적 오류를 줄여주어 환자의 안전성도 향상됨
〇 많은 나라에서는 Adverse events와 low-value care를 줄이기 위해서는 제공자들 의 협조(co-ordination across providers)를 한 방법으로 고려하고 있음 - France의 PAERPA 프로그램은 의료 서비스와 사회서비스의 협조를 통해 65세 이
상의 노인들의 입원을 예방하고자 함. 이스라엘은 모든 병원의 응급실의 information-sharing system을 실시하였지만 각 병원에서 사용하는 프로그램이 달라 큰 효과를 없었음
7) Regulatory measures are needed to reduce adverse events and low-value care in health care systems
〇 Robust reporting system은 규제적인 측정 방법을 동반하여 운영돼야 함 - 부적절한 사용이 잠재되어 있는 서비스는 사전 승인(prior approval)을 취하게 하
는 것(예, 이스라엘에서 heart catheterisation은 사전 승인을 받아야 함.
- 기존의 기술들을 재평가(re-assess)하여 low-value로 지정하는 것(2015년 호주 정부는 MBS 5,700 items 중 low-value로 지정을 수행하고, 이는 ① diagnostic imaging; ② ear, nose and trhoat sugery, ③ gastoenterology, ④ obstetrics, ⑤ thoracic medicine 분야의 속함
- Low-value 기술은 정부 지원 중단 등의 disinvestment를 시행하는 것(스페인에 서 2008년 “identification, prioritisation and evaluation of potentially obsolete health technologies” 프로그램을 실시하여 disinvestment 의 대상 분야를 선정하기 위한 가이드라인을 만듬
〇 정부는 법률적인 방법(legislation)으로 의사들의 defensive medicine의 감소를 시 도할 수 있음
- 피해를 보상하기 위한 불법 행위 시스템(tort-based system)을 government- funded system으로 전환 가능함
- 과실의 책임을 묻지 않는 시스템 도입(No-fault system)
〇 환자의 안전을 향상시키기 위해 OECD 국가들은 인증제를 도입하고 있음
- Joint Commission은 세계적으로 의료기관, 의료 제공자에 대해 인증을 실시하고 있음
- 호주는 강제적인 의료기관 인증제도를 실시하고 있음. 10가지의 National Safety and Quality Helath Service Standards가 있음
3. Addressing operational waste by better targeting the use of hospital care: 병원진료의 집중을 통한 운영적 낭비 해결
가. Introduction
○ 병원 : 1차 의료 환경에서 제공 할 수 없는 전문적이고 기술적인 치료를 제공하는 모든 국가의 건강 관리 시스템의 중요한 구성 요소
→ 병원 운영 비용이 비싸다는 것을 의미(높은 인력, 장비, 기타 운영비용) - 병원 입원 진료의 지출은 OECD 국가의 전체 평균 28%를 차지함
- 인구가 필요로 하는 서비스를 제공하는데 필요한 것 이상으로 사용되고 있음 → 불필요한 응급실 이용, 장기입원이 필요없는 간단한 수술
○ 병원 치료를 보다 효과적으로 타겟팅하는 것은 운영적 낭비를 줄이는 핵심 요소 - 불필요한 병원 이용의 범위, 주요 동인, 선별된 국가 경험
- 정책의 효과성 및 실행 편의성 측면에서 정책 개혁을 검토함.