최종보고서 발간번호 G000EF6-2019-40
상급종합병원
지정․평가 체계 개선
연구
2019년 5월
건강보험심사평가원
서울대학교 산학협력단
제 출 문
건강보험심사평가원장 귀하
이 보고서를 “상급종합병원 지정·평가 체계 개선 연구용역”
과제의 최종 보고서로 제출합니다.
2019년 5월
주관연구기관명: 서울대학교 산학협력단 연구책임자: 김윤(서울대학교 의과대학 의료관리학교실) 연구원: 강길원(충북대학교 의과대학 의생명융합학과) 신광수(충북대학교 의과대학 의생명융합학과) 장호연(충북대학교 의과대학 의생명융합학과) 이태식(한국과학기술원 산업 및 시스템 공학과) 김민선(서울대학교병원 소아청소년과) 손경희(경희대학교병원 호흡기알레르기 내과) 연구보조원: 장호연(충북대학교 의과대학 의생명융합학과) 황교상(한국과학기술원 산업 및 시스템 공학과) 정유지(서울대학교 의과대학 의료관리학교실) 김태재(서울대학교 의과대학 의료관리학교실) 보조원: 김혜정(서울대학교 의과대학 의료관리학교실) 허선아(서울대학교 의과대학 의료관리학교실) 최하림(서울대학교 의과대학 의료관리학교실)목차
제1장. 서론 ··· 1
1. 연구배경 ··· 1 1) 상급종합병원의 기능 ··· 1 2) 상급종합병원의 현황 ··· 3 3) 상급종합병원의 지정기준 개편 방향 ··· 5 2. 연구목적과 체계 ··· 8 1) 연구목적 ··· 8 2) 연구체계 ··· 8 3. 연구내용 ··· 9 1) 상급종합병원 기능과 역할 재정립 ··· 9 2) 상급종합병원 지정평가 기준 및 방법 개선방안 도출 ··· 10 3) 진료권 구분의 적정성 검토 및 개선안 제시 ··· 11제2장. 환자구성상태 재평가 ··· 12
1. 환자구성상태 평가 과정과 평가의 한계점 ··· 12 1) 환자구성상태 평가의 목적 ··· 12 2) 환자구성상태 평가 관련 기존 연구 ··· 12 3) 상급종합병원 환자구성상태 평가에 대한 한계점 (의료계 지적사항) ··· 17 2. 환자구성상태 평가 개선방향 ··· 19 1) 평가 단위 문제의 개선 방향 ··· 19 2) 진료유형 구분 문제 개선 방향 ··· 20 3) 진료과 간 형평성 문제 개선 방향 ··· 21 3. 1차 조사: 전문가 의견조사 기반 MDC별 표준점수 도출 ··· 22 1) 환자구성상태 재평가를 위한 전문가 의견조사 ··· 22 2) 진료유형점수 결정 방법 ··· 23 3) 전문가 의견 조사를 위한 웹조사지 구축 ··· 26 4) 진료유형점수화를 위한 전문가 의견 예비조사 ··· 38 5) 진료유형점수화를 위한 전문가 의견 본조사 ··· 40 6) 전문가 의견조사에 기반한 MDC별 표준점수 도출 ··· 45 4. 2차 조사: MDC별 표준점수에 대한 학회 의견 및 부가정보 조사 ··· 48 1) MDC별 표준점수에 대한 학회별 의견조사 ··· 48 2) 학회 의견수렴 후 점수 조정 ··· 54 3) 상급종합병원 비중을 이용한 MDC별 스케일 조정방법 고안 ··· 56 4) 입원/외래별 스케일 조정방법 선택 ··· 66 5) 진료유형점수 도출 과정 요약 및 예시 ··· 68 5. 3차 조사 : MDC간 조정점수에 대한 의견 조사 ··· 69 1) MDC간 조정점수에 대한 전문의학회 의견조사 실시 ··· 69 2) 전문의학회 조사 조정결과 회신현황 ··· 713) 조사 조정결과 회신 전문의학회별 의견 ··· 72 4) 전문의학회의 3차 의견수렴에 따른 점수 조정 ··· 77 6. 최종 점수 검토 ··· 78 1) ABC 질병군별 점수 분포 ··· 78 2) 기존 ABC 분류와 진료유형점수가 상이한 질병군 ··· 79 3) 상급종합병원 비중과 진료유형점수의 상관성 ··· 81 4) 종별 의료기관 입원진료유형점수 분포 ··· 83 5) 종별 의료기관 외래진료유형점수 분포 ··· 85 6) 의료기관별 입원진료유형점수와 A, C 질병군 비중의 분포 ··· 86 7. 환자구성상태 평가 기준점수 설정 ··· 89 1) 진료유형점수를 이용한 군집분석 자료 및 방법 ··· 89 2) 분석결과 ··· 89 3) 상급종합병원 평가기준 설정에 대한 제언 ··· 95 8. 부가정보에 따른 진료유형점수 차등화 검토 ··· 97 1) 진료유형점수 차등화(가산) 검토방법 ··· 97 2) 중증도별 진료유형점수 차등화 검토 ··· 97 3) 진료내역을 이용한 신경계 DRG 진료유형점수 차등화 ··· 99 4) 진료내역을 이용한 내분비계 DRG 진료유형점수 차등화 ··· 107 5) 진료내역을 이용한 산과수술DRG 진료유형점수 차등화 ··· 116 6) 진단내역을 이용한 분만DRG 진료유형점수 차등화 ··· 129 7) 부가진단을 이용한 T6202(열, 연령<17세) 진료유형점수 차등화 ··· 140 8) 응급 DRG 진료유형점수 차등화 ··· 141 9) 권역외상센터 경유 DRG 가산 검토 ··· 147 10) 진료유형점수 차등화 검토 결과 및 제언 ··· 151
제3장. 전문화된 진료 – 진료량-진료결과 상관관계 ··· 153
1. 서론 ··· 153 1) 연구배경 ··· 153 2) 연구목적 ··· 154 2. 연구 방법 ··· 155 1) 대상 질환 선정 및 정의 ··· 155 2) 기준 진료량 설정 ··· 159 3) 분석 대상 및 방법 ··· 162 3. 연구결과 ··· 164 1) 전체 진료량 및 결과 ··· 164 2) 병원별 진료량 및 결과 ··· 165 3) 기준 진료량에 따른 병원 분포 ··· 177 4. 결론 ··· 178 1) 연구결과의 정리 ··· 178 2) 제언 ··· 178 5. 부록 ··· 180제4장. 진료기능 – 높은 질의 진료와 환자 안전 ··· 183
1. 의료의 질과 환자 안전 (1) 병원 표준화 사망률 ··· 183 1) 연구 배경 및 목적 ··· 183 2) 연구 방법 ··· 184 3) 연구결과 ··· 188 2. 의료의 질과 환자 안전 (2) 전문 입원 진료 ··· 193 1) 배경 ··· 193 2) 입원전담전문의 제도 [안] ··· 194 3) 평가안의 설정 근거 ··· 196 3. 의료의 질과 환자 안전 (3) 중환자실 등급화 ··· 198 1) 배경 ··· 198 2) 상급종합병원 성인 및 소아 중환자실 등급화[안] ··· 199제5장. 의료전달체계 ··· 200
1. 상급종합병원의 의료전달체계 기능 평가 ··· 200 1) 진료 적합도 평가를 위한 군집분석 ··· 200 2) 의료기관 유형별 진료 적합도 평가 ··· 205 3) 외래 경증질환 분류에 대한 전문가 의견 ··· 208 4) 부록 – 일차의료 전문가 자문회신서 ··· 210 2. 경증질환 의뢰/회송 기능 평가 ··· 214 1) 분석 대상 ··· 214 2) 분석 방법 ··· 214제6장. 상급종합병원의 교육·연구 기능 ··· 221
1. 연구배경 및 필요성 ··· 221 2. 연구 목적 ··· 222 3. 국내·외 문헌고찰 ··· 223 1) 상급종합병원의 교육기능 ··· 223 2) 상급종합병원의 연구기능 ··· 227 4. 상급종합병원 교육·연구 설계 ··· 230 1) 상급종합병원 교육·연구 목표 ··· 230 2) 교육·연구 기능 연구 방법 ··· 2323) 미국 partnership for patients ··· 232
5. 상급종합병원의 교육·연구 기능(안) ··· 236
1) 교육·연구 기능 주요 내용 ··· 236
2) 상급종합병원 교육·연구 운영 및 평가 체계 ··· 239
2) 정책적 제언 ··· 240
제7장. 상급종합병원 진료권 설정 ··· 242
1. 진료권 설정의 중요성 ··· 242 1) 상급종합병원 진료권 설정 방법론 ··· 242 2) 진료권 설정 결과 ··· 249 2. 상급종합병원 지정을 위한 소요 병상 수 배분 방법 ··· 256 1) 기존의 상급종합병원 지정을 위한 소요 병상 수 배분 방법 ··· 256 2) 기능 중심 관점에서의 소요 병상 수 배분 방법 ··· 258 3) 진료권 설정 결과에 따른 소요 병상 수 배분 시뮬레이션 ··· 259 4) 진료권별 소요 병상 수 배분에 따른 기관 선정 시뮬레이션 ··· 262 3. 결론 ··· 274 4. 평가영역과 지표 가중치 설정 ··· 275 1) 평가영역과 지표의 구성 ··· 275 2) 가중치 설정을 위한 설문조사 ··· 277제8장. 요약 및 결론 ··· 287
표 차례
표 1 입원환자들의 KDRG 분류 및 기준 ··· 12 표 2 상급종합병원 선정 평가항목별 등급 구간 및 배점 ··· 15 표 3 환자구성상태 평가 과정 ··· 22 표 4 MDC별 진료과 구분 ··· 24 표 5 입원 내과계 질병군별 통계(진료건수 상위 10건) ··· 33 표 6 입원 외과계 질병군별 통계(진료건수 상위 10건) ··· 35 표 7 본조사를 위한 학회별 전문가 요청과 회신 인원수 ··· 40 표 8 본조사 학회별 참여현황 ··· 43 표 9 쌍비교행렬의 예 ··· 46 표 10 쌍비교행렬의 역수행렬 구성 예 ··· 46 표 11 MDC별 표준점수 도출 ··· 47 표 12 전문의학회 의견수렴을 위한 그룹회의 일시 및 대상 학회 ··· 48 표 13 기타 AADGR 점수(입원 내과계 예시) ··· 49 표 14 전문의학회 그룹회의 후 조치 및 회신 현황 ··· 52 표 15 학회의견을 반영한 연구점수 조정 ··· 54 표 16 2개 이상 학회가 답변한 경우 연구점수 조정 ··· 55 표 17 스케일 조정방법별 장단점 ··· 57 표 18 입원 표준점수 조정 후 마이너스 값 검토 ··· 63 표 19 진료유형점수 도출과정 예시 (MDC6의 경우) ··· 68 표 20 3차 의견조사에 대한 전문의학회 회신 현황 ··· 71 표 21 전문의학회 3차 조사를 통한 의견수렴 예시(대한신경과학회 의견반영 예) ···· 77 표 22 입원진료유형점수가 20점 미만인 A 질병군 ··· 80 표 23 외래진료유형점수가 20점 미만인 A 질병군 ··· 80 표 24 입원진료유형점수가 30점 이상인 C 질병군 ··· 81 표 25 의료기관 종별 군집분포(NIS) ··· 90 표 26 의료기관 종별 군집분포(NPS) ··· 92 표 27 의료기관 종별 군집분포(500병상 이상 종합병원 전수자료) ··· 93 표 28 의료기관 종별 군집분포(500병상 이상 종합병원 전수자료) ··· 94 표 29 상급종합병원의 군집별 입원진료유형점수 ··· 95 표 30 상급종합병원의 군집별 외래진료유형점수 ··· 95 표 31 군집분석 결과를 이용한 진료유형점수 구간 ··· 96 표 32 최소 점수와 최대 점수 사이 등구간을 이용한 진료유형점수 구간 ··· 96 표 33 PCCL별 상급종합병원 비중(NIS) ··· 98 표 34 PCCL별 다수준분석결과(NIS) ··· 99 표 35 MDC01 가산조건별 상급종합병원 비중(NIS) ··· 100 표 36 MDC 01 가산조건별 다수준분석결과 ··· 100 표 37 MDC10 가산조건별 상급종합병원 비중(NIS) ··· 108 표 38 MDC10 가산조건별 다수준분석결과(NIS) ··· 108 표 39 MDC13 가산조건별 상급종합병원 비중(NIS) ··· 117 표 40 MDC13 가산조건별 다수준분석결과(NIS) ··· 118 표 41 MDC13 가산조건 그룹 다수준분석결과(NIS) ··· 118 표 42 MDC14 가산조건별 상급종합병원 비중(NIS) ··· 129 표 43 MDC14 가산조건별 다수준분석결과(NIS) ··· 130 표 44 MDC14 가산조건그룹별 다수준분석결과(NIS) ··· 130 표 45 가산조건의 상급종합병원 비중(NIS) ··· 141 표 46 가산조건의 다수준분석결과(NIS) ··· 141표 48 응급경유 가산조건별 다수준분석결과(NIS) ··· 142 표 49 외상센터경유 가산조건별 상급종합병원 비중(500병상 이상 종합병원 전수자료) ··· 148 표 50 외상센터경유 가산조건별 다수준분석결과(500병상 이상 종합병원 전수자료)148 표 51 조건별 진료유형점수 가산 검토 결과 ··· 151 표 52 체계적 문헌고찰에서 확인되는 대상 질환/시술 진료량, 근거수준 ··· 155 표 53 진료량-진료결과 확인된 시술/질환 재분류 기준 ··· 158 표 54 기준에 따른 전체 질환/시술을 분류 ··· 159 표 55 문헌 및 기존 기준 진료량을 이용한 기준 진료량 설정 ··· 159 표 56 학회 전문가 조사 질문 항목 ··· 160 표 57 학회 전문가 조사 회신 여부 및 답변 ··· 161 표 58 대상 질환/시술 기초 통계(평균 진료량, 환자수, 사망자수) ··· 164 표 59 경피적 관상동맥중재술 해외 기준 진료량 미충족/충족 병원 분포 ··· 166 표 60 관상동맥우회로술 해외 기준 진료량 미충족/충족 병원 분포 ··· 167 표 61 대장암 수술 해외 기준 진료량 미충족/충족 병원 분포 ··· 169 표 62 폐암 수술 해외 기준 진료량 미충족/충족 병원 분포 ··· 170 표 63 위암 수술 해외 기준 진료량 미충족/충족 병원 분포 ··· 171 표 64 B, C 그룹 질환/시술 기준 진료량 및 충족 병원 분포 ··· 171
표 65 Percutaneous transluminal coronary angioplasty 5분위에 따른 병원 수, 진료건수, 사망률 분포 ··· 173
표 66 Coronary artery bypass surgery 5분위에 따른 병원 수, 진료건수, 사망률 분포 ··· 174
표 67 Surgery for colorectal cancer 5분위에 따른 병원 수, 진료건수, 사망률 분 포 ··· 175
표 68 Surgery for lung cancer 5분위에 따른 병원 수, 진료건수, 사망률 분포 176 표 69 Surgery for gastric cancer 5분위에 따른 병원 수, 진료건수, 사망률 분포 ··· 177 표 70 대상 질환/시술 KDRG 버전에 따른 코드 ··· 180 표 71 일반 의료기관 분류에 따른 입원 진료 기능 현황 ··· 182 표 72 2018 현재 제3기 상급종합병원 지정 평가 – 의료서비스 수준 항목 ··· 184 표 73 표준화 사망비 중증도 보정을 위한 주진단군 분류 및 통계 검정값 ··· 187 표 74 17‘-16’년도 종별-병상 분류 표준화 사망률 변화량 분포 ··· 190 표 75 중환자실 등급화 및 평가항목 ··· 199 표 76 NIS, NPS 자료간 요양기관 매칭 현황 ··· 201 표 77 의료기관 유형에 따른 적합 진료 질환 분류 ··· 205 표 78 2015년 경증질환 진료 및 회송 현황 ··· 216 표 79 교육병원과 의료질의 상관관계, AAMC 제공 ··· 224 표 80 영국 HEE 환자 안전 교육 장벽 및 제언 ··· 227 표 81 연구중심병원과 상급종합병원의 연구기능 구분 ··· 228 표 82 미국 PfP 프로그램 요약 ··· 234
표 83 PfP 환자안전영역(Patient Safety Areas) ··· 235
표 84 상급종합병원 교육·연구 기능 요약 ··· 239 표 85 진료권 (가) ··· 253 표 86 진료권 (나) ··· 256 표 87 시나리오 1, 2, 3에 따른 소요 병상 수(진료권 가) ··· 260 표 88 시나리오 1, 2, 3에 따른 소요 병상 수(진료권 나) ··· 261 표 89 상급종합병원 선정에 대한 상대평가 기준 ··· 263 표 90 상대평가 기준별 등급 구간 및 배점 ··· 264 표 91 시나리오 1, 2, 3에 따른 기관 선정 시뮬레이션 결과(진료권 가) ··· 265
표 92 시나리오 1에 따른 기관 선정 시뮬레이션 결과 기관 리스트(진료권 가) ··· 266 표 93 시나리오 2에 따른 기관 선정 시뮬레이션 결과 기관 리스트(진료권 가) ··· 267 표 94 시나리오 3에 따른 기관 선정 시뮬레이션 결과 기관 리스트(진료권 가) ··· 268 표 95 시나리오 1, 2, 3에 따른 기관 선정 시뮬레이션 결과(진료권 나) ··· 270 표 96 시나리오 1에 따른 기관 선정 시뮬레이션 결과 기관 리스트(진료권 나) ··· 271 표 97 시나리오 2에 따른 기관 선정 시뮬레이션 결과 기관 리스트(진료권 나) ··· 272 표 98 시나리오 3에 따른 기관 선정 시뮬레이션 결과 기관 리스트(진료권 나) ··· 273 표 99. 상급종합병원 지정기준 비교 – 현재 기준과 새로운 기준 ··· 276 표 100 상급종합병원 지정 평가항목 가중치 ··· 277 표 101 진료 기능 세부 영역별 평가 내용 및 예시값 ··· 280 표 102 의료전달체계 세부 영역별 평가 내용 및 예시값 ··· 283 표 103 교육·연구 세부 영역별 평가 내용 및 예시값 ··· 285
그림 차례
그림 1 연구체계도 ··· 9 그림 2 2015년 건강보험심사평가원 연구 ··· 16 그림 3 2017년 건강보험심사평가원 연구 ··· 17 그림 4 DRG분류 과정 ··· 18 그림 5 환자 Grouping과 진료유형 구분 개선 ··· 21 그림 6 진료유형에 따른 0부터 100까지의 연속점수 개념 ··· 23 그림 7 2단계 조사예시(MDC 1의 개수술과 척추수술 소그룹) ··· 26 그림 8 웹조사지의 구성 기획안 ··· 28 그림 9 웹조사지 로그인 화면 ··· 29 그림 10 웹조사지의 시작 화면 ··· 29 그림 11 웹조사지의 웹조사 안내 화면 ··· 30 그림 12 웹조사지의 질병군 쌍대비교 화면 ··· 30 그림 13 질병군 진료건수 비중 화면 ··· 32 그림 14 질병군별 통계 산출 ··· 33 그림 15 입원 내과계 DRG 초기분류-재분류 간 상급종합병원 비중 비교 ··· 35 그림 16 입원 외과계 DRG 초기분류-재분류 간 상급종합병원 비중 비교 ··· 36 그림 17 웹조사지 질병군 관련 진단 및 시술코드 화면 ··· 37 그림 18 웹조사지 조사내용전체보기 화면 ··· 38 그림 19 전문의학회 의견수렴을 위한 그룹회의 모습 ··· 49 그림 20 MDC 11 신장 및 비뇨기계의 질환 및 장애 (입원 내과계) 스케일조정전후 점수 변화 ··· 58 그림 21 MDC 04 Respiratory System (외래) 스케일조정전후 점수 변화 ··· 59 그림 22 입원 표준점수 조정 후 ABC 질병군별 점수 분포 (스케일조정방법1) ··· 60 그림 23 입원 표준점수 조정 후 ABC 질병군별 점수 분포 (스케일조정방법2) ··· 60 그림 24 입원 표준점수 조정 후 상급종합병원 비중과의 상관성(스케일조정방법1) ·· 61 그림 25 입원 표준점수 조정 후 상급종합병원 비중과의 상관성(스케일조정방법2) ·· 62 그림 26 외래 표준점수 조정 후 ABC 질병군별 점수 분포 (스케일조정방법1) ··· 63 그림 27 외래 표준점수 조정 후 ABC 질병군별 점수 분포(스케일조정방법2) ··· 64 그림 28 외래 표준점수 조정 후 상급종합병원 비중과의 상관성(스케일조정방법1) ·· 65 그림 29 외래 표준점수 조정 후 상급종합병원 비중과의 상관성(스케일조정방법2) ·· 66 그림 30 조사점수 스케일 조정 후 ABC 질병군별 진료유형점수 분포 ··· 67 그림 31 학회 조정점수 스케일 조정 후 ABC 질병군별 진료유형점수 분포 ··· 67 그림 32 연구진 조정점수 스케일 조정 후 ABC 질병군별 진료유형점수 분포 ··· 68 그림 33 입원 최종 스케일 조정 후 ABC 질병군별 진료유형점수 분포 ··· 78 그림 34 외래 최종 스케일 조정 후 ABC 질병군별 진료유형점수 분포 ··· 79 그림 35 상급종합비중과 점수와의 상관성(입원) ··· 82 그림 36 상급종합비중과 점수와의 상관성(외래) ··· 83 그림 37 종별 의료기관 입원진료유형점수 분포(NIS) ··· 84 그림 38 종별 의료기관 입원진료유형점수 분포(500병상 이상 종합병원 전수자료) ·· 84 그림 39 종별 의료기관 외래진료유형점수 분포(NPS) ··· 85 그림 40 종별 의료기관 외래진료유형점수 분포(500병상 이상 종합병원 전수자료) ·· 86 그림 41 의료기관별 입원진료유형점수 평균과 A 질병군 환자 비중(500병상 이상 종 합병원 전수자료) ··· 87 그림 42 의료기관별 입원진료유형점수 평균과 C 질병군 환자 비중(500병상 이상 종 합병원 전수자료) ··· 87 그림 43 의료기관 규모(병상수)별 입원진료유형점수(500병상 이상 종합병원 전수자료) ···그림 44 의료기관 규모(병상수)별 A 질병군 환자 비중(500병상 이상 종합병원 전수자 료) ··· 88 그림 45 입원점수 기준 의료기관 군집분석결과(NIS) ··· 90 그림 46 외래점수 기준 의료기관 군집분석결과(NPS) ··· 91 그림 47 입원점수 기준 의료기관 군집분석결과(500병상 이상 종합병원 전수자료) ·· 93 그림 48 외래점수 기준 의료기관 군집분석결과(500병상 이상 종합병원 전수자료) ·· 94 그림 49 MDC01 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) ··· 101 그림 50 MDC01 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) 101 그림 51 MDC01 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) ··· 102 그림 52 MDC01 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 변화(NIS) ··· 103 그림 53 MDC01 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(NIS) ··· 103 그림 54 MDC01 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전 수자료) ··· 104 그림 55 MDC01 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료) ··· 105 그림 56 MDC01 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병 상 이상 종합병원 전수자료) ··· 105 그림 57 MDC01 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병 원 전수자료) ··· 106 그림 58 MDC01 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합 병원 전수자료) ··· 107 그림 59 MDC10 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) ··· 109 그림 60 MDC10 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) 109 그림 61 MDC10 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) ··· 110 그림 62 MDC10 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 변화(NIS) ··· 111 그림 63 MDC10 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(NIS) ··· 112 그림 64 MDC10 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전 수자료) ··· 113 그림 65 MDC10 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료) ··· 113 그림 66 MDC10 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병 상 이상 종합병원 전수자료) ··· 114 그림 67 MDC 10 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병 원 전수자료) ··· 115 그림 68 MDC10 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합 병원 전수자료) ··· 116 그림 69 MDC13 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) ··· 118 그림 70 MDC13 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) 119 그림 71 MDC13 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) ··· 120 그림 72 MDC13 가산조건그룹 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) ··· 120 그림 73 MDC13 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 변화(NIS) ··· 121 그림 74 MDC13 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(NIS) ··· 122 그림 75 MDC13 가산조건그룹 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(NIS) ··· 123 그림 76 MDC13 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전 수자료) ··· 124
그림 77 MDC13 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료) ··· 124 그림 78 MDC13 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병 상 이상 종합병원 전수자료) ··· 125 그림 79 MDC13 가산조건그룹 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500 병상 이상 종합병원 전수자료) ··· 126 그림 80 MDC13 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병 원 전수자료) ··· 127 그림 81 MDC13 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합 병원 전수자료) ··· 127 그림 82 MDC13 가산조건그룹 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종 합병원 전수자료) ··· 128 그림 83 MDC14 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) ··· 131 그림 84 MDC14 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) 132 그림 85 MDC14 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) ··· 132 그림 86 MDC 14 가산조건그룹 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균 (NIS) ··· 133 그림 87 MDC14 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 변화(NIS) ··· 134 그림 88 MDC14 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(NIS) ··· 134 그림 89 MDC14 가산조건그룹 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(NIS) ··· 135 그림 90 MDC14 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전 수자료) ··· 136 그림 91 MDC14 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료) ··· 136 그림 92 MDC14 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병 상 이상 종합병원 전수자료) ··· 137 그림 93 MDC14 가산조건그룹 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500 병상 이상 종합병원 전수자료) ··· 138 그림 94 MDC14 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병 원 전수자료) ··· 139 그림 95 MDC14 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합 병원 전수자료) ··· 139 그림 96 MDC14 가산조건그룹 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종 합병원 전수자료) ··· 140 그림 97 응급경유 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) ··· 143 그림 98 응급경유 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) ··· 144 그림 99 응급경유 가산 보정전후 진료유형점수 변화(NIS) ··· 145 그림 100 응급경유 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료) ··· 146 그림 101 응급경유 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료) ··· 146 그림 102 응급경유 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병원 전수 자료) ··· 147 그림 103 외상센터경유 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합 병원 전수자료) ··· 149 그림 104 외상센터경유 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이 상 종합병원 전수자료) ··· 149 그림 105 외상센터경유 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병원
전수자료) ··· 150
그림 106 진료량-진료결과 연구 진행 개념틀 ··· 155
그림 107 Percutaneous transluminal coronary angioplasty 진료량에 따른 기관 분포 ··· 166
그림 108 Coronary artery bypass surgery 진료량에 따른 기관 분포 ··· 167
그림 109 Surgery for colorectal cancer 진료량에 따른 기관 분포 ··· 168
그림 110 Surgery for lung cancer 진료량에 따른 기관 분포 ··· 169
그림 111 Surgery for gastric cancer 진료량에 따른 기관 분포 ··· 170
그림 112 Percutaneous transluminal coronary angioplasty 5분위에 따른 사망률 분포 ··· 172
그림 113 Coronary artery bypass surgery 5분위에 따른 사망률 분포 ··· 173
그림 114 Surgery for colorectal cancer 5분위에 따른 사망률 분포 ··· 174
그림 115 Surgery for lung cancer 5분위에 따른 사망률 분포 ··· 175
그림 116 Surgery for gastric cancer 5분위에 따른 사망률 분포 ··· 176
그림 117 상급종합병원 및 3차 일반 병원 병원별 기준 진료량 충족수 분포 ··· 177 그림 118 건강보험심사평가원 병원 표준화 사망비 평가 대상 산출 과정 ··· 185 그림 119 2016 종별-병상 분류 표준화 사망비 분포 ··· 188 그림 120 2017 종별-병상 분류 표준화 사망비 분포 ··· 189 그림 121 17‘-16’년도 종별-병상 분류 표준화 사망률 변화량 분포 ··· 189 그림 122 종별-기능별 구분에 따른 병원별 사망비 변화량 분포 ··· 190 그림 123 17 – 16년도 병원별 표준화 사망률 변화량 분포 ··· 191 그림 124 2016년, 2017년 표준화 사망률 변화량 평가 점수 분포 ··· 192 그림 125 입원전담전문의 평가기준[안], 대한내과학회제공 ··· 195 그림 126 적정 군집 수 설정 ··· 201 그림 127 군집별 의료기관의 특성 ··· 202 그림 128 군집분석에 대한 Fisher의 판별분석 ··· 203 그림 129 재분류 군집별 의료기관 특성 ··· 203 그림 130 군집 재분류를 위한 일부 의료기관 특성 검토 ··· 204 그림 131 최종 군집별 의료기관 특성 ··· 205 그림 132 의료기관 유형별 기능 적합 질환 진료 분포(입원) ··· 207 그림 133 의료기관 유형별 기능 적합 질환 진료 분포(외래) ··· 208 그림 134 52개 경증질환으로 상종에서 첫 입원 진료 시 의료기관 네트워크 분포도 ··· 217 그림 135 52개 경증질환으로 상종에서 첫 외래 진료 시 의료기관 네트워크 분포도 ··· 217 그림 136 지역별 상급종합병원 경증질환 입원환자 회송률 ··· 218 그림 137 지역별 상급종합병원 경증질환 외래환자 회송률 ··· 218 그림 138 상급종합병원 첫 입원 진료 이후 소요되는 시간이 6개월 시 회송률 분포 ··· 219 그림 139 상급종합병원 첫 입원 진료 이후 소요되는 시간이 12개월 시 회송률 분포 ··· 219 그림 140 상급종합병원 첫 외래 진료 이후 소요되는 시간이 6개월 시 회송률 분포 ··· 220 그림 141 상급종합병원 첫 외래 진료 이후 소요되는 시간이 12개월 시 회송률 분포 ··· 220 그림 142 상급종합병원 교육·연구 기능 개발 모형 ··· 222 그림 143 해외 상급종합병원 개념적 교육 기능 ··· 225 그림 144 연구중심병원과 상급종합병원의 연구기능 구분 ··· 228 그림 145 PCORI Framework ··· 229
그림 146 영국 NIHR 개념도 ··· 230
그림 147 네트워크 교육 개념도 ··· 231
그림 148 미국 환자 안전 활동 Partnership for patients ··· 233
그림 149 상급종합병원 교육·연구 평가 기준 개념도 ··· 236 그림 150 상급종합병원 교육·연구 운영 조직도 ··· 239 그림 151 Dartmouth Atlas에서의 병합조건 RI 사용의 근거 ··· 244 그림 152 본 과제의 병합조건 RI*CI 사용의 근거 ··· 244 그림 153 의료이용 기준 진료권 정의 방법 ··· 246 그림 154 RI 가중거리 산출 예시 ··· 248 그림 155 진료권 (가). 전국 진료권 분포 ··· 251 그림 156 진료권 (가). 수도권 진료권 분포 ··· 252 그림 157 진료권 (나). 전국 진료권 분포 ··· 254 그림 158 진료권 (나). 수도권 진료권 분포 ··· 255 그림 159 3기 상급종합병원 지정 평가 과정 ··· 262 그림 160 상급종합병원 소요 병상 수 모의 산출 과정 ··· 263 그림 161 대분류 평가 항목 및 가중치에 대한 의견 ··· 278 그림 162 진료기능 세부 영역 (상) 및 평가 방법 적정성(하) ··· 280 그림 163 진료기능 세부 영역 가중치 설문조사 결과 ··· 281 그림 164 의료전달체계기능 세부 영역(상) 및 평가 방법 적정성(하) ··· 283 그림 165 진료기능 세부 영역 가중치 설문조사 결과 ··· 284 그림 166 교육·연구 세부 영역 및 평가 방법 적정성 ( 세부 영역, 평가 방법) ··· 286 그림 167 교육·연구 기능 세부 영역 가중치 설문조사 결과 ··· 286
제1장. 서론
1. 연구배경
1) 상급종합병원의 기능
◯ 우리나라의 상급종합병원은 일반적으로 의료체계에서 3차병원 또는 Academic medical centers의 기능을 하는 병원으로 정의할 수 있으며, 이는 환자 진료와 교육 및 연구 영역에서 기능을 모두 고려해야 함.1)2) ◯ 보건복지부는 상급종합병원 제도를 1) 중증질환에 대한 질 높은 의료서비스 제공, 2) 의료전달체계의 확립을 통한 의료자원의 효율적 활용을 목적으로 한 다고 정의하고 있어 상급종합병원의 기능을 진료기능에 한정해서 좁게 정의하 고 있음.3)가) 진료기능
◯ 3차병원의 환자 진료기능은 중증환자를 진료하는 것이며, 중증환자는 다양한 측면에서 정의할 수 있음. ― (진단명 기준) 진단명으로 기준으로 복잡도가 높은 암, 심뇌혈관질환, 희귀질 환을 가진 환자를 중증질환으로 정의할 수 있음. ― (환자상태 기준) 이와 함께 환자상태를 기준으로 고령이나 동반질환, 나쁜 전 신상태로 인해 높은 수준의 진료가 필요한 경우도 중증환자라고 할 수 있음. ― (급성기 기준) 중증질환이라고 하더라도 정확한 진단과 집중적인 치료가 필 요한 급성기를 지나면 아래 단계의 의료기관에서 지속적이고 포괄적인 관리 를 받는 것이 환자에게 더 유리할 수 있음. 따라서 진단명이나 환자상태로 중증환자에 해당하더라도 급성기에 한해 중증환자에 해당한다고 할 수 있음.1) Fleishon HB, Itri JN, Boland GW, Duszak R Jr. Academic medical centers andcommunity hospitals integration: trendsand strategies. J Am Coll Radiol 2017;14:45-51.
2) Academic medical center는 의과대학과 교육병원을 포괄하는 개념이기 때문에 대학병원이라고 번 력하지 않음.
3) 보건복지부. 상급종합병원 지정기준
― 상급종합병원이 다른 유형의 의료기관에 비해 높은 건강보험수가(높은 종별 가산율)을 적용받는 이유는 중증환자 진료에 더 많은 자원과 높은 수준의 인 력을 필요로 하기 때문임. 따라서 이를 경증환자 진료를 위해 사용함에도 불 구하고 높은 종별 가산을 받는 것은 적절한 보상이라고 하기 어려움. ◯ 3차병원은 사망과 합병증 발생의 위험이 높은 중증환자를 진료해야 하기 때문 에 높은 수준의 의료질과 환자안전을 보장할 수 있어야 하며, 동시에 중증환 자에 대한 진료에 집중하기 위해서는 경증환자를 아래 단계 의료기관으로 의 뢰 및 회송하는 기능을 갖춰야 함.
나) 교육과 연구기능
◯ 3차병원의 교육연구기능은 국가 수준에서 의학 교육과 연구를 발전시키기 위 해서도 강조되어야 하지만, 환자 진료의 질을 개선하고 의뢰회송체계를 강화 를 포함한 권역 내 의료전달체계를 강화하는데도 핵심적인 기능임.4) ― 3차병원은 대개 대학병원이기 때문에 의과대학생 교육, 전공의 교육을 담당 하지만, 이와 함께 의사를 포함 여러 직종의 의료인력에 대한 연수교육을 담 당함. ― 이와 함께 3차병원은 실험실 연구와 같은 기초연구(basic research)와 중계연 구(translational research), 환자진료와 직접적으로 관련된 의료질향상연구 (clinical quality improvement research)와 같은 다양한 연구를 수행함.◯ 상급종합병원 지정제도에서는 3차병원의 환자진료와 연관성이 높은 교육연구 기능과 해당 병원 내에서의 교육연구활동뿐만 아니라 권역 내 의료전달체계 구축을 위한 교육연구기능을 강화하는 것에 초점을 둬야 함. ― 환자진료 및 의료전달체계 구축과 연관성이 높은 교육연구기능의 대표적인 예는 환자의뢰회송과 의료 질향상 및 환자안전에 관련된 교육연구기능임. ― 이는 해당 병원 내에 이뤄지는 활동뿐만 아니라 권역 내 아래 단계 의료기관 에 대한 협력과 지원 활동까지 포괄해야 함. ― 3차병원의 아래 단계 의료기관에 대한 의료 질향상 및 환자안전 활동은 자문 과 교육이 지원활동의 주요 내용을 구성함.
4) Hensher M, Price M, Adomakoh S. Referral Hospitals. In: Jamison DT, Breman JG, Measham AR, et al., editors. Disease Control Priorities in Developing Countries. 2nd edition. Washington (DC): The International Bank for Reconstruction and Development /
2) 상급종합병원의 현황
가) 진료기능(1) : 중증환자 진료
◯ 상급종합병원은 의학적으로 복잡한 질병을 가진 환자나 중증환자를 주로 진료 해야 하며 2차병원 이하에서 진료할 수 있는 단순한 질병을 가진 환자나 경증 환자는 적게 보아야 함. ◯ 하지만, 우리나라 상급종합병원은 경증환자 진료 비중이 지나치게 높으며, 그 로 인해 2차병원 이하의 의료기관에서 진료받아야 할 환자들이 상급종합병원 에서 진료받고 있음. ― 상급종합병원 입원환자 중 약 39%가 하급 의료기관에서 진료받아야 할 환자 이며, 외래환자의 약 55%가 진단명으로 기준으로 상급종합병원에서 진료받을 필요가 없는 환자였음.5) ― 이는 상급종합병원에서 중증환자를 위한 인력, 시설, 장비가 경증환자 진료에 사용되면서 중증환자가 진료를 받지 못하게 되거나, 경증환자의 진료비를 증 가시킴. ― 또한 2차병원 이하의 의료기관에서 진료받아야 할 환자들이 상급종합병원에 서 진료를 받으면 국가 의료체계의 자원 배분의 왜곡이 일어나게 됨. 2차 병 원 이하의 의료기관은 환자가 줄어들어 보유한 인력, 시설, 장비를 효율적으 로 활용하지 못하거나 의학적으로 불필요한 수요를 유인함으로써 의료체계의 질과 효율성을 떨어뜨리게 됨. ◯ 상급종합병원 제도는 의료전달체계 구축을 목적으로 한 제도이나 현실에서는 경증환자를 상급종합병원에 집중시켜 의료전달체계를 왜곡하는 강력한 동인으 로 작동하고 있음.나) 진료기능(2) : 전문화된 진료
◯ 상급종합병원은 의학적으로 복잡한 질병을 가진 환자나 중증환자를 주로 진료 해야 하며 2차병원 이하에서 진료할 수 있는 단순한 질병을 가진 환자나 경증 환자는 적게 보아야 함.◯ 하지만, 우리나라 상급종합병원은 경증환자 진료 비중이 지나치게 높으며, 그 로 인해 2차병원 이하의 의료기관에서 진료받아야 할 환자들이 상급종합병원 에서 진료받고 있음.
다) 진료기능(2) : 높은 수준의 의료의 질과 환자 안전
◯ 3차병원은 사망과 합병증 발생의 위험이 높은 중증환자를 진료해야 하기 때문 에 높은 수준의 의료질과 환자안전을 보장할 수 있어야 함. ― 상급종합병원 중 일부는 건강보험심사평가원 적정성 평가결과 상급종합병원 으로 지정되지 못한 500병상급 이상 종합병원에 비해 좋지 않은 성적으로 내 고 있음. ― 하지만, 현재 상급종합병원 지정기준 중 의료의 질과 환자안전에 대한 평가 지표는 ‘의료서비스 수준’ 항목 1개에 불과하며 점수 가중치도 5점에 불과 함. 또한 이들 평가지표 대부분은 상급종합병원 평가에서 변별력이 거의 없 는 지표임. ◯ 높은 수준의 의료의 질과 환자안전을 보장하기 위해서는 전문화된 진료가 이 뤄져야 함. ― 전문화된 진료란 난이도가 높은 질환이나 시술에서 특정 병원이나 의사가 일 정 수준 이상의 환자 수 또는 시술건수가 있어야 의료의 질이 좋아진다는 진 료량-진료결과 이론에 근거한 것임. ― 우리나라 상급종합병원 중 상당수는 의료의 질을 보장할 수 있는 기준 진료 량(threshold volume)에 미치지 못함. 이러한 현상은 질환이나 시술에 따라 매우 다양하게 나타남.라) 진료기능(3) : 의뢰 및 회송 기능
◯ 상급종합병원 진료환자 중 경증환자 구성비가 높은 이유는 경증환자가 상급종 합병원을 찾기 때문이기도 하지만, 상급종합병원이 경증환자를 아래 단계 의 료기관으로 회송시키지 않기 때문임. ― 대표적인 경증질환인 52개 의원 역점질환으로 상급종합병원에서 진료받은 환 자 중 1년 이내 아래 단계 의료기관에서 같은 질병으로 진료받는 분율은 입 원의 경우 19.3%, 외래환자의 경우 7.0%에 불과했음.◯ 이 같은 문제는 암 환자와 같이 급성기 치료를 마친 복잡한 질병을 가진 환자 를 아래 단계 의료기관으로 의뢰하거나 회송하지 않는 것에서도 마찬가지로 나타남. ― 급성기 치료를 마친 환자를 상급종합병원이 아래 단계 의료기관으로 가 적극 적으로 회송되기 위해서는 아래 단계 의료기관의 환자 관리능력이 개선되어 야 함.
마) 교육과 연구 기능
◯ 교육과 연구기능은 상급종합병원의 핵심기능임에도 불구하고 보건복지부 상급 종합병원 지정평가에서는 교육과 연구기능에 평가는 매우 미미함. ― 보건복지부 상급종합병원 평가의 목적에 교육과 연구기능이 명시적으로 천명 되어 있지 않음. ― 상급종합병원 지정기준에 전공의 수련 관련 기준이 포함되어 있으나, 전공의 가 있는 전문과목 수와 같이 교육기능 평가에 적절한지 않은 지표이며, 연구 기능에 대해서는 정의하지도 않고, 평가기준에 포함되어 있지도 않음. ― 상급종합병원의 교육과 연구기능에 대한 체계적인 평가를 고려하지 않고 있 는 것은 전체 의료체계 내에서 교육과 연구기능을 약화시키는 결과를 초래할 수 있음.3) 상급종합병원의 지정기준 개편 방향
◯ 의료법 제3조의 4(상급종합병원 지정)에 의해 종합병원 중에서 중증질환에 대 하여 난이도 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 상급종합병원으로 지정하고 있음. ◯ 올바른 의료전달체계의 확립을 위해서는 상급종합병원의 역할을 재설정할 필 요가 있음. 상급종합병원의 기능과 접근성을 높이고, 권역 의료의 리더로서 의 뢰-회송을 강화하며, 권역 내 병의원에 교육 및 질향상을 지원하도록 할 필요 가 있음 ◯ 상급종합병원 지정기준은 진료뿐만 아니라 교육연구기능에 대한 평가를 포함 해야 하며, 교육연구기능에 대한 평가는 상급종합병원 자체뿐만 아니라 권역 내 아래 단계 의료기관들의 진료기능 향상과 권역 내 의료전달체계 구축 및◯ 상급종합병원의 지정 기준은 2011년부터 거의 동일한 평가체계를 유지하고 있 어 지정 대상 병원이 평가 기준에 적응하였음. 즉 지정 기준의 변별력이 저하 되어 있으며 평가체계 전반에 대한 분석이 필요함.
가) 진료기능
◯ 상급종합병원의 지정 기준에서는 진료기능에 대해서는 필수진료과목을 포함하 여 20개 이상의 진료과목을 갖출 것을 요구하고, 질병군별 환자의 구성비율에 서 전문진료질병군이 전체 입원환자의 21% 이상, 단순진료질병군이 16% 이하 일 것을 규정하고 있음. ◯ 우리나라의 진료 기능을 분석한 결과, 전문진료질병군 비율이 높으면서 의원 중점 외래질병환자 비율이 적고 포괄적인 진료6)를 하는 종합병원들 일부는 상 급종합병원과 큰 차이가 없어7) 상급종합병원 기준의 적정성에 의문이 있음. ◯ 현행 평가 기준에서는 질병군별 환자 구성비가 전체 평가에서 지나치게 비중 이 높으며 분류의 정확성에 대해서도 의문이 있음. 이를 해소하기 위해서는 진단명 이외의 환자상태, A-B-C class 범주화의 한계, 진료과의 특성 고려한 더욱 정확한 질병군 분류가 필요함. 또한 전체 평가 구성에서 질병군별 환자 구성비 부문의 비중을 낮추고 전문화된 진료, 의료 질, 전달체계, 교육과 연구 부문의 점수 비중을 높여야 함. ◯ 진료기능은 기존 기준에 포함된 중증질환자의 구성비 이외에 다음과 같은 항 목이 포함되어야 함. ― 전문진료 : 진료량-진료결과 관계가 존재하는 질환 및 시술에서 기준 진료량 충족 여부 ― 의료의 질과 환자안전 : 중증도 보정 사망률 개선율, 중환자실 평가등급, 입 원전담전문의 배치 수준 ◯ 의료전달체계 내에서 상급종합병원의 기능을 평가하는 지표로 다음 항목이 포 함되어야 함. ― 경증질환자의 구성비 ― 경증질환자 회송률 6) DRG 종류수가 많다는 것을 의미함.나) 교육과 연구기능
◯ 상급종합병원 지정제도가 의료전달체계 구축을 목적으로 하고 있기 때문에, 이에 연관된 교육과 연구 기능에 대한 평가에 한정하는 것이 바람직함. ― 상급종합병원 지정평가에서 교육기능 중 의과대학생 교육, 전공의 교육에 대 한 평가는 의료전달체계 구축이라는 상급종합병원 지정제도와 연관성이 떨어 지기 때문에 평가대상으로서 우선순위가 낮음. ― 환자 진료 및 의료전달체계 구축과 밀접하게 연관된 환자의뢰회송을 포함한 환자진료와 관련된 교육 및 의료질향상 활동에 대한 자문과 교육이 우선순위 가 높은 평가대상임. ― 위와 같은 논리로 의학연구 유형 중 기초연구와 중계연구는 우선순위가 낮으 며, 환자진료와 보다 직접적으로 연관된 의료질향상연구가 상급종합병원 지 정평가에서 우선순위가 높은 평가 대상 연구기능임. ◯ 위와 같은 판단기준을 근거로 할 때, 교육연구기능에서 우선순위가 높은 영역 은 환자안전과 관련된 교육연구기능을 평가하는 것임. ― 환자안전활동에서 활동계획의 수립, 개선활동을 위한 현황 분석과 교육, 개선 활동 시행과 평가, 평가결과의 보고와 출간을 교육연구기능을 통합적으로 평 가하는 주제로 삼을 수 있음. ― 환자안전활동 이외에도 의뢰회송 관련 활동을 대상으로 할 수 있으나, 환자 안전활동을 대상과 방법, 편익이 외국 사례를 통해 비교적 근거와 도구가 명 확한 반면 의뢰회송 관련해서는 지침과 근거가 명확하지 않음.다) 의료전달체계 기능
◯ 경증질환 환자들이 상급종합병원으로 쏠리는 현상은 점차 심해지고 있으나 현 행 상급종합병원 지정 기준에서는 이를 효과적으로 조절할 기준이 부족함. ― 2기 상급종합병원 지정 및 평가에 대한 규칙 개정을 통해 환자구성 상태에서 전체 외래환자 중 의원중점 외래질병 환자가 전체 외래환자의 17% 이하가 되도록 규정하였으나 실효성은 의문임. ◯ 현재 상급종합병원은 전국에 총 42개로, 그 중 13개가 서울에 있으며 지역 권역을 구분하고 있으나 권역이 광범위하여 지역 불균형을 개선할 수 있는지에 대한 의문이 존재함. ― 지역 및 환자 유형별 유출입, 인구 규모, 의료이용을 위한 이동거리 등이 고 려되지 않은 상태에서 행정적 권역으로의 지정은 실제 의료필요와 맞지 않을 수 있으므로 진료권별로 상급종합병원의 과잉공급, 과소공급이 이루어지는지 확인하여 개편할 필요가 있음.
2. 연구목적과 체계
1) 연구목적
◯ 본 연구는 상급종합병원의 바람직한 기능을 설정하고, 이를 근거로 상급종합 병원의 지정 기준을 개발함을 목적으로 함. 이와 함께 상급종합병원에 대한 접근성을 보장하기 위해 대진료권을 설정하고 이를 바탕으로 상급종합병원 소 요병상과 병원 수를 추정하는 것을 목적으로 함. ― 첫째, 상급종합병원의 기능 정의 ― 둘째, 상급종합병원의 기능 정의에 기반한 지정기준 및 산출방법 개발 ― 셋째, 대진료권 설정 및 적정 상급종합병원 병상 수 및 병원 수 도출2) 연구체계
◯ 본 연구의 체계는 아래 그림과 같음.그림 1 연구체계도
3. 연구내용
1) 상급종합병원 기능과 역할 재정립
가) 현행 상급종합병원 제도의 현황 및 문제점 분석
◯ 현 상급종합병원의 타 종별 대비 차별성 분석 ◯ 현 지정·평가 제도에 기반을 둔 진료, 교육, 연구, 의료서비스 기능의 차별성 외 인프라, 진료내용 등 현황 중심 분석도 병행 ◯ 현 상급종합병원 지정·평가 제도 관련 문제점과 개선요구도 조사 결과 정리 ◯ 질병군 분류, 평가 기준 및 방법, 소요 병상 산출 및 지정 등에 대한 기존의 전문가, 의학회 및 병원계 등의 의견 조사 결과를 각 평가 분야별로 취합하여 정리나) 상급종합병원의 적정 기능 및 역할 설정
◯ 상급종합병원으로서 요구되는 기능과 역할에 대한 개념을 정의◯ 상급종합병원의 기능 및 역할에 부합하는 평가의 기본 방향을 제시 ◯ 상급종합병원의 기능과 역할에 부합하면서 타 종별과의 변별력을 나타낼 수 있는 평가 분야와 요소를 도출 ◯ 의료기관 평가 분야별, 평가 요소별 우선순위를 도출
2) 상급종합병원 지정평가 기준 및 방법 개선방안 도출
가) 질병군 분류 개선방안 마련
◯ 문헌고찰 및 현 질병군 분류 자료를 수집하여 분석하여 기존 입원환자 질병군 분류의 문제점과 한계점 도출 ◯ 입원, 수술, 시술의 경우 DRG 분류체계를 기반을 활용하나, 상세분류가 필요 한 경우 DRG 분류체계보다 더 확정된 형태의 분류체계를 활용할 수 있음. ◯ 상급종합병원의 적정 기능·역할과 부합하는 질환과 시술, 부합하지 않는 질 환과 시술을 정립 ◯ 기존 전문진료질병군, 일반진료질병군, 단순진료질병군의 구분 틀은 유지하되, 각 군별 질환의 종류는 변경될 수 있으며, 외래, 수술, 시술도 동일한 구분 틀 에서 접근할 예정임 ◯ 각 학회와 개원의, 봉직의 등에 대한 전문가 델파이를 실시하여 현재 분류되 어있는 질병군별 질환을 검토할 예정이며 자문 회의를 병행하여 대조작업을 거칠 예정임나) 진료기능 평가기준 개발
◯ 문헌고찰 및 국내 입원진료 자료 분석을 통해 진료량-진료결과가 확인된 시술 /수술을 확인 ◯ 진료량-진료결과가 확인된 시술/수술 중에서 상급종합병원에 적합한 시술/수술 을 설정 ◯ 상급종합병원에 적합하고 진료량-진료결과가 확인된 시술/수술의 진료량을 중 심으로 한 평가 기준을 제시다) 교육과 연구기능 지정기준 개발
◯ 질병군 분류 외 진료 기능, 교육, 연구, 의료서비스 질과 환자 안전 보장, 기타 사회적 책무, 윤리적 측면 등 상급종합병원의 적정 기능·역할과 부합하는 평 가 요소를 문헌고찰을 통해 검토하고 전문가 자문 회의를 통하여 개선방안을 마련 ― 기존의 구조중심 기준(음압격리병실, 병문안객 통제시설 등)과 지정탈락 여부 에 영향이 적은 기준(인증원 인증 및 가중치 5%로 설정된 의료서비스 수준 평가), 하위 종별과 차별성이 적은 기준에 대해서는 개선방안과 함께 대체 기준을 검토, 제시. ◯ 지정평가 기준별 적용방안 및 점수 종합방안 개선안 마련 ― 질환, 시술의 적정 구성비율, 평가 기준별 만점기준 등 평가 기준별 적용방안 을 도출 ― 평가 요소 간의 가중치, 배점방식 등 종합점수 산정방식과 적용방식에 대한 개선방안을 전문가 자문 회의를 통하여 마련 ― 평가 기준별 적용방안 및 종합방안의 대안별 시뮬레이션을 통한 최적의 점수 화 방안을 도출3) 진료권 구분의 적정성 검토 및 개선안 제시
◯ 환자 유형별(질병군 분류별) 유출입, 인구 규모, 의료이용을 위한 이동 거리 등 을 고려, 현재 진료권 구분의 적정성 검토 및 개선 권역(안) 제시 ― 권역 구분은 광범위할 경우 권역 내 배치 불균형을 일으키며 반대로 좁으면 권역간 형평성 문제를 발생시킬 수 있으므로 권역 구분의 적정성 검토와 개 선안 마련에 다양한 요소를 고려하도록 할 것. ◯ 상급종합병원 지정을 위한 소요 병상 수 배분 방법 개선방안 마련 ― 진료권별 상급종합병원의 과잉공급 방지 및 미충족 수요에 대한 접근도 개선 을 모두 고려한 소요 병상 수 배분 방법의 개선방안을 제시제2장. 환자구성상태 재평가
1. 환자구성상태 평가 과정과 평가의 한계점
1) 환자구성상태 평가의 목적
◯ 상급종합병원 지정 기준 중 가장 큰 비중을 차지하는 것이 환자구성상태에 대 한 평가임. ― 환자구성상태 평가 기준의 초점은 상급종합병원의 중증질환 진료에 대한 기 능에 대한 평가임. ― 환자구성상태는 2014년 평가 때까지는 60%의 가중치를 가지고 있었지만, 2017년 평가 시에는 55%로 가중치가 소폭 감소하였음. ◯ 환자구성상태에 대한 평가항목은 삼차 의료기관인 상급종합병원이 자신의 역 할에 맞는 환자들을 진료하도록 유도하기 위해서 개발하였음.2) 환자구성상태 평가 관련 기존 연구
가) 1995년 한국보건의료연구원 연구
◯ 입원환자들을 KDRG로 분류한 다음, 각 환자군의 질병종류 및 중증도, 그리고 필요로 하는 의료자원의 종류에 따라 전문진료질병군(A 그룹), 일반진료질병군 (B 그룹), 단순진료질병군(C 그룹)의 3가지 그룹으로 분류함. 구분 분류기준 전문진료질병군 (A그룹) 희귀성 질병, 합병증 발생의 가능성이 높은 질병, 치명률이 높은 질병, 진단 난이도가 높은 질병, 진단을 위한 연구가 필요한 질병군 일반진료질병군 (B그룹) 모든 요양기관에서 진료가 가능하거나 진료를 하여도 되는 질병군 단순진료질병군 (C그룹) 진료가 간단한 질병, 일반적으로 진료의 결과가 치명적이 아닌 질병군, 기타 종합전문 요양기관에서 진료를 받지 아니하여도 되는 질병군 표 1 입원환자들의 KDRG 분류 및 기준◯ 해당 기준에 의해 삼차 진료기관으로 인정받기 위해서는 다음과 같은 조건을 만족해야 했음. ― 의료기관의 전체 입원환자 중 전문진료질병군(A 그룹)에 속하는 환자가 차지 하는 비율이 우리나라 전체 건강보험 입원환자 중 전문진료질병군에 해당하 는 환자가 차지하는 비율의 1.5배 이상이어야 함. ― 또한 의료기관의 단순진료질병군(C 그룹)에 속하는 환자가 차지하는 비율이 우리나라 전체 건강보험 입원환자 중 단순진료질병군에 해당하는 환자가 차 지하는 비율의 0.8배 이하이어야 함. ◯ 위와 같은 평가기준은 1999년 12월 20일 ‘종합전문요양기관 또는 전문요양기 관의 관리 및 평가규정(보건복지부 고시 제1999-38호)’로 법제화되었음.
나) 2002년 보건산업진흥원 연구
◯ 이후 입원환자들의 KDRG ABC 그룹 분류에 대한 타당성 문제가 지속적으로 제기되었음. ◯ 이에 2002년 한국보건산업진흥원에서 다음의 4가지 방안에 대해 검토하였음. ― 기존 분류안을 그대로 사용하는 방안 ― 병원협회에서 제시한 분류방법을 사용하는 안 ― 중증도 분류를 ABC 분류에 활용하는 방안 ― 종합전문요양기관 설문조사를 토대로 한 분류안을 사용하는 안 ◯ 검토 결과 현행 분류방법을 사용해도 종합전문 요양기관의 환자구성상태 지표 를 설정하는 데 문제가 없을 것으로 판단하고 기존의 분류방법을 유지하는 것 이 타당하다는 결론을 내렸음.다) 2005년 건강보험심사평가원 연구
◯ KDRG가 Version 2에서 Version 3로 개정됨에 따라, KDRG Version 3.0을 활용
하여 질병군별 구성비 자료를 분석함.
― 전문진료질병군: 종합전문 요양기관에서 60%이상 진료하고, 병원 및 의원에 서 20%미만으로 진료하는 질병군 ― 단순진료질병군: 종합전문 요양기관에서 20%이하 진료하고, 병원 및 의원에 서 40%이상으로 진료하는 질병군 ◯ 본 연구에서는 54개 병원과 25개 학회, 19명의 심사평가원 심사위원의 의견 수렴을 거쳐, 7개 대안을 설정한 다음, 군집분석을 통해 최적 대안을 도출하였 음.
라) 2007년 복지부 종합전문요양기관 평가
◯ 환자구성상태 판별을 위한 질병군별 분류체계로 KDRG ver 3.1을 평가에 활용 함. ◯ 종합전문요양기관 인정 신청 병원에 대해 전문진료질병군은 전체 입원환자의 12% 이상이어야 하고 단순진료질병군은 전체 입원환자의 21% 이하여야 한다 는 기준을 새로이 제시함. ◯ 이 기준은 2009년 의료법을 통해“종합전문요양기관”이 “상급종합병원”으 로 명칭을 변경한 후 이루어진 2011년 상급종합병원 제1기(2012년~2014년) 선 정 시에도 그대로 유지됨.마) 2기(2015-2017) 상급종합병원 선정 평가
◯ 2기 상급종합병원 선정 평가에서는 전문진료질병군의 최소기준이 전체 입원환 자의 12%에서 17%로 강화되고, 만점기준을 30%로 설정하여 17~30% 사이 구 간에 6-10점의 점수를 부여하였음. 평가항목 가중치 평가항목별 등급 구간 및 배점 10점 9점 이상~ 10점 미만 8점 이상~ 9점 미만 7점 이상~ 8점 미만 6점 이상~ 7점 미만 환자구성상태 (전문진료질병군) 60% 29.9% 이상 26.7% 이상~29.9% 미만 23.4% 이상~26.7% 미만 20.2% 이상~23.4% 미만 17% 이상~20.2% 미만 표 2 상급종합병원 선정 평가항목별 등급 구간 및 배점◯ 또한 단순진료질병군의 최소기준도 전체 입원환자의 21%에서 16% 이하로 강 화되었음. ◯ 나아가 의원중점 외래질병 52개(KCD코드로 평가) 환자 비율이 외래환자의 17% 이하여야 한다는 새로운 기준이 추가되었음.
바) 2015년 건강보험심사평가원 연구
◯ 건강보험심사평가원(연구책임자: 박춘선)은 KDRG ver 3.5 기반 청구자료를 이 용하여 입원환자자료를 구축함. ◯ 종별 분담률에 기초한 개선안을 기준으로 전문가가 검토하여 최적 질병군 분 류 대안 제시하고자 함. ― 대안 1 ※ 상급종합병원 분율이 60% 이상인 ADRG는 전문진료질병군으로 분류 ※ 병의원 분율이 60% 이상인 ADRG는 단순진료질병군으로 분류 ※ 나머지 ADRG는 일반진료질병군으로 분류 ※ 위 기준 적용과정에서 변경되는 모든 항목데 대해 전문가 검토 ― 대안 2 ※ 상급종합병원 분율이 60% 이상인 ADRG는 전문진료질병군으로 분류 ※ 300병상 초과 종합병원(상급종합병원 포함) 분율 80% 이상인 ADRG 는 전문진 료질병군으로 분류 ※ 병의원 분율이 60% 이상인 ADRG는 단순진료질병군으로 분류 ※ 나머지 ADRG는 일반진료질병군으로 분류 ※ 위 기준 적용과정에서 변경되는 모든 항목에 대해 전문가 검토 ◯ 새로운 질병군 분류에 따른 질병군별 환자 구성비 기준산출방법은 그림 2과 같음.그림 2 2015년 건강보험심사평가원 연구
사) 3기(2018-2020) 상급종합병원 선정 평가
◯ 3기 상급종합병원 선정 평가에서는 전문진료질병군의 최소기준이 17%에서 21%로 변경되었으며, 21%에서 35% 사이에 6-10점의 점수를 부여하였음. ◯ 또한 일부 전문의학회의 요청을 받아들여서 질병군 분류를 수정하였음. ― 유방 악성종양제거술과 유방재건술 동시수술이면서 분류 질병군 번호가 J091, J092, J093의 경우 질병의 종류를 일반에서 전문으로 보정함. (‘17년 평가 시만 적용) ― 정형외과 49개 복잡수술에 해당하는 수술을 받은 환자 중 질병의 종류가 일 반 또는 단순인 경우 전문으로 보정함. (‘17년 평가 시만 적용)아) 2017년 건강보험심사평가원 연구
◯ 2016년 KDRG ver 4.0으로 분류체계가 개정됨에 따라 기존의 KDRG 질병군 분 류 결과를 적용할 수 없게 되면서 건강보험심사평가원(연구책임자: 임지혜)에서는 수정된 입원환자 KDRG 분류(안)을 제안하였음. ◯ 본 연구에서는 1) 환자분류체계 및 상급종합병원 지정 관련 문헌검토 및 2) 건 강보험청구자료를 분석하고, 3) 질병군 분류를 위한 전문가 조사를 실시하여 KDRG 분류 개선(안)을 제안하였음. ◯ 연구의 내용 및 방법에 따른 연구의 수행체계를 도식화하면 그림 3와 같음. 그림 3 2017년 건강보험심사평가원 연구 ◯ 본 연구를 통해 AADRG 1,104개 중 전문진료질병군 415개(37.6%), 일반진료질 병군 570개(51.6%), 단순진료질병군 119개(10.8%)fh 최종 분류되었음. ◯ 최종 AADRG 분류를 적용한 MDC별 분포를 살펴보면, 전문진료질병군으로 분 류된 AADRG가 한 건도 없는 MDC는 MDC20(알콜, 약물남용), MDC22(화상), MDC23(건강상태)의 3개로 확인됨.
3) 상급종합병원 환자구성상태 평가에 대한 한계점 (의료계 지
적사항
)
◯ 환자구성상태 평가 단위의 문제 ◯ 현재 상급종합병원 환자구성상태의 평가단위는 KDRG의 ADRG임. ※ KDRG 총 6자리 중 4번째 자리까지는 질병군 범주를 나타내는 ADRG 분류번호를 의미하며, 5번째 자리는 연령을 반영한 AADRG, 6번째 자리는 중 증도를 반영한 RDRG를 의미함. ― 하나의 ADRG에는 중증도가 다른 다양한 질환이나 시술이 포함되어 있어 의 료계에서는 더욱 세분화된 평가단위의 필요성을 제기해왔음. ― 또한 ADRG는 환자의 중증도와 관련된 연령이나 동반질환에 따라 평가단위 를 세분화하지 않았기 때문에 이것에 대한 문제점을 의료계에서는 지적해왔 음. ― 나아가 치료목적이 같은 동일 질환자라고 하더라도 진료방법에 따라 서로 다 른 질병군으로 분류되어 전문진료질병군 분류가 달라질 수 있음 ※ KDRG의 분류 원리와 진료유형 구분의 문제 ※ 그림 4와 같이 DRG분류 원리상 외과계 질병군을 우선하다 보니 중증 질환자라 고 하더라도 외과계로 분류되는 단순 수술처치를 받은 경우 일반이나 단순진료 질병군으로 분류되는 문제점을 가지고 있음. ※ 외과계 질병군 내에서도 여러 개의 수술을 받은 경우 진료비에 따라 결정되는 외과적 우선순위에 따라 진료비가 높은 질병군으로 분류되다 보니, 전문 수술을 받더라도 외과적 우선순위가 높은 다른 일반 수술을 동시에 받는 경우 전문진료 질병군이 아니라 일반진료질병군으로 분류되는 경우가 발생함. 그림 4 DRG분류 과정
※ MDC : Major Diagnostic Category. Body System에 따라 나뉘어져 있으며 KDRG 에서 23개의 MDC가 있음. ADRG : Adjacent DRG
◯ 진료유형(전문/일반/단순) 구분의 문제
있음. ― 권역외상센터 이용과 같은 중증도와 직접 관련된 부가적 정보를 전문진료질 병군 분류에 이용하는 것이 필요함. ◯ 진료과 간 형평성의 문제 ― 전문진료질병군 비율이 진료과별로 큰 편차를 보이고 있음. 예를 들어 혈액 종양내과나 순환기내과는 전문진료질병군 비율이 70-90%나 되지만, 정형외 과, 신경과, 산부인과 등은 10-20%에 불과한 실정임. ― 따라서 진료과 간의 형평성을 고려하는 것이 필요함.
2. 환자구성상태 평가 개선방향
1) 평가 단위 문제의 개선 방향
◯ 기존 KDRG ver 3.5 대신 의료계의 의견을 반영하여 DRG를 세분화한 KDRG ver 4.2를 사용함. ― 하나의 질병군 내에 중증도가 다양한 환자가 섞여 있을 경우 환자분류체계 담당부서에 세분화를 건의하여 진행하는 것이 필요함. ◯ 기타 질병군과 같이 성격상 다양한 수술이나 질환이 혼재하는 질병군은 평가 대상에서 제외함.◯ ADRG 대신 연령을 반영한 AADRG(Aged Adjacent DRG)를 평가 단위로 사용
하여 연령을 고려한 평가가 이루어질 수 있게 함. ◯ KDRG의 합병증 및 동반상병분류를 진료유형 구분에 활용하는 방법을 검토함. ― 합병증 및 동반상병 분류에 사용되는 기타진단의 정확도가 낮아 이에 대한 개선이 우선 필요함. ◯ 입원환자를 하나의 그룹으로 분류하는 KDRG를 그대로 사용하는 대신, 질병과 행위를 각각 분류하는 방식을 사용함. ― 질병코드를 이용한 그룹핑은 KDRG의 MADRG(Medical ADRG)를 기본으로 활 용함. ― 의료행위를 이용한 시술 그룹핑은 일차적으로는 KDRG의 Surgical ADRG와
◯ 한 환자가 1개의 질병그룹과 1개 이상의 시술그룹으로 분류될 수 있도록 하 고, 각각의 진료유형을 평가하는 방식을 사용함. ― 이러한 방식을 사용하면 KDRG의 분류 원리 때문에 진료유형 구분의 일관성 이 없어지는 문제를 해결하는 것이 가능함.
