호스피스․완화의료서비스
제도개선 방안
- 유형간 연계 강화 및 환자중심의
통합적 이용활성화 방안을 중심으로
-호스피스․완화의료서비스
제도개선 방안
- 유형간 연계 강화 및 환자중심의
통합적 이용활성화 방안을 중심으로
-연 구 진 연구책임자 오주연 부연구위원 공동연구자 이다희 주임연구원 임재우 주임연구원 신양준 주임연구원 박다혜 주임연구원 유혜림 주임연구원 최효정 주임연구원우리나라 고령화 속도로 짐작건대 국내 호스피스 ‧ 완화의료 서비스의 수요는 꾸준히 증 가할 것으로 예상됩니다. ‘웰다잉(well-dying)’에 대한 사회 전반의 인식이 고령화 속도보 다는 뒤처진 편이지만, 삶의 질에 대한 관심이 높아지면서 죽음의 질에 대한 관심도 꾸준 히 증가하고 있습니다. 특히 무의미한 연명의료에 대한 생애말기환자의 자기결정권 존중 과 고통 없이 삶을 마무리하도록 돕는 핵심 방법으로서 호스피스 ‧ 완화의료 제도 발전은 앞으로 중요한 과제 중 하나입니다. 우리나라 호스피스 ‧ 완화의료는 2003년 ‘제1차 말기암환자 호스피스 시범사업’을 시작 으로 첫 발을 뗐습니다. 이후 2009년 입원형 건강보험 수가 시범사업으로 본격화 되었고 2017년부터는 연명의료결정법 시행을 통해 대상자와 유형이 확대되었습니다. 많은 전문가 와 이해관계자들의 노력으로 인해 지금은 암환자뿐만 아니라 후천성면역결핍증, 만성폐쇄 성호흡기질환, 만성간경화 등의 비(非)암 환자도 입원형, 가정형, 자문형 호스피스 ‧ 완화의 료 서비스를 이용할 수 있는 제도적 틀이 마련되었습니다. 호스피스 ‧ 완화의료 제도의 원활한 운영을 위해서는 제도를 안정적으로 안착시켜 이용 률을 높이는 것도 중요하지만, 유형별 연계 또한 제도 실현 가능성을 높이기 위한 핵심 요 소입니다. 이에 이 연구에서는 국외 사례 고찰과 국내 이용현황 분석을 통해 각 유형별 호 스피스 운영현황을 여러 측면에서 평가하였습니다. 연구 결과가 호스피스 ‧ 완화의료 서비 스 유형간 연계뿐만 아니라 더 나아가 지역사회 연계, 의료-복지 연계 등 다양한 정책과의 연계성을 제고하는데 기초자료로 활용되기를 기대합니다. 끝으로 이 보고서의 내용은 연구진의 개인적 의견이며 건강보험심사평가원의 공식적 견 해가 아님을 밝혀둡니다. 2020년 2월 건강보험심사평가원 원장 김 승 택 개발상임이사 송 재 동
요 약 i 제1장 서론 1 1. 연구배경 및 필요성 1 2. 연구목적 4 3. 연구내용 및 방법 5 제2장 제외국의 호스피스․완화의료 제도 고찰 7 1. 일본 7 2. 영국 22 3. 미국 41 4. 대만 57 제3장 국내 호스피스․완화의료 제도 69 1. 국내 호스피스‧완화의료 제도 개요 69 2. 호스피스‧완화의료 자원 현황 71 제4장 국내 호스피스‧완화의료 유형별 이용 현황 93 1. 입원형 호스피스 이용현황 93 2. 가정형 호스피스 이용현황 107 제5장 호스피스․완화의료 제도 연계 이용 현황 121 1. 호스피스 서비스 내에서의 연계이용 현황 121 2. 국내 호스피스․완화의료 유사제도와의 연계 현황 154 제6장 결론 및 제언 159 참고 문헌 163
표 목 차
<표 1> 재택요양지원진료소·병원 시설 기준 개요 11 <표 2> 완화케어병동입원료 수가 (1일당) 12 <표 3> 완화케어진료가산 수가 (1일당) 13 <표 4> 외래 완화케어 관련 수가 (월1회) 14 <표 5> 재택암의료종합진료료 수가 (1일당) 15 <표 6> 일본 완화케어 제공 유형별 기관 수 16 <표 7> 완화케어 관련 수가 및 산정횟수 17 <표 8> 연도별 사망장소 추이 (전체 질환·암) 18 <표 9> 영국의 호스피스‧완화의료 제도 주요 추진경과 22 <표 10> 6가지 목표(ambitions)와 8가지 선행조건(Foundations) 24 <표 11> 영국 호스피스‧완화의료 서비스 유형 26 <표 12> 2019/20 NHS HRG코드 및 전국 평균 수가 27 <표 13> QOF 전체 영역 및 세부 지표 명 (2019년 4월 기준) 28 <표 14> 완화의료 및 생애말기돌봄 관련 QOF 지표 (2019년 4월 기준) 29 <표 15> 영국 호스피스‧완화의료 제공 유형별 기관 수 30 <표 16> 영국 호스피스‧완화의료 입원형·가정형·자문형 유형별 평균 이용기간 30 <표 17> EMIS Web 기반 EPaCCS 주요 템플릿 구성 34 <표 18> GSF PIG 코딩 5가지 단계 36 <표 19> 환자의 EPaCCS 기록에 포함되는 정보 38 <표 20> 2020년 메디케어 호스피스 수가 42 <표 21> 메디케어 서비스 유형 44 <표 22> 2019년도 미국 호스피스 수가 및 이용일수 45 <표 23> 호스피스 서비스 46 <표 24> 미국인의 사망장소 현황 48 <표 25> 메디케어 사망자의 호스피스 이용률 49 <표 26> 미국 호스피스 이용현황 50<표 27> 미국 호스피스 사망자의 주요 진단별 재원일수 50 <표 28> 미국 호스피스 제공기관 현황 51 <표 29> 대만 호스피스완화의료 제도 연혁 58 <표 30> 대만 호스피스완화의료 서비스 유형 60 <표 31> 2017 대만 국제 심포지엄에서 발표된 완화의료 5가지 원칙 62 <표 32> 입원형 호스피스 수가체계 65 <표 33> 가정형 호스피스 수가체계 66 <표 34> 자문형 호스피스 수가체계 66 <표 35> 지역사회 호스피스 수가체계 67 <표 36> 호스피스 유형별 지정기관 및 가정간호 실시기관 현황 (2016-2019.3월) 71 <표 37> 제공 서비스 유형에 따른 호스피스 지정기관 현황 (2016-2019.3월) 72 <표 38> 요양기관 종별 호스피스 지정기관 현황 (2016-2019.3월) 73 <표 39> 가정형 호스피스 지정기관의 질환별 호스피스 제공 현황 (2019) 74 <표 40> 자문형 호스피스 지정기관의 질환별 호스피스 제공 현황 (2019) 74 <표 41> 호스피스 지정 병상 현황 (2016-2019.3월) 75 <표 42> 요양기관 종별 호스피스 지정 병상 현황 (2016-2019.3월) 75 <표 43> 입원형 호스피스 지정기관의 병실유형별 운영 현황 (2016-2019.3월) 76 <표 44> 말기암 사망자의 호스피스 이용률 (2016-2019.3월) 80 <표 45> 말기암 사망자의 지역별 호스피스 이용률 (2018년) 81 <표 46> 지역별 말기암 전체 입원일수 기준 호스피스 이용률 (2018년) 83 <표 47> 호스피스 유형별 법적 인력 기준 84 <표 48> 호스피스 제공 유형별 의사인력 현황 (2016-2019.3월) 85 <표 49> 호스피스 지정기관의 전문의 자격종별 현황 (2016-2019.3월) 85 <표 50> 호스피스 제공 유형별 간호인력 현황 (2016-2019.3월) 86 <표 51> 호스피스 제공 유형별 사회복지사 현황 (2016-2019.3월) 87 <표 52> 입원형 호스피스의 인력 가산 종류 및 기준 88 <표 53> 입원형 호스피스 간호인력 차등제 등급별 현황 (2016-2019.3월) 88 <표 54> 요양기관 종별 입원형 호스피스 간호인력 차등제 등급별 현황 (2016-2019.3월) 89
<표 55> 입원형 호스피스 사회복지사인력 차등제 등급별 현황 (2016-2019.3월) 90 <표 56> 요양기관 종별 입원형 호스피스 사회복지사 인력 차등제 등급별 현황 (2016-2019.3월) 90 <표 57> 입원형 호스피스 보조인력 가산 적용 현황 (2016-2019.3월) 91 <표 58> 요양기관 종별 입원형 호스피스 보조인력 가산 적용 현황 (2016-2019.3월) 91 <표 59> 입원형 호스피스 이용자의 의료보장 유형 (2016-2019.3월) 93 <표 60> 입원형 호스피스 이용자의 상위 10개 암종 유형 (2016-2019.3월) 94 <표 61> 입원형 호스피스 이용 현황 (2016-2019.3월) 95 <표 62> 요양기관 종별 입원형 호스피스 총 이용일수 (2016-2019.3월) 95 <표 63> 요양기관 종별 입원형 호스피스 이용 환자수 및 1인당 평균 재원일수 (2016-2019.3월) 96 <표 64> 요양기관 종별 입원형 호스피스 진료비 총액 (2016-2019.3월) 96 <표 65> 요양기관 종별 입원형 호스피스 환자 1인당 및 입원 1일당 평균 진료비 (2016-2019.3월) 97 <표 66> 입원형 호스피스 이용자의 사망 전 진입시점 (2016-2018) 98 <표 67> 입원형 호스피스의 총진료비 구성 (정액 vs. 별도보상) 99 <표 68> 요양기관 종별 입원형 호스피스의 총진료비 구성 (정액 vs. 별도보상) 100 <표 69> 입원형 호스피스 별도보상 항목별 진료비 규모 및 비중 (2016-2019.3월) 101 <표 70> 입원형 호스피스 종별 별도보상 항목별 진료비 규모 및 비중 (2016-2018) 102 <표 71> 입원형 호스피스 종별 별도보상 항목별 진료비 규모 및 비중 (2016-2018) 102 <표 72> 입원형 호스피스 종별 별도보상 항목별 진료비 규모 및 비중 (2016-2018) 103 <표 73> 입원형 호스피스 전인적 돌봄 상담료, 임종관리료, 마약성진통제 이용 현황 (2016-2019.3월) 104 <표 74> 입원형 호스피스 환자의 전인적 돌봄 상담료 이용 현황 (2016-2019.3월) 104 <표 75> 입원형 호스피스 환자의 임종관리료 이용 현황 (2016-2019.3월) 105 <표 76> 요양기관 종별 입원형 호스피스 마약성진통제 이용 현황 (2016-2019.3월) 105 <표 77> 요양기관 종별 입원형 호스피스 환자 1인당 및 1일당 마약성진통제 평균 금액 (2016-2019.3월) 106 <표 78> 가정형 호스피스 이용자의 의료보장 유형 (2016.3월-2019.3월) 107 <표 79> 가정형 호스피스 이용자의 상위 10개 상암종 유형 (2016.3월-2019.3월) 108 <표 80> 가정형 호스피스 이용 현황 (2016.3월-2019.3월) 109 <표 81> 요양기관 종별 가정형 호스피스 총 방문일수 (2016.3월-2019.3월) 109 <표 82> 요양기관 종별 가정형 호스피스 이용 환자수 및 1인당 평균 방문일수 (2016.3월-2019.3월) 110
<표 83> 요양기관 종별 가정형 호스피스 진료비 총액 (2016.3월-2019.3월) 111 <표 84> 요양기관 종별 가정형 호스피스 환자 1인당 및 방문 1일당 평균 진료비 (2016.3월-2019.3월) 111 <표 85> 가정형 호스피스 이용자의 사망 전 진입시점 (2016.3월-2018) 112 <표 86> 가정형 호스피스의 총 진료비 구성 (방문료+교통비 vs. 별도보상) 112 <표 87> 요양기관 종별 가정형 호스피스의 총 진료비 구성 (방문료+교통비 vs. 별도보상) 113 <표 88> 가정형 호스피스 별도보상 항목별 진료비 규모 및 비중 (2016-2019.3월) 114 <표 89> 가정형 호스피스 종별 별도보상 항목별 진료비 규모 및 비중 (2016-2018) 115 <표 90> 가정형 호스피스 종별 별도보상 항목별 진료비 규모 및 비중 (2016-2018) 115 <표 91> 요양기관 종별 가정형 호스피스 마약성진통제 사용금액 현황 (2016.3월-2019.3월) 116 <표 92> 가정형 호스피스 방문료, 교통비, 마약성진통제 이용 현황 (2016.3월-2019.3월) 117 <표 93> 가정형 호스피스 환자의 방문료와 교통비 이용 현황 (2016.3월-2019.3월) 118 <표 94> 가정형 호스피스 환자의 직종 구성별 방문 현황 (2016.3월-2019.3월) 119 <표 95> 요양기관 종별 가정형 호스피스 마약성진통제 이용 현황 (2016.3월-2019.3월) 119 <표 96> 요양기관 종별 가정형 호스피스 환자 1인당 및 1일당 마약성진통제 평균 금액 (2016.3월-2019.3월) 120 <표 97> 생애말기환자의 첫 이용 호스피스 유형 126 <표 98> 호스피스 연계이용 유형별 현황 128 <표 99> 2종류의 호스피스 연계이용 순서별 현황 131 <표 100> 3종류의 호스피스 연계이용 순서별 현황 133 <표 101> 모든 호스피스 유형을 이용한 환자의 연계이용 경로 (2017-2018) 134 <표 102> 호스피스 이용 후 사망한 환자의 사망 전 호스피스 진입시점 (단독이용 vs. 연계이용) 135 <표 103> 호스피스 이용 후 사망한 환자의 사망 전 호스피스 진입시점 (입원 vs. 외래) 137 <표 104> 호스피스 단독이용자의 사망 전 호스피스 평균 진입시점 138 <표 105> 호스피스 이용환자의 첫 호스피스 이용 시점에서의 지역 이동 경로 (2016-2019.3월) 139 <표 106> 호스피스 진입 직전의 입원서비스 이용 현황 (호스피스 유형별, 2016-2018) 142 <표 107> 첫 호스피스 (입원형 기준) 유입 경로 (2016-2018) 143 <표 108> 첫 호스피스 이용(입원형)과 직전 입원의 퇴원일 사이의 기간 (2016-2018) 144 <표 109> 첫 호스피스(가정형 기준) 유입 경로 (2016-2018) 145 <표 110> 첫 호스피스 이용(가정형)과 직전 입원의 퇴원일 사이의 기간 (2016-2018) 146
<표 111> 호스피스 이용자의 사망장소 현황 (2016-2018) 149 <표 112> 연도별 호스피스 이용 유형별 사망 장소 변화 (2016-2018) 150 <표 113> 호스피스 이용 후 사망한 환자 중 임종실 이용률 (2016-2018) 152 <표 114> 호스피스 이용 후 의료기관 내 사망환자의 임종실 이용 조건 충족 현황 (2016-2018) 153 <표 115> 호스피스 이용 후 의료기관 사망환자 중 임종실 이용자의 임종실 이용일수 (2016-2018) 153 <표 116> 가정간호 시행 지정기관 현황 (2016-2019.3월) 155 <표 117> 직전 퇴원일과 첫 호스피스 이용 사이 공백 기간 동안의 가정간호 이용 현황 156 <표 118> 직전 퇴원일과 첫 호스피스 (가정형) 이용 사이 공백 기간 동안의 가정간호 이용 현황 157
그림 목차
[그림 1] 국내 호스피스‧완화의료의 발자취 2
[그림 2] 연구 수행 체계 6
[그림 3] 완화케어추진사업(완화케어센터 정비) 개요 19
[그림 4] 지역완화케어연계조정위원의 제공 체제 20
[그림 5] 생애말기돌봄 경로(The End of Life Care Pathway) 23 [그림 6] 영국의 2004~2016년 임종 장소(인구, 모든 연령) 32 [그림 7] 기관별 일평균 호스피스 환자수 52 [그림 8] MCCM개념도 54 [그림 9] NHI IC 카드에 등록된 완화의료 환자 수 61 [그림 10] 대만의 완화의료 운영체계 및 관계부처 63 [그림 11] 호스피스 지정기관 (입원형, 가정형, 자문형) 현황 72 [그림 12] 지역별 호스피스 기관 및 병상 분포 (2019년 1분기 기준) 77 [그림 13] 호스피스 유형별 (입원형, 가정형, 자문형) 지역별 기관 분포 78 [그림 14] 지역별 가정형 호스피스 지정기관 (대상질환별) 현황 78 [그림 15] 지역별 자문형 호스피스 지정기관 (대상질환별) 현황 79 [그림 16] 말기암사망자 중 지역별 호스피스 이용률 산출 자료 구축 방법 81 [그림 17] 호스피스 유형별 제도 도입 시기 및 연계현황 분석대상 기간 121 [그림 18] 호스피스 연계이용 현황 및 직전이용 분석 대상자 구축 과정 122 [그림 19] 환자단위에피소드의 조작적 정의 및 구축 방법 123 [그림 20] 환자단위 호스피스 연계이용 SET 구축 방법 124 [그림 21] 환자별 의료이용 연도 결정 과정 및 방법 125 [그림 22] 생애말기환자의 첫 호스피스 이용 유형 127 [그림 23] 호스피스 유형별 연계현황 (2016-2018) 129 [그림 24] 호스피스 유형별 연계현황 (입원 vs.외래) 129 [그림 25] 호스피스 2종류 유형 연계이용자의 세부 유형 (2016-2018) 130 [그림 26] 호스피스 3종류 이상 유형 연계이용자의 세부 유형 (2016-2018) 130
[그림 27] 2개의 호스피스 유형 연계이용 환자의 이동경로 (2016 vs. 2018) 132 [그림 28] 호스피스 연계유형별 사망 전 호스피스 평균 진입 시점 (단독이용 vs. 연계이용) 136 [그림 29] 호스피스 연계유형별 사망 전 호스피스 평균 진입 시점 (입원기반 vs. 외래기반) 137 [그림 30] 호스피스 환자의 거주지 조작적 정의 및 호스피스 이용지역 구축 과정 139 [그림 31] 첫 호스피스 이용 직전의 유입경로 분석을 위한 자료구축 141 [그림 32] 첫 호스피스 이용유형이 입원형인 환자의 유입 경로 (2018) 144 [그림 33] 첫 호스피스 이용유형이 가정형인 환자의 유입경로 (2018) 146 [그림 34] 원내 사망한 호스피스 이용자의 사망시점에서의 의료이용 SET 구축 148 [그림 35] 연도별 호스피스 이용 유형별 사망 장소 변화 (2016 vs. 2018) 150 [그림 36] 가정간호 실시 기관의 지역별 현황 (2016 vs. 2019.3월) 155 [그림 37] 첫 호스피스(입원형) 진입 사이의 간정간호 이용 현황 (2018) 156 [그림 38] 첫 호스피스 진입(가정형) 사이의 가정간호 이용 현황 (2018) 157
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요 약
제1장 서론
1. 연구 배경 및 필요성
○ 우리나라는 2000년 고령화사회로 시작, 18년만에 고령사회로 변모하였고 이제 2025년 전체인구의 20% 이상이 노인인구인 초고령사회로의 진입이 임박하였으나 이에 대한 사회전반의 인식이나 제도적 준비는 여전히 부족○ 고령화와 함께 논의되는 이슈 중 하나가 생애말기돌봄(end of life care)으로, 현대 의학은 병의 완치와 생명연장에 초점이 맞춰져 있기에 치유되지 않는 질병의 치료나 임종환자의 돌봄에 대한 관심이 크게 없었으나, 삶의 질에 대한 관심이 죽음의 질로 확대되며 현대적 의미의 완화의료(palliative care) 개념이 발전 ○ 완화의료의 개념은 과거 완치불가능의 질환에서 삶을 위협하는 모든 질환으로, 환자 개인의 돌봄에서 가족과 돌봄자로, 임종이 임박한 말기케어에서 조기발견을 통한 예방 까지로 그 개념이 더욱 확대되는 것이 세계적 추세 ○ 우리나라는 아시아 최초로 호스피스를 도입했으나 제도화까지 오랜 시간 소요되었으며 2017년 8월 입원형‧가정형‧자문형 호스피스가 모두 도입됨으로써 제도의 틀 마련 [요약그림 1] 국내 호스피스‧완화의료의 발자취
ii 건강보험심사평가원 ○ 현재의 제도적 틀은 사실상 모든 장소에서 완화의료 서비스를 받을 수 있도록 설계 되었으나 관련 인프라, 서비스 제공 및 이용, 사회적 인식, 의료와 복지 연계 등의 부 족으로 아직 하나의 제도로 안착되지는 못함 (인프라 부족) 2018년 호스피스 제공기관은 105개소, 1,341병상이나 필요병상(2,500병상 추정)에는 못미치며, 지방의 경우 인력을 구하지 못해 운영하지 못하는 기관이 존재 (낮은 이용률 및 대기시간) 2017년 호스피스 이용률은 22.0%로 주요 선험국의 이용률 (40~50%)에 비해 낮은 수준이나, 서울‧경기 등의 지역에서는 대기현상 발생 (질 편차) 제도화 이전부터 제공하던 기관과 신규 진입 기관 사이의 의료진 인식 차이, 자문형의 경우 처방권 문제 등 치료에 대한 의사소통의 문제 존재 ○ 현재의 완화의료제도 운영에서의 문제점 진단 노력도 중요하지만 간과하지 말아야 할 부분은 환자중심성으로, 세계보건총회(WHA)에서도 근거기반의 효과적이고 평등한 완화의료를 의료서비스 전반에 걸쳐 통합할 것을 촉구 ○ 아직 제도가 안착되지 못한 상황에서 환자중심성 논의가 이른 감이 있을 수 있으나 어느 환경에서든 완화의료서비스를 이용할 수 있는 제도적 틀이 갖춰짐에 따라 각 유형 내에서의 제한된 평가보다 전체 완화의료 서비스 내에서의 진입시점, 기관 및 서비스 유형 사이의 효율적인 연계 등 개별 환자의 전체 서비스 이용관점에서의 평가가 개인의 효용을 넘어 건강보험제도의 효율성까지도 높일 수 있다는 점에서 관련 연구 필요
2. 연구 목적 및 내용
○ 세부적인 연구 목표는 다음과 같음 국외 사례 고찰 통해 제도 운영 현황 및 환자중심적 연계체계 등의 실태 파악 심평원 청구자료 분석을 통한 입원형 ‧ 가정형 ‧ 자문형의 제도 운영 현황 평가 심평원 청구자료 및 통계청 사망자료 연계를 통해 완화의료 서비스 진입부터 사망 장소에 이르는 이용 경로 분석을 통한 제도 연계성 평가 조사한 자료와 분석결과를 바탕으로 환자중심성 강화를 위한 정책 개선 방안 제시 ○ 구체적인 연구수행 체계는 다음과 같음www.hira.or.kr iii [요약그림 2] 연구 수행 체계
제2장 제외국의 호스피스‧완화의료 제도 고찰
1. 주요국의 호스피스 현황
○ 각 국가의 사회적 배경과 의료체계 등에 따라 제도 운영의 형태는 다르나, 말기진단이 상대적으로 쉽고 이환자가 많은 암환자의 이용이 많은 것은 고찰 국가 모두에서 공통 적으로 관찰되며, 호스피스 제공기관수, 이용률 및 지출 규모 지속적으로 증가 추세 <요약표 1> 주요국의 호스피스 ․ 완화의료 제도 운영 현황 구분 영국 미국 일본 대만 대상 말기환자 (여명기간 수개월) 말기환자 (6개월 여명) 질환별 (암, AIDS, 말기신부전) 질환별 (말기 및 진행성 암 등) 이용수준 말기암환자의 95% (2015) 메디케어 사망자의 50.4% (2017, 149만명) 암사망자의 12.5% (2016) 암사망자의 58.7% (2012, 46만명) 지출규모 14억파운드 (2015) 179억달러 (2017) - 건강보험재정의 10.2% 재원 기부금 및 정부지원 메디케어 건강보험 재정 건강보험 재정 수가체계 일당정액제 일당정액제 ⋅입원형(일당정액제) ⋅자문 및 가정형 (행위별수가제) ⋅입원형 (일당정액제) ⋅자문 및 가정형 (행위별수가제) 수가결정 지역별 협상 메디케어 수가 (말기환자 평균비용 이내로 조정) 건강보험 수가 건강보험 수가iv 건강보험심사평가원
2. 국가별 호스피스 제공 및 이용 체계
가. 호스피스 서비스 유형 ○ 입원형(자문형 포함), 외래형, 가정형을 대체로 운영하나, 약간의 차이 존재 (영국) 타국가와 달리 낮병동 형태의 호스피스 서비스 제공 (미국) 입원형의 경우 보호자 휴식을 위한 입원(IRC)이 제공되며, 가정형의 경우 일시적으로 환자의 집중관리가 필요할 때 제공하는 지속적 가정간호(CHC)가 있음 (일본) 가정형 호스피스로 명시된 행위는 없으나 재택의료서비스 내에 완화케어가 포함되어 있어 재택의료서비스의 일환으로 제공되고 있음 (대만) 입원 및 가정간호서비스가 결합된 형태인 분담간호 호스피스(Hospice shared care)(자문형과 유사)를 운영하며, 가정형 호스피스 이외에 의사 및 간호사에 의해 외래나 가정방문형태로 제공하는 지역사회 기반 호스피스를 운영 <요약표 2> 주요국의 호스피스 ․ 완화의료 유형별 서비스 현황 구분 영국 미국 일본 대만 한국 입원형 ○ ○ ○ ○ ○ 가정형주 ○ ○ ○ ○ ○ 자문형 ○ - ○ ○ ○ 낮병동형 ○ - - - -외래형 ○ - ○ ○ ○ 사별가족 지원 ○ ○ ○ - ○ 지역사회 기반 ○ - - ○ -주. 영국, 미국, 일본, 대만의 경우 장기요양 관련 시설 등을 포함하고 있으며, 일본은 재택의료 내에 포함된 형태 나. 호스피스 유형별 수가 체계 ○ 국가별 호스피스 유형의 직접적인 수가 수준의 비교 보다 보상하는 항목과 방법에 대 한 부분을 검토할 필요가 있음 (영국) 완화의료는 완전비포괄항목으로 세부적인 수가 수준은 지역별 위원회와 병원간 협상으로 책정되며, 소아청소년의 경우 보건부의 지원금 또는 지역 트러스트(Trust) 재정에서 총액계약 방식으로 지급됨 (미국) 메디케어는 2014년부터 호스피스 기관별 비용 보고서를 바탕으로 수가개편 과 모니터링을 시행하고 있으며, 일반가정간호의 경우 60일이 경과하면 수가를 낮www.hira.or.kr v 추는 차등제를 적용하고 있음. 또한 전체의 호스피스 비용이 미이용자의 비용을 초과하지 않도록 조정하는 기전을 갖고 있음 (일본) 완화케어병동 입원료는 입원기간에 따라 차등되는 형태였으나 2018년 개정 에서 대기환자감소와 지역사회 연계를 위해 운영결과를 반영하여 수가를 차등하는 개편을 단행하였고, 자문형 및 외래의 경우 소아가산, 지역가산을 산정할 수 있음 (대만) 대만의 호스피스 수가는 입원일당 입원료, 가정형 호스피스는 의사, 간호사, 사회복지사/심리상담사의 방문료, 통증 자가 조절법 및 재료비용 등으로 구성되어 있으며 지역사회 호스피스의 경우 의료방문수가가 설정되어 있음 다. 호스피스 이용 현황 ○ 검토한 국가들의 호스피스 제공시설은 지속적으로 증가하는 추세 (영국) 2014/15년 기준으로 입원형 181개소, 낮병동형 192개소, 가정형 261개 소, 자문형 230개소, 외래형 263개소, 사별가족지원형 245개소가 분포 (미국) 2017년 기준 호스피스 제공기관은 4,488개로 2007년에 비해 38.1% 증 가하였으며, 같은 기간 동안 독립기관은 67.4%, 홈헬스기반 7.2%, SNF기반 4.8% 증가하였으나 병원기반은 31.0% 감소함 (일본) 2017년 일본 완화케어병동은 총 394병동, 8,054병상의 규모로 2008년에 비해 병동 98%, 병상 106% 증가하였으며, 자문형의 경우 232개소로 같은기간 173% 증가하여 관련 인프라가 2배 정도 성장함. 재택완화케어 제공기관의 경우 에도 2017년 기준 14,845개소로 2008년 대비 42% 증가하였음 ○ 검토한 국가들의 입원형 호스피스 평균 재원일수는 영국 14.1일, 일본 32.2일, 대만 12.6일로 비교적 짧게 나타났으며, 가정형 호스피스의 경우 영국 85일로 3개월 이 내의 이용기간을 보임 (영국) 입원형 호스피스 평균 이용기간은 14.1일, 자문형 12.2일, 가정형 85일정 도로, 병상 가동률은 77% 수준 정도로 나타남(2014/15년 기준) (미국) 2017년 기준 전체 호스피스 이용 일수 중 급성기병원이나 입원시설에서 이 용한 일수의 비율은 1.1%로 대부분은 가정이나 시설 기반에서 이용하고 있음 ․ 이용 유형과 관계없이 호스피스 이용 후 사망하는 환자들의 평균 이용일수는 89일(중앙값 18일)이며, 전체의 54%가 30일 미만으로 호스피스 이용(2017년 기준) (일본) 완화케어 병동에 입원하는 환자수는 2016년 기준 기관당 186.8명, 평균
vi 건강보험심사평가원 입원일수 32.2일로 나타났으며, 수가별 산정횟수의 측면에서 살펴보면 입원하여 이용하는 비중이 높게 나타남 (대만) 입원형 호스피스의 평균 재원일수는 암환자 12.6일(2013년), 비암환자 10.4일(2005~2010년)로 나타남 라. 선호임종장소 대비 실제 임종장소 ○ 검토한 국가들의 선호 임종장소는 전체 응답자의 70~80% 정도가 가정에서 임종하기를 원하는 것으로 나타났으나, 국가별 상황에 따라 가정임종 비율은 차이가 있음 (영국) 2014년 사별가족설문조사(VOICES)에 따르면 선호임종장소는 가정 82%, 병원 3%로 나타났으나, 실제 사망은 병원 46.9%1), 가정 23.5%로 나타남(영국통 계청, 2016) (미국) 미국인의 80% 이상이 자택임종을 원하지만, 2017년 기준 실제 임종장소는 의료기관 1,007천명(35.8%), 가정 866천명(30.8%)으로 나타났으며, 호스피스기관 도 219,468명(7.8%)으로 나타남(CDC, 2017) (일본) 성인 남녀 1천명을 대상으로 한 호스피스 의식조사 조사결과 응답자의 70%이상이 집에서 임종하기를 원함(일본 호스피스완화의료협회, 2018)
3. 국가별 최근의 정책 동향
가. 환자중심의 지역사회 연계 강화 ○ 검토한 국가들 모두 생애말기에 원하는 임종장소(주로 가정)에서 보낼 수 있도록 환자 중심의 지역사회 연계 강화 정책을 추진하고 있음 ○ (영국) 2008년 생애말기돌봄전략을 발표한 이후에도 다양한 정책을 시행하고 있으며 2015년에는 단편적이고 분산된 돌봄이 임종환자에게 불안감을 줄 수 있음을 언급하고 생애말기돌봄을 위한 6가지 목표를 세우는 등 최근까지도 관련 정책을 수립하고 개 선하는 활동을 지속하고 있음 (정보연계) 호스피스 서비스의 원활한 연계를 위해 호스피스완화의료 기관 및 제공 자의 상호 정보공유 지원을 위해 전자완화의료조정시스템(EPaCCS)2)을 개발, 확 1) 2017년 사망 장소 중 병원에서의 사망은 45.9%로 2016년에 비해 1.0%p 감소(PHE(2019)) 2) EPaCCS(2012년 도입)는 환자상태(생애말기돌봄 상태 및 계획 요약), 간병인 정보, 선호하는 임종장소 등 환자 선www.hira.or.kr vii
산하고자 노력하고 있음
(사전확인지침) 생애말기환자의 조기식별 및 필요도 예측을 위해 사전확인지침 (Proactive Identification Guidance, PIG) 도구를 개발3)하여 활용하고 있으며,
빠른 식별은 적절한 시기에 필요한 돌봄을 제공할 수 있도록 환자의 요구를 예측 하는데 도움을 줌 ○ (미국) 호스피스 서비스를 받기 위해서는 호스피스 서비스의 성격을 이해하고, 일반 의 료서비스에 대한 권리를 포기하는 것에 대해 서명을 해야 하는데 이러한 절차로 서비 스의 분절이 발생한다고 보고 적정 시점에 호스피스로 이동하도록 호스피스 사전 선 택평가 및 상담수가, MCCM을 도입 (호스피스 사전 선택평가 및 상담) 말기환자가 일반 의료서비스에 대한 권리를 포 기하지 않고, 의사가 통증과 증상 관리, 호스피스와 기타 돌봄에 관한 환자의 요 구 평가, 이후 돌봄 계획에 관한 상담서비스를 1회 제공 (MCCM) 일반 의료서비스와 호스피스서비스를 동시에 지속적으로 받을 수 있는 MCCM(Medicare Care Choices Model)을 시범사업 중에 있음
․ 간호서비스, 사회복지서비스, 환자 보조 및 가사도움 서비스, 자원봉사자 서비스, 유가족 상담, 영적 돌봄, 영양지원, 보호자 휴식을 위한 서비스(가정에서만 가능)같 은 호스피스 서비스와 의사서비스, 물리치료, 작업치료 등 일반 의료서비스를 동시 에 제공함. 수가는 환자 1명당 월 400달러 정액(15일 미만 이용시 200달러)이며 본인부담 없음 ○ (일본) 일본은 「암대책추진기본계획」내에 호스피스․완화의료 제도 수립을 포함하고 있으며, 최근 도도부현 암거점병원 등을 중심으로 완화케어센터 설치 추진 완화케어 병동, 외래, 재택완화케어 등을 유기적으로 통합하고자 완화케어센터 설 치가 논의 중이며, 기존 PCT인력에 상담지원, 심리, 물리치료, 영양, 치위생 등의 인력을 추가하여 운영하는 것이 논의 특히 지역 자원(지역의료기관, 의사회, 방문간호스테이션 등)을 연계하는 거점 기 호 등의 항목이 전자적 형태로 GP, 응급실, 호스피스, 케어홈 등 서로 다른 보건의료서비스 제공자간에 정보공유 를 목적으로 개발․운영되고 있으며, 2013년 NHS Improving Quality에서는 EPaCCS 등록환자의 63~77%가 선호 하는 장소에서 사망하였고, 6~19%가 병원에서 사망한 것으로 나타남
3) PIG는 환자 상태에 따라 5단계로 코딩하는데 Blue-Green-Yellow-Red-Purple로 구분됨. Blue는 안정된 상태로 예후를 수 년으로 예측하며, Green은 수 개월, Yellow는 수 주, Red는 수일 또는 사망일, Purple은 사별가족 지원을 나타냄
viii 건강보험심사평가원 능이 미비한 문제를 해결하기 위해 관계 시설 간 연계 및 조정을 실시하는 ‘지역 완화케어연계조정위원(가칭)’을 구축하여 지역 상황에 따른 서비스 제공 추진 ○ (대만) 지역사회 의원급 의사와 간호사가 외래진료나 가정방문의 형태로 조기 완화의 료서비스 제공 시 지역사회기반 호스피스 수가를 산정하고 있음 나. 호스피스 수가 개선 ○ (영국) 영국의 대표적 인센티브제도인 QOF내에서 호스피스 관련 점수를 6점에서 40 점으로 상향 (27점 항목 신설) QOF에 명시된 생애말기돌봄에 초점을 맞춘 지속적 질향상 활동 을 입증하는 경우 (10점 항목 신설) 네트워크에 참여하여 질향상 활동에 대한 학습, 최소 2회의 동 료평가 회의에 참여하는 경우 ○ (미국) 서비스의 장기제공에 대한 수익률를 낮추고, 지속적으로 수집된 기관별 비용자 료와 청구자료를 토대로 수가 조정작업 지속 다수가 가정간호서비스를 이용하는 상황하에서 가정간호의 단일수가를 기간별 체 감제(61일이후 수가 삭감)와 임종전 7일 동안 간호사 및 사회복지사 방문에는 추 가 4시간을 산정할 수 있도록 조정 비용자료와 청구자료 분석을 통해 유형의 일당 비용을 계산하여 도출된 일평균 비 율을 기준 수가로 활용 ○ (일본) 최근 완화케어병동 입원료에 대해 대기기간과 재택복귀율 실적에 따라 차등하 도록 수가 개정되었으며, 자문형(입원)인 완화케어진료가산에 대상환자와 식단관리 가산이 추가됨 (완화케어병동 입원료) 평균재원일수 30일 미만, 평균 대기일수 14일 미만, 재택 복귀율 15% 이상 (완화케어진료가산) 말기심부전 환자 추가, 영양식단관리가산 추가
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제3장 국내 호스피스‧완화의료 제도
1. 호스피스전문기관 자원 현황
가. 호스피스 유형별 지정현황 ○ (지정기관) 전체 호스피스 지정기관은 16년 대비 19년에 20.5%, 병상은 9.8% 증가 호스피스 유형이 확대됨에 따라 입원형만 단독으로 제공하는 기관수는 상대적으로 줄고 2가지 이상의 서비스를 함께 제공하는 기관수가 증가하였으며, 입원형과 자 문형은 단독제공 기관이 있으나 가정형은 단독제공 기관이 없음 요양기관 종별로는 종합병원급 이상 기관의 점유율이 16년 62.5%, 19년 62.3%로 거의 변동이 없었으며, 대형병원 중심의 공급체계를 갖고 있음 유형별로 서비스 대상자에 차이가 있는데 모든 유형은 공통적으로 말기 암환자를 대상으로 하나 자문형 및 가정형은 그 외의 3개 질환을 더 제공할 수 있음 ․ 자문형 및 가정형 중 모든 대상 질환에 대해 서비스 할 수 있는 기관수는 가정형 3개소(전체 36개소), 자문형 5개소(전체 27개소)에 불과 <요약표 3> 제공 서비스 유형에 따른 호스피스 지정기관 현황 (2016-2019.3월) (단위: 개소, (%)) 유형 2016 2017 2018 2019.3월 기관수 점유율 기관수 점유율 기관수 점유율 기관수 점유율 입원형 단독 55 ( 62.5) 51 ( 52.0) 47 (44.8) 43 ( 40.6) 요양병원 12 ( 13.6) 12 ( 12.2) 17 (16.2) 17 ( 16.0) 가정형 21 ( 23.9) 15 ( 15.3) 21 (20.0) 25 ( 23.6) 자문형 4 ( 4.1) 4 ( 3.8) 4 ( 3.8) 가정+자문 10 ( 10.2) 11 (10.5) 13 ( 12.3) 자문형 단독 6 ( 6.1) 5 ( 4.8) 4 ( 3.8) 합계 88 (100.0) 98 (100.0) 105 (100.0) 106 (100.0) 주. 소아청소년 완화의료기관 제외 자료: 요양기관 현황신고 자료. 심평원 내부자료. ○ (병상 ‧ 병실) 전체 병상은 16년 대비 19년 10.8%, 요양병원의 경우 20.0% 증가 기관당 평균 병상수는 요양병원을 제외하면 16년 16.3개, 19년 16.2개로 변동 없 으나, 요양병원은 같은 기간 동안 기관당 평균 11.7개에서 9.9개로 감소 ․ 종별 점유율은 병원이 16년 대비 19년 2.5%p감소, 그 외 종별 소폭 증가x 건강보험심사평가원 병실 유형을 1인실, 2~3인실, 4~5인실, 임종실로 구분했을 때 4~5인실이 전체 병실의 50% 이상으로 가장 점유율이 높게 나타났으며, 16년 대비 19년 가장 많이 증가한 것은 1인실로, 동기간 동안 45.7% 증가 <요약표 4> 요양기관 종별 호스피스 지정기관 현황 (2016-2019.3월) (단위: 개소, (%)) 구분 2016 2017 2018 2019.3월 기관수 점유율 기관수 점유율 기관수 점유율 기관수 점유율 상급종합병원 16 ( 18.2) 20 ( 20.4) 20 ( 19.0) 20 ( 18.9) 종 합 병 원 39 ( 44.3) 44 ( 44.9) 45 ( 42.9) 46 ( 43.4) 병 원 10 ( 11.4) 10 ( 10.2) 10 ( 9.5) 10 ( 9.4) 요 양 병 원 12 ( 13.6) 12 ( 12.2) 17 ( 16.2) 17 ( 16.0) 의 원 11 ( 12.5) 12 ( 12.2) 13 ( 12.4) 13 ( 12.3) 합 계 88 (100.0) 98 (100.0) 105 (100.0) 106 (100.0) 자료: 요양기관 현황신고 자료. 심평원 내부자료. ○ (지역편차) 지정 현황으로 보았을 때 수도권 집중 현상이 뚜렷, 지방과의 격차 큼 제공기관의 41.2%는 서울 및 경기지역 집중, 제주와 울산은 각각 1개소로 가장 적었 으며, 병상의 지역별 분포도 지정기관의 분포를 따라감 서비스 유형별 제공에 있어 지역별 편차를 보면, 입원형의 경우에는 시도단위에서 미제공 지역은 없으나 가정형은 경북과 충남, 자문형은 전국 17개 시도지역 중 50%인 8개 지역에서 서비스 제공기관 부재 비암질환에 대한 서비스 제공지역으로 살펴보면 제공 가능한 지역은 6개 미만 ※ 경북, 충남 無 ※ 강원, 경북, 광주, 부산, 전북, 제주, 충남, 충북 無 [요약그림 3] 호스피스 유형별 (입원형, 가정형, 자문형) 지역별 기관 분포
www.hira.or.kr xi 지역별 기관배치 편차도 중요하지만 실제 이용하고자 하는 환자에 준하여 지역별 편차를 생각할 수 있어 지역별 말기암환자의 전체 입원일수 중 호스피스 입원으로 발생한 이용률을 산출한 결과, 18년 기준 전체 이용률은 9.0%로 나타났으며 지역별 로는 광주가 16.5%로 가장 높고, 충남 2.5%, 경북 4.9%, 제주 6.3%의 순으로 낮게 나타남 ․ 이러한 현황은 지역별 입원형 호스피스 기관의 배치 수준과 일치하지 않았는데 18년 기준 서울에 전체 기관의 18.1%가 분포하고 있으나 말기암환자의 지역 내 입원일수 중 호스피스 입원 일수는 6.5%로 차이가 있었음 <요약표 5> 지역별 말기암 전체 입원일수 기준 호스피스 이용률 (2018년) (단위: 일, %) 지역 전체 입원일수 호스피스 입원일수 이용률* 지역 전체 입원일수 호스피스 입원일수 이용률* 강원 117,887 11,287 9.6 서울 995,627 64,924 6.5 경기 790,673 97,252 12.3 울산 3,073 8,108 10.7 경남 283,506 20,244 7.1 인천 75,884 29,434 14.9 경북 176,877 8,678 4.9 전남 198,052 13,555 7.2 광주 103,474 17,118 16.5 전북 187,682 21,961 13.6 대구 237,422 27,831 11.7 제주 161,426 2,414 6.3 대전 137,396 10,918 7.9 충남 38,472 3,166 2.5 부산 399,411 28,097 7.0 충북 128,203 9,045 9.2 주 1. 이용률 = 지역별 입원형 호스피스 입원일수 / 지역별 말기암환자의 전체 입원일수 2. 지역별 중복환자 존재 3. 세종시 제외 나. 호스피스 인력 현황 ○ 연명의료법 기준 법적 필수인력은 의사, 간호사, 사회복지사로, 인력기준은 호스피스 서비스 유형별로 지정 요건을 각각 충족해야 하며, 동시에 여러 서비스를 제공할 경우 의사 및 사회복지사는 겸임이 가능한 구조 ○ (의사) 의사는 원내 타업무와 겸직 가능한 구조이므로 필수 인력 중 최소한의 수준으 로 배치될 가능성이 높으며, 19년 기준 여러 유형을 함께 제공하는 기관 보다 입원 형(단독)의 형태가 상대적으로 의사배치 인력 수준이 높은 것으로 나타남 전문의 자격 종별을 보면 대체로 내과, 가정의학과, 외과가 전체의 90% 내외를 점하고 있었으며, 한의사 전문의가 신고된 기관은 없었음
xii 건강보험심사평가원 <요약표 6> 호스피스 제공 유형별 의사인력 현황 (2016-2019.3월) (단위: 명) 구분 2016 2017 2018 2019.3월 전체 기관당 평균 전체 기관당 평균 전체 기관당 평균 전체 기관당 평균 입원형(단독) 133 2.4 118.5 2.3 105 2.2 91 2.1 입원형+가정형 49 2.3 33 2.2 51 2.4 56 2.2 입원형+자문형 11 2.8 11 2.8 11 2.8 모든 유형 제공 27 2.7 34 3.1 39 3.0 주 1. 입원형(단독)에서 요양병원 및 자문형 단독 제공기관 제외 2. 호스피스 지정 기관수, 의사수는 각 연도별 12월 말 기준 자료: 건강보험심사평가원 호스피스전문기관 현황신고(2019.10월 기준) ○ (간호사) 간호인력은 다른 법적 필수인력(의사, 사회복지사)과 달리 유형별로 법적 기준에 맞게 전담인력으로 배치되어야 하며, 입원형은 10병상당 1명, 자문형 및 가정형은 각 각 1명 이상을 배치해야 하고 유형별 겸직은 허용되지 않음 19년 기준 입원형(단독) 기관의 경우 평균 11.2명의 간호사가 배치되어 평균 병 상수 16.2개와 교대근무시의 최소인력 배치권고 기준을 고려했을 때 대체로 권고 수준4)보다 높게 배치되고 있었음 ․ 다만 여러 유형을 제공하는 기관의 간호인력 확보 수준이 더 낮은 경우도 존재 <요약표 7> 호스피스 제공 유형별 간호인력 현황 (2016-2019.3월) (단위: 명) 구분 2016 2017 2018 2019.3월 전체 기관당 평균 전체 기관당 평균 전체 기관당 평균 전체 기관당 평균 입원형(단독) 591 10.7 531 10.4 530 11.3 483 11.2 입원형+가정형 238 11.3 151 10.1 226 10.8 308 12.3 입원형+자문형 44 11.0 45 11.3 46 11.5 모든 유형 제공 122 12.2 125 11.4 179 13.8 주 1. 입원형(단독)에서 요양병원 제외 2. 호스피스 지정 기관수, 간호사수는 각 연도별 12월 말 기준 자료: 건강보험심사평가원 호스피스전문기관 현황신고(2019.10월 기준) 4) 11~20병상 기준으로 9인 이상 배치 권고
www.hira.or.kr xiii ○ (사회복지사) 19년 기준 입원형(단독) 기관은 평균 1.2명,「입원형+가정형」1.3명, 「입원형+자문형」1.0명,「모든유형제공」2.1명으로, 모든 기관이 법적기준을 충족 하고 있으나 2가지 유형을 모두 제공하는 기관과 1가지 유형만 제공하는 기관의 배치 수준이 거의 같게 나타남 * 호스피스 유형별로 1명 이상 배치해야 하나 겸임이 가능함. 단 모든 유형을 제공하는 기관은 최소 2인 이상 배치해야 함 <요약표 8> 호스피스 제공 유형별 사회복지사 현황 (2016-2019.3월) (단위: 명) 구분 2016 2017 2018 2019.3월 전체 기관당 평균 전체 기관당 평균 전체 기관당 평균 전체 기관당 평균 입원형(단독) 56.1 1.0 59.2 1.2 56.7 1.2 51.2 1.2 입원형+가정형 26.1 1.2 20.0 1.3 30.0 1.4 32.0 1.3 입원형+자문형 4.0 1.0 5.0 1.3 4.0 1.0 모든 유형 제공 14.4 1.4 21.0 1.9 26.8 2.1 주 1. 입원형(단독)에서 요양병원 제외 2. 사회복지사 전체 인력 수는 호스피스 가산 등급 산정 위해 신고된 분기별 기관별 평균 인력의 전체 합 3. 호스피스 지정 기관수는 각 연도별 12월말 기준 사회복지사수 자료: 건강보험심사평가원 호스피스전문기관 현황신고(2019.10월 기준) ○ (인력가산) 입원형 호스피스의 경우, 인력배치 수준에 따라 수가 차등하는 가산제를 운영하고 있으며, 보조인력의 유무에 따라서 입원료가 차등됨 * 간호인력은 입원료 소정점수의 일정비율을 가산(3등급 체계), 사회복지사는 정액형태로 가산(2등급 체계), 보조인력은 입원료의 상대가치점수 차등(2등급 체계) (간호인력) 가산을 받지 못하는 기본등급인 3등급 기관의 비중은 16년 34.2% → 19년 16.5%로 감소하였고, 1등급의 비중은 같은 기간 동안 6.0%p, 2등급의 비 중은 11.8%p 증가하여, 가산 받는 기관의 비중이 시간이 갈수록 증가 ․ 종별로 살펴보면 2016년 대비 2019년 1분기 기준으로, 상급종합병원과 의원은 모두 2등급 이상의 기관들이었고, 병원은 1등급 기관이 없었음
xiv 건강보험심사평가원 [요약그림 4] 입원형 호스피스 간호인력차등제 가산등급 현황 (2016 vs. 2019.3월) (사회복지사) 1등급 기관은 16년 전체의 65.7%에서 19년 69.4%로 3.7p% 증가 하였고, 요양기관 종별로는 동기간 동안 종합병원과 의원의 1등급 비중이 각각 13.0%p, 2.8%p 증가하였고 상급종합병원은 4.3%p, 병원 10.0%p 감소함 [요약그림 5] 입원형 호스피스 사회복지가 가산 등급 현황 (2016 vs. 2019.3월) (보조인력) 보조인력이 배치된 기관의 비중은 2016년 39.5% → 2019년 48.2%로 동 기간 동안 8.7%p 증가하였으나, 전체 입원형 호스피스 제공기관의 절반이 채 되지 않음
www.hira.or.kr xv
제4장 국내 호스피스‧완화의료 유형별 이용 현황
1. 이용자 특성
○ (전체) 호스피스 이용자의 약 90%는 건강보험 환자였으며, 여성보다 남성의 비중이 약 14%p 더 높고, 연령측면에서 60세 이상의 비중은 약 75%로 나타났으며 이러한 이용자 특성은 시간의 경과와 무관하게 일정한 비율로 나타남 호스피스 유형별로 살펴보면, 입원형은 대체로 이용자 특성이 유사한 반면 가정형의 경우 의료보장에서의 건강보험 환자의 비중이나 60세 이상의 연령의 비중이 상대적 으로 더 높게 나타남 <요약표 9> 호스피스 유형별 이용자 특성 (2016 vs. 2018) (단위: 명, (%)) 구분 2016년 2018년 입원형 가정형 합계 입원형 가정형 합계 전체 14,614 1,107 15,721 17,018 1,828 22,424 의료 보장 건강보험 ( 90.0) ( 93.6) ( 90.2) ( 90.4) ( 93.5) ( 90.8) 의료급여 ( 10.0) ( 6.4) ( 9.8) ( 9.6) ( 6.5) ( 9.2) 성별 남 ( 57.5) ( 54.1) ( 57.2) ( 57.7) ( 52.6) ( 57.4) 여 ( 42.5) ( 45.9) ( 42.8) ( 42.3) ( 47.4) ( 42.6) 연령 60세 미만 ( 25.0) ( 21.0) ( 24.7) ( 21.1) ( 18.1) ( 21.9) 60세 이상 ( 75.0) ( 79.0) ( 75.3) ( 78.9) ( 81.9) ( 78.1) 주 1. 보훈환자는 연구대상자에 포함하지 않음 2. 각 연도별 입원형, 가정형 호스피스 이용 발생 환자 대상 3. 연도 내 보험자격 변동이 있을 경우 중복 산정 함 ○ (암종 유형) 호스피스 이용자의 주상병 기준 암종을 살펴본 결과, 입원형⋅가정형은 대체로 폐암, 간암, 췌장암, 위암이 차지하는 비율이 높았음 입원형의 경우 위에 언급한 폐암, 간암, 췌장암, 위암의 전체 환자 비중은 2018년 기준 45.1%, 가정형 46.0%, 자문형 43.2%로 나타났으며, 이는 2017년 통계청의 사망원인통계에서 악성신생물의 사망률 순위인 폐암, 간암, 대장암, 위암, 췌장암과 비교했을 때 거의 유사한 패턴임xvi 건강보험심사평가원
2. 호스피스 이용 현황
가. 호스피스 이용량 측면 1) 총내원일수 및 환자수 ○ (입원형) 입원형 호스피스를 이용한 환자 규모는 2018년 16,967명으로 2016년에 비해 16.4% 증가하였고, 같은 기간 동안 입원일수는 28.3%, 병상수는 7.2% 증가 하여 전반적으로 평균 이용자수와 평균 재원일수가 증가하는 경향 환자수의 경우, ’16년대비 ’17년 13.5% 증가하였으나 ’17년대비 ’18년에는 2.6% 증가에 그쳤고, 입원일수의 경우에도 ’16년대비 ’17년 17.9% 증가하였으나 이듬해는 8.8% 증가하여 자문형 호스피스 도입 영향으로 증가세가 둔화된 것으로 보임 요양기관 종별로 1인당 평균 재원일수를 살펴보면 상급종합병원과 의원은 ’16년 대비 ’18년 거의 변화가 없으나 종합병원, 병원, 요양병원은 모두 같은 기간 동안 증가하였고, 특히 요양병원에서의 평균 재원일수 증가가 31.0%로 가장 높았음 <요약표 10> 입원형 호스피스 이용 현황 (2016-2019.3월) (단위: 개소, 개, 명, 일) 구분 2016 2017 2018 2019.3월 전체 기관수 88 ( 12) 92 ( 12) 100 ( 17) 102 ( 17) 전체 병상수 1,397 (140) 1,420 (124) 1,498 (150) 1,528 (168) 전체 이용 환자수 14,571 16,538 16,967 5,171 총입원일수 351,855 414,862 451,458 120,135 주. ( )는 요양병원 입원형 호스피스 시범사업 기관수로, 전체 기관수는 요양병원 기관수 포함 <요약표 11> 종별 입원형 호스피스 이용 환자수 및 1인당 평균 재원일수 (2016-2019.3월) (단위: 명, 일) 구분 2016 2017 2018 2019.3월환자수 ALOS 환자수 ALOS 환자수 ALOS 환자수 ALOS
상급종합병원 3,304 19.9 3,441 19.9 3,410 20.0 894 20.0 종 합 병 원 7,341 23.9 7,794 24.6 7,676 26.0 2,402 23.6 병 원 2,572 25.4 2,926 25.2 2,733 27.3 818 22.3 요 양 병 원 371 23.2 1,182 28.3 1,784 30.4 550 23.2 의 원 1,439 25.8 1,758 26.9 2,124 25.9 718 20.5 주 1. 요양기관 종별 환자 중복 발생 2. 환자 1인당 평균 재원일수 = 종별 입원형 호스피스 총 이용일수/ 종별 입원형 호스피스 이용 실환자수
www.hira.or.kr xvii ○ (가정형) 가정형 호스피스를 이용한 환자 규모는 2018년 1,822명으로 2016년에 비해 64.7% 증가하였고, 같은 기간 동안 방문일수는 64.9%, 제공기관수는 52.4% 증가하여 전반적으로 제공기관수의 증가가 환자수와 이용일수의 증가에 더 많은 영향을 준 것 으로 보임 가정형 호스피스의 평균 방문일수는 1인당 평균 8.3일로 이는 2016-2018년 사이에 변동이 없음 <요약표 12> 가정형 호스피스 이용 현황 (2016.3월-2019.3월) (단위: 개소, 명, 일) 구분 2016 2017 2018 2019.3월 전체 기관수 21 25 32 38 전체 이용환자수 1,106 1,598 1,822 716 총방문일수 9,179 13,260 15,137 4,415 환자당 평균 방문일수 8.3 8.3 8.3 6.2 주. ( )는 요양병원 가정형 호스피스 시범사업 기관수로, 제공 기관수는 요양병원 기관수 포함 2) 호스피스 별도보상(행위) 이용측면 ○ (전인적돌봄상담료) 입원형은 전인적돌봄상담료를 초회와 재회의 형태로 구분하여 산정하고 가정형은 방문료의 형태로 보상하고 있으며, 입원형은 모든 직종이 서비스를 제공해야 하고 각 직종별 최소제공시간이 명시되어 있으나 가정형은 직종유형에 따라 각각 수가를 산정하고 최소제공시간 기준은 없음 (입원형) 전인적돌봄상담료의 초회 이용률은 2016년 82.0%, 2017년 83.1%, 2018년 81.4%로 증감을 반복하나 대체로 이용자 10명 중 8명 정도로 나타났으며, 재회는 2016년 68.3%, 2017년 71.6%, 2018년 73.7%로 꾸준히 증가함 ․ 전인적돌봄상담료의 이용률이 100%가 되지 못하는 것은 초회산정 기준 상 입원 초일부터 3일 이내에 의사, 간호사, 사회복지사가 각각 60분씩 총 3시간의 상 담을 완료해야 산정가능하므로 이를 충족하지 못하는 경우가 있을 것으로 보임 ․ 환자당 평균 이용 횟수는 초회를 포함하여 2016년 4.6회에서 2018년 5.0회로 증가함 (가정형) 가정형 호스피스 방문료는 의사(초회,재회), 간호사, 사회복지사로 구성되며 각 직종별로 방문할 수도 있고 몇 개의 직종이 함께 방문할 수도 있음 ․ (의사방문료) 초회 이용률은 2016년 42.2%, 2017년 30.9%, 2018년 29.9%로
xviii 건강보험심사평가원 점차 감소하고 있으며, 재회 이용률은 2016년 22.9%, 2017년 20.1%, 2018년 23.7%로 증감을 반복하는 것으로 나타남 ․ (간호사방문료) 이용률은 2016년 99.8%, 2017년 99.9%, 2018년 99.9%로 거의 모든 가정간호 이용자에게 간호사는 1회 방문이 일어난다고 볼 수 있음 ․ (사회복지사방문료) 이용률은 2016년 36.8%, 2017년 36.6%, 2018년 37.9%로 대체로 일정 수준(전체 이용자의 37%내외)을 유지하고 있음 ․ (직종별 방문현황) 직종별 방문 현황을 보면 간호사의 의존도가 더욱 뚜렷이 보 이는데 2018년 기준 의사 단독 방문은 전체의 1.7%, 간호사 단독 방문은 85.1%, 사회복지사 단독방문은 0.5%로 나타났으며, 모든 직종이 같이 방문하는 경우는 전체의 1.0%에 불과하였음 ü 두 개의 직종 조합 중에서는 「간호사+사회복지사」의 비중이 2018년 기준 5.9%, 「의사+간호사」의 비중이 5.7%로 나타남 ○ (임종관리료) 입원형은 최소한 의사 30분, 간호사 60분, 사회복지사 30분의 돌봄과 지지를 제공한 경우, 가정형은 전담 간호사 또는 의사가 방문한 경우에 방문료의 30%를 가산하는 형태로 산정되며, 입원형은 환자의 전체 호스피스 이용일이 3일을 초과하여야 하는 조건이 있으나 가정형은 별도의 조건은 없음 입원형 임종관리료 이용률은 2016년 66.4%, 2017년 69.2%, 2018년 71.4%로 증가하였음 나. 호스피스 진료비 측면 1) 전체 진료비 규모 ○ (입원형) 입원형 호스피스의 전체 진료비는 2016년 1,106억원에서 2018년 1,600억원 으로 44.7% 증가하였으며, 요양기관 종별로는 종합병원이 전체 진료비의 50%내외 를 차지하여 가장 높게 나타났으나 같은 기간 동안 상급종합병원, 종합병원, 병원의 진료비 비중은 감소하였고 요양병원 및 의원의 비중은 증가하였음 상급종합병원의 경우 2016년 19.5% → 2018년 16.4%, 종합병원 53.8% → 48.7%, 병원 16.1% → 14.9%, 요양병원 1.8% → 9.2%, 의원 8.7% → 10.9% ○ (가정형) 가정형 호스피스 전체 진료비는 2016년 12.8억원에서 2018년 22.8억원으
www.hira.or.kr xix 로 78.4% 증가하였으며, 종별로는 상급종합병원, 병원은 증가 추세를 보이다가 2018년 감소하였고, 종합병원, 의원은 감소 추세를 보이다가 2018년 증가하였음 상급종합병원의 경우 2016년 49.9% → 2017년 56.0% → 2018년 43.6%, 종합 병원 2016년 39.9% → 2017년 34.4% → 2018년 42.1%, 병원 2016년 5.0% → 2017년 5.2% → 2018년 5.1%, 의원 2016년 5.1% → 2017년 4.5% → 2018년 9.2% 2) 1인당 및 1일당 진료비 ○ (입원형) 환자당 평균 총 진료비는 2016년 7,590,250원에서 2018년 9,432,449원 으로 24.3% 증가하였고, 입원1일당 진료비는 2016년 314,327원에서 2018년 354,497원으로 12.8% 증가하였음 요양기관 종별 입원 1일당 진료비의 경우, 2016년부터 2018년까지 상급종합병원 보다 종합병원의 진료비가 더 높은 것을 확인할 수 있는데, 이는 입원형 호스피스 수가 산정시의 복잡한 가산구조에 기인한 것으로 보조인력에 따른 입원료 가산 기 관의 분포가 매년 종합병원이 더 많고, 상급종합병원은 5인실이 많은 반면 종합병 원은 2~4인실의 비중이 더 높아 가산을 고려하면 입원 1일당 진료비가 더 높아지 는 현상을 보이는 것임 ․ 이러한 차이는 2017년까지 비슷한 패턴을 보이다가 2018년에는 차이가 줄고, 2019년 1분기에는 다시 상급종합병원의 1일당 진료비가 더 높게 나타났는데 이는 2018년 8월부터 기준병실을 4인실로 상향한 것에 따른 영향으로 보임 ○ (가정형) 환자당 평균 총 진료비는 2016년 1,153,979원에서 2018년 1,249,999원 으로 8.3% 증가하였고, 방문당 평균 진료비는 2016년 139,046원에서 2018년 150,459원으로 8.2% 증가하였음 <요약표 13> 호스피스 유형별 1인당 및 1일당 총진료비 (2016 vs. 2018) (단위: 천원) 구분 2016년 2018년 입원형 가정형 입원형 가정형 1인당 7,590 1,154 9,432 1,250 1일당 314 139 354 150
xx 건강보험심사평가원 1인당 평균 총 진료비 1일당 평균 총 진료비 [요약그림 6] 호스피스 유형별 1인당 및 1일당 총진료비 (2016~2018) 3) 정액수가와 별도보상 ○ 입원형 호스피스는 입원 1일당 정액수가의 형태로 보상하고 있으나 과소이용 우려가 있는 항목 등에 대하여는 별도보상하고 있으며, 그 외의 유형들은 대체로 호스피스 관련 수가를 행위별로 보상하되 일부 항목에 대해서는 상담료나 방문료 등에 포함하는 형태를 취하고 있음 ○ (정액 vs. 별도보상) 입원형의 경우 호스피스 정액보상 비중은 2016년 89.2%에서 2018년 89.8%로 거의 변화가 없었음 입원형 별도보상 항목을 세분화하여 살펴보면 상담관리 수가 비중이 2018년 기준 전체의 3.5%, 마약성진통제 2.7%, 식대 및 환자안전관리료 등이 3.0%, 그 외가 1.0%로 나타남 이를 종별로 나눠보면 상급종합병원의 별도보상 항목의 금액비중은 2018년 기준 13.0%로 가장 높고, 요양병원 10.2%, 종합병원 9.9%, 의원 9.5%, 병원 8.8%의 순으로 나타나 상급종합병원이 별도보상 진료비가 가장 많았으며 다른 종별보다 마약성 진통제의 점유율이 상대적으로 높게 나타남 ○ (마약성진통제)5) 통증조절은 암환자의 삶의 질 측면을 결정하는 중요 요인이나 청 구자료로는 통증강도를 고려할 수 없으므로 마약성진통제 처방여부와 약제비 금액비 중으로 살펴보았음 5) 마약성진통제는 통증점수와 약제 용량 등 임상적 고려가 필요하므로 해석에 유의해야 함
www.hira.or.kr xxi (이용률) 마약성진통제를 처방받은 경험이 있는 환자의 비중은 입원형의 경우, 2016년 94.9%, 2018년 96.4%, 가정형 2016년 45.2%, 2018년 48.1%로 대체로 과거보다는 증가하는 경향이 있으며 입원형 호스피스 서비스가 이용률이 90% 이상 으로 높게 나타남 (약제비) 호스피스 유형별, 요양기관 종별 1일당 마약성진통제 평균 금액을 산출한 결과, 2018년 기준 입원형 호스피스의 상급종합병원 1일당 평균 금액이 15,416원 으로 가장 높았고, 2018년 기준 가정형 호스피스의 병원 방문 1회당 평균 금액이 27,019원으로 가장 높았음 ․ 가정형의 경우, 처방일수 등의 고려가 필요하므로 직접적인 비교는 어려움 <요약표 14> 호스피스 유형별 마약성진통제 1일당 평균 금액 (2018) (단위: 일) 구분 입원형 가정형 상급종합병원 15,416 18,480 종 합 병 원 10,489 11,851 병 원 7,209 27,019 의 원 8,317 6,656 주. 가정형의 경우 방문 횟수당 금액
xxii 건강보험심사평가원
제5장 호스피스‧완화의료 제도 연계 이용 현황
1. 호스피스 서비스 내에서의 연계이용 현황
○ (첫 이용 유형) 18년 기준 첫 호스피스 진입 유형으로는 입원형이 전체의 75.6%로 가장 많이 나타났으며, 자문형(입원) 15.3%, 가정형 5.9%, 자문형(외래) 3.3%의 순임 최근의 주요 변화는 17년 자문형 도입으로 전동을 요하는 입원형 보다 자문형 으로 처음 진입하는 환자들이 증가하였고, 그 결과 입원형으로 호스피스에 처음 진입하는 환자들의 절대적 수가 감소함 (17년 14,334명 → 18년 13,521명) [요약그림 7] 생애말기환자의 첫 호스피스 이용 유형 ○ (연계이용 유형) 호스피스의 여러 유형을 연계이용 하는 환자의 비중은 2016년 5.8% 에서 2018년 15.2%로 증가하였으며, 이는 호스피스 유형의 확대에 영향을 받은 것임 하나의 유형만을 이용하는 환자의 경우 입원형의 비중은 2016년 92.1%에서 2018년 73.8%로 감소한 반면, 자문형(입원)의 경우 도입된 2017년 2.0%에서 2018년 7.7%로 증가www.hira.or.kr xxiii 호스피스 단독이용 vs. 연계이용 호스피스 단독이용 內 세부 유형 [요약그림 8] 호스피스 유형별 연계현황 (2016-2018) ○ (2개 유형 연계이용) 2개의 유형만 연계 이용한 환자를 100으로 보았을 때, 18년 기준 「입원형+자문형(입원)」이 42.9%로 가장 많았고, 「입원형+가정형」은 33.0%로 두 유형의 점유율이 75.9%로 나타남 (연계이용 순서) 18년 기준 「자문형(입원) → 입원형」으로 이동한 환자는 전체 연 계이용자의 47.2%로 가장 많았고, 「가정형 → 입원형」은 25.4%, 「입원형 → 가정형」은 11.7%로 나타남 ․ 「자문형(외래) → 입원형」으로 이동한 환자도 2개유형만 이용한 전체 환자의 8.9%로 나타나 자문형은 입원형으로 전환하기 전의 연결고리로서의 역할을 잘 수행하는 것으로 보임 ․ 역으로 「입원형 → 자문형(입원)」으로 변경하는 경우는 18년 기준 2개 유형 연계이용자 전체의 1.2%, 「입원형 → 자문형(외래)」로 변경하는 경우는 0.2%로 연계이용 내에서는 자문형을 마지막 이용으로 하는 환자의 비율이 낮 았음 ․ 입원과 외래의 조합인 「가정형+입원형」에 있어서는 마지막 이용의 형태가 입 원인 유형이 외래인 유형보다 2배 더 높게 나타남 (마지막 이용유형) 연계환자 대상으로 마지막 의료이용 형태를 살펴보면 입원형 또는 자문형(입원)을 마지막 유형으로 하는 경우는 18년 기준 전체 연계이용환자의 82.8%(2개 유형이용자 74.8%, 3개 유형이용자 7.2%, 모두 이용자 0.8%) 수준 ․ 외래기반의 이용에는 가정형과 자문형(외래)가 있으며, 가정형을 마지막 이용으로
xxiv 건강보험심사평가원 하는 경우는 18년 기준 전체 연계이용 환자의 16.3%, 자문형(외래)를 마지막 이 용유형으로 하는 환자는 0.8%로 나타남 2016년 (N = 805) 2018년 (N = 2,417) [요약그림 9] 2개의 호스피스 유형 연계이용 환자의 이동경로 (2016 vs. 2018) ○ (사망前진입시점) 말기환자의 호스피스‧완화의료의 조기진입이 권고됨에 따라 진입시점은 호스피스‧완화의료 사업의 성과지표로 사용되기도 하며, 분석결과 평균 진입시점이 점점 더 늦어지는 경향이 있으나 이는 자문형(입원) 환자의 영향을 받은 것으로 유형별로 구분할 경우 대체로 변동이 없거나 차이는 미미하지만 조금 더 일찍 진입하는 것으로 나타남 (단독vs.연계) 호스피스 단독이용자의 사망前 평균 진입시점은 16년 29.4일 → 18년 25.2일로 4.2일 늦어졌고, 연계이용자의 평균 진입시점은 16년 74.9일 → 18년 47.5일로 27.4일 늦어짐 ․ 사망前 진입시점을 중앙값으로 분석한 결과, 단독이용자의 사망前 진입 중앙값은 16년 16일→18년 15일, 연계이용자의 중앙값은 16년 52일→18년 35일로 나타나 중앙값으로 살펴보아도 동일한 결과를 나타냈음 ü 이러한 경향은 자문형(입원) 이용자의 증가로 단독이용자의 경우 입원형태의 이용 패턴을 강화하는 방향으로, 연계이용의 경우 입원형 내에서의 연계가 강화되는 방향으로 작용했기 때문에 전반적인 사망前 진입시점 단축에 영향을 준 것으로 보임
www.hira.or.kr xxv ․ 보다 패턴을 명확하게 파악하기 위해 단독이용자만을 대상으로 호스피스‧완화의료 유형별 사망前 진입시점을 분석한 결과, 모든 유형에서 사망前 평균 진입시점과 중앙값 모두 16년(또는 17년) 대비 18년 증가하여 과거보다는 상대적으로 조기에 호스피스‧완화의료로 진입하는 것으로 나타남 ü 호스피스 단독이용자의 사망전 평균 진입시점은 18년 기준 입원형 25.4일, 자문형(입원) 17.1일, 자문형(외래) 59.4일, 가정형 34.0일로 나타나, 자문형(외래)가 가장 초기에 진입하는 것으로 나타남 ü 18년의 경우 관찰기간이 길지 않아 관찰의 절단현상이 나타날 수 있어 연도별 비교를 위해 이용 이후 1년 이내 사망자만을 대상으로 했기 때문에 더 짧게 나타났을 수 있음 ü 그럼에도 불구하고 유형간 연계하지 않는 경우에는 자문형(입원)으로 진입하는 경우가 가장 임종시기에 임박하여 진입하는 것으로 나타남 ○ (거주지 고려한 연계이용 현황) 1차 의료를 가장 많이 이용한 지역을 거주지로 조작적 정의 한 뒤, 직전 입원의료서비스 이용 지역과 첫 호스피스 이용 지역의 일치도를 분석한 결과, 16~19.3월까지 호스피스‧완화의료 이용환자 중 59.9%가 거주지에서 첫 호스피스를 이용하는 것으로 나타남 호스피스 이용 직전 타지역에서 입원하였으나 거주지로 이동하여 첫 호스피스를 이용한 환자의 비율은 9.4%로 나타남 전체의 73.8%가 호스피스 이용 직전 입원서비스를 이용했던 지역과 첫 호스피스 이용지역이 일치하는 것으로 나타나 대체로 같은 지역 내에서 이용하고, 지역을 이동하여 호스피스를 이용하는 경우는 1/4정도로 나타남
xxvi 건강보험심사평가원 [요약그림 10] 첫 호스피스 이용 시점에서의 지역 이동 경로 (2016-2019.3월 전체)
