제17장 노인과 죽음 & 호스피스

(1)

노인복지론

제17장 노인과 죽음 & 호스피스

(2)

노년기와 임종

1

사별과 애도

2

호스피스

3

임종과 사회복지실천

4

(3)

1. 노년기와 임종

1)

임종과 죽음의 개념

(dying)이란? (death)이란?

•‘죽음에 다다름’

•‘생명이 끝나가는 것’

•‘생명이 점차 소멸되는 것’

•다시 삶을 회복할 수 있는 가능성이 희박한 상황에 놓여진 상태

•죽음에 임박한 상태

•살아 있는 상태의 종결

•임종과정이 종결되어 죽은 상태로 전환하는 것

•유기체가 생존능력을 상실해 가는 임종과정이 종결되어 죽은 상태로 전환되는

전이과정의 결과물로서 소생할 수 없는 삶의 영원한 종말

임종과 죽음

(4)

“심장기능 및 호흡기능과 뇌 반사의 불가역적 정지 또는 소실”

(대한의학협회,1983)

심폐기능설 뇌사설

• 심장과 폐장 그리고 뇌의 활동정지가 죽음의

판정기준으로 언급되는 이유는 이 세 기관이 인간의 생명현상을 특징짓게 하는 데 주된 역할을 하고 있기 때문

• 뇌 기능의 영구적인 정지를 인간 죽음의 최종 판단기준

• 뇌가 완전히 파괴되어 다른 모든 장기의 기능적 중지가 절박하고 불가피한 상태

죽음의 정의

임종과 죽음의 개념

(5)

• ‘삶의 소멸’로 인식 :

– ‘죽음은 무(無)’, – ‘죽음은 끝’,

– ‘죽음은 자연현상’

• ‘삶으로부터의 해방’으로 인식 :

– ‘힘든 삶에서의 쉼’,

– ‘허무한 삶으로부터의 해방’, – ‘민망한 삶으로부터의 해방’

• ‘삶의 연장’ 으로 인식 :

– ‘이승과 연결된 삶’, – ‘영원한 삶’,

– ‘재생하는 삶’

죽음의 의미

(6)

 노년기의 죽음 불안의 감소 이유

유인자극 혹은 외부압력의 감소:

인생의 주인공 대열에서 이탈의 과정

새로운 세계와 의 낮은 공감대 형성 :

미래에 대한 개인적 참여와 전망의 감소

삶을 유지하는 혜택에 대한 비용의 비율이 불리한 상태

: 개인적인 존재가치를 축소

눈앞의 죽음을 깨달아 가는 과정 :

노인은 자신의 생각, 느낌,

동기 등이 죽음과 조화를 이룬다는 것을 깨달음

3 1 2

4

2)

노년기에 있어서 죽음의 의미

노인들의 죽음에 대한 태도는 개인의 가치관, 종교, 철학, 삶의 과정 등에 따라 차이가 있으며, 사회문화적 배경에 따라 다르게 이해한다 : 죽음을 회피하는 태도로 부정하거나,

모든 인간이 겪는 자연현상이라 수용하고 인정하고 긍정적 요소도 있다.

(7)

노년기의 ‘좋은 죽음’

좋은죽음을 위한 프로그램 좋은죽음의 개념

•삶의 과정에서 죽음을 수동적으로

맞아들이기보다는

능동적으로 대비하면서 삶의 의미를 키우는 것

한국노인들의 좋은죽음

(=복이 있는 죽음)

• 부모를 앞선 자녀가 없는 죽음

• 자녀가 임종을 지켜주는 죽음

• 자식에게 부담 주지 않는 죽음

• 부모 노릇 다하고 맞는 죽음

• 고통없는 죽음

• 천수를 다한 죽음

• 준비된 죽음

• 유서 작성

• 유산과 유물정리

• 장례절차 논의

• 초상화 준비 등

(8)

노년기의 ‘좋은 죽음’

자신이 죽는다는 것과 앞으로의 일을 예상할 수 있는 것

앞으로 일어날 일들에 대한 조절력을 가지는 것

존엄성과 사생활을 보호 받는 것

통증과 다른 증상조절에 대해 통제력을 갖는 것

어디서 임종할 것인지를 선택할 수 있는 것

어떤 내용이든 필요한 경우 전문가로부터 정보를 얻을 수 있는 것

주변사람과 이별할 시간을 갖는 것

생명연장술 사전선택을 통해 본인의 바램이 존중 받는 것

임종 시 함께 할 사람을 선택할 수 있는 것

‘좋은죽음’의

12가지 원리

1

2

3

4

5

7 6

영적 그리고 정서적 지지를 받는 것 병원에서뿐만 아니라 8

어느 곳에서든지 호스피스간호를 받을 수 있는 것

9 10 11

12

무의미한 생명연장을 하지 않는 것

(9)

죽음불안과 죽음에 대한 반응 단계

죽음불안 : 한 개인이 죽음을 생각할 때 느끼는

두려움이나 공포를 말하는 것으로 죽음 그 자체뿐 아니라 죽어가는 과정에서 오는 두려움과 사후결과에

대한 불안까지도 포함하는 의미

죽음불안

자신의 죽음에 대한 공포 타자의 죽음에 대한 공포

Text in here

자신의 임종과정에 대한 공포 타자의 임종과정에 대한 공포

Text in here

(10)

죽음불안과 죽음에 대한 반응 단계



죽음단계의 반응

급성위기단계 죽음의

위기 인식

불안고조

만성적 삶-임종단계 말기단계 임종

자료: Pattison, E.M.(1977). The Experiencing of Dying. New Jersey: Prentice Hall Inc.

급성위기단계1

• 환자와 가족: 충격, 부정, 타협, 우울과 같은 반응을 나타냄.

만성적 삶과 임종의 단계 2

• 죽음과 삶에 대한 불확실한 반응의 교차 시기

• 환자: 두려움, 외로움, 슬픔, 자아통제감 상실 등의 반응을 나타냄

• 가족: 슬픔, 위축감을 경험

말기단계 3

• 위축과 혼돈된 심리적 갈등 반응과 무감동한 특성을 나타냄, 불안은 감소함

(11)

죽음불안과 죽음에 대한 반응 단계



죽음단계의 반응: Kubler-Ross는 중년기 말기 암환자 대상 연구결과, 따라서 일반적 노인에게 적용하는데 어려움이 있음.

• 죽음을 거부하고 부정하며 고립된 상태: 부정을 통해 죽음과 관련된 심각한 감정으로부터 자신을

• 죽음을 더 이상 부정할 수 없게 되고 감정은 분노와 원망으로 변함: 감정표출의 기회(조절과 이완)

• “Why me?” “This just isn’t fair.”: 신, 의사, 혹은 자신

• 죽음의 불가피성을 인식하지만 연장하려고 노력

• 환자는 자신이 처리해야 할 과업이 남았기 때문에 초인적 능력, 의학, 신 등과 타협: 기도, 의사에 지시에 잘 따름.

• 체념, 절망과 비탄의 감정상태에 빠져드는 시기:

죽음을 더 이상 부정하지 않고 우울상태로 접어들게 됨, 과거 및 현재 상태에 대해 우울해짐, 즉 이 2단계를 거쳐야 체념하고 평온하게 죽음을 맞이함.

Kubler-Ross의 죽음반응단계

1.

2.

(rage & anger)

3.

(bargaining)

4.

(depression)

• 우울감, 분노감을 느끼지 않음. 불가피한 사실에 맞서지 않고 받아들임.

• 최후의 성장이라고도 함.

5. (acceptance)

(12)

2. 사별과 애도

1)

사별의 반응

사별의 정의와 반응

-

사별의 정의 : 죽음으로 인하여 사랑하는 사람과 이별하는 과정

-

사별의 반응 : 노년기의 사별이란 가족에게 슬픔, 죄의식, 후회감, 혼돈감, 목적 상실, 동기 혹은 흥미의 상실 등과 같은 다양한 정서적 반응(비탄)을 보이며, 애도(grief)의 과정을 거친다.

2)

애도의 개념과 단계

⑴

애도의 개념

사별로 인한 정서적 고통에서 오는 반응

사별 후의 다양한 반응을 포함하는 용어로 인지, 정서, 신체, 행위적

증상과 과정으로 구성되고, 사회문화적 맥락에서 이해될 수 있는

상실경험과정이 있는 반면 사별(bereavement)은 특별한 사람의

죽음을 경험하는 객관적인 상태

(13)

애도의 단계

- 정상적 사회생활에 지장을 주는 무력감, 절망, 우울감, 혼란이 동반됨

- 절망, 혼란을 경험하면서 극도의

- 갑작스런 충격에 멍하고 어리둥정해 한다.

- 메스꺼움, 가슴 목이 조여오는 듯한 신체반응이 수반됨

- 고인에 대한 기억이 추억으로 다가오고, 고인의 이미지가 내재화되어 삶의 행동을 재구성

- 고인을 되찾으려고 고인을 보았거나 사랑했던 사람을 찾아다님

- 좌절감, 분노, 죄의식, 슬픔을 경험하거나, 식욕부진, 불면증을 경험함

Bowlby의 애도의 단계

④

재조정

단계

②

그리움의

단계

①

충격과 무감각의

단계

③

혼란과 절망의

단계

(14)

배우자의 사별과 적응

⑴

노년기의 배우자와 사별

배우자 상실은 모든

부부가 경험하는

사건

• 노인 사별의 부정적 효과 완충

• 심리적 적응과 개인적 성장 촉진 : 지지체계 (친구, 가족, 이웃 등), 개인적 종교 및 대처방식, 가치관 등

• 우울, 불안, 죄의식, 거부 등

• 건강쇠약, 거주형태 변화, 주거이동, 사회적 고립

• 경제적, 사회적 측면 및 대인관계 등 생활 전반적 변화와 이차적 영향

►

상실과정의 극복 : 탄력성

►

새로운 자아정체감 형성 : 개인적인 성장을 경험

스트레스의 원인

성공적 적응

►

정서적 문제

►

장기적인 부정적 결과를

경험

(15)

배우자의 사별과 적응

⑵

사별적응의 과정과 이론적 모형

① 사별한 배우자의 기능이나 역할을 파악하여 대신할 수 있도록 도와준다.

② 미망인 혹은 사별한 남편은 감정적으로 쇠약해지고 비현실적이고 불건전한 기대사항들을 갖게 되므로 자녀와 적절한 관계를 유지하도록 도와준다.

③ 중년이나 노년의 미망인들이 할 수 있는 직업적, 사회적 기술들을 평가하고 조정해 주어 2차적인 상실을 예방한다.

[ 배우자와 사별한 노인의 원조방법]

• 개인 내적 대처모형으로 상실 후의 적응과업을 성공적으로 완수하는 사별적응과정

• 구성요소 : 사별의 현실을 인식하기 / 사별에 관한 감정을 인식하고 표현하기 / 일상생활의 요구에 대처할 수 있도록 정서적 고통을 다루는 충분한 방법을 찾기 / 죽은 배우자와 새로운 관계를 형성하기 / 다른 사람들과의 관계를 유지 혹은 재수립하기긍정적인 자아상을 유지 발전시키기 등

모형 (task model)

모형 (stress model)

•생활사건 스트레스가 개인 내적 및 외적 자원을 통해 대처에 영향을

미치게 되고 대처수준에 따라 적응의 정도가 결정된다는 고전적

스트레스 모형에 의해 노인이 사별과 같은 스트레스를 해결해나가는

사별적응과정

(16)

사별의 다차원성

사별 후 적응의 어려움

노인사별은 긍정과 부정의 양면성 노인 사별의 스트레스적 과정 노년기 사별은 파괴적이지 않음

1 2 3 4 5

노인 배우자 사별의 과정

6

• 육체적 정신적 요인 뿐만 아니라 재정적 요인과 같은 외면적 스트레스 요인

• 사별은 예상하는 만큼 전반적으로 파괴적이지 않음

• 일상 생활과업과 관련이 있는 문제

대처적응의 다양한 방법

7

• 초기 몇 달간 어려움이 있지만 점진적으로 개선됨.

그러나 애도과정이 불안정하면 오랜 기간 지속됨

• 노년기의 사별은 생활사건 중 가장 스트레스적 사건이지만 적절하게 대처하고 있음

• 죽음은 양면적 감정을 가진다는 비탄단계의 이론과 일치함

• 노년기의 다양한 경험으로 사별 후 적응하는데 다양한 방법으로 적응함.

3)

배우자의 사별과 적응

⑶

노년기 사별의 특징

(17)

사별한 노인에 대한 사회복지 개입



노년기 사별에 대한 원조전략

- 애도과정에 대한 정보제공: 애도반응 단계에 대한 정보 제공 - 장례와 매장문제에 관한 정보제공: 장례절차, 매장문제, 유언집행

정보제공

지지집단

가족에 대한 지지

- 지지집단에 참여하기 전 반드시 혼자 사별에 적응하는 시간을 갖는다 - 사별을 당한 사람이 스스로의 결정에 의해서 참여를 결정하도록 한다.

- 지지집단은 사별을 당하여 애도기간 중에 있는 사람과 사회복지사 혹은 상담가가 진행하도록 한다. (기술훈련집단)

- 비정상적 애도과정을 겪고 있는 사람은 자조집단보다 치료집단이 도움이 된다.

- 애도과정에 있는 가족 전체가 전문적 원조의 대상이 될 수도 있다:

갈등관계의 가족⇒ 갈등해결은 단기간의 상담이 유용함.

(18)

5) 죽음준비교육의 목적

18

Wass(1980)

• 죽 음 의 신 체 적 , 심 리 적 , 사 회 적 과정과 양상 학습하기,

• 죽음과 임종에 대한 태도 학습하기,

• 자신의 죽음의 현실 받아들이기,

• 죽음과 더불어 사는 것 학습하기,

• 죽 어 가 는 사 람 과 사 별 한 사 람 도와주는 것 학습하기,

• 상실과 사별에 대처하는 법 등을 학습하는 것.

Deeken(1986)

• 죽음을 깊이 생각하게 하여 자신의 죽음을 준비하도록 돕는 것,

• 죽음에 대한 금기를 제거하는 것,

• 죽 음 의 공 포 와 심 리 적 압 박 감 을 해방시켜주는 것,

• 죽음에 관련된 의학적, 법적, 윤리적 문제를 가르치는 것,

• 자신의 장례식을 스스로 준비하고 선택하도록 격려하는 것,

• 생 의 중 요 한 가 치 를 정 립 하 도 록 도 와 주 고 시 간 의 중 요 성 을 재발견하도록 하는 것

(19)

3. 호스피스

란 ‘죽음을 앞둔 말기 환자와 그 가족을 사랑으로 돌보는 행위로서, 환자가 남은 생애를 고통 없이 인간답게 삶의 질을 유지하면서 생을 정리하게 하고,

가족들의 고통과 슬픔을 경감할 수 있도록 돕는 총체적인 케어 활동’이다

정서적 지원과 정보제공

통증과 증상완화 사별 후 사후 서비스

• 환자의 고통과 병 때문에 나타 나는 증상을 완화화는 것

• 통증관리: 완화제 투여에 대한 안전을 위해 의료적 감독

• 의학적 완화 치료와 더불어 음 악, 미술, 애완동물, 연극치료 등

• 사별을 당한 가족에게 1년 이상의 사후 서비 스가 제공된다.

• 사별 후 어려움을 극복 하는데 전문적 지지가 필요함.

• 임종 준비를 위한 과정에 서 정서적 지원과 상담

• 장례, 매장, 유언, 장기나 사체의 기증 등과 관련된 실제적 문제에 대한 구체 적 정보 제공

호스피스 서비스

1)

호스피스의 개념과 호스피스서비스

(20)

• Hospice :

– ‘Hospes(손님)’,

– ‘Hospitum(손님접대, 손님을 맞이하는 장소)’

– “손님에게 편안한 장소와 공간을 제공하면서 돌보는 것”을 뜻한다.

• 호스피스 첫 시도 :

– Sicely Saunders(영국 여의사)

• WHO(1990) :

– ‘완치가 불가능한 환자에 대한 적극적이고 총체적인 돌봄으로, 통증과

다른 증상들, 심리ㆍ사회적 그리고 영적인 문제들의 조절이 주가 되며,

완화의료의 목표는 환자와 가족들이 최상의 삶의 질을 성취하는 것’

(21)

3)호스피스의 유형

• 병원 내 병동호스피스 :

– 병원 내에 확보된 병동에서 호스피스 활동.

• 병원 내의 산재형 호스피스 :

– 독립형 호스피스 : 병원 내에 호스피스 팀이 구성되어 간호를 수행하는 호스피스만 독립적으로 운영.

– 가정 호스피스 : 호스피스 팀이 환자가정을 방문하여 환자와 그 가족을 전인적으로 돌보는 형태.

• 시설 호스피스 :

– 병원에 입원하기도 어렵고 가정에 있을 수도 없는 환자를 위해 평화로운 분위기 속에서 호스피스 간호를 받을 수 있도록 마련된 호스피스.

• 주간보호 호스피스 :

– 호스피스 환자가 낮 동안 주간 보호센터에서 호스피스를 받는 형태.

• 혼합형 호스피스 :

– 이상의 여러 가지 유형 중 2가지 이상의 유형을 혼합 운영.

(22)

• 활력이 떨어진다.

• 소변량 감소

• 그르렁거림

• 의식이 점차 흐려진다.

• 극도의 불안상태를 보이기도 한다.

• 음식과 수분의 섭취량이 감소한다.

• 호흡이 불규칙적으로 변한다.

• 맥박이 점차 느려진다. (심장의 박출량 감소)

• 기억력이 흐려진다.

• 청각과 시력이 감퇴된다.

(1)대상자의 신체적 특성

(23)

• 환자는 오랜 기간 동안 투병생활을 하는 동안 경제적 어려움을 겪는다.

– 직업의 중단ㆍ상실에 따른 수입의 감소,

– 막대한 치료비 등의 지출로 경제적인 어려움.

• 이러한 경제적 고통은 또 다른 파생적 어려움

– 자신으로 인한 이사, – 자녀의 학업중단, – 바라던 일의 중단

– 가족 내의 문제 등에 대한 가중된 부담으로 작용하기도 한다.

• 이러한 문제들에 대한 지원책 :

– 경제적 부조나 지역사회의 물질적ㆍ제도적 자원 알선, 지원.

– 사회복지사는 이를 위하여 지역사회 자원체계의 공동정보망을 활용 등 환자와 가족에게 필요한 자원을 지원.

(2) 대상자의 사회·경제적 특성

(24)

• Elisabeth Kübler-Ross(1926-2004)

• 『인간의 죽음』(1969), 『인생수업』

• On Death and Dying : 죽음과 임종(臨終)

– 부정(Denial)과 고립(Isolation)의 단계.

– 분노(Anger)의 단계.

– 타협(Bargaining)의 단계.

– 우울(Depression)의 단계.

– 수용(Acceptance)의 단계.

(3) 대상자의 심리·정서적 특성

(25)

• Five Wishes lets your family and doctors know:

• 당신의 가족과 의사에게 알리고 싶은 것 다섯 가지

1) 당신이 의학적 치료에 관한 결정을 내릴 수 없을 때 누가 그 결정을 내려 주기를 원하는가?

– 어떤 종류의 의료행위를 받기를 원하는가? 또는 원하지 않는가?

– 생명을 연장시키는 시술을 어느 정도로 원하는지 등

2) 어떤 종류의 의료행위를 받기를 원하는가? 또는 원하지 않는가?

– 통증을 어느 정도로 감소시키기를 원하는지.

– 통증을 없애주는 약을 충분히 사용하기를 원하는가?

– 가끔 따뜻한 물로 목욕 또는 타월로 닦아주기를 원하는가?

3) 어느 정도로 편안한 상태로 있고 싶은가?

– 의식이 없더라도 가끔씩 손을 잡아주면 좋겠다든지,

– 침대 머리맡에 소중한 사람들의 사진을 놓아주면 좋겠다든지 등

4) 사람들이 어떻게 당신을 보살펴 주기를 원하는가?

– 옆에서 종교적인 기도 또는 이야기를 해 주기를 원하는가?

– 문병객을 받을 것인지, 거부할 것인지...

5) 당신이 사랑하는 사람들에게 알리고 싶은 것이 무엇인가?

– 가능하면 집에서 임종을 맞고 싶다든지

– 또는 인생의 마지막 날들을 어떻게 보내고 싶은지,

4.임종준비 시키기

(26)

호스피스의 기본원리와 대상



호스피스 케어의 기본원리

• 임종환자와 그 가족들의 신체적정서적 사회적영적인 안녕과 복지를 증진시킨다.

• 보건 관계 전문가가 반드시 관여해야 하며 전문지식, 통증완화, 증상치료, 24시간 케어, 팀접근의 개입 필요

• 임종환자와 그 가족 및 친지에게도 동료의식과 사기를 복 돋아 주는 역할

• 인종, 국적, 종교, 경제적 지위나 지불능력 등과 관계없는 봉사정신의 필요성

• 호스피스 자체의 독립적 시책에 의해서 업무가 실시되어야 함

• 시설 및 병원 입원환자뿐만 아니라 가정에 거주하는 환자, 즉

지역사회로 확대되어야 함.

(27)

호스피스의 기본원리와 대상

3)

호스 피스의 유형

형

• 종합병원 내에 별도의 층이나 건물을 두어 호스피스 시설을 운영하는 것

형

• 호스피스팀이 대상자의 집을 방문하여

호스피스 서비스를 제공하는 유형

형

• 호스피스 서비스만을 전문으로 제공하는 시설을 별도로 운영

 우리나라의 문화적 전통은 가정형 호스피스 서비스의 활성화가 요구됨

(28)

호스피스와 노인복지

호스피스 서비스의 영역

호스피스 서비스의 대상

보건, 의료, 심리사회적 서비스

환자 및 환자의 가족

사회복지에서의

전문적 활동의 필요성이 요구됨

다학제적 팀 활동의 중요성에 대한 이해의

필요성

심리사회적 사정과 평가기술, 상담기법의 습득, 자원의 조직과 관리

Professional Teamwork

(29)

4. 임종과 사회복지실천

1)

임종과정에서의 사회복지사의 태도

신뢰 1

•

비탄을 피하지 말고 클라이언트의 고통을 완화시켜준다.

의지 2

•

회피하거나 Ct에 대해 심판적이거나 압도하는 태도를 취하지 않는다.

확신 3

•

놀라거나 당황하거나 불확실한 태도를 보이지 말아야 한다.

관심 4

•

허용적이고 관심을 쏟으며, 작은 요구에도 민감하게 응해야 한다.

이해력 5

•

당사자 개인의 상황이나 체험의 의미를 파악해야 한다.

(30)

임종과정에 개입하는 사회복지사의 역할

⑴ 정서적 지지 제공

임종과정에서 생기게 되는 여러 가지 감정(죄의식, 적개심 등)을 토로하고 표현할 수 있도록 한다. 효과적인 커뮤니케이션, 감정이입적이며 수용적인 태도

⑵ 임종노인의 가족체계에 대한 지지

- 가족구성원의 사별을 경험한 사람들이 사망자와 관련된 속박에서 벗어나도록 원조 - 임종노인의 가족은 가족의 역할과 구조에 대한 재조정

- 가족이 외부의 지지체계와 효과적으로 상호작용을 하면서 필요한 원조와 지지를 받을 수 있도록 한다.

⑶ 임종노인과 가족에 대한 변호

의료진들과 상호작용에 있어 임종노인 가족의 입장을 옹호하기 위한 적극적인 역할

⑷ 정보제공

사회복지사는 죽음과정, 대처방법, 의학적 상태에 대한 지식, 임종노인과 가족이 활용할 수 있는 다양한 서비스와 시설들에 대한 구체적인 지식을 제공해야 한다.

⑸ 사회복지사 자신의 스트레스에 대처하기

사회복지사는 원조과정에서 발생할 수 있는 스트레스가 신체적 문제나 소진으로 악화되지 않도록 스스로 스트레스를 관리하고 경감시키는 것이 필요하다.

(31)

제17장 노인과 죽음 & 호스피스

노인복지론