연구 목적 - 상급종합병원 지정·평가 체계 개선 연구

1) 연구목적

◯ 본 연구는 상급종합병원의 바람직한 기능을 설정하고, 이를 근거로 상급종합 병원의 지정 기준을 개발함을 목적으로 함. 이와 함께 상급종합병원에 대한 접근성을 보장하기 위해 대진료권을 설정하고 이를 바탕으로 상급종합병원 소 요병상과 병원 수를 추정하는 것을 목적으로 함.

― 첫째, 상급종합병원의 기능 정의

― 둘째, 상급종합병원의 기능 정의에 기반한 지정기준 및 산출방법 개발

― 셋째, 대진료권 설정 및 적정 상급종합병원 병상 수 및 병원 수 도출

2) 연구체계

◯ 본 연구의 체계는 아래 그림과 같음.

그림 1 연구체계도

3. 연구내용

1) 상급종합병원 기능과 역할 재정립

가) 현행 상급종합병원 제도의 현황 및 문제점 분석

◯ 현 상급종합병원의 타 종별 대비 차별성 분석

◯ 현 지정·평가 제도에 기반을 둔 진료, 교육, 연구, 의료서비스 기능의 차별성 외 인프라, 진료내용 등 현황 중심 분석도 병행

◯ 현 상급종합병원 지정·평가 제도 관련 문제점과 개선요구도 조사 결과 정리

◯ 질병군 분류, 평가 기준 및 방법, 소요 병상 산출 및 지정 등에 대한 기존의 전문가, 의학회 및 병원계 등의 의견 조사 결과를 각 평가 분야별로 취합하여 정리

나) 상급종합병원의 적정 기능 및 역할 설정

◯ 상급종합병원으로서 요구되는 기능과 역할에 대한 개념을 정의

◯ 상급종합병원의 기능 및 역할에 부합하는 평가의 기본 방향을 제시

다) 교육과 연구기능 지정기준 개발

제2장. 환자구성상태 재평가

◯ 해당 기준에 의해 삼차 진료기관으로 인정받기 위해서는 다음과 같은 조건을

― 전문진료질병군: 종합전문 요양기관에서 60%이상 진료하고, 병원 및 의원에

◯ 또한 단순진료질병군의 최소기준도 전체 입원환자의 21%에서 16% 이하로 강 화되었음.

◯ 나아가 의원중점 외래질병 52개(KCD코드로 평가) 환자 비율이 외래환자의 17% 이하여야 한다는 새로운 기준이 추가되었음.

바) 2015년 건강보험심사평가원 연구

◯ 건강보험심사평가원(연구책임자: 박춘선)은 KDRG ver 3.5 기반 청구자료를 이 용하여 입원환자자료를 구축함.

◯ 종별 분담률에 기초한 개선안을 기준으로 전문가가 검토하여 최적 질병군 분 류 대안 제시하고자 함.

― 대안 1

※ 상급종합병원 분율이 60% 이상인 ADRG는 전문진료질병군으로 분류

※ 병의원 분율이 60% 이상인 ADRG는 단순진료질병군으로 분류

※ 나머지 ADRG는 일반진료질병군으로 분류

※ 위 기준 적용과정에서 변경되는 모든 항목데 대해 전문가 검토

― 대안 2

※ 상급종합병원 분율이 60% 이상인 ADRG는 전문진료질병군으로 분류

※ 300병상 초과 종합병원(상급종합병원 포함) 분율 80% 이상인 ADRG 는 전문진 료질병군으로 분류

※ 병의원 분율이 60% 이상인 ADRG는 단순진료질병군으로 분류

※ 나머지 ADRG는 일반진료질병군으로 분류

※ 위 기준 적용과정에서 변경되는 모든 항목에 대해 전문가 검토

◯ 새로운 질병군 분류에 따른 질병군별 환자 구성비 기준산출방법은 그림 2과 같음.

그림 2 2015년 건강보험심사평가원 연구

사) 3기(2018-2020) 상급종합병원 선정 평가

◯ 3기 상급종합병원 선정 평가에서는 전문진료질병군의 최소기준이 17%에서 21%로 변경되었으며, 21%에서 35% 사이에 6-10점의 점수를 부여하였음.

◯ 또한 일부 전문의학회의 요청을 받아들여서 질병군 분류를 수정하였음.

― 유방 악성종양제거술과 유방재건술 동시수술이면서 분류 질병군 번호가 J091, J092, J093의 경우 질병의 종류를 일반에서 전문으로 보정함. (‘17년 평가 시만 적용)

― 정형외과 49개 복잡수술에 해당하는 수술을 받은 환자 중 질병의 종류가 일 반 또는 단순인 경우 전문으로 보정함. (‘17년 평가 시만 적용)

아) 2017년 건강보험심사평가원 연구

◯ 2016년 KDRG ver 4.0으로 분류체계가 개정됨에 따라 기존의 KDRG 질병군 분 류 결과를 적용할 수 없게 되면서 건강보험심사평가원(연구책임자: 임지혜)에

서는 수정된 입원환자 KDRG 분류(안)을 제안하였음.

◯ 본 연구에서는 1) 환자분류체계 및 상급종합병원 지정 관련 문헌검토 및 2) 건 강보험청구자료를 분석하고, 3) 질병군 분류를 위한 전문가 조사를 실시하여 KDRG 분류 개선(안)을 제안하였음.

◯ 연구의 내용 및 방법에 따른 연구의 수행체계를 도식화하면 그림 3와 같음.

그림 3 2017년 건강보험심사평가원 연구

◯ 본 연구를 통해 AADRG 1,104개 중 전문진료질병군 415개(37.6%), 일반진료질 병군 570개(51.6%), 단순진료질병군 119개(10.8%)fh 최종 분류되었음.

◯ 최종 AADRG 분류를 적용한 MDC별 분포를 살펴보면, 전문진료질병군으로 분 류된 AADRG가 한 건도 없는 MDC는 MDC20(알콜, 약물남용), MDC22(화상), MDC23(건강상태)의 3개로 확인됨.

3) 상급종합병원 환자구성상태 평가에 대한 한계점 (의료계 지 적사항 )

◯ 환자구성상태 평가 단위의 문제

◯ 현재 상급종합병원 환자구성상태의 평가단위는 KDRG의 ADRG임.

※ KDRG 총 6자리 중 4번째 자리까지는 질병군 범주를 나타내는 ADRG 분류

번호를 의미하며, 5번째 자리는 연령을 반영한 AADRG, 6번째 자리는 중 증도를 반영한 RDRG를 의미함.

― 하나의 ADRG에는 중증도가 다른 다양한 질환이나 시술이 포함되어 있어 의 료계에서는 더욱 세분화된 평가단위의 필요성을 제기해왔음.

― 또한 ADRG는 환자의 중증도와 관련된 연령이나 동반질환에 따라 평가단위 를 세분화하지 않았기 때문에 이것에 대한 문제점을 의료계에서는 지적해왔 음.

― 나아가 치료목적이 같은 동일 질환자라고 하더라도 진료방법에 따라 서로 다 른 질병군으로 분류되어 전문진료질병군 분류가 달라질 수 있음

※ KDRG의 분류 원리와 진료유형 구분의 문제

※ 그림 4와 같이 DRG분류 원리상 외과계 질병군을 우선하다 보니 중증 질환자라 고 하더라도 외과계로 분류되는 단순 수술처치를 받은 경우 일반이나 단순진료 질병군으로 분류되는 문제점을 가지고 있음.

※ 외과계 질병군 내에서도 여러 개의 수술을 받은 경우 진료비에 따라 결정되는 외과적 우선순위에 따라 진료비가 높은 질병군으로 분류되다 보니, 전문 수술을 받더라도 외과적 우선순위가 높은 다른 일반 수술을 동시에 받는 경우 전문진료 질병군이 아니라 일반진료질병군으로 분류되는 경우가 발생함.

그림 4 DRG분류 과정

※ MDC : Major Diagnostic Category. Body System에 따라 나뉘어져 있으며 KDRG 에서 23개의 MDC가 있음. ADRG : Adjacent DRG

◯ 진료유형(전문/일반/단순) 구분의 문제

― 일반진료질병군이나 단순진료질병군에서도 상급종합병원의 역할이 있을 수

있음.

◯ 한 환자가 1개의 질병그룹과 1개 이상의 시술그룹으로 분류될 수 있도록 하 고, 각각의 진료유형을 평가하는 방식을 사용함.

― 이러한 방식을 사용하면 KDRG의 분류 원리 때문에 진료유형 구분의 일관성 이 없어지는 문제를 해결하는 것이 가능함.

2) 진료유형 구분 문제 개선 방향

◯ 그림 5와 같이 기존의 A, B, C 3단계 분류에서 연속적 점수제로 변경함.

― 상급종합병원에 적합한 질병군일수록 점수가 높고, 일/이차 의료기관에 적합 한 질병군일수록 점수가 낮게 설계함.

― 이러한 방식을 통해서 일반진료질병군 및 단순진료질병군 질환에서도 상급종 합병원의 역할을 명시할 수 있음.

◯ 그림 4와 같이 중환자실 이용, 외상센터 이용 등 환자의 중증도를 나타내는 부가적 정보를 이용해서 진료유형점수를 조정할 수 있는 기전을 확보함.

그림 5 환자 Grouping과 진료유형 구분 개선

3) 진료과 간 형평성 문제 개선 방향

◯ 진료과 간 전문질료질병군의 비중이 다른 것은 진료유형을 전문과 비전문으로 구분하는 All or None 방식의 평가와 관련이 있음.

◯ 일반진료질병군이나 단순진료질병군에서도 상급종합병원의 역할을 일정 부분 인정할 수 있는 점수제 방식의 평가는 진료과 간 형평성 문제를 해결할 수 있 음.

― 진료과 별로 환자의 특성이 달라 진료유형점수에는 차이가 날 수 있음.

― 하지만 진료유형점수가 높은 진료과는 관련 질병군의 환자수가 적어서, 전문 진료 환자수(해당 진료과 환자수 * 진료유형점수)는 진료유형점수는 낮지만 환자수가 많은 진료과와 차이가 나지 않을 수 있음.

3. 1차 조사: 전문가 의견조사 기반 MDC별 표준점수 도출

연속적인 점수로 표현할 수 있도록 하였음.

― AHP(Analytical Hierarchy Process) 기법을 이용해 쌍대비교 결과를 진료유형 점수로 변환함.

함.

◯ 2단계 조사 개요

※ 먼저 개두술 그룹은 그룹 내 14개의 AADRG를 쌍대비교하고 척추수술 그룹도 그룹 내 12개의 AADRG를 쌍대비교를 통하여 쌍비교행렬을 만들고 고유벡터법 에 의한 AADRG 각각의 점수를 도출함.

※ 마찬가지로 MDC 1의 다른 소그룹도 개두술이나 척추수술 그룹과 마찬가지로 그 룹 내 쌍대비교를 실시한 후 쌍비교행렬을 만들고 고유벡터법에 의한 AADRG 각각의 점수를 도출함.

※ 그리고 개두술 그룹의 대표 AADRG인 B1410 천두술(경막하 또는 경막외)과 척추 수술 그룹의 대표 AADRG인 B1730(척추후궁절제술 및 추간판제거술(척수병증 동 반))과 같이 각 소그룹의 대표 AADRG를 뽑아서 소그룹 간 쌍대비교를 실시한 후 마찬가지고 쌍비교행렬을 만들고 고유벡터법에 의한 AADRG 각각의 점수를 도출함.

※ 소그룹 간 쌍대비교를 통해 도출된 각각의 대표 AADRG의 점수는 소그룹 별 가 중치로써 각각의 소그룹 내 비교를 통해 도출된 점수에 곱해줌.

그림 7 2단계 조사예시(MDC 1의 개수술과 척추수술 소그룹)

3) 전문가 의견 조사를 위한 웹조사지 구축

◯ 전문가 의견 조사 기획 단계에서 조사의 신뢰성을 확보하기 위한 인원을 추계 하여 본 결과, 26개 학회의 600여 명의 인원에 대한 대규모 조사를 실시하여

◯ 이와 같이 대규모 전문가 의견 조사를 위하여 연구진에서는 웹조사지를 구축

― 웹조사지는 로그인 화면, 시작 화면, 웹조사 안내 화면, 질병군 쌍대비교 화 면, 종료화면, 조사내용 전체 보기 화면으로 구성되어 있음.

― 질병군 쌍대비교 화면은 두 질병군의 삼차진료유형에 대한 상대적인 비교를 할 수 있도록 하였으며, 각각의 질병군에 대한 상급종합병원 비중과 KDRG ver 4.2 상의 진단 및 시술코드 정보를 참고할 수 있도록 하였음.

그림 8 웹조사지의 구성 기획안

◯ 로그인 화면

― 웹조사지에 접속하기 위하여 연구진은 전문가들에게 웹조사지의 웹주소와 함 께 아이디와 비밀번호를 개인 이메일로 제공함.

문서에서 상급종합병원 지정·평가 체계 개선 연구 (페이지 24-0)