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간호학 박사학위 논문
슬관절염 비만노인을 위한
신체활동증진 프로그램
개발 및 효과
아 주 대 학 교 대 학 원
간 호 학 과
김 정 숙
슬관절염 비만노인을 위한
신체활동증진 프로그램
개발 및 효과
지도교수 김 춘 자
이 논문을 간호학 박사학위 논문으로 제출함.
2019년 2월
아 주 대 학 교 대 학 원
간 호 학 과
김 정 숙
김정숙의 간호학 박사학위 논문을 인준함.
심사위원장
박 진 희
(인)
심 사 위 원
김 춘 자
(인)
심 사 위 원
안 정 아
(인)
심 사 위 원
원 예 연
(인)
심 사 위 원
박 형 란
(인)
아 주 대 학 교 대 학 원
2019년 1월 9일
감사의 글
주님이 주신 삶 속에서 또 한 번의 도전에 마무리를 할 수 있게 해 주심에 감사합니다. 박사과정을 시작하면서 마무리 하는 이 시간까지 시간을 세고, 계 절을 손꼽아 볼 수 없이 삶 속에서 최선을 다하도록 이끌어 주신 하나님께 먼 저 감사드립니다. 박사학위논문을 마무리하며 지금까지 함께 해 주신 분들에게 감사에 인사 드립니다. 석사학위를 맞추며 지도교수님께서 계속 학위를 이어서 공부를 권유하셨을 때 망설였습니다. 배움에 헤아림이 없다는 것을 지도교수님을 통해 알게 해주 셨습니다. 연구를 진행하며 연구를 위한 연구가 아닌 대상자를 위한 연구가 진 행되어야 하는 것도 알게 해주셨습니다. 연구자로서, 스승으로서, 항상 따뜻한 마음으로, 선한 영향력으로 협력하여 선을 이루게 하시는 김춘자 교수님께 존 경과 감사의 말씀을 올립니다. 여기저기 흩어져있는 나무들을 한 대로 모아 나 무가 있을 수 있는 자리를 알려주고 나무로 보일 수 있도록 귀한 시간을 내어 주시며 지도해주시고, 마지막까지 격려해주신 박진희 교수님께도 감사드립니다. 부족함이 많은 논문의 문장 한 부분, 하나까지 살펴주신 안정아 교수님, 항상 먼저 챙겨주시고 배려해주신 박형란 교수님, 바쁘신 진료일정에도 반갑게 맞아 주시며 연구진행에 있어 지원과 조원을 아끼지 않으신 원예연 교순님께 깊은 감사의 말씀 올립니다. 아주대학교 간호대학에 입학하면서 박사학위를 마치는 지금까지 배움으로 섬길 수 있는 시간을 주시고 언제나 반갑게 맞아 주셨던 간 호대학의 모든 교수님들께 진심으로 감사드립니다. 불가능할 것 만 같았던 연구진행을 가능하게 연결해주고 밝은 메시지로 용 기 주었던 서희 간호사에게 무엇보다 감사의 인사를 전합니다. 같은 연구자로 서 동기로서 함께 할 수 있는 존재만으로도 위로가 되고 위안이 되었던 강나경선생님, 연구실에서 힘들고 어려울 때 함께 기도해주시고 고민을 해결해주셨던 김문선 선생님, 기도와 긍정의 에너지로 언제나 응원해주셨던 노은하 선생님, 연구진행에 어려움이 있을 때 마다 기꺼이 도와준 조유정 선생님, 중재에 물심 양면으로 같이 해 주신 김현미 교수님, 연구에 많은 관심을 가져주셨던 이영희 교수님께 감사의 말씀을 올립니다. 제 삶에 있어서 늘 응원과 조력을 아끼지 않고 든든한 지원군이 되어주는 남편과 엄마보다 더 넓은 마음이 있고 참을성과 배려심이 깊은 보물과 같은 수 빈이 에게도 감사와 사랑을 전합니다. 박사학위를 시작할 때 반대를 하셨지만 누구보다 응원해 주시고 열심히 살아야 하는 방법을 삶 속에서 알려주시는 엄 마에게 감사드립니다. 마지막으로 부족함이 많은 연구이지만 중재기간 내내 휴일이 있어도, 비가 와도, 날씨가 더워도 함께 해주시고 늘 제 연구에 있어 가장 큰 힘이 되어주셨 던 대상자 분들께 논문을 받치며 고개 숙여 감사한 마음을 드립니다. 논문에 마침표를 찍는 지금에서 돌아보니 저 혼자 할 수 있었던 것은 아무 것도 없었습니다. 배움의 과정을 잊지 않고 겸손하고 감사의 마음으로 연구하 는 연구자가 되겠습니다. 2018년 12월 연구자 김정숙 올림
-국문요약-슬관절염 비만노인을 위한 신체활동증진 프로그램
개발 및 효과
본 연구는 슬관절염 비만노인을 위한 Information-Motivation-Behavior Skills (IMB)모델 기반한 신체활동증진 프로그램을 개발․적용하여 그 효과를 신체활동에 대한 자기 효능감, 신체활동량, 슬관절 기능상태 지표, 비만 대사관련 지표 및 건강관련 삶의 질로 파악하였다. 개발된 프로그램 효과를 검증하기 위하여 2018년 4월부터 7월까지 A 대학 병원 골관절염센터에 내원하는 슬관절염 노인 75명을 편의 추출하여 무작위 대 조군 전후설계의 실험연구를 시행하였다. 개발된 프로그램의 효과는 신체활동에 대한 자기 효능감, 신체활동량, 슬관 절기능상태지표, 비만 대사지표(내장지방단면적, 중성지방, 고밀도콜레스테롤, 인슐린저항성) 및 건강관련 삶의 질로 검증하였다. 실험군은 개발된 IMB 모델 기반의 12주 신체활동증진 프로그램에 참여하였고, 대조군은 평상시 생활 그대 로 하였으며 사후조사 후 교육 자료를 제공하였다. 자기 효능감, 신체활동량, 슬 관절 기능상태 및 건강관련 삶의 질은 설문지를 이용하여 각각 관절염 대상자-특이형 신체활동에 대한 자기 효능감(Kim, 2016), 국제신체활동설문지(2004), K-WOMAC Index (Bae 등, 2001), The EuroQol Group(1990)의 건강관련 삶 의 질 도구로 측정하였고, 비만 대사지표는 신체계측과 혈액검사로 측정하였다.연구결과를 요약하면 다음과 같다.
첫째, 신체활동 증진프로그램은 슬관절염 비만노인의 IMB모델 기반 신체활 동에 대한 정보제공과 내적동기, 사회적 지지와 신체활동관련 국제적 지침과 문헌고찰에 근거하여 12주 예비프로그램을 작성하였다. 예비프로그램은 전문가
이를 반영하여 12주 IMB 모델 기반 신체활동 증진프로그램을 개발하였다. 둘째, 프로그램의 효과검증에 대한 결과는 다음과 같다. 12주 신체활동증진 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 프로그램 참여 후 신체 활동의 자기 효능감(F = 81.92, p< .001), 신체활동량(Z = -2.21, p= .044), 슬관절 기능상태지표(F = 15.88, p< .001) 및 건강관련 삶의 질(F=14.89, p<.001)이 통계 적으로 유의하게 개선되었다. 비만 대사지표에서는 내장지방단면적(F = 7.57, p = .008)과 고밀도콜레스테롤(F = 9.51, p=.003)은 통계적으로 유의하게 개선되었 으나, 중성지방과 인슐린 저항성은 실험군이 더 감소하였으나, 통계적으로 유의 한 차이는 없었다(p=.965; p=.563). 이상의 결과에서 12주 IMB 모델 기반 신체활동 증진 프로그램은 신체활동 의 자기 효능감, 신체활동량, 슬관절 기능상태 및 건강관련 삶의 질 개선과 비만 대사지표(내장지방단면적 및 고밀도콜레스테롤)의 개선에 유의한 효과가 있음 을 파악하였다. 따라서 본 연구에서 개발된 프로그램은 슬관절염 비만노인의 신체활동량과 슬관절 기능상태 개선을 위한 효과적인 중재방법으로 실무에 적 용가능하다고 생각된다. 그러나 비만 대사지표를 포함한 신체활동 증진프로그 램의 장기적인 개선효과를 파악하기 위해서는 종단적 연구가 필요할 것으로 사 료된다. 핵심어: 노인, 비만, 신체활동증진, 슬관절염, IMB(Information-Motivation-Behavior Skills) 모델
제목차례
국문요약 ⅰ 제목차례 ⅲ 그림차례 ⅴ 표 차례 ⅵ 부록차례 ⅶ Ⅰ. 서론 1 A. 연구의 필요성 1 B. 연구의 목적 4 C. 연구의 가설 5 D. 용어의 정의 6 Ⅱ. 문헌고찰 9 A. 슬관절염 비만노인의 건강문제 9 B. 노인을 위한 신체활동증진 프로그램의 효과 12 C. IMB 모델과 신체활동프로그램 17 Ⅲ. 이론적 기틀 21 Ⅳ. 연구방법 24 A. 연구설계 24 B. 연구대상자 25 C. 연구도구 28 D. 신체활동 증진 프로그램 개발 33E. 자료수집 방법 및 연구진행 41 F. 자료분석 방법 49 G. 내외적 타당도 50 H. 윤리적 고려 51 Ⅴ. 연구결과 52 A. 실험군과 대조군의 동질성 검증 52 B. 연구의 가설검증 59 Ⅵ. 논의 66 A. 신체활동증진 프로그램의 개발 및 적용 66 B. 신체활동증진 프로그램의 효과검증 69 C. 연구의 의의 74 Ⅶ. 결론 및 제언 75 A. 결론 75 B. 제언 77 참고문헌 78 부록 98 ABSTRACT 133
그림 차례
<그림 1> 본 연구의 IMB 모델기반 개념적 기틀 및 연구변인간의 관계 23
<그림 2> 연구설계 24
<그림 3> 연구 대상자 모집과정 흐름도 27
표 차례
<표 1> 슬관절염 비만노인을 위한 신체활동 증진프로그램 40 <표 2> 실험군과 대조군의 인구사회학적 특성에 대한 동질성 검증 53 <표 3> 실험군과 대조군의 관절염관련 특성에 대한 동질성 검증 55 <표 4> 실험군과 대조군의 종속변수의 사전 동질성 검증 58 <표 5> 신체활동의 자기효능감의 공분산분석 결과 59 <표 6> 신체활동량의 차이검증 60 <표 7> 슬관절기능상태지표의 공분산분석 결과 61 <표 8> 비만 대사지표의 공분산분석 결과 64 <표 9> 건강관련 삶의 질의 공분산분석 결과 65부록 차례
<부록 1> 기관연구윤리심의위원회 심의결과 98 <부록 2> 연구 대상자 동의서 100 <부록 3> 도구사용 동의서 101 <부록 4> 설문지 103 <부록 5> EQ-5D-5L Index 115 <부록 6> 약속일지 116 <부록 7> 운동포스터 117 <부록 8> 프로그램 PPT 예시 118 <부록 9> 프로그램 진행 사진 119 <부록 표 1> 실험군과 대조군 사전 동질성 검증-하위항목 120 <부록 표 2> 신체활동증진 프로그램 효과검증–하위항목 121 <부록 표 3> 실험군 대조군의 신체활동량 전․후 차이 121 <부록 표 4> 실험군 대조군의 중성지방, 인슐린저항성 전․후 차이 122 <부록 표 5> 하위집단분석(subgroup analysis) 인공수술 한 집단(이하, 수술한 집단)의 인구사회학적 동질성검증 123 <부록 표 6> 수술한 집단의 관절염관련 특성의 동질성검증 124 <부록 표 7> 수술한집단의 종속변수의 사전 동질성 검증 125 <부록 표 8> 수술한 집단의 공분산분석 및 차이검증 126 <부록 표 9> 수술한 집단의 신체활동증진 프로그램 효과검증–하위항목 127 <부록 표 10> 수술한 집단의 신체활동량 전 후 차이 127 <부록 표 11> 하위집단분석(subgroup analysis) 인공관절 수술하지 않은(이하, 수술하지 않은)집단의 인구사회학적 동질성검증 128 <부록 표 12> 수술하지 않은 집단의 관절염관련 특성의 동질성 검증 129<부록 표 14> 수술하지 않은 집단의 공분산분석 및 차이검증 131
<부록 표 15> 수술하지 않은 집단의 신체활동증진 프로그램효과검증-하위항목 135
Ⅰ. 서 론
A. 연구의 필요성
퇴행성 골관절염은 노화로 인해 나타나는, 만성통증을 동반한 질환으로 노 인에게 가장 빈번하게 발생한다(Mezhov, et al., 2014). 퇴행성 관절염 중 슬관 절염은 전 세계 노인인구 중 45%에서 발병하고 있으며 슬관절염 환자의 80% 는 약간의 운동제한을 가지고 있고, 25%는 일상생활의 주요활동을 수행할 수 없다(World Health Organization [WHO], 2015). 우리나라의 경우 50세 이상 성 인의 38%가 슬관절염 2등급 이상(Kellgren-Lawrence Grading scale)(Kellgren & Lawrence, 1957)의 유병률이 있으며 80세 이상 노인 중 73%가 슬관절염을 진단 받았고, 이중 33.6%에서 증상을 동반한 슬관절염 이환자인 것으로 나타났 다(신동욱, 남수정, 방윤식, 이종연, 2013).노인에게 호발하는 슬관절염은 관절연골의 생성과 분해의 균형이 깨져 연골 기질의 생성 속도보다 분해 속도가 더 빠를 때 발생하며 슬관절염의 가장 대표 적인 위험요인은 과체중이다(정경희, 2017; Geusens & van den Bergh, 2016; Heidari, 2011). 노화로 인한 기초대사량과 활동량 감소는 과체중의 원인이 되 며 이것은 다시 슬관절의 부담을 증가시키는 원인이 될 수 있다(장철호, 이기 명, 심연희, 2017). 슬관절염이 있는 노인 중 남자 27%, 여자 44%가 비만인 것 으로 나타났다(김혜령, 2013; 이혜상, 2014). 체중이 약 1 킬로그램Kg 증가할 때 무릎에 전달되는 하중은 2∼3배로 증가하며, 이와 반대로 체질량지수가 2Kg/㎡ 감소하면 슬관절염 발생 위험도가 50% 감소한다(Kulkarni, Karssiens, Kumar, & Pandit, 2016). 따라서 체중증가에 의한 관절의 부담 증가는 슬관절 염 악화와 신체활동 감소의 주요 원인이 된다(장철호, 이기명, 심연희, 2017).
증은 일상생활에서의 기능 장애 뿐만 아니라 보행 장애를 동반할 수 있다 (Zhnag, et al., 2009). 특히 슬관절염 비만노인들은 걷거나 서 있을 때 체중의 80% 이상을 무릎 안쪽으로 집중시키기 때문에 통증이 증가하며 이로 인한 보 행문제가 발생할 수 있다(Batsis & Villareal, 2018). 걷는 동안 통증으로 인한 양쪽 하지의 불균형한 보행의 보폭과 길이로 낙상과 골절의 위험이 증가하게 된다(Hoops, Rosenblatt, Hurt, Crenshaw, & Grabiner, 2012). 따라서 퇴행성 슬관절염 환자의 체중부하는 관절의 부담 증가로 인한 보행 장애와 낙상의 위 험을 동반하며 보행 장애로 인한 신체활동량의 감소는 다시 체중증가로 이어지 고 이는 만성질환의 유병률을 상승시켜 질병악화로 반복된다(Bliddal, Leeds & Christensen, 2014).
슬관절염 비만노인의 체중증가는 슬관절염의 부담인 동시에 고혈압, 당뇨 및 심혈관질환 등의 질병상태로 진행하는 전 단계 이거나, 만성질환을 악화 시 키는 요인이 된다(송채훈, 양창인, 고무송, 2017). 실제로 과체중 및 비만이 있
는 대상자의 만성질환 유병률은 30%～50% 이다(Eshtiaghi, Keihani,
Hosseinpanah, Barzin, & Azizi, 2015; Hamer, Bell, Sabia, Batty, & Kivimaki, 2015). 특히 내장지방의 증가는 심장질환으로 인한 사망률을 2배 증가시키고, 뇌졸중이나 심장질환 유병률은 3배, 당뇨의 발병률은 3.5배～5배까지 증가시킨 다(Ashtari, Salari, Aminoroaya, Deljoo, & Moeini, 2012; Dunkley, et al., 2012; Voulgari, et al., 2011). 이러한 만성질환의 주요위험 인자에는 인슐린저항성, 중 성지방, 고밀도고콜레스테롤 등이 있으며 이러한 지표들은 심뇌혈관질환, 당뇨, 유방암, 대장암 등을 발생시킬 뿐만 아니라 산화와 항산화 반응의 불균형을 유 발하여 염증반응을 악화 시킨다(Haroon, Gallagher, Heffernan, FitzGerald, 2014). 따라서 슬관절염 비만노인의 체중 증가는 연골손상의 원인이 되며 다양 한 만성질환의 중심 역할을 할 수 있다. 이러한 결과는 삶의 질 저하로 연속 될 수 있다(Specchia, et al., 2015; Withrow & Alter, 2011). 그러므로 슬관절염 비만노인의 체중증가를 예방하는 것이 필요하며 이를 위한 슬관절염 비만노인 의 적절한 신체활동은 무엇보다 강조된다(Korean Society for the Study of
Obesity [KSSO], 2014b; Almeda-Valdes, Herrera-Mercadillo, Aguilar-Salinas, Uribe, Méndez-Sánchez, 2017).
따라서 대상자가 스스로 참여 할 수 있도록 설계된 신체활동증진 프로그램 은 중요하다(Fernandes, et al., 2013; Hochberg, et al., 2012; McAlindon, et al., 2014; National Institute for Health and Care Excellence [NICE], 2015). 대상 자에게 질병을 이해 할 수 있는 정보를 제공하며 치료 목표를 설정하도록 하고 신체활동개선에 참여 할 수 있도록 ‘이행’ 실천을 독려 하는 것이 무엇보다도 중요하다. 슬관절염 비만노인의 신체활동증진은 기대여명의 증가와 함께 장기 간의 관리와 증상의 정도 및 기간, 방사선적 소견, 대상자의 나이와 동반질환, 이전의 활동량, 생활양식 및 사회경제적 수준 등을 고려하여 수립되어야 한다 (백승훈, 김신윤, 2013). 그러나 슬관절염 비만노인의 신체활동 중재의 선행연구는 일괄적인 집단 운 동요법으로 걷기, 타이치를 통해 관절의 각도, 우울에 미치는 영향을 검증하거 나(이명선, 천의영, 2009; 이숙련, 박형숙, 조규영, 2010), 유연성운동과 수중운동 의 효과를 검증하기 위한 통증 및 관절 거리를 측정하는 연구(최희권, 조경숙,
김종임, 2010; Alghadir & Anwer, 2016), 감각. 균형운동으로 관절 기능을 측정
하는 연구(Rogers, Tamulevicius, Semple, Coetsee & Curry, 2011; Rogers,
Tamulevicius, Semple, & Krkeljas, 2012)로 대상자 특성을 고려하지 않고 운
동의 효과를 검증한 결과 중심 연구였다. 또는 신체활동증진에 대한 서면교육 (김진순, 한혜진, 2015)과 상담(김선화, 이혜진, 2013; 서경산, 2014; 유경희, 2014)으로 구조화된 설문지 결과로만 측정하여 신체활동의 객관적 변화와 지속 성을 확인할 수 없었다. 그러므로 노인 연령의 인지적, 기능적, 대사적 특성을 고려하여 프로그램을 구성하는 것이 중요하며 슬관절염 비만노인의 특성을 고 려한 중재를 제공하고 신체활동의 변화로 나타날 수 있는 유병률 지표인 건강 관련인자(혈압, 허리둘레, 내장지방의 면적 및 대사인자 등 혈액인자)를 측정하 여 건강결과를 대상자 스스로 경험하는 하도록 하는 연구가 필요하다.
는 부족하며 선행연구에서 신체활동 중재에 적용했던 계획된 행동이론(Theory of Planned Behavior, TPB)(Ajzen, 1991), 범이론적 모델(Trans-theoretical Model, TTM)(Prochaska & DiClemente, 1983), 건강증진 모델(Health Promotion Model, HPM)(Pender, 1996)은 대상자의 변화를 이끌어 내지 못하는 한계점이 있다(최정화, 박동진, 노기영, 2013).
Fisher, Fisher, Amico 와 Harman(2006)의 IMB(Information – Motivation – Behavior Skills) 모델은 개인이 정보를 충분히 습득하면 행위변화에 대한 동기화가 되고, 사회적지지에 대한 지각인 사회적 동기의 인지를 통해 행위변 화를 위한 기술 즉, 행위에 대한 자기효능감이 향상되어 행위변화 및 유지가 촉진되고 이는 건강 결과의 개선으로 나타난다고 제시한다(Fisher, et al., 2006) 따라서 본 연구에서는 신체활동증진을 위한 올바른 정보를 충분히 교육하고 대 상자가 활동을 직접 수행 할 수 있도록 내적동기를 강화하며 이를 통해 신체활 동의 자기효능감 향상과 신체활동량의 변화 및 건강결과의 개선을 경험하고 나 아가 삶의 질을 향상시킬 수 있도록 IMB 모델기반 슬관절염 비만노인을 위한 신체활동증진 프로그램을 개발하고 효과를 검증하고자 한다.
B. 연구의 목적
본 연구는 슬관절염 비만노인을 위한 신체활동증진 프로그램을 개발하고 효 과를 검증하기 위한 것으로 구체적 목적은 다음과 같다. 슬관절염 비만노인을 위한 신체활동증진 프로그램을 개발하고 효과를 검증 한다.C. 연구의 가설
제 1가설 : 신체활동증진 프로그램에 참여한 실험군은 대조군보다 신체활동의 자기효능감이 높아질 것이다. 제 2가설 : 신체활동증진 프로그램에 참여한 실험군은 대조군보다 신체활동량 이 증가할 것이다. 제 3가설 : 신체활동증진 프로그램에 참여한 실험군은 대조군보다 슬관절기능 상태지표가 낮아질 것이다. 제 4가설 : 신체활동증진 프로그램에 참여한 실험군은 대조군보다 비만 대사 지표가 향상 될 것이다. 4-1 부가설 : 신체활동증진 프로그램에 참여한 실험군은 대조군보다 내장 지방 단면적이 낮아질 것이다. 4-2 부가설 : 신체활동증진 프로그램에 참여한 실험군은 대조군보다 중성지 방 수치가 낮아질 것이다. 4-3 부가설 : 신체활동증진 프로그램에 참여한 실험군은 대조군보다 고밀도 콜레스테롤 수치가 높아질 것이다. 4-4 부가설 : 신체활동증진 프로그램에 참여한 실험군은 대조군보다 인슐린 저항성이 개선될 것이다. 제 5가설 : 신체활동증진 프로그램에 참여한 실험군은 대조군보다 건강관련 삶의 질이 높아질 것이다.D. 용어의 정의
1. 신체활동의 자기효능감 a. 이론적 정의
신체활동과 관련된 개인의 지각된 능력수준을 의미하거나 신체활동과 관련 된 지각된 자신감을 의미한다(Ryckman, Robins, Thomton, & Cantrell, 1982). b. 조작적 정의
본 연구에서는 신체활동의 자기효능감으로 Dunbar-Jacob, Burke, Schlenk 와 Sereika(2006)이 개발하고 Kim(2016)이 번안한 The Perceived Therapeutic Efficacy Scale로 측정한 점수를 의미한다.
2. 신체활동량 a. 이론적 정의
골격근의 반복되는 수축, 이완을 통해 에너지 소비를 증가시키는 신체의 움 직임을 의미한다(American College of Sports Medicine [ACSM], 2013).
b. 조작적 정의
본 연구에서는 국제신체활동설문개발합의기구(The International Consensus
Group for the Development of an International Physical Activity Questionnaire)에서 개발 후 WHO가 채택하여 12개국 14개 연구센터에서 신 뢰도와 타당도가 검증된 단축형 국제신체활동설문지(International Physical Activity Questionnaire-Short Form, IPAQ-SF)로 측정하여 산출한 신체활동량
3. 슬관절기능상태지표
슬관절기능상태지표는 골관절염 환자의 통증, 뻣뻣함 및 일상생활의 어려움 등 슬관절기능상태를 측정하기 위해 캐나다 Western Ontario University와 McMaster University의 연구팀(Bellamy, Buchanan, Goldsmith, Campbell, & Stitt, 1988)이 공동개발하고, 대학이름의 약자를 따서 만든 평가도구인 Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC Index)를 Bae 등(2001)이 번안하고 분석한 K-WOMAC Index 도구로 측정한 점수를 의미한다.
4. 비만・대사지표
∙ 내장지방단면적(Visceral Fat Areas; VFA)
내장지방은 복강 내 장간막과 내장구조물 등에 침착된 지방으로 피하지방에 비해 지방산(fatty acid)을 다량 분비하는 화학적 특징이 있어 내부 장기 및 심 혈관계에 지질이 쉽게 유입되어 혈중 콜레스테롤과 중성지방의 수치 상승을 초 래하여 지방간 및 고지혈증을 비롯한 비만관련 질환의 위험성을 높이며 호르몬 대사측면에서 체내인슐린 활동을 방해하는 것으로 요추 4～5번을 기준으로 측 정한 내장지방의 면적이 전체 내장지방량과 가장 상관관계가 높다(Lee et al., 2018).
본 연구에서는 체지방분석기(Inbody S10, Biospace, Korea)를 이용하여 측 정한 내장지방단면적(㎠)을 의미한다.
∙ 중성지방(Triglyceride; TG)
지질의 한 종류로 글리세린 한 분자에 지방산 3분자가 에스터 결합을 하는 구조의 지방으로 중성지방의 증가는 심혈관질환과 말초혈관질환의 위험요인이
본 연구에서는 말초혈액 내 중성지방 수치를 의미한다.
∙ 고밀도콜레스테롤(High Density Lipoprotein Cholesterol; HDL-C)
혈액 내 콜레스테롤을 운반하는 지단백 중 하나로 혈중의 과다한 콜레스테 롤을 간으로 이동하게 하여 혈액으로부터 콜레스테롤을 제거하여 혈관벽에 침 착되어 쌓이는 플라그(plaque)의 생성을 저하시켜 동맥경화나 심장질환 위험을 감소키는 물질이다(KSLM, 2015).
본 연구에서는 말초혈액 내 고밀도콜레스테롤 수치를 의미한다.
∙ 인슐린저항성(Homeostasis Model Assessment for Insulin Resistance; HOMA-IR) 인슐린의 당 대사에 대한 효과가 감소되어 있는 상태로 췌장의 베타세포에 서 인슐린의 분비가 보상적으로 증가되어 인슐린의 정상적인 작용을 위하여 정 상보다 많은 양의 인슐린을 분비하는 상태(Shulman, 2000)로, 본 연구에서는 공복혈당과 공복인슐린농도를 측정하여 계산하는 공식으로 산출된 결과값을 의 미한다(Okita, et al., 2013). 5. 건강관련 삶의 질 a. 이론적 정의 신체기능, 정신기능, 사회적 기능, 역할 활동, 개인의 삶의 만족도를 자신의 건강상태에 대한 인식에 따라 평가한 것을 의미한다(Janssen, Birnie, Haagsma, & Bonsel, 2008).
b. 조작적 정의
본 연구에서는 EuroQol Group(1990)에서 개발한 European Quality of Life-5 Dimensions-5 Level(EQ-5D-5) 도구로 측정한 점수를 의미한다.
Ⅱ. 문헌고찰
A. 슬관절염 비만노인의 건강문제
슬관절염은 골관절염의 가장 일반적인 형태로 무릎관절연골이 점차 마모되 어 천천히 진행되는 퇴행성질환이며 중년 및 노년층에 흔히 나타난다(Korean Knee Society [KKS], 2010). 통계청(2016) 결과에서 우리나라 인구 1,000명당 퇴행성관절염 환자가 50-60세는 163명, 60-70세는 308명, 70세 이상에서는 423 명으로 70세 이상에서는 노인인구의 40% 이상이 만성 슬관절염을 가지고 있 다. 특히 여성은 남성에 비해 근육량이 적고 근력이 약한데, 무릎주위 근육, 특 히 대퇴 사두근은 무릎에 전해지는 충격을 대신 흡수하는 역할을 하는 이 근육 이 작으면 무릎에 더 큰 충격이 가해져서 무릎이 더 빨리 손상되게 된다 (Bacon, et al., 2018). 또한 여성이 남성에 비해 생태학적으로 무릎연골의 두께 가 얇으며(Landsmeer, et al., 2018), 성인 남성의 경우 무릎연골의 두께가 평균 4mm 정도인데 반해서 여성의 경우 3mm 정도이다. 따라서 여성의 연골이 먼 저 마모현상이 나타나게 된다(Landsmeer, et al., 2018). 또한 해부학적으로 남 성에 비해서 여성이 골반이 넓기 때문에 대퇴골은 자연적으로 안쪽으로 기울어 져있다. 따라서 무릎관절의 선열이 남성에 비해서 기울어져 있다. 정렬이 정확 하게 맞지 않으면 무릎 안쪽으로 힘이 많이 실려서 무릎 안쪽부터 퇴행성관절 염이 시작된다(Magnusson, Kumm, Turkiewicz, & Englund 2018). 특히 갱년 기가 되어서 여성호르몬이 감소되기 시작하면 여성은 골다공증이 급속하게 진 행된다. 이렇게 되면 뼈 뿐만 아니라 신체를 지지하고 있는 무릎의 연골에도 영향을 주기 때문에 퇴행성관절염은 가속화된다(Multanen, et al., 2015). 이러 한 특성상 슬관절염의 경우 여성이 남성에 비해 4배 정도 높게 나타난다(통계 청 2016).하는 질환으로 가장 큰 악화요인은 적은 근육량과 많은 체지방으로 관절의 통 증 및 기존관절염의 악화요인이 된다(정경희, 2017). European Working Group on Sarcopenia in Older People(EWGSOP)는 65세 이상의 노인의 경우 호르몬 의 변화 및 노화로 근육량의 감소와 근력 또는 수행력의 감소가 진행되는 것으 로 근감소증(Sarcopenia)을 정의하고 있다(Cruz-Jentoft, et al., 2010). 근감소증 진단지표는 골격근량(Skeletal Muscle Mass; SMM)을 측정하여 체격을 반영하 거나, 사지의 골격근량(Appedicular Skeletal Mass; ASM)을 신장제곱으로 나
눈 값(ASM/Ht2)으로 진단한다(Baumgartner, et al., 1998). 근육량을 키로 보정
해 근감소증을 평가하는 아시아 진단기준에 의하면 65세 이상 남자는 7.0㎏/㎡ 이하, 여자는 5.7㎏/㎡이하를 기준으로 한다(Chen, et al., 2014). 따라서 노화로 관절연골의 악화와 근감소증이 심해지는 시기에 과체중이 동반되는 경우 슬관 절염의 증상은 더 심해진다(Multanen, et al., 2015). 일반적으로 20대가 지나면 지방외 조직은 점차 감소하고 70대에는 20대의 40%가 된다. 반면, 지방조직은 60대까지 점차 증가하고 체지방률과 비만도도 연령에 따라 증가하게 된다. 연령의 증가에 따라 내장지방/피하지방 면적 비가 증가하여, 노인의 경우 피하지방보다 내장지방이 증가한다(정동욱, 조영혜, 이상 엽, 2012; Lee, et al., 2018). 노인이 되면 피하지방과 총체적인 몸의 지방보다 복부 지방의 증가가 현저하다(Yoo, No, Kong,& Hong, 2018). 이처럼 연령증가 에 따라 신체구성은 지방조직이 증가하고 대사율의 감소 때문에 노인의 신체구 성은 비만 경향이 되며, 복부지방의 증가가 현저하기 때문에 복부형 비만 또는 내장지방형 비만이 된다(Lee, et al., 2018). 이는 내장지방에서 중성지방을 분비 하여 혈중 유리지방산의 농도를 국부적으로 높임으로써 인슐린 저항성을 유발 하고, 이로 인해 공복 혈당이 높게 유지되며, 내당능이 떨어져 제2형 당뇨가 발 생되는 요인이 된다(Vega-Lopez, Venn, & Slavin, 2018). 인슐린 저항성은 제2 형 당뇨를 유발할 뿐 아니라 혈중 중성지방과 저밀도 콜레스테롤 농도를 증가 시키고, 고밀도 콜레스테롤은 감소시켜 대사증후군의 위험과 심혈관계 질환의 위험을 높이는 것으로 나타났다(Haroon, et al., 2014). 이러한 결과로 인슐린저
항성이 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증 질병발생의 고도위험성으로 분류되고 있 다(WHO, 2015).
슬관절염 비만노인의 경우 감소한 근육량과 많은 체지방은 슬관절에 가해지 는 물리적 부담을 가중하며 통증 및 기존 관절염의 악화요인이 된다(Geusens & van den Bergh, 2016). 무릎은 걷거나 뛰거나 서 있을 때도 계속 압력이 지 속되며 비만일 경우 같은 자세를 취하더라도 무릎에 더 많은 압력이 가해지고 하체근육에서 상대적으로 근육량이 적은 무릎관절은 퇴행성 변화를 앞당기게 된다(Bliddal, Leeds, & Christensen, 2014). 노인의 경우 노화에 따른 체성분의 변화로 체중변화 없이도 체지방이 증가하고 제지방량 또는 근육량은 감소하게 된다(정경희, 2017). 이로 인해 신체활동은 감소되며 활동량의 감소는 체중증가 를 가중시키고 다시 슬관절의 부담은 증가하게 된다. 따라서 슬관절염 비만노 인의 특성상 가중되는 통증과 악화를 감소하기 위하여 허벅지와 무릎 주위 근 육을 유지하거나 늘리는 신체활동이 중요하다(Schlenk, Lias, Sereika, Dunbar, & Kwoh, 2011). 슬관절 주변에는 허벅지부터 내려오는 근육들이 자리하고 있 다. 이런 근육들이 관절 주변을 둘러싼 상태로 각종 압력이나 충격으로부터 관 절을 보호하게 되고, 허벅지근육(대퇴사두근)이 약화되거나 많지 않으면 무릎 관절에 직접적인 스트레스가 가해져 손상이 쉽게 일어날 수 있다고 보고하고 있다(Baert, et al., 2014). 또한 다리 근육의 움직임이나 운동량이 현저히 떨어 질 경우에는 허벅지 근육이 약화됨과 동시에 관절 연골로의 영양공급이 중단되 어 연골 연화증이 진행되기도 한다(Multanen, et al., 2015). 그러므로 슬관절염 비만노인의 슬관절 근육강화를 위한 적절하고 올바른 신 체활동은 매우 중요하다. 적절한 신체활동은 일차적으로 균형있는 근육강화 뿐 만 아니라 이로 인한 관절의 지지로 통증을 감소하고 올바른 보행을 유지하며 나아가 만성질환의 위험도를 감소하여 건강결과를 변화시키며 삶의 질을 향상 시킬 수 있다.
B. 노인을 위한 신체활동증진 프로그램의 효과
1. 신체활동증진 프로그램 신체활동은 인간의 기초대사에서 일상생활을 하는 정도의 신체동작이다. 이 것은 자기 자신의 최대 심박수의 30% 정도의 신체활동을 의미하며, 신체는 인 종에 따라 특성이 다르고, 지역사회, 환경, 직업, 각 연령층에 따라 다르다는 것 을 고려되어야 함을 전제하고 있다(김완수, 2014). 노인대상의 신체활동 프로그램은 신체적, 심리 사회적 건강을 증진시킬 수 있다(이미숙, 조정환 2018). 이러한 효과에도 불구하고 실제 노인의 신체활동 참여율을 보면 일주일에 3회 규칙적인 신체활동에 참가하는 노인은 60대가 13.2%, 70세 이상 노인은 8.3%로 나타났고, 전혀 참가하지 않는 노인은 60대가 39.2%, 70세 이상 노인이 53%로 신체활동 프로그램에 참여하는 노인보다 참가 하지 않는 노인들이 더 많으며, 매일 참여하는 경우는 60대가 12.2%이고, 70세 이상 노인은 13.4%로 낮은 수준에 머물고 있다(한국스포츠정책과학원, 2017). 노인의 신체활동의 변화단계 분포로 보았을 때 신체활동을 할 생각이 없거나 시작할 의도가 없는 단계에 있는 노인이 63.4%이고 규칙적인 운동을 실천하거 나 유지하고 있는 경우는 19.9%로 낮게 나타났다(한국스포츠정책과학원, 2017). 신체활동의 참여율이 낮은 이유를 보면 ‘자신의 운동에 대한 자신감이 부족해 서’가 60대 33.3%, 70세 이상 25.6%로 높게 나타났고, ‘운동시설 및 장소의 부 족’도 60대 33.3%, 70세 이상 28.6%로, 전체연령의 14.2% 보다 높게 나타났다. ‘운동방법을 몰라서‘라는 응답도 60대 23.3%, 70대 이상 30.6%로 전체 11.8% 보다 높게 나타났다(한국스포츠정책과학원, 2017). 이는 노인의 신체활동에 있 어 신체활동의 자기효능감을 증진시켜주고 올바른 신체활동 방법을 지도해주는 프로그램이 필요한 근거가 된다. 규칙적인 신체활동과 운동은 단기적으로 근골격계 강화와 건강한 체성분을만들어주고 균형감이나 유연성과 같은 신체 기능 증진을 유도하며 체력이나 혈 중 지질수치와 같은 건강지표에도 영향을 줄 수 있다(Rezapour, Shiravand, & Mardani, 2018). 노인의 신체활동이 삶의 질 등 장기적인 건강 결과 지표와도 관련이 있음이 보고되었고(Specchia, et al., 2015; Withrow & Alter, 2011) 신 체활동에 대한 중재는 기능장애 개선의 효과와 독립적인 삶의 유지와도 관계가 있다(Greer, Furman, & Trivedi, 2017; Ramalho, et al., 2018). 국내연구에서도 신체활동량이 높은 집단이 건강관련 삶의 질이 더욱 높은 관계를 보였으며(지 영주, 김경남, 2017) 신체활동이 노인의수면 장애와 우울(김아린, 2015; Mesas, Hagen, & Peppard, 2018)과 상관관계가 높음을 보였다.
미국질병통제센터(Center for Disease Control and Prevention [CDC], 2011) 및 미국스포츠의학협회(ACSM, 2013)에서는 ‘Guidelines for exercise testing and prescription’을 통해 신체활동 지침을 제시하고 있다. 노인들에게 심폐기 능, 신체구성, 골격기능을 강화하고 우울, 인지 기능 저하의 위험을 줄이기 위 해 추천되는 건강 프로그램은 일반적으로 중등도(3～6METs)의 신체활동을 권 하며 격렬한 신체활동(6METs 이상)은 심폐기능 증진을 시키고자 할 때 권장 된다. 중등도이상의 유산소 신체활동을 일주일에 150분 정도로 1회 30분 이상 주당 3～5회 수행을 권장하며 격렬한 유산소 신체활동을 일주일에 75분 이상 하는 것을 권장한다(최명애, 김종임, 이경숙, 김은화, 2013). 추천된 신체활동량 은 기능 장애가 없는 건강한 노인 뿐 아니라 만성 질환이 있는 노인에게도 추 천된다. 노인에게 있어 신체활동은 운동이나 스포츠뿐만 아니라 일상생활에서 활동을 포함한다. 예를 들어 걷기, 등산, 춤 같은 레저운동과 걷거나 자전거로 이동하기, 회사 일하기, 집안 일하기, 놀이 등이 모두 포함될 수 있다. 건강 증 진과 개선을 위해서는 신체활동 시간을 더 증가시키거나 근력 운동을 더 하여 일주일에 2일 이상 하도록 권고한다(Piercy, et al., 2018). 특히 거동이 힘든 노 인에게는 주로 균형 운동을 일주일에 3일 이상 하도록 권고한다(WHO, 2010). 신체활동을 건강에 유익한 수준까지 증진시키기 위해서는 지속적으로 유지
후 50% 이상의 비율이 신체활동량을 유지하지 못하고 종전의 생활방식으로 되 돌아가는 경우가 많다(Shumaker, Ockene, & Riekert, 2009). 노인을 대상으로 하는 신체활동증진 프로그램을 계획할 때에는 노인의 신체활동 수행의 장애요 인과 행위의 유지와 이행에 영향을 주는 촉진 요인을 인지하여 행위의 변화가 이루어질 수 있어야 한다(Ramalho, et al., 2018). 특히 노인의 신체활동의 직접 적인 방해요인으로는 건강상의 문제인 심혈관 질환이 있거나 통증을 동반하는 관절염이 대표적이며, 이는 신체활동을 할 때 필요한 움직임을 제한하게 되고 이로 인한 활동량의 감소는 사회적 고립과 자기효능감 감소, 삶의 질 저하로 연결되게 된다(Motl, McAuley, Snook, & Gliottoni, 2009). 따라서 노인의 효과 적 신체활동증진 중재를 위해 신체활동증진에 대한 서면교육 또는 상담프로그 램을 진행하거나(김선화, 이혜진, 2013; 서경산, 2014; 유경희, 2014), 집단의 운 동요법 및 운동프로그램개발을 개발하고 적용하는(이명선 등, 2009; 이숙련 등, 2010; 이은남 등, 2015; 최희권 등, 2010; Alghadir & Anwer, 2016; Lee, Lee, & So, 2016; Rogers, et al., 2012) 다양한 개발전략들이 시도 되고 있다.
이상과 같이 노인의 신체활동은 노년기의 체력저하와 기능저하의 예방 및 질병이환을 감소할 수 있는 유용한 방법이며, 활동의 지속성 및 독립성을 통한 삶의 질을 향상시키는 장점이 있다. 그러나 신체활동의 의의와 가치가 널리 알 려져 있음에도 불구하고 노인의 신체활동의 참여율이 전체 성인에 비해 매우 낮은 수준이다(한국스포츠정책과학원, 2017). 따라서 노인의 신체활동을 높이고 이를 유지하려면 장애요인과 촉진요인을 확인하고 이에 근거한 신체활동 증진 전략을 수립하는 것이 필요하다. 2. 신체활동증진 프로그램의 효과 적절하고 올바른 신체활동은 비만노인의 건강관리에서 안정적인 생활유지를 위한 중요한 요소이다. 비만노인이 규칙적인 신체활동 프로그램을 수행하면 퇴
행성 질환에 긍정적인 효과가 있으며 연령증가에 따른 신체기능의 저하를 감소 하거나 신체기능을 증진시킬 뿐 아니라, 심리적 건강 및 삶의 질을 증진시킨다 (Greer, et al., 2017). 이에 신체활동 프로그램이 골관절염 비만노인에게 건강결 과로서 신체적 기능에 미치는 효과와 삶의 질에 대한 영향을 살펴보고자 한다. 통증과 뻣뻣한 증상으로 인해 일상 활동수행의 어려움을 겪게 되는 골관절 염 노인을 대상으로 운동을 실시한 연구 결과에 의하면 신체기능향상에 긍정적 인 영향을 주고 있는 것으로 나타났다. 지역사회 노인에게 타이치운동 프로그 램을 8주간 적용한 연구(양순옥, 권명순, 최용준, 이승희, 2011)와 12주간 적용 한 연구(박영주, 2004)에서 통증이 감소되었으며, 12주간 적용한 소애영, 이경 숙, 최정숙, 이은희(2010)의 연구에서는 관절 뻣뻣함과 신체적 기능장애가 감소 하는 것으로 나타났다. 자기효능강화 스트레칭운동을 6주간 적용한 연구(조수 진, 2012) 결과 통증이 감소하였고, 관절 뻣뻣함, 신체기능 장애 점수가 낮아졌 다. 재가관절염 환자에게 16주간 탄성 밴드를 이용한 탄성저항 운동프로그램을 적용한 연구(이상숙, 손애리, 천성수, 이완희, 김성렬, 2008)에서는 통증, 강직, 일상생활기능을 개선시키는 것으로 나타났으며, 퇴행성관절염 농촌여성노인에 게 수중운동 프로그램을 18주 동안 실시한 연구(박희석, 최공집, 2016)에서는 통증을 감소시키고, 주관적 안녕감을 증진시켰다. 이혜영(2005)은 슬관절염 환 자를 세 그룹으로 나누어 자조관리그룹, 수중운동 그룹, 타이치운동 그룹으로 주 2회 16회기 중재한 결과 관절의 통증과 뻣뻣함이 감소하였고, 일상생활수행 어려움이 감소하였다. 타이치운동과 수중운동 그룹이 서면교육만 중재한 자조 관리 프로그램 그룹에 비해 좋은 효과를 보였다. 많은 선행연구에서 신체활동 증진 프로그램이 노인의 골관절염의 통증을 감소하고 관절의 뻣뻣함과 일상 활 동수행에 긍정적인 효과가 있었다. 관절염 비만노인의 신체활동 프로그램의 효과를 분석한 연구(김영욱, 오수 학, 2017)에서는 신체활동 프로그램이 체질량, 근육량, 체지방율, 체중에 효과가 있는 것으로 나타났으며, 운동의 효과에는 유산소 운동 및 필라테스, 요가보다
기간과 시간은 8주, 12주, 16주 이상 기간과, 50분, 60분, 70분 이상 시간 중 12 주, 주 1회 50분의 효과가 높았다. 또한 65세 이상의 골관절염 비만노인을 대상 으로 16주간 복합운동프로그램 중재 후 대사증후군인자와 인슐린 저항성의 결 과를 측정한 연구(하수민 등, 2018)에서는 고밀도 콜레스테롤이 유의하게 증가 하였고 중성지방, 수축기압, 허리둘레가 유의하게 감소하였다. 노인비만여성에 게 12주간 저강도 복합운동 적용 후 대사증후군 위험인자를 관찰한 연구(이태 성, 심난정, 이호성, 2018)에서는 체중, 체질량지수, 체지방률, 근육량 모두 유의 한 차이가 있었다. 신덕수 등(2013)의 연구에서는 1년 간 복합운동 프로그램을 노인비만여성에게 적용한 결과 고밀도 콜레스테롤과 중성지방, 공복혈당, 인슐 린저항 모두 운동 군에서 유의한 결과로 측정되었다. 노인비만여성에게 24주간 1시간 주 3회 복합운동프로그램의 진행한 연구(Glouzon, Barsalani, Lagacé, & Dionne, 2015)에서는 근육양은 유의하게 증가하였고, 공복혈당, 인슐린저항성은 유의한 감소가 있었다. 이와 같은 결과에서 신체활동 프로그램은 관절염 비만 노인의 신체기능의 향상과 건강관련지표에 긍정적 효과를 나타내고 있다. 따라 서 슬관절염 비만노인의 규칙적인 신체활동은 신체기능의 향상으로 일상 활동 수행을 유도하여 실제 건강결과에 변화를 증진시킬 수 있는 것으로 사료된다. 삶의 질(Quality of life)은 한 개인이 살고 있는 문화권과 가치 체계의 맥락 안에서 자신의 목표, 기대, 규범, 관심과 관련하여 인생에서 자신이 차지하는 생태에 대한 개인적인 자각을 의미하며(World Health Organization Quality of Life Group [WHOQOL Group], 1993) 건강관련 삶의 질(Health related quality of life)은 건강수준 또는 질병정도에 의해 영향 받는 삶의 질로(Calvert & Freemantle, 2003) 노인인구의 증가에 따른 만성질환 유병률의 증가가 건강관 련 삶의 질에 대한 관심을 증가시키는 하나의 요인으로 작용하고 있다 (Specchia, et al., 2015). 특히 골관절염이 있는 노인은 신체의 기능정도에 따라 건강 상태를 지각하게 되며 지각한 건강상태는 심리적 건강상태에 영향을 미치 고 이는 삶의 질과 연결된다(Motl, et al., 2009). 따라서 규칙적이고 올바른 신 체활동은 신체적 건강증진과 심리적 건강증진에도 영향을 미친다.
선행연구에서도 골관절염이 있는 고령의 비만노인에게 16주간 유연성운동과 저항운동을 적용한 결과 건강관련 삶의 질에 유의한 결과를 나타냈으며(김다 윗, 안정덕, 신상근, 2015), 골관절염 비만노인에게 아쿠아로빅을 18주간 중재한 박희석와 최공집(2016)의 연구에서도 자기효능감 및 삶의 질 향상이 보고되었 다. 또한 신체활동프로그램의 참여는 삶의 질과 더불어 노인의 심리적 요소인 자기효능감과 자아존중감을 높이는 것으로 보고되고 있다(박충배, 2016; Jönsson, et al., 2018; Khoja, Susko, Josbeno, Piva, Fitzgerald, 2014).
C. IMB 모델과 신체활동프로그램
이론을 통한 중재의 적용은 간호실무를 제공하는데 효과적이다(지현주, 홍 소윤, 정이랑, 이경희, 2018). 신체활동증진 프로그램은 행위변화를 이끌어야 하 는 과정으로 행위관련 요인들 간의 명확한 관계를 제시하는 것이 중요하다. 이를 위하여 선행연구에서는 계획된 행동이론(TPB)(Ajzen, 1991)을 적용하 여 신체활동증진 중재연구(김은주, 2013; 김정희, 최연희, 2017; Paulson & Sharon, 2017)를 하였으나 행동변량의 많은 부분에서 설명력이 떨어지는 한계 점이 있으며, 이론을 개발한 Ajzen과 Driver(1992)도 선행하는 변수에 대한 발 생가능한 행동의 피드백 효과를 설명하지 못하는 이론의 한계점을 제시한 바 있다. 또한 범이론적 모델(TTM)(Prochaska & DiClemente, 1983)은 행위변화 단계의 이행을 유발하는 행위과정 변수들을 명확하게 조작화하여 구분하고 측 정하기 어렵기 때문에 행위변화 단계별 중재의 개발과 평가가 어렵다(Stephen, 2009). 따라서 개인 또는 소수의 행위변화 각 단계에서 중재의 초점이 되는 변 수들을 명확히 제시하지 못하며 행위에 대한 전반적 패턴을 이해하는 대규모 연구에 적합한 모델로 제시하였다(Serlachius & Sutton, 2009). 이 외에 Pender(1996)의 건강증진 모형(HPM)은 기존의 건강신념모형(Health Belief Model, HBM)(Janz & Beacker, 1984)과 유사하나 HBM의 질병예방행위에만설명하는데 제한하지 않고 개인이 건강을 강화시키는 방향으로 행동하도록 동 기화하는 생리⋅심리⋅사회적 과정을 설명하는 부분은 구체적이지만 이론적 배 경의 대상자가 건강한 일반인을 대상으로 하는 건강증진만을 초점하여, 건강행 위를 동기화시키는 요인에 두려움이나 위협 등을 포함하지 않아 만성질환 대상 자의 특성을 반영하지 못하는 이론의 제한점이 있다(Cottrell & McKenzie, 2010). 또한 자기결정성이론(Self-Determination Theory)(Ryan & Deci, 2000)은 동기화 이론의 하나로 다섯 개의 하위이론(sub theory: 인지평가이론, 유기적 통합이론, 인과지향성이론, 기본심리욕구이론, 목표내용이론)으로 구성된 대 이 론으로 신체의 건강행위를 획득하고 유지하기 위한 개인의 동기에 초점하고 있 어 특정 대상자를 위한 신체활동증진의 구체적 중재이론에서 적용하기 위한 이 론의 추상적 개념과 요소를 구체화하는 한계점이 있다(최정화 등, 2013). 그러나 IMB 모델은 기존 신체활동증진을 위해 적용한 이론들의 한계인 행 위관련 요인들 간의 관계의 모호함을 명확한 관계로 제시하고 있다(Amico, 2011). 정보는 행위와 연관된 지식과 인식을 포함한다. 개인적 동기는 이행과 불이행의 결과로 평가되며, 이 결과에 대한 개인의 신념은 개인적 동기와 관련 된다. 사회적 동기는 중요한 타인으로부터 이행과 동기의 지지를 인식하는 것 이다(Fisher & Fisher, 1992a; Fisher, et al., 2006). IMB 모델을 적용한 선행연 구에서 동기는 질병예방을 위한 개인의 행위로 지각된 민감성, 심각성, 이익 등 으로 측정되었으며(최수영, 송미순, 2010), 건강행위 및 행동기술에 영향을 미치 는 것으로 조사되었다(Amico, 2011; John, Walsh, & Weinhardt, 2017; Robinson, 2017). 행동기술은 행위변화의 요소로 자기효능감을 의미한다(Fisher & Fisher, 1992a; Fisher, et al., 2006). 이와 같이 IMB 모델에서의 정보, 개인 적 동기, 사회적 동기는 행위기술에 영향을 주며 이러한 요소는 변화된 행위이 며 결과적으로 주관적 건강상태나, 객관적 건강상태인 건강결과로 나타날 수 있다(Fisher & Fisher, 1992a; Fisher, Fisher, Williams, & Malloy, 1994; Fisher, et al., 2006).
째 구성요소인 정보는 행위와 관련된 지식과 이전의 경험을 포함하며 건강행동 으로서 건강증진을 위한 사실적 내용이다(Fisher, Fisher, & Harman, 2003). 슬 관절염 비만대상자의 신체활동증진에 있어 대상자가 65세 이상 고령임을 고려 할 때 지식을 정보로서 제공받을 때 기억이나 집중이 부족 할 수 있고, 과거의 경험이나 추측된 사고에 근거하여 의사결정 및 판단 할 수 있는 오류가 발생 할 수 있다. 따라서 정보의 제공은 행동의 지침으로서(Fisher & Fisher, 1992a; 2000b) 슬관절염 비만노인의 행위를 변화를 결정하는데 유용한 운동, 활동범위, 휴식, 통증관리 등의 정보로 행위변화에 대한 동기와 행위기술에 영향을 미칠 것이다. 본 연구에서는 질병에 특성과 비만이 건강에 미치는 영향에 관한 상식 을 통하여 슬관절염을 고려한 신체활동 증진을 위한 정확한 정보를 제공하여 올바른 방법으로 인지할 수 있는 교육을 제공하고자 한다. 두 번째 구성요소인 동기는 건강행동 수행과 관련된 개인의 태도와 믿음과 같은 개인적 동기와 건강행동을 유도하는 사회적지지 및 지원과 같은 사회적 동기를 의미한다. 동기는 미래에 일어날 결과를 예측함으로써 특정한 행동에 대한 동기는 유발된다(Fisher, et al., 2003). 본 연구에서 개인적동기인 내적 동 기는 슬관절염 비만노인의 신체활동장애의 자기효능감으로 신체활동증진을 통 한 자신감의 증진은 장애요소를 극복하는 것으로 동기 준비정도를 반영한다. 사회적 동기는 사회적지지로서 개인이 건강행동을 할 수 있도록 도와주는 기반 으로 본 연구에서는 의료진의 지지 및 전화면담 상담을 통해 반영하고자 하였 다. 세 번째 행위기술은 개인의 실제 건강수행능력과 행위수행능력에 대한 지각 된 자기효능감으로 행위변화의 선행조건이 된다. 자기효능감은 스스로의 조절 능력에 대한 믿음으로 변화 동기 수준을 결정하고 성취하도록 돕는다(Bandura, 1993). 따라서 행위기술은 직접적인 행위수행의 능력 뿐 만아니라 행동을 수행 하도록 하는 지각된 자기효능감을 의미한다(Fisher, et al., 2003). 슬관절염 비 만노인의 행위변화를 위한 행위기술은 신체활동증진을 위한 자기효능감을 의미
기존 IMB 모델을 적용한 신체활동 프로그램의 중재전략은, 당뇨환자를 대 상으로 자가관리 신체활동 프로그램을 모바일 웹 개발로 적용함으로서 지식과 개인의 태도, 사회적지지와 자기효능감을 높이고 당화혈색소를 감소시켰다(전 은주, 2017; 정선영, 2016). 또한 골관절염 환자의 8주간의 신체활동증진 프로그 램을 통해 대상자의 지식과 동기를 강화하여 자기효능감을 증진하였으며 통증 및 우울은 낮아지고 신체기능과 자기효능감은 높아졌다(Jönsson, et al., 2018). 재가 골관절염 노인의 자가관리 프로그램을 IMB 모델에 적용한 연구(김영일, 2016)에서도 관절건강관련 정보와 자가관리에 대한 개인적 동기, 사회적 동기, 행위기술인 자기효능감이 상승하였고, 건강결과인 관절의 기능점수가 높아졌다. 노인골절대상자로 재활을 위한 신체활동 증진 프로그램을 IMB 모델로 적용한 연구에서도 올바른 신체활동의 변화로 재활의 효과가 높게 나타났다(Wu, et al., 2018).
Ⅲ. 이론적 기틀
본 연구의 이론적 기틀은 Fisher와 Fisher(1992a)가 제시한 정보-동기-행동 기술 모델(Information – Motivation – Behavior Skills model, IMB model)을 기반으로 Fisher 등(2006)이 행동기술을 설명하는데 있어 정보와 개인적 동기 와 사회적 동기를 제시하여 확장한 모델에 근거하여 구성하였다.
IMB 모델에서는 정보, 동기, 행동기술이 건강관련 행위를 변화시키는 것으로 제시하였다. 이것은 건강관련 행위변화를 위해서는 충분한 정보와 동기화가 선 행되어야하고 행위를 위한 기술이 향상되면 결과적으로 행위의 이행 및 유지가 촉진되고 건강결과로 나타날 수 있다(Fisher & Fisher, 1992; Fisher, et al., 2006).
모델의 구성개념 중 정보(information)는 행위와 관련된 지식과 경험들을 포 함하며 전문가를 통한 건강행위의 정보와 지식을 전달받으며 건강수행에 관한 잘못된 행위 및 정보를 정정하도록 한다. 두 번째 개념인 동기(motivation)는 행위기술의 유지에 필요한 요소이며(Fisher & Fisher, 1992) 개인적 동기 (personal motivation)와 사회적 동기(social motivation)로 구체화하였다(Fisher, et al., 2006). 세 번째 구성요소인 행동기술(behavioral skill)은 행위변화를 연결 하는 중요한 요소이다. 개인의 객관적인 행위수행능력과 이를 수행하고 지속할 수 있는 능력에 대한 자신감으로 자기효능감(Bandura, 1977)을 의미한다(Fisher & Fisher, 1992; Fisher, et al., 2006).
따라서 슬관절염 비만노인을 위한 신체활동증진 프로그램을 IMB 모델에서 제시하는 것과 같이 정보와 동기는 상관관계가 있으며 행동기술과 행위에 영향 을 미친다. 정보와 동기화는 중재의 지침을 제공하며, 행동기술과 행위변화에 따른 건강결과의 변화를 가져온다. 본 연구에서는 정보와 동기화를 근거로 개발된 신체활동증진 프로그램을 독 립변수로 하고 신체활동의 자기효능감, 신체활동량, 슬관절기능상태지표, 비만
대사지표, 건강관련 삶의 질을 종속변수로 하였다. 본 연구의 IMB 모델 기반 개념적 기틀 및 연구변인간의 관계는 <그림 1>과 같다.
∙IMB 모델 (Fisher, Fisher, Amico & Harman, 2006)
∙본 연구의 개념적 기틀
Ⅳ. 연구방법
A. 연구설계
본 연구는 슬관절염 비만노인을 대상으로 신체활동증진 프로그램의 효과검 증을 위한 무작위 대조군 전후설계 연구이다<그림 2>. <그림 2> 연구설계 사전조사 중재 사후조사 대조군 C1 - C2 실험군 E1 x E2E: Experomental group, C: Control group
•C1, E1: 일반적 특성(인구사회학적특성, 관절염관련 특성), 신체활동의 자기효능감, 신체활동량, 슬관절기능상태지표, 비만・대사지표, 건강관련 삶의 질 •X: 12주간 슬관절염 신체활동증진 프로그램 •C2, E2: 일반적 특성, 신체활동의 자기효능감, 신체활동량, 슬관절기능상태지표, 비만・대사지표, 건강관련 삶의 질
B. 연구대상자
본 연구의 대상자는 경기도 S시에 소재하는 A대학병원 관절염센터에 내원 하는 환자 중 선정기준에 충족한 자를 선정하였다. 연구목적, 방법, 절차 등을 피험자 설명문을 토대로 설명 후 자발적으로 연구 참여에 동의한 대상자 80명 을 선정하였다. 연구자는 연구의 방법, 가능한불편감, 각종설문절차, 체지방측 정, 채혈절차 등에 대하여 최종 설명 후 서면으로 연구동의서 작성 후에 진행 하였다. 대상자는 자유롭게 연구 참여의사를 표현할 수 있도록 사전 설명하였 으며 대상자의 의견에 따라 연구도중 언제라도 참여철회 할 수 있음을 설명하 였다. 본 연구 대상자의 구체적 선정기준은 다음과 같다. 1. 퇴행성 슬관절염을 진단받은 방사선학적 진단등급(Kellgren-Lawrence)이 2～4등급인 자 2. 만 65세 이상인 자 3. 허리둘레(Waist circumference) 남자 90cm 이상, 여자 85cm 이상인 자 (KSSO, 2006a)4. Inbody S10으로 측정하여 내장지방의 단면적(Visceral Fat Area, VFA)이 남자 100㎠, 여자 70㎠ 이상인 자(Han, et al., 2008) 5. 국문해독이 가능한 자 본 연구 대상자의 구체적인 제외기준은 다음과 같다. 1. 정신질환 병력이 있거나, 교육에 지장이 발생 할 수 있는 질환(치매, 시각장 애, 청각장애 등을 포함)이 있는 자 2. 신체활동에 영향을 주는 골절, 뇌졸중, 편마비, 사지마비, 심장질환으로 활 동이 어려운 자
본 연구의 표본크기는 G Power 3.1 (Faul, Erdfelder, Buchner, & Lang, 2009)로 산출하였다. 본 연구 설계와 유사한 골관절염 노인대상자의 자가관리 중재를 진행한 선행연구(김영일, 2016)를 기초로 하여 Cohen(1988)의 공식에 근 거하여 효과크기(f) .25, 유의수준(α) .05, 검정력(1-β) .80으로 설정하였을 때 실험군 30명, 대조군 30명으로 총 60명이 산출되었으나 탈락률 30%를 고려하 여 각 그룹을 40명으로 산출하였다. 대상자 선정기준과 일치하는 대상자 250명 중 연구목적을 이해하고 연구 참 여에 동의한 대상자 80명을 컴퓨터에 의한 난수표에 따라 배정확률이 같은 1:1 무작위 방법을 통해 실험군 40명, 대조군 40명으로 배정하였다. 그러나 대조군 에서 무작위 배정 후 대조군으로 배정되어 연구 참여거부의사가 있었던 5명의 대상자를 제외하였다. 이에 실험군 40명, 대조군 35명 총 75명이 사전조사를 진 행하였다. 프로그램의 연속성과 효과평가를 위해 4회 이상 불참 시 연구에서 탈락되는 것을 원칙으로 하였다. 12회기 동안 2명(남 여 각각 1인)의 대상자가 1회기 참석 후 2회기부터 5회기 까지 4회 연속 결석하여 탈락하였다. 탈락사유 는 여자 대상자 1인은 자녀의 교통사고로 불참하였고 남자 대상자 1인은 개인 사유의 거주지이동으로 불참하여 탈락되었다. 2회 차에 탈장수술 대상자가 발 생하였으며, 3회 차에 담관결석 대상자의 발생으로 모두 수술 후 안정이 필요 한 상태로 프로그램 중재군에서 탈락되었다. 실험군의 경우 중재가 진행되는 12회기 동안 4명이 탈락(탈락률 10%)하여 최종 연구대상자는 실험군 36명 대 조군 35명으로 총 71명이었다<그림3>.
C. 연구도구
1) 신체활동의 자기효능감
신체활동의 자기효능감은 Dunbar-Jacob 등(2006)이 개발하고 Kim(2016)이 번안 및 분석한 The Perceived Physical Activity Efficacy Scale로 관절염대상 자의 신체활동에 대한 자기효능감을 10개의 문항을 10점 Likert 척도로 측정한 다. 점수는 최저 0점에서 최고 100점으로 점수가 높을수록 관절염치료에 신체 활동에 대한 자기효능감이 높음을 의미한다. 개발당시 도구의 신뢰도는 Cronbach's α=.83 ∼ .94 이었으며, Kim(2016)의 연구에서 Cronbach's α = .91 이었다. 본 연구에서 Cronbach's α=.92 이었다.
2) 신체활동량
대상자의 신체활동량은 국제합의기구에서 개발, WHO가 채택한 국제신체활 동설문지(IPAQ)를 사용하여 측정, IPAQ 점수 환산법(The IPAQ group, 2004) 에 근거하여 신체활동량을 MET-minutes/week 점수로 산출한다. 12개 국가의
검사-재검사 신뢰도는 Spearman r = .70 - .88, 준거타당도는 pooled
Spearman r = .33 이다(WHO Expert Consultation, 2004). 연속형 점수는 다음
과 같이 산출한다.
· 걷기 포함 저강도 MET=3.3(MET level)×걸은 시간(min)×일(day) · 중등도 활동 MET=4.0(MET level)×중정도 강도 활동시간(min)×일(day) · 격렬한 활동 MET=8.0(MET level)×격렬한 강도 활동시간(min)×일(day)
총 신체활동 MET-min/Week= 걷기+중등도 활동+격렬한 활동(MET) 범주형 점수의 분류는 다음과 같다.
않는 대상자들이 포함되며 불충분한 활동으로 분류한다. · 중강도(category 2): 주 3일 이상 하루 20분 이상 격렬한 신체활동을 하거나, 주 5일 이상 하루 30분 이상 중정도 신체활동을 하거나, 주 5일 이상 600MET(min/week)에 해당되는 걷기, 중정도 활동 혹은 격렬한 신체활동을 조합한 경우가 해당된다. · 고강도(category 3): 주 3일 이상 1500MET(min/week)에 해당되는 격렬한 신체활동을 하거나, 주 7일 이상 3000MET(min/week)에 해당되는 걷기, 중등도 활동 혹은 격렬한 신체활동을 조합한 경우가 해당된다. 3) 슬관절기능상태지표 슬관절염 기능상태를 측정하기 위해 Bellamy 등(1988)이 개발한 WOMAC Index를 Bae 등(2001)이 번안하여 분석한 K-WOMAC Index를 사용하였다. 슬 관절염 대상자의 관절통증(5문항), 관절강직(2문항), 신체기능과 일상생활 수행 의 어려움(17문항)을 반영하는 도구로 24문항으로 구성되었으며, 없음(0점)에서 매우 심함(4점)으로 0-4점까지 5점 Likert 척도로 측정된다. 점수의 총점은 0점 ∼96점으로 높을수록 악화된 증상, 제한된 활동, 나쁜 건강을 의미한다. WOMAC 신뢰도는 Cronbach's α=.85 이며, K-WOMAC의 검사-재검사 신뢰 도 Spearman r = .87, 신뢰도 Cronbach's α=.97, 준거타당도 Spearman r = .41 ∼.55로 측정되었다. 본 연구에서 Cronbach's α=.94 이었다.
4) 비만・대사지표
∙ 내장지방단면적(VFA)
내장지방(Visceral Fat Area, VFA) 측정을 위해 체성분 분석기(Inbodys10, Biospace, Korea)를 이용하였다. 오전 공복상태에서 홀더전극(Toch Type)을 양
위치하도록 끼운 후 앉은 자세의 모드를 사용하여 분석하였다. 내장지방이 많 을수록 단면적이 커지며 내장지방의 단면적이 남자 100㎠, 여자 70㎠ 이상이면 내장비만형으로 구분한다(Han, et al., 2008). ∙ 중성지방(TG)과 고밀도 콜레스테롤(HDL-C) 중성지방과 고밀도 콜레스테롤 측정을 위한 혈액채취 전일 8시간 공복 후 앉은 자세에서 진공채혈관과 21G 바늘을 이용하여 상지정완 정맥에서 채혈 후 진단검사의학과내 원심분리기(Component R12, Hanil Scientific Inc. Korea)로 3000rpm으로 혈청 분리 후 Hitachi automatic analyzer 7600(Hitachi, Tokyo, Japan)을 이용하여 중성지방은 enzymatic method, 고밀도 콜레스테롤은 immunoinhibition method 방법으로 분석 하였다. 검사실의 내부 정도관리 (Quality Control) 기준(변동계수, Coefficient of Variation; CV)은 5% 이하이 며, 대한 임상 정도관리협회의 정도관리 기준(변동지수점수법, Variance Index Score; VIS)은 30이하로 우수하였다. 검사항목의 참고치인 중성지방(TG)은 150mg/㎗이하 이며, 고밀도 콜레스테롤(HDL-C) 남성은 40mg/㎗ 이상, 여성은 50mg/㎗이상을 정상범위로 구분하여 분석하였다(NCEP ATPⅢ, 2001). ∙ 인슐린저항성(HOMA-IR) 공복 인슐린은 최소한 8시간 공복 후 정맥혈을 채취하여 1470
Wizardgamma-Counter(Perkinelmer, Turku, Finland)를 이용하여 측정하였다. 인슐린저항성과 인슐린의 분비가 비례관계에 있어 인슐린저항성이 올라가면 인 슐린분비가증가하고 인슐린저항성이 낮아지면 인슐린 분비도 적어진다는 원리 를 이용한 결과치를 의미한다(김대중, 2007). HOMA-IR값이 3.0 이상이면 인슐 린 저항성이 있는 것으로 의미한다(Lee, et al., 2006).
HOMA-IR을 다음과 같은 공식을 이용하여 계산 하였다.(Okita, et al., 2013). Homa-IR index = fasting insulin(µIU/㎖) × fasting glucose(㎎/㎗)/18
5) 건강관련 삶의 질
건강관련 삶의 질은 EQ-5D-5L 한국어판을 The EuroQol
Group(www.euroqol.org)의 승인을 받아 사용하였다. EQ-5D-5L은 일반적 건강 상태를 측정하기 위한 포괄적 도구로 다섯 개 영역의 건강상태를 묻는 EQ-5D 로 구성되었다. EQ-5D는 운동능력, 자기관리, 일상활동, 통증 및 불편감, 불안 및 우울의 5항목으로 각 문항(전혀 지장이 없다; level 1, 약간 지장이 있다; level 2, 중간 정도의 지장이 있다; level 3, 심한 지장이 있다; level 4, 수행할 수 없다; level 5) 중에서 하나를 선택한다. EQ-5D는 5개의 영역의 측정값에 가중치를 적용하여 산출한 EQ-5D Index로 나타낼 수 있다. 각 나라마다 문화 와 상황에 맞게 고유한 가중치를 산출하여 사용하고 있다. 본 연구에서는 Composite TTO(Time Trade Off)와 건강상태에 대한 DCE(Discrete Choice experiment)방법을 이용하여 한국 성인을 대상으로 건강상태 효용을 추정한 조 민우 등(2013) 의 가중치를 이용하여 -0.66에서 0.904사이의 하나의 값으로 산 출하였다<부록5>. EQ-5D index로 환산한 수치가 높을수록 건강관련 삶의 질 이 높다. 본 연구에서 도구의 신뢰도는 Cronbach's α=.87 이었다. 6) 일반적 특성 본 연구의 일반적 특성은 인구사회학적특성과 관절염관련 특성이다. 본 대 상자의 인구사회학적 특성에는 성별, 연령, 교육, 결혼상태 등이 포함되며 관절 염관련 특성은 관절염 위치, 인공관절 수술, 주적통증점수, 주관적 건강상태, 비 만관련 지표 및 신체활동증진 프로그램관련 특성(관절염 지식, 내적동기, 사회 적지지)을 포함하여 구조화된 설문지를 통해 수집하였다.
골관절염 지식은 Hill과 Bird(2007)가 개발한 Patient Knowledge
으로 관절염의 증상과 과정(4문항), 골관절염 약물요법(4문항), 운동 및 휴식(4 문항), 관절보호(4문항)로 구성되었으며 골관절염지식과 관련된 정답이 있다. 정답을 선택하는 경우 1점씩 가산되며 30점 만점으로 점수가 높을수록 골관절 염 지식수준이 높은 것을 의미한다. 도구의 개발당시 신뢰도 Cronbach’s α=.75 이었다. 본 연구에서 Cronbach's α=.86 이었다.
내적동기는 McAuley(1992)가 개발한 Barriers Self-Efficacy Scale(BARSE) 도구를 Kim(2016)이 번안 및 분석한 도구로 신체활동 장애요인에 대한 자기효 능감을 13개 문항을 0점에서 100점으로 측정하여 모두 합산한 후 0점～100점으 로 환산한다. 점수가 높을수록 신체활동 장애요인에 대한 자기효능감이 높음을 의미한다. 개발당시 도구의 신뢰도는 Cronbach's α=.88 이었다. 본 연구에서 Cronbach's α=.87 이었다.
사회적 지지는 Sherbourne과 Stewart(1991)이 개발한 Medical Outcome Study Social Support Survey(MOS-SSS)도구를 유인영, 임민경, 유원섭(2002) 이 번안한 도구로 19개 문항으로 5점 Likert 척도이며 물질적 지지(4문항)와 애 정적 지지(3문항)와 긍정적 사회 상호작용(4문항)과 정서적지지/정보적 지지(8 문항)의 4개의 하부 영역으로 구성되어 있다. Sherbourne과 Stewart(1991)가 제시한 점수 계산식을 이용하여 각 영역별 점수를 0∼100점으로 환산한 후에 환산된 각각의 하부 차원의 점수를 합산하여 평균을 내어 산출하며, 점수가 높 을수록 사회적지지 정도가 높은 것을 의미한다. 개발당시 도구의 신뢰도는 Cronbach's α=.98 이었다. 본 연구에서 Cronbach's α=.95 이었다.
D. 신체활동증진 프로그램 개발
본 연구에서 슬관절염 비만노인을 위한 신체활동증진 프로그램은 방법론적 연구로 <그림 4>와 같다.
1. 개념적 준거 틀 작성 슬관절염 비만노인을 위한 신체활동증진 프로그램을 개발하기 위해 IMB 모 델을 적용하여 중재를 개발한 선행연구들을 분석하였다. ‘IMB model intervention’과 ‘IMB 모델 중재’를 주요어로 검색하였으며 2000년 이후 발간된 문헌을 대상으로 조사하였을 때 국외학술지 161편, 국내 63편의 연구가 추출되 었다. 선행문헌에서 IMB 모델의 프로그램의 효과로 행위기술은 자기효능감 (180건)으로, 행위는 자가관리(45건), 약물복용의 이행(112건), 금연행위(22건)로 문헌고찰 되었다. 이 중 노인대상의 국외중재연구는 4편(Meunier et al., 2016; Gao, Wang, Zhu, & Yu, 2013; Osborn & Egede, 2010)과 국내 5편(김세안, 2014; 이건아, 2015; 김영일, 2016; 정선영, 2016; 전은주, 2017)의 연구가 있었 다. IMB모델적용 관절염 중재연구 연구는 국내 1편(김영일, 2016)으로 조사되 었다. IMB모델의 과정과 슬관절염, 비만 대상자의 신체활동 표준지침 및 슬관 절염 비만노인의 신체활동관련 선행연구 결과를 토대로 슬관절염 비만 노인을 위한 정보, 내적동기와 사회적 지지를 위한 프로그램에 포함될 구성 내용을 작 성하였다. 2. 예비 프로그램 작성 슬관절염 비만노인의 구체적인 프로그램에 대한 요구도를 반영하기 위하여 슬관절염 노인을 대상으로 구조화된 설문지를 토대로 신체활동의 준비도 및 신 체활동과 관련된 자원에 대해 분석하였다. 이를 바탕으로 IMB모델의 개념적 기틀과 통합하여 신체활동의 자기효능감을 향상시키고 대상자의 신체활동증진 변화를 생활화 하도록 하여 건강결과를 체험하고 건강이 지속적으로 유지되는 것을 중재목표로 하였다. 프로그램의 구성 및 내용은 다음과 같다.
