저작자표시-비영리-변경금지 2.0 대한민국
이용자는 아래의 조건을 따르는 경우에 한하여 자유롭게
l 이 저작물을 복제, 배포, 전송, 전시, 공연 및 방송할 수 있습니다. 다음과 같은 조건을 따라야 합니다:
l 귀하는, 이 저작물의 재이용이나 배포의 경우, 이 저작물에 적용된 이용허락조건 을 명확하게 나타내어야 합니다.
l 저작권자로부터 별도의 허가를 받으면 이러한 조건들은 적용되지 않습니다.
저작권법에 따른 이용자의 권리는 위의 내용에 의하여 영향을 받지 않습니다.
이것은 이용허락규약(Legal Code)을 이해하기 쉽게 요약한 것입니다.
Disclaimer
저작자표시. 귀하는 원저작자를 표시하여야 합니다.
비영리. 귀하는 이 저작물을 영리 목적으로 이용할 수 없습니다.
변경금지. 귀하는 이 저작물을 개작, 변형 또는 가공할 수 없습니다.
간호학 박사학위 논문
알코올사용장애자를 위한 합리적 정서행동치료기반
자살예방 프로그램 개발 및 효과
아 주 대 학 교 대 학 원 간 호 학 과
조 하 나
알코올사용장애자를 위한 합리적 정서행동치료기반
자살예방 프로그램 개발 및 효과
지도교수 현 명 선
이 논문을 간호학 박사학위 논문으로 제출함.
2021년 2월
아 주 대 학 교 대 학 원
간 호 학 과
조 하 나
조하나의 간호학 박사학위 논문을 인준함.
심 사 위 원 장 박 진 희 (인) 심 사 위 원 현 명 선 (인) 심 사 위 원 송 주 은 (인) 심 사 위 원 이 영 진 (인) 심 사 위 원 김 선 아 (인)
아 주 대 학 교 대 학 원
2020년 12월 22일
- 국문요약 -
알코올사용장애자를 위한 합리적 정서행동치료기반 자살예방 프로그램 개발 및 효과
아주대학교 대학원 간호학과 조 하 나
(지도교수 : 현 명 선)
본 연구는 Ellis(1987)의 합리적 정서행동치료(Rational Emotive Behavior Therapy, 이하 합리적 정서행동치료)를 기반으로 알코올사용장애자를 위한 자 살예방 프로그램을 개발하고 알코올사용장애자의 비합리적 신념, 우울감, 문제 해결능력, 자살생각에 미치는 효과를 파악하기 위해 시도된 비동등성 대조군 유사실험연구이다.
연구의 자료수집 기간은 2020년 6월 15일부터 2020년 8월 7일까지였으며, 연구 대상자는 A시와 P시에 위치한 중독관리통합지원센터에 등록된 30~60세의 남성 알코올사용장애자로 총46명을 편의표집하였다. 실험군에는 자살예방 프로 그램을 총 5주에 걸쳐 10회기의 집단프로그램형태로 진행하였다. 프로그램 효 과를 규명하기 위해 실험군과 대조군을 각각 다른 두 지역에서 자료를 수집하 였으며, 사전조사, 사후조사를 실시하였다.
본 연구에서 비합리적 신념은 Lindner등(1999)이 개발한 단축형 GABS(General Attitude and Belief Scale)를 송영희와 이윤주(2010)가 한국어 로 번안한 도구를 사용하였고, 우울감은 Beck(1996)이 개발한 BDI-Ⅱ척도를 사 용하였다. 문제해결능력은 Heppner와 Peterson(1982)이 개발한 문제해결척도 (Problem Solving Inventory)를 박현주와 정대용(2010)이 번안한 도구를 사용하 였다. 자살생각은 Beck(1979)이 개발한 Beck Scale for Suicide Ideation (BSS:
Beck, Kavacs＆ Weissman, 1979)의 한국어판 벡자살사고척도(K-BSS)를 사용 하였다. 수집된 자료는 SPSS 23.0 프로그램을 이용하여 분석하였고 기술통계,
² test와 t검정을 이용하여 분석하였다.
본 연구를 통해 밝혀진 알코올사용장애자를 위한 합리적 정서행동치료기반 자살예방 프로그램의 효과에 대한 결론은 다음과 같다.
가설1. ‘자살예방 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 비합 리적 신념이 감소할 것이다.’의 가설은 실험군과 대조군 간에 통계적으 로 유의한 차이가 있는 것으로 나타나 지지되었다(t=2.36, p=.023).
가설2. ‘자살예방 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군 보다 우울 감이 감소 할 것이다.’의 가설은 실험군과 대조군 간에 통계적으로 유의 한 차이가 있는 것으로 나타나 지지되었다(t=3.80,p<.001).
가설3. ‘자살예방 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 문제 해결능력이 향상 될 것이다.’의 가설은 실험군과 대조군 간에 통계적으 로 유의한 차이가 없는 것으로 나타나 지지되지 않았다.
가설4. ‘자살예방 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군 보다 자살
생각이 감소 할 것이다.’의 가설은 실험군과 대조군 간에 통계적으로 유 의한 차이가 있는 것으로 나타나 지지되었다(t=4.59,p<.001).
본 연구의 결과를 종합해 볼 때, 알코올사용장애자를 위한 합리적 정서행동 치료기반 자살예방 프로그램은 비합리적 신념, 자살생각, 우울감에 대한 효과는 긍정적이었으며, 문제해결능력의 차이는 유의하지 않았지만 실험군의 사전검사 보다 사후검사에서 평균이 높게 나타남으로써 프로그램의 긍정적인 효과가 있 음을 알 수 있다.
핵심어: 자살예방 프로그램, 합리적 정서행동치료, 비합리적 신념, 우울감, 문제 해결능력, 자살생각
차 례
국문요약 ··· ⅰ 차례 ··· ⅳ 그림 차례 ··· ⅵ 표 차례 ··· ⅶ 부록 차례 ··· ⅷ
I. 서론 ··· 1
A. 연구 필요성 ··· 1
B. 연구의 목적 ···4
C. 연구 가설 ··· 5
D. 용어의 정의 ···5
II. 문헌고찰 ··· 8
A. 알코올사용장애와 자살위험성 ··· 8
B. 합리적 정서행동치료를 적용한 중재연구 ··· 12
III. 이론적 기틀 ··· 18
Ⅳ. 연구방법 ···21
A. 알코올사용장애자를위한 자살예방 프로그램 개발 ···21
B. 알코올사용장애자를위한 자살예방 프로그램 효과검정 ···32
Ⅴ. 연구결과 ···44
A. 실험군과 대조군의 동질성 검정 ··· 44
B. 프로그램의 효과검정 ··· 48
Ⅵ. 논의 ··· 52
A. 연구의 제한점 ···58
B. 연구의 의의 ··· 58
Ⅶ. 결론 및 제언 ···61
A. 결론 ··· 61
B. 제언 ···62
참고문헌 ···63
부록 ···７8
ABSTRACT ··· １15
그림 차례
그림 1. 합리적 정서행동치료(Ellis, 1987)의 ABCDE 모델 ··· 20
그림 2. 본 연구의 이론적 기틀 ··· 20
그림 3. 자살예방 프로그램 개발과정 ··· 21
그림 4. 연구의 진행과정 흐름도 ··· 34
표 차례
표 1. 알코올사용장애자를 위한 자살예방 프로그램 구성 ···27
표 2. 연구설계 ···32
표 3. 대상자의 일반적 특성에 대한 동질성 검정 ··· 45
표 4. 실험군과 대조군의 종속변수의 동질성 검정 ··· 47
표 5. 자살예방 프로그램이 비합리적 신념에 미치는 효과 ··· 48
표 6. 자살예방 프로그램이 우울감에 미치는 효과 ··· 49
표 7. 자살예방 프로그램이 문제해결능력에 미치는 효과 ··· 50
표 8. 자살예방 프로그램이 자살생각에 미치는 효과 ··· 51
부록 차례
부록 1. 기관윤리심의위원회 심의결과 ··· 79 부록 2. 설문지 ···81 부록 3. 프로그램 매뉴얼 ···95
Ⅰ. 서론
A. 연구의 필요성
우리나라의 알코올사용장애자 수는 195만 명 이상으로 보고되고 있 다. 또한 알코올사용장애 평생 유병율은 12.2%로 조현병 0.5%, 기분장애 5.3%보다 훨씬 높으며(정신질환실태조사, 2017), 재발율 또한 다른 정신장 애에 비해 상대적으로 높다(조맹제 등, 2011). 알코올사용장애의 유병율은 우울증에 이어 두 번째로 높은 것으로 보고되고 있다(Rehm & Shield, 2019). 정신 및 약물 사용 장애로 인한 자살 중 알코올사용장애가 차지하 는 비율이 13.25%로 우울 장애 다음으로 높은 것으로 나타났으며(Ferrari et al., 2013), 자살사망자의 약 18%가 알코올사용장애와 관련이 있는 것 으로 나타났다(WHO, 2018). 알코올사용장애자의 자살생각은 정상 음주군 에 비해 2배 이상 높으며(이현경, 노성원, 2011), 알코올사용장애자의 평생 자살 시도율은 38.7%로 성인의 평생 자살 시도율인 3.47%(정신질환실태 조사, 2017)에 비하여 10배 이상 높은 것으로 나타나 알코올사용장애의 자살문제가 심각한 수준임을 알 수 있다.
알코올사용장애자의 자살위험성은 여러 가지 요인들 중에서 특히 비 합리적 신념이 가장 많은 영향을 미치는 것으로 보고되고 있다(장은선, 김광웅, 조유진, 2007). 비합리적 신념은 역기능적인 인지과정으로 미래에 대한 부정적이고 비관적인 생각을 의미하며(서수균, 2011), 알코올사용장 애자가 비합리적인 신념이 높을 경우 일상생활에서 겪는 스트레스 상황에 대한 왜곡된 지각으로 사회적 상황에서의 문제를 해결하는 능력이 저하됨
과 동시에 부정적인 정서인 우울감을 경험하게 된다(이선민, 제갈정, 김광 기, 2015). 알코올사용장애자의 34% 이상이 우울을 경험하고 있는 것으로 나타났으며, 일반인에 비해 우울감이 매우 높은 것으로 보고되고 있다(천 은진 등, 2011). 우울감과 음주문제간에 관계가 있으며(채숙희, 오수성, 2006), 우울감은 알코올사용장애자의 자살의 위험요인으로 보고되고 있다 (Roy, 2007).
또한 알코올사용장애자는 스트레스 상황에 처했을 때 효과적으로 대처 하는 능력이 부족하기 때문에(류소임, 권태균, 노은영, 김유나, 2018), 합리 적으로 문제를 해결하기가 어려운 것으로 나타났다(우재희, 2014). 이들은 스트레스 상황에 노출되었을 때 정면으로 대응하는 것 대신 해결의 수단 으로 음주를 선택하며(박광식, 2010), 사회적 상황에서의 문제를 해결하는 데 있어 회피적인 대처양식을 사용하게 된다(박규태, 2011). 우울감이 높 은 사람일수록 경직된 사고를 하게 되며(윤문희, 강경희, 2019), 일상에서 의 스트레스에 놓였을 때 스스로 문제를 해결할 수 있는 능력이 저하되어 술에 의존하는 결과로 이어지게 된다(이지원, 김영경, 김영선, 2012). 따라 서 알코올사용장애자의 정서적 행동적 문제를 일으키는 비합리적인 신념 을 줄이는 것이 우울감을 줄이고 문제해결능력을 향상시켜 자살시도를 줄 이는 방법이다.
그동안 알코올사용장애자의 자살문제를 다룬 선행연구는 주로 알코올사 용장애자의 높은 자살위험성(Gonçalves, Ponce & Leyton, 2018; Sher, et al., 2008; Conner, Beautrais, Conwell, 2003; Flensborg-Madsen, et al., 2009)과 자살에 영향을 주는 관련요인을 파악하는 연구(Reinecke, 2006;
Vivian, Clara, Lorraine, 2009; Yoshimasu, et al., 2008; Conner, et al., 2014; Roy, & Janal, 2007; Bagge, et al., 2013; Landheim, Bakken &
Vaglum, 2006)가 이루어졌다. 이를 통해 발견된 알코올사용장애자의 자살
과 관련된 요인은 인지적, 정서적 , 행동적 요인으로 설명할 수 있다. 인 지적 요인으로는 비합리적인 신념(장은선 등, 2007; 박미숙, 2014; 이선민 등, 2015), 정서적 요인으로는 우울감(박규태, 2011; 윤명숙, 2011; 편용기, 유성은, 이승복, 2016; 이윤정, 박재연, 2017; 임선아, 2018; 이은희, 김소영 2015; Landheim, Bakken & Vaglum, 2006; Conner et al., 2007; 김정민, 박준희, 2011), 행동적 요인으로는 회피적인 문제해결방식(박광식, 2010;
박규태, 2011; 우주현, 2012; 이지원 등, 2012; 류소임 등, 2018; Reinecke, 2006; Gonzalez, Bradizza, & Collins, 2009)이 알코올사용장애자의 자살 과 관련이 있는 것으로 보고되고 있다.
이제까지 알코올사용장애자를 대상으로 이루어진 중재연구는 주로 알 코올사용장애자의 음주문제를 감소시키는 데 초점을 둔 인지행동치료가 주를 이루고 있다(김시애 등, 2015). 알코올사용장애자를 대상으로 적용된 인지행동치료 프로그램은 주로 음주상황에 대한 대처와 대인관계 상황에 서의 의사소통 등의 대처기술 향상을 위한 것으로(류소임 등, 2018), 개인 의 인지적 기능에 지나치게 초점을 맞춤에 따라 사회적 맥락과 대인관계 를 포괄하지 못하는 제한점이 있는 것으로 지적 된 바 있다(권정혜, 2002). 이에 따라 알코올사용장애자를 대상으로 프로그램을 적용할 경우 인지적인 측면 뿐 아니라 그들이 가지고 있는 비합리적 신념을 파악하고, 부적응적인 정서적 측면을 포함하는 것이 필요하다(윤문희와 강경희, 2019).
비합리적 신념에 기인하여 경험하게 되는 문제들을 해결하기 위한 치 료기법으로 Ellis(1987)의 합리적 정서행동치료(Rational Emotive Behavior Therapy, 이하 REBT)가 있다. 합리적 정서행동치료이론은 정 서적 행동적 문제를 일으키는 비합리적 신념을 합리적인 신념으로 바꾸어 주는 치료기법으로 비합리적인 신념에 대한 교정을 목표로 하며 다양한
대상에게 적용한 집단프로그램에서 효과가 있는 것으로 보고되고 있다 (David, 2014). 지금까지 많은 연구에서 합리적 정서행동치료를 기반으로 비합리적 신념(장은선 등, 2007; 김하강, 2010; 정관영, 2014; 신경아, 2014;
이은희, 김소영, 2015; Gry, Hans, 2016; Joachim et al., 2018)의 감소를 확인하였다. 그 외에도 합리적 정서행동치료를 기반으로 우울감(신경아, 2014; 양윤경, 2018; 김지영, 2005; 오은주, 2010; 최미영, 2011; David.
Szentagotai, Lupu, Cosman, 2008; Gry, Hans, 2016; Costina, Anca, 2018), 문제해결능력(김경희, 2008; 박정화, 2013), 자살생각(김지영, 2005;
오은주, 2010; 이수정, 2015; 윤미경, 2017)의 변화를 이끌어 내었다는 결 과를 보고하고 있다.
이제까지의 연구들을 종합해 보았을 때, 알코올사용장애자의 비합리적 신념은 부적응적 정서인 우울감을 유발하고, 우울감으로 인한 사고의 경 직은 문제해결능력을 저하시키게 되는데 알코올사용장애자의 경우 질병의 특성으로 인해 반복적으로 과도한 음주를 하게 되어 다른 집단에 비해 자 살의 위험성이 더 높은 것을 알 수 있다. 또한 지역사회 내에서 생활하며 경험하는 다양한 스트레스가 촉발요인으로 작용하여 부정적인 사고와 정 서를 일으키고 이는 자살생각에 영향을 주게 된다. 이에 따라 자살 고위 험군인 알코올사용장애자의 특성을 고려한 중재가 필요함을 알 수 있다.
이에 본 연구에서는 알코올사용장애자를 대상으로 Ellis의 합리적 정서 행동치료를 기반으로 자살예방 프로그램을 개발하고, 이를 적용하여 알코 올사용장애자의 비합리적 신념, 우울감과 문제해결능력, 자살생각에 미치 는 효과를 규명하고자 한다.
B. 연구의 목적
본 연구의 목적은 알코올사용장애자를 대상으로 합리적 정서행동치료
를 기반으로 자살예방 프로그램을 개발하고, 개발된 프로그램의 효과를 규명하고자 함이며, 구체적인 목적은 다음과 같다.
첫째, 알코올사용장애자를 위한 자살예방 프로그램을 개발한다.
둘째, 자살예방 프로그램이 알코올사용장애자의 비합리적 신념, 우울감, 문제해결능력, 자살생각에 미치는 효과를 규명한다.
C. 연구가설
본 연구의 가설은 다음과 같다.
제1가설 : 자살예방 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군 보다 비합리적 신념이 감소할 것이다.
제2가설 : 자살예방 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군 보다 우울감이 감소할 것이다.
제3가설 : 자살예방 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군 보다 문제해결능력이 향상될 것이다.
제4가설 : 자살예방 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군 보다 자살생각이 감소할 것이다.
D. 용어의 정의
1. 비합리적 신념
이론적 정의 : 비합리적 신념(irrational belief)이란 비실제적이고 비논리
는 신념이나 사고를 말한다(Ellis,1987).
조작적 정의 : 본 연구에서는 Lindner 등(1999)이 개발한 단축형 GABS(General Attitude and Belief Scale)를 송영희와 이윤주(2010)가 한 국어로 번안 하여 타당도를 검증한 도구로 측정한 점수를 말하며 점수가 높을수록 비합리적인 신념이 높음을 의미한다.
2. 우울감
이론적 정의 : 우울이란 본인에 대해서 부정적으로 인식을 해서 나타나는 결과를 의미하며 근심, 침울, 실패감, 상실감, 무기력 및 무가치감과 같은 정서를 나타내는 정서장애의 한 형태이다(Beck, 1979).
조작적 정의 : 본 연구에서는 Beck, Steer와 Brown (1996)이 개발한 우울 증 척도(Beck Depression Inventory-Ⅱ)를 김지혜, 이은호, 황순택, 홍상 황(2015)이 한국어로 번안 하여 타당도를 검증한 한국판 벡우울척도 2판 (K-BDI-Ⅱ)으로 측정한 점수를 말하며 점수가 높을수록 우울수준이 높음 을 의미한다.
3. 문제해결능력
이론적 정의 : 문제해결능력이란 주어진 상황을 탐색하고 이해한 후 체계 적 단계에 따라 문제를 처리할 수 있는 능력으로 여기에는 많은 수의 대 안들을 파생할 수 있는 능력, 이들 대안들이 가져올 결과를 예측하여 긍 정적 결과를 최대화하고 부정적 결과를 최소화하는 해결책을 선택할 수
있는 능력을 말한다(Heppner & Peterson, 1982).
조작적 정의 : 본 연구에서는 Heppner와 Peterson (1982)이 개발한 문제 해결척도(Problem Solving Inventory, PSI)를 박현주와 정대용(2010)이 한 국어로 번안 하여 타당도를 검증한 도구로 측정한 점수를 말하며 점수가 높을수록 문제해결능력이 높음을 의미한다.
4. 자살생각
이론적 정의 : 자살생각이란 자기 파괴적인 생각이나 희망을 다양한 차원 에서 측정하여 현재 지닌 의식적인 자살의도의 정도를 말한다(Beck, Kovacs, & Weissman, 1979).
조작적 정의 : 본 연구에서는 Beck, Kovacs 와 Weissman (1979)의 자살 생각척도(Scale for suicide ideation, SSI)를 김지혜, 이은호, 권해수,황순 택, 홍상황(2020)이 번안 하여 타당도를 검증한 한국어판 벡자살사고척도 (K-BSS)로 측정한 점수를 말하며 점수가 높을수록 자살사고가 높음을 의미한다.
Ⅱ. 문헌고찰
A. 알코올사용장애와 자살위험성
1. 알코올사용장애자의 비합리적 신념과 자살생각
알코올사용장애는 알코올로 인하여 유발되는 건강문제 중 가장 심각한 문제이며 보건학적 중요성이 매우 큰 정신행동장애로, 환자와 가족뿐 아 니라 사고, 비행, 자살, 살인 등의 다양한 사회문제를 유발할 수 있는 정 신질환이다(민성길, 2015). 정신건강실태조사(2017)에 따르면 자살시도를 한 사람 중에서의 정신장애진단 비율은 75.1%이며 이중 46.8%가 알코올 사용장애인 것으로 보고되었다. 또한 알코올사용장애자의 자살 시도 경험 이 63.3%로 나타나(이윤정, 박재연, 2017), 알코올사용장애자의 자살위험 성이 매우 높다는 것을 알 수 있다(Kolves, Brian, John, Diego, 2017).
특히 비합리적인 신념이 높을수록 알코올사용장애자의 자살 위험성이 높아지는 것으로 보고되고 있다(장은선 등, 2007). 비합리적 신념은 자신 과 외부 환경 및 현실에 대해서 비현실적이고, 과장되고, 융통성이 없는 사고를 하게 되는 신념체계를 의미한다(Ellis, 1987). 비합리적 신념이 개 인의 신념체계로 내면화 되어 굳어지면 현실을 왜곡하게 되고 왜곡된 현 실은 자신에 대해 확실하고 정확하게 평가를 하지 못하게 된다.
알코올사용장애자들은 일반인들 보다 부정적이고 비합리적인 사고를 하는 인지적 특성으로 인해 스트레스 상황에 대해 쉽게 부정적 감정을 갖 게 된다(강은영, 2012). 게다가 대부분의 알코올사용장애자는 낮은 자존감 과 부정적인 자아 정체감을 형성하고 있기 때문에 타인의 평가에 대해 예
민하게 반응하게 되고, 다른 사람의 인정을 받아야만 한다는 비합리적인 신념이 굳게 내면화되어 있다(박미숙, 2014). 이러한 비합리적 신념이 높 을수록 음주를 추구할 가능성이 높으며(Rohsenow, et al., 1989), 스트레스 상황에 부적응적으로 대처하게 되어 좌절감을 경험 하게 되고, 스트레스 상황에 대한 왜곡된 해석과정에서의 인지적 오류는 부적응적인 정서를 유 발한다(문영선, 2010). 비합리적 신념은 알코올사용장애자의 행동과 정서 에 강력한 영향을 주어 자살시도의 위험성을 높이는 중요한 요인(장은선 등, 2007)이므로, 알코올사용장애자의 비합리적 신념을 감소시키기 위해서 는 인지적 오류를 찾고 교정하는 것에 초점을 맞춘 중재가 필요함을 알 수 있다.
2. 알코올사용장애자의 우울감
우울은 슬픈 감정, 외로움의 정서적 증상과 죄의식, 무가치감, 사고력 및 주의력 저하, 자살에 대한 생각과 같은 인지적 증상과 불면증, 식욕감 퇴, 피로감 등의 생리적 증상을 포함하는 일련의 심리적 상태(Amerian Psychitric Association, 2013)로 정의된다. 우울의 일반적인 개념은 단순 한 슬픔이나 침울한 감정 상태부터 일상적인 기능을 수행하는데 장애를 초래할 정도의 치료가 필요한 심각한 증상에 이르기까지 그 범위가 넓고 (백종화, 2009), 자기 자신의 존재 가치와 자신이 경험하는 것들에 대해서 도 부정적으로 생각하며, 나아가 미래에 대해서도 부정적으로 예단하는 감정 상태를 의미한다(김미성, 전귀연, 2003).
우울감을 가진 개인은 자신의 환경과 미래를 긍정적이기 보다는 부정 적으로 보고 특이한 방식으로 왜곡함으로써 슬픔, 무기력함, 자기비하, 무 가치감과 같은 부정적인 자아개념을 형성 하며 다른 사람이나 일로 부터
도피하는 등의 정서적 증상(원호택, 2005)을 경험하게 되는데, 이러한 우 울한 기분은 자살과의 관련성이 매우 높다고 하였다(이태용, 신종헌, 유미 선, 김광환, 2011).
우리나라의 자살 위험 인구의 75.1%에서 정신질환과의 관련성이 있었 고 그 중에서도 1위는 기분장애-특히 우울장애였으며 자살시도자의 38.4%가 우울장애였던 것으로 나타났으며(정신건강실태조사, 2017), 알코 올사용장애자는 문제를 의도적으로 회피하기 위해 음주를 하기 때문에우 울증 유병률이 일반인에 비해 높다(고미령, 2020). 음주 섭취량이 증가 할 수록 우울감과 같은 부정적인 정서도 증가하고(윤명숙, 2011), 우울감이 높을수록 음주량도 증가한다고 보고한 연구(허만세, 2013; 정명지, 2015) 와 같이 알코올사용장애와 우울감은 밀접한 관계가 있다. 즉 알코올사용 장애자가 우울감을 동반 할 때 자살위험성이 높아지게 된다(Boden &
Fergusson, 2011; 김홍진 등, 2018).
알코올사용장애자 중 우울장애를 진단 받았을 경우, 우울장애가 없는 경우보다 자살시도를 할 확률이 32배나 높으며(최지연, 2013), 알코올사용 장애자가 경험하는 우울감은 자살의 위험을 높이는 주요한 요인으로 밝혀 졌다(이윤정, 박재연, 2017). 즉 알코올사용장애자는 불안이나 우울감과 같은 부정적인 정서를 회피하기 위해 음주를 하며(윤승훈, 2018), 이는 우 울감을 더욱 증가시키고 이로 인해 자살위험성이 높아지는 것을 알 수 있 다. 알코올사용장애자의 자살생각을 감소시키기 위해서 부정적 정서인 우 울감을 줄이기 위한 정서조절에 초점을 맞춘 적극적인 개입이 필요함을 알 수 있다.
3. 알코올사용장애자의 문제해결능력
알코올사용장애자들은 사회생활에서 발생하는 다양한 문제에 대해 부 정적인 정서를 가지고 있으며, 합리적으로 문제를 해결하는 능력이 부족 한 것으로 밝혀졌다(Tobias, 2016). 이는 알코올사용장애자가 문제에 대해 부정적인 태도를 가지고 있으며, 문제해결에 있어서도 충동적으로 대처 할 가능성이 높은 것을 의미한다(윤승훈, 2018). 문제해결능력은 정신건강 의 핵심요소라 할 수 있는데, 문제해결능력이 부족한 사람은 스트레스와 심리적 부작용을 경험하게 되며(김혜원, 2006), 지나치게 일반화하려는 인 지적 오류 때문에 미래에 대한 희망이 없다고 생각하게 되며 이는 자살생 각으로 이어진다(O'Connor, Fraser, Whyte, Machale, & Masterton, 2008). 알코올사용장애자가 문제해결능력이 부족할 경우에는 자살사고를 지속적으로 하는 것으로 보고되었다(이광헌, 2004).
한 개인이 다양한 상황과 특정한 문제에 대해 가장 효율적으로 대처할 수 있는 방법들을 찾아내는 과정을 ‘문제해결’이라고 한다. 즉, 각 개인이 일상생활 속에서 문제 상황에 직면하게 되었을 때, 효과적이고 적응적인 대처방안을 찾으려고 노력하는 개인의 ‘인지적-정서적-행동적 과정’이다 (D'Zurilla& Nezu, 2010). 문제해결은 되도록 다양하고 사용 가능한 잠정 적 대안들을 많이 산출하여 그 대안들 중에서 가장 효율적인 것을 선택해 낼 가능성을 높이는 과정으로, 당면문제를 해결하기 위해 적절한 수단을 의식적, 무의식적으로 찾는 인지적, 정의적, 행동적 반응이다(최영옥, 2011). 알코올사용장애자는 문제를 위협으로 평가하고 해결하려고 시도하 기보다는 자기 문제를 부인하거나 회피하는 행동을 보이는 특성이 있다 (최이순, 2005). 이는 문제에 대한 부정적 태도와 동시에 문제 해결에 대 한 자신감이 부족한 것을 포함하며, 합리적 해결기술이 부족하고, 충동적
이며 신중하지 못하여 체계적인 대안을 모색하는 것을 불가능함을 의미하 는 것으로, 알코올사용장애자가 회피적인 문제대처방식을 사용하고 있음 을 의미한다(Aurelien, Isabelle, 2019).
즉 알코올사용장애자의 자살생각과 부적응적 행동결과를 감소시키기 위해서는 알코올사용장애자가 일반인에 비하여 문제해결능력이 낮다는 특 성에 초점을 맞추어 일상생활에서의 스트레스 상황에 대한 적응적 대처방 식을 찾도록 돕는 적극적인 중재가 필요함을 알 수 있다.
B. 합리적 정서행동치료를 적용한 중재연구
1. 합리적 정서행동치료
합리적 정서행동치료(Rational Emotive Behavior Therapy: REBT)는 인간이 지닌 세 가지 핵심영역을 인지, 정서, 행동으로 구분하였고, 그중 인지적 영역이 핵심이 되어 정서와 행동에 영향을 준다는 이론이다(태양 실, 2008).
합리적 정서행동치료의 치료적 특성을 이해하기 위해 2세대 인지행동 치료의 또 다른 하나인 인지행동치료(Cognitive Behavior Therapy, CBT) 와 비교해 보면, 인지행동치료(CBT)는 Aaron Beck에 의해 개발된 치료 법으로서 합리적 정서행동치료와 마찬가지로 인지적 요인에 중심을 두고 있다. 특히 인지행동치료(CBT)는 합리적 정서행동치료(REBT)에 비해 정 신병리에 영향을 미치는 인지적 요인을 좀 더 정교하게 세분하여 제시하 고 있다. 구체적으로 핵심신념, 중간신념, 자동적 사고로 이루어진 인지적 모델을 제시하고 있으며, 이 요소들의 기능과 그 상호작용을 설명하고 있 다(박경애, 2019). 그러나 이러한 인지모델은 치료를 적용함에 있어 합리
적 정서행동치료 보다 더 복잡하다는 한계를 가지게 된다. 합리적 정서행 동치료는 인지행동치료(CBT)에 비해 치료원리 및 상담 개입 절차가 ABCDE라는 모형으로 체계적으로 제시되어 있기에, 상담자가 활용하기에 보다 수월하다는 장점이 있다(권석만, 2014). 그리고 합리적 정서행동치료 는 인지, 정서, 행동의 조직화 원리를 제공하여 내담자가 심오한 철학적 변화를 얻을 수 있도록 돕는다는 측면에서 다른 인지행동이론과 다르다 (Ellis, 2003).
합리적 정서행동치료의 핵심요소는 A(Activating event), B(Belief system), C(Consequence), D(Dispute), E(Effect)로 구성된다. A(선행사 건)는 개인의 정서적 혼란을 가져오게 되는 어떤 사건이나 상황을, B(신 념체계)는 A와 같은 환경적 자극에 대해서 각 개인이 갖게 되는 신념체 계나 사고체계를, C(결과)는 선행사건에 따른 정서적·행동적 결과나 반응 을 말하며, 어떤 사건의 발생(A) 그 자체에 의해 결정되는 것이 아니라 그 사건의 발생(A)에 대해 가지는 개인의 신념체계(B)에 따라 다르게 나 타나는 것으로 보았다. D(논박)는 비현실적이고 검증할 수없는 비합리적 인 신념이나 사고를 논리적으로 수정하는 과학적인 방법으로, 논박이 성 공하면 E(효과)로 나타나게 되는데, 효과의 종류로는 인지적, 정서적, 행 동적 효과가 있다(권석만, 2014).
A-B-C-D-E 모형을 기초로 한 합리적 정서행동치료의 핵심절차는 부 적절한 정서적 행동적 결과를 탐색하고, 그 결과와 관계된 선행사건이 무 엇인지 탐색한다. 그 다음으로 정서적 행동적 결과와 사고간의 관계를 교 육하고, 그 결과를 일으킨 근본적인 원인인 비합리적 사고를 탐색한다. 이 후 탐색된 생각의 체계를 논박을 통해 바꾸어 주고, 이 과정을 통해 바뀌 어진 사고의 과정에 따라 나타나는 정서적 행동적 효과를 알게 한다(박경 애, 2007). 앞서 언급한 바와 같이 합리적 정서행동치료는 비합리적인 신
념을 논박이라는 구체적인 방법을 통해 합리적인 신념으로 전환하는 것으 로, 논박훈련은 인지적 요인을 변화시키는데 효과적인 이론이다(양윤경, 2018).
합리적 정서행동치료의 특징은 치료자가 교사역할을 하게 되어 비교적 지시적이고 적극적이며 보다 체계적이고 구조화 되어있다는 것이다. 원리 를 이해하고 스스로 문제를 해결할 수 있도록 교육하는 방법으로 자신의 비합리적 정서와 행동을 일으키는 비합리적 신념을 찾아내고 논박을 통해 스스로 문제를 해결할 수 있으므로 다른 상담치료보다 훨씬 더 효과적이 라고 할 수 있다(David, Cotet, Matu, Mogoase, & Stefan, 2018).
합리적 정서행동치료의 주요기법은 인지 재구성 기법, 정서 조절 기법, 그리고 행동 수정 기법이 있다. 인지 재구성 기법은 대상자가 더 행복하 고 덜 고통 받는 삶을 살아가는데 있어 완벽주의적인 사고를 버리는 것이 현명하다는 것을 가르치는 것이다. 인지적 기법의 핵심은 비합리적 신념 을 논박하는 것 외에 암시와 자기암시, 방어의 해석, 대안의 제시, 어의적 정확성, 전환방법, 유머의 사용과 역설의적 의도 등이 있다. 정서 조절 기 법은 대상자가 경험했던 부정적 정서 상황을 상상하며 합리적 정서를 떠 올려보고 비합리적 신념이 아닌 합리적 신념으로 대체 했을 때 어떤 느낌 이 드는지에 초점을 맞춘다. 그리고 내담자가 무조건 적으로 자기 자신을 수용할 수 있도록 적극적이고 능동적으로 가르치고, 부끄러움 혹은 자기 비난을 느끼는 방식을 행동하게 하여 외부로 표출해 보게 하여 타인의 비 난에 대해 과도한 영향을 받을 필요가 없음을 발견하게 한다. 행동 수정 기법은 주장훈련, 사회기술훈련과 같은 일상생활이나 스트레스 상황에 대 해 보다 효과적으로 행동하고 대처할 수 있도록 하는 훈련으로, 이전에 부족했던 기술을 획득함으로써 더 자신감을 가지게 되고 자신들의 사고, 감정, 행동에 있어서 긍정적인 변화를 경험하게 된다(서수균, 김윤희,
2018).
2. 합리적 정서행동치료를 적용한 선행연구
인간의 신념이 인간의 정서와 행동에 크게 영향을 미친다고 강조한 Albert Ellis(1987)의 합리적 정서행동치료이론은 교육현장과 개인상담치 료, 그 외 임상심리영역에서 광범위하게 적용되고 있으며(David, 2014), 다양한 임상적 증상과 환경, 연령대에 상관없이 정신치료, 교육 또는 상담 중재에 효과가 있는 것으로 나타났다(David, Cotet, Matu, Mogoase, &
Stefan, 2018).
장은선 등(2007)은 청소년을 대상으로 한 연구에서 자살충동과 부적응 적 정서가 비합리적 신념과 깊은 관계가 있음을 밝혔다. 신경아(2014)는 우울증 중년여성 대상으로 우울감의 감소를 목표로 합리적 정서행동치료 기반 영화치료 프로그램을 통해 우울감의 감소와 자아존중감과 정서표현 성, 대인관계능력을 향상에 긍정적 효과가 있음을 확인하였고, 양윤경 (2018)은 폭싱행동을 보이는 여대생을 대상으로 합리적 정서행동치료기 반 폭식행동관리 프로그램을 적용하여 자존감 향상과 우울감의 감소에 긍 정적인 효과가 있음을 확인하였다. 김지영(2005)은 여자중학생을 대상으로 합리적 행서행동치료를 적용하여 스트레스 대처방식의 긍정적 변화와 우 울정도 및 자살생각의 감소에 긍정적인 효과를 확인하였으며, 윤미경 (2017)은 학교 현장에서 중학생 청소년을 대상으로 합리적 정서행동치료 를 기반으로 생명존중프로그램을 적용하였고, 생명존중의식과 왜곡된 인 지과정, 부적응적 정서가 긍정적으로 변화된 것을 확인하였다. 오은주 (2010)는 청소년을 대상으로 자살생각과 우울감의 감소를 목표로 합리적 정서행동치료기반 우울예방프로그램을 적용하였고, 합리적 정서행동치료
중재가 자살생각과 우울감의 감소에 효과적인 것으로 나타났다. 최미영 (2011)은 우울증 중년 여성을 대상으로 합리적 정서행동치료 프로그램을 적용하여 우울감과 자살생각, 절망감의 감소에 효과적인 중재임을 확인하 였다. 이수정(2016)은 지역사회에 거주하는 자살시도자를 대상으로 합리적 정서행동치료 기반 자살예방프로그램을 개인프로그램 형태로 진행하였으 며, 자살생각과 문제해결능력이 향상된 되었으나 대인관계에는 큰 영향을 주지는 못한 것으로 나타났다. 김경희(2008)는 자살고위험군 청소년을 대 상으로 생명존중의식을 높이고 자살위험성을 감소시키기 위해 합리적 정 서행동치료와 자기교습 훈련이론을 병행한 생명존중프로그램을 적용하였 으며, 생명존중의식이 향상되고 자살위험성은 감소하는 긍정적인 효과가 있음을 확인하였다.
그밖에도 합리적 정서행동치료를 적용하여 스트레스에 긍적적인 효과 를 보고한 연구(김갑진, 2007; 정관영, 2014; 홍영선, 2018)와, 자아존중감 의 향상에 긍정적인 효과가 있음을 보고한 연구(김영희, 2008; 오정해, 2009; 윤진선, 2008; 최미영, 2011; 윤미경, 2016; 홍영선, 2018; 양윤경, 2018)등 부적응적 정서에 합리적 정서행동치료 효과적인 중재임을 입증한 다수의 연구가 보고되고 있다.
국외에서도 우울증 환자를 대상으로 합리적 정서행동치료와 인지행동 치료, 약물치료의 효과를 비교한 연구에서 다른 중재보다 합리적 정서행 동치료 중재방법이 우울증의 감소에 가장 큰 효과를 보이는 것으로 나타 났다(David. Szentagotai, Lupu, Cosman, 2008). Gry와Hans(2016)는 학교 현장에서 3회기의 짧은 중재임에도 불구하고 비합리적인 사고와 우울감, 불안감의 감소에 긍정적인 효과가 나타난 것으로 보고하였다. Harry, Nieuwenhuijsen, Verbeek와 Boer, Blonk, Dijk(2019)은 약물남용자를 대상 으로 합리적 정서행동치료와 로고치료의 효과를 비교하였는데 합리적 정
서행동치료가 중독의 재발 위험성을 감소시키는데 큰 효과를 보인 것으로 나타났다. Joachim 등(2018)은 지역사회에 거주하고 있는 알코올사용장애 HIV환자에게 합리적 정서행동치료를 적용하여 알코올사용장애 수준과 비 합리적 신념의 변화를 목표로 중재를 수행하였고, 그 결과 비합리적 신념 과 알코올사용장애의 심각성수준이 감소에 긍정적인 효과가 있는 것으로 나타났다. Costina & Anca(2018)은 불안과 우울증을 가진 청소년을 대상 으로 합리적 정서행동치료를 적용하여 우울과 불안 및 역기능적사고의 감 소시키는 효과를 보고자 하였으며, 그 결과 중재효과가 긍정적인 것으로 나타났다.
국내외 선행연구를 종합해 볼 때 합리적 정서행동치료는 알코올사용장 애자의 자살생각과 관련된 인지적, 정서적 요인에 효과적인 중재임을 확 인할 수 있었다. 그러므로 본 연구에서는 합리적 정서행동치료를 기반으 로 알코올사용장애자를 위한 자살예방 프로그램을 개발하고, 개발된 프로 그램이 알코올사용장애자의 비합리적 신념과 우울감, 문제해결능력, 자살 생각에 미치는 효과를 규명하고자 하였다.
Ⅲ. 이론적 기틀
본 연구는 Ellis(1987)에 의해 개발된 합리적 정서행동치료의 ABCDE 모델을 이론적 근거로 개념적 기틀을 구성하였다. 합리적 정서행동치료는 인지, 정서, 행동이 서로 영향을 주는 상호인과관계를 가진다는 가정에서 발전하였으며, 인간의 정서적 행동문제가 대부분 비합리적인 사고로부터 생겨난다는 것에 기초하고 있다(권석만, 2014).
Ellis(1987)의 합리적 정서행동치료이론은 어떤 사실(A: activating event-선행사건)에 접하여 경험하게 되는 정서적 행동(C: consequence-결 과)은 사실 자체에 의해서 라기 보다는 그 사실에 의한 어떤 생각(B:
belief-사고 또는 신념)을 갖느냐에 따라 다르게 나타난다는 전제에서 출 발한다. 즉 이 이론에서는 인간의 부적응 행동은 환경이나 무의식에서 유 발되는 것이 아니고, 그 사람이 가지고 있는 왜곡되고 부정확한 신념 체 계(belief system) - 비합리적 신념(irrational belief) 때문에 발생한다고 보고 있다. 이러한 인간의 정서적 반응이나 장애를 일으키는 비합리적 사 고를 바꾸도록 하는 것이 합리적 정서행동치료의 핵심이다. 그 핵심이 논 박(D: dispute)인데 특별히 비현실적이고 검증할 수 없는 자기 파괴적 가 설들을 논리적으로 접근하여 포기하게 하는 과학적 방법이다. 비합리적 사고를 계속적으로 논박하여 비합리적 사고가 변화하면 효과(E:effect), 즉 합리적으로 생각하게 되는 인지적 효과, 바람직한 정서로 바뀌는 정서적 효과, 바람직한 행동을 하게 되는 행동적 효과가 나타난다고 본다(서수균, 김윤희, 2018). (그림. 1).
이에 본 연구에서는 합리적 정서행동치료의 ABCDE모델을 적용하여 이론적 기틀을 구성하였다. 사실(A: activating event- 선행사건)은 일상
생활에서의 스트레스나 생활사건 등을 말하며, 비합리적 신념(B: belief- 사고 또는 신념)은 알코올사용장애자가 갖고 있는 비합리적 사고(장은선 등, 2007; 박미숙, 2014; 이선민 등, 2015)로 보았다. 부정적 결과(C:
consequence-결과)는 정서적, 행동적 결과를 말하며, 정서적 결과는 자살 사고와 우울감(박규태, 2011; 윤명숙, 2011; 편용기, 유성은, 이승복, 2016;
이윤정, 박재연, 2017; 임선아, 2018; 이은희, 김소영 2015; Landheim, Bakken & Vaglum, 2006; Conner et al., 2007; 김정민, 박준희, 2011)을, 행동적 결과는 비효율적이고 저하된 문제해결능력(박광식, 2010; 박규태, 2011; 우주현, 2012; 이지원 등, 2012; 류소임 등, 2018; Reinecke, 2006;
Gonzalez, Bradizza, & Collins, 2009)으로 보았다. 비합리적 신념 단계에 서 신념체계의 변화를 위해 논박(D: dispute)이 적용되는데, 논박은 비합 리적 신념을 합리적인 신념으로 변화시키기 위해 인지적 재구성을 적용한 다. 효과(E: Effect)는 논박을 통해 나타나는 결과로 인지의 재구성을 통 해 비합리적인 신념이 합리적인 신념체계로 바뀌어 효과로 자살생각의 감 소와 우울감의 감소, 효과적인 문제해결능력의 향상과 같은 인지, 정서, 행동적 측면 모두 긍정적인 효과가 나타난다고 보았다.
이에 본 연구에서는 알코올사용장애자를 위한 자살예방 프로그램을 독 립변수로 하여 그 효과를 검증하기 위해 비합리적 신념과 자살생각, 우울 감, 문제해결능력을 종속변수로 보았다. 이상의 내용을 토대로 한 본 연구 의 이론적 기틀(그림. 2)은 다음과 같다.
그림. 1. 합리적 정서행동치료(Ellis, 1987)의 ABCDE 모델
그림. 2. 본 연구의 이론적 기틀
Ⅳ. 연구방법
A. 자살예방 프로그램 개발
본 연구의 프로그램 개발 과정은 다음과 같다<그림 3>.
그림. 3.. 알코올사용장애자를 위한 합리적 정서행동치료기반 자살예방 프로그램 개발과정
1. 프로그램 주제선정 및 내용구성
본 프로그램은 Albert Ellis의 합리적 정서행동치료의 ABCDE 모델을 기반으로 알코올사용장애자의 비합리적신념과 관련된 인지적, 정서적 요 인을 해결하기 위한 간호중재를 문헌고찰 하였고 본 연구의 이론적 기틀 인 합리적 정서행동치료를 근거로 하여 인지 재구성, 정서조절, 행동수정 으로 구성하였다(박경애, 1997). 인지적 영역에서는 비합리적 신념과 자살 생각의 감소, 정서적 영역에서는 우울감 감소, 행동적 영역에서는 문제해 결능력 향상을 위한 내용으로 문헌고찰을 바탕으로 프로그램의 구성요소 와 내용을 토대로 개발하였다.
1) 문헌고찰 및 선행연구 분석
본 연구는 합리적 정서행동치료를 기반으로 알코올사용장애자를 위한 자 살예방 프로그램을 개발하고자 문헌고찰과 선행연구를 분석하였다.
문헌고찰은 PICO (Patient, Intervention, Comparison, Outcome) 형식 으로 집단과 중재 및 결과에 대하여 살펴보았다. 대상자는 알코올사용장 애자로 검색어는 알코올사용장애, 알코올 중독, alcoholic, alcohol use disorder, 중재방법은 합리적 정서행동치료, 인지행동치료로 REBT, CBT 를 사용하였다. 결과는 비합리적 신념, 자살생각, 우울감, 문제해결능력으 로 irrational belief, suicide, suicide ideation, depression, problem solving 이다.
자료검색은 간호학과 의학을 비롯한 관련 분야에서 발표된 국내․외 논문을 대상으로 실시하였다. 검색에 활용된 데이터베이스는 국내 논문의 경우 한국교육학술정보원(KERIS), 국가과학기술정보센터(NDSL), 한국학 술정보(KISS)를, 국외 논문은 PubMed, Google scholar를 활용하였다. 또
한, 구체적인 프로그램 프로토콜 개발에는 합리적 정서행동치료 이론과 인지행동치료 도서인 Albert Ellis의 합리적 정서행동치료 : 치료자 가이 드와 Albert Ellis의 인지치료기법, 박경애 (1997)의 인지·정서·행동치료, Dryden (2002)의 합리적 정서 행동 치료를 참고하였다. 알코올사용장애자 의 비합리적 신념과 관련된 인지적, 정서적 요인을 해결하기 위한 간호중 재를 문헌고찰 하였고 합리적 정서행동치료의 치료요소를 근거로 하여 인 지 재구성, 정서조절, 행동수정으로 구성하였다(박경애, 1997).
2) 요구도 분석
대상자 요구도를 파악하기 위해 3명의 알코올사용장애자를 대상으로 면담을 실시하였다. 이들은 A중독관리통합지원센터에 등록된 회원으로 조현병이나 성격장애등의 중복 진단이 없고, 현재 타 인지행동치료나 자 살예방프로그램에 참여하고 있지 않는 등 본 연구의 선정기준과 제외기준 을 동일하게 통과한 자들이었다. 면담의 소요시간은 50분 내외였으며 사 전면담에 참여한 대상자에게 소정의 선물을 제공하였다.
사전 면담의 주요 질문은 ‘평소에 자기 자신을 괴롭히는 생각은 무엇 입니까?’ 등의 개방형 질문과 적극적인 경청을 통해 대상자가 경험했던 내용을 편안하게 이야기하도록 격려하였다. ‘자살에 대하여 얼마나 생각하 십니까?’, ‘자살을 생각하게 되는 상황은 어떠한 상황입니까?’, 와 ‘자살생 각을 줄이기 위해 어떤 대처방법을 사용하였습니까?’ 등의 질문을 통해 자살사고와 대처방법에 대해 질문하였다. 알코올사용장애자로 살아가는데 있어 가장 어려운 점, 단주의 실패경험과 그밖에 알코올사용장애자에게 제공되면 유익할 프로그램내용들에 대한 내용 등에 대해 구체적으로 질문 하면서 면담을 진행하였다.
진술한 내용은 다음과 같다. 첫 번째는 자기비하와 낙인에 관한 내용으
로 [“나는 실패한 인생을 살고 있어요”, “ 내 나이또래의 다른 사람들은 다 잘사는데 나만 왜 이럴까?”, “나는 길거리에 나뒹구는 쓰레기와 다를 바가 없다고 생각해요”, “이렇게 된 건 다 제탓이죠”, “앞으로 어떻게 살 아가야 할지 막막하죠”,“나는 가치 없는 존재예요, 내가 죽어야 술을 끊나 싶은 생각을 아직도 가끔 해요”]. 두 번째는 외로움과 우울감에 관한 내용 이었다.[“내가 왜 사는지도 모르겠고 허무합니다.”,“ 주변에 남은 사람도 없고 세상에 나만 혼자인 느낌이 듭니다”, “어떤 것에도 흥미가 생기지 않아요”, “가족들은 나를 한심하게 생각할 거에요”]. 세 번째는 대인관계 와 의사소통의 어려움에 관한 내용이었다.[“남들한테 싫은 소리를 못해 요”, “맨 정신으로는 도와달라는 말 절대 못해요”, “주변에 힘들 때 대화 할 수 있는 상대가 없죠, 방법도 못찾겠어요.”]. 네 번째는 자신의 삶에 대 한 비관이었다.[“술을 끊으려면 죽어야 하나?”, “그냥 이렇게 살 바엔 죽 는게 낫지 않나”, “희망이 없으니까 왜 살아야 하나하는 생각을 하루에 수십번도 더 하죠”]. 이상의 면담을 통해 알코올사용장애자가 경험하고 있는 자기 비하적 사고와 부적응적 정서, 대인관계와 의사소통의 어려움, 삶에 대한 비관을 파악할 수 있었다.
3) 프로그램 구성과 내용선정
프로그램에 포함할 치료적 요소는 선행연구 고찰을 통해 확인된 자료 와 대상자 요구도 분석을 통해 프로그램의 내용을 확인하였다. 프로그램 의 내용은 Ellis의 합리적 정서행동치료 : 치료자 가이드(서수균, 김윤희, 2018)와 Ellis 인지치료기법(박경애, 1997)의 「인지·정서·행동치료」, Dryden(2002)의 「합리적 정서 행동 치료」를 참고로 하였으며, 이렇게 구성된 프로그램은 중독전문간호사 1인과 정신간호학 교수 1인의 자문을 통하여 초안을 구성하였다.
프로그램의 형식, 회기, 시간, 그룹 크기 등의 결정을 위해 합리적 정 서행동치료를 이용한 중재 프로그램 관련 통합적 고찰 연구를 확인하였 다. 프로그램의 기본적인 형식은 집단프로그램이 효과적인 것으로 나타났 고(이장호, 김정희, 2013), 대체로 프로그램은 10-11회기 진행시간은 회기 당 60분-120분, 주2회 5-8주간 운영 된 것으로 조사되었다(윤소현, 신성 만, 2015).. 이를 바탕으로 본 프로그램은 10회기, 회기 당 90분으로 주 2 회, 5주간 운영하는 형태로 구성하였다. 기본적인 구조는 도입, 전개, 마무 리 및 소감나누기, 다음 회기 안내로 구성하고 10회기 프로그램의 공통된 사항은 매 회기 시작 전 규칙을 대상자들이 낭독하도록 함으로써 대상자 의 집단 소속감과 결속력을 도모하였다. 매 회기의 마무리 단계에서 진행 한 내용에 대해 요약하고 다음 회기에 진행 될 내용에 대해 미리 안내하 였다.
4) 전문가 타당도검증
개발된 프로그램의 타당성을 확인하기 위해 전문가 타당도 검증을 실 시하였다. 프로그램의 내용타당도를 검정하기 위해 정신간호학 교수 3인, 정신의학 교수 1인, 정신보건간호사 1급 2인의 총 6명으로 부터전문가 타 당도를 조사하였으며 내용타당도 지수(Content Validity Index :CVI)를 산 출하여 내용타당도 검정을 시행 하였다(Lynn, 1986). 프로그램의 구성과 중재내용 및 방법의 적절성을 평가하기 위해 4점 Likert식 척도로 구성된 설문지를 활용하여 CVI 점수를 산출한 결과 6명중 5명이 매우 적절하다 고 응답하여 I-CVI가 .80 이상(강명자, 김명수, 2018)으로 나타나 프로그 램 내용의 타당도가 검정되었다. 또한 프로그램 중재 방법에 대한 추가의 견을 반영하였다. 프로그램 중재 전략 중 합리적 대처말 찾기에 대한 중 재에 낱말카드를 활용하는 방법을 중재내용에 반영하였다.
이후 프로그램 내용과 중재의 실현가능성 및 적용 시 발생 가능한 문 제를 확인하기 위하여 중독관리통합지원센터에 등록된 알코올사용장애자 2명을 대상으로 3회기, 회기 당 50분 간 예비프로그램을 제공하여 프로그 램 내용과 중재방법의 실현가능성을 대상자의 입장에서 평가하였다. 그 결과 연구대상자에게 제시되는 과제의 분량이 많았다는 피드백을 고려하 여 과제의 양을 줄였으며, 프로그램 진행 시간이나 장소는 대상자들의 편 의를 고려하여 매주 정해진 시간에 매주 같은 장소인 중독통합관리지원센 터 프로그램실에서 운영하기로 결정하였다.
5) 최종프로그램 개발
합리적 정서행동치료(REBT)의 메타분석연구에서 제시한 사항(정재연 , 김진숙, 2019)은 주2회, 5주간, 10회기로 구성하고 회기별 구성은 1회기 당 90분씩 배정하고, 그룹 당 인원은 12명으로 구성하였다. 본 프로그램의 진행은 본 연구자와 정신보건간호사 자격을 취득한 전문가가 연구보조자 로 참여하여 진행하였다.회기별 중재구성요소는 Ellis의 합리적 정서행동 치료 : 치료자 가이드(서수균, 김윤희, 2018), 박경애 (1997)의 인지·정서·
행동치료, Dryden(2002)의 합리적 정서 행동 치료(유성진, 2016)를 참고 하였다.
주요 구성 요소
회
기 주제 내용 중재
방법
인 지
재 구 성
1
오리엔테이션 합리적 정서행동 치료의 이해
프로그램 목적과 진행과정 소개 비밀유지 와 규칙 정하기
대상자들 간 초기관계형성 시작하기 합리적 정서행동치료의 유용성 교육
강의 글쓰기 경험 나누기
2 인지과정의 이해
인지와 정서의 구분
(생각이 감정을 만들어낸다.) 사건. 인지 , 정서 구분하기 사실과 사고 구분하기
강의 글쓰기 경험 나누기
3 비합리적 신념 이해
인지왜곡의 유형 구체적으로 제시 비합리적 신념/합리적 신념 구분
강의 글쓰기 경험 나누기
4
비합리적 신념 논박
심리적 고통에 대한 경험 글쓰기/발표 (최근 자신의 절망적이었던 경험에 대해)
사례별 논박 - 자신의 경험을 ABCDE모형 시트에 작성
강의 글쓰기 경험 나누기
5 합리적 신념 강화 비합리적인 두려움과 합리적인 걱정구분하기 합리적 대처말 찾아보기(낱말카드)
강의 글쓰기 경험 나누기
정 서
조 절
6 부적응적 정서 확인
긍정적, 부적응적 정서의 확인
부적응적 정서를 경험한 최근의 상황 회상
정서적 고통을 합리적인 수준의(덜 괴롭고 좀더 적 응적인) 정서로 바꾸어보기
강의 글쓰기 발표
7 정서이완
후회와 죄책감을 구분하기
관계에서의 부적응적 대처 경험 나누기 - 이완기법
강의 글쓰기 경험 나누기
행 동
수 정
8 대인관계 강화 훈련
대인관계에서 주로 경험하는 비합리적 신념 확인 대인관계를 강화하기 위한 긍정적 대화 기술 나-전달법 훈련
강의 글쓰기 역할극
9 수치심 깨뜨리기 훈련
수치스럽게 느껴지는 상황을 떠올리고 기록 -역할극
극복경험 나누기
역할극 경험 나누기
종
결 10 변화 확인
프로그램평가 및 자기 평가 대상자 간 격려와 피드백 프로그램 소감 공유
경험 나누기
표 1. 알코올사용장애자를 위한 자살예방 프로그램 구성
본 연구에서 알코올사용장애자를 위한 자살예방 프로그램의 구체적 구성요소에 대한 내용은 다음과 같다.
본 자살예방 프로그램은 인지재구성 기법 (1회기-5회기), 정서조절 기 법(6회기-7회기), 행동수정 기법 (8회기-9회기), 종결/변화확인(10회기)로 구성되어 있으며 구체적인 내용은 다음과 같다.
본 프로그램의 1회기는 ‘프로그램 오리엔테이션과 합리적 정서행동치 료의 이해’를 주제로 진행되었다. 진행자를 소개하고 본 프로그램에 대한 기본적인 오리엔테이션 및 목적과 앞으로 진행될 과정에 대하여 기간, 시 간, 내용을 설명하였다. 자기소개서를 작성하고 발표하여 자기개방을 통한 친밀감을 형성 할 수 있도록 하였고, 자기소개서의 내용 중 ‘내가 바라는 나의모습 말하기’를 통해 집단구성원들이 프로그램을 통해 변화시키고자 하는 자아상에 대해 파악하도록 하였다. ‘나는 주변인에게 어떤 사람인가’
라는 주제로 자유롭게 이야기를 나누었고 이를 통해 자신들의 경험에 대 해 스스로 표현하고 개인적 배경을 공유하고 서로 공감을 형성할 수 있는 분위기를 조성하였다. 또한 구성원들과 프로그램 규칙에 관해 정하고 비 밀 유지에 관해 당부하고, 합리적 정서행동치료의 유용성에 대해 강의하 였고, 사전 조사를 위해 비합리적 신념, 자살생각, 우울감, 문제해결능력 측정도구를 이용하여 사전 설문조사를 하였다.
본 프로그램의 2회기는 ‘인지과정의 이해’를 주제로 진행되었다. 인지 와 정서의 구분을 목표로 하여 생각이 감정을 만들어낸다는 것을 프리젠 테이션(PPT)자료를 통해 강의하였고, 사고와 감정이 어떻게 상호작용 하 는지를 확인해볼 수 있도록 생각-감정을 구분하여 작성해보도록 하였다.
생각이 어떻게 감정을 만들어내는지, 생각이 감정을 증가시키기도 하고 감소시키기도 함을 설명하고 자신의 생각-감정시트 발표를 통해 확인하 게 하였다. 사고는 감정과 다른 것이며 ‘이것은 사실인가요? 사고인가요?’
카드를 활용하여 사실과 사고를 구분하는 연습을 하였고 사건. 인지. 정서 간의 관계에 대하여 재확인 하도록 하였다.
본 프로그램의 3회기는 ‘비합리적 신념 이해’를 주제로 진행되었다. 인 지왜곡의 유형을 학습하고 비합리적 신념/합리적 신념을 구분하여 비합 리적 신념이 미치는 영향을 파악하는 것이다. 비합리적 신념을 이해하기 위하여 인지왜곡의 17가지 유형의 정의와 예시를 구체적으로 강의를 한 뒤 체크리스트를 제공하여 자신에게 해당되는 내용을 표시해보도록 하였 다. 비합리적 신념이 미치는 영향에 대해 강의하고 이를 통해 불쾌한 감 정들이 자신이 가지고 있는 왜곡된 사고로부터 일어남을 확인할 수 있도 록 하였다. 더불어 합리적 신념과 비합리적 신념 결과가 어떻게 다른지를 대상자에게 피드백 하였다.
본 프로그램의 4회기는 ‘비합리적 신념 논박’을 주제로 진행되었다. 심 리적 고통에 대한 경험을 토대로 ABCDE모형 시트를 작성하여 비합리적 신념을 찾고 논박하는 내용으로 구성하였다. 개인이 갖고 있는 비합리적 신념을 찾아보는 활동으로 최근 경험했던 절망적인 경험과 심리적 고통에 대한 경험을 글로 쓰고 발표하도록 하였고, 이후 기술한 내용을 ABCDE 모형 시트를 활용하여, 절망적인 상황과 그 사건이 벌어졌을 때 떠오른 생각(해석)에 대해 작성해보고 그 생각의 결과로 경험한 감정과, 행동을 작성해 보도록 한 뒤 대상자 사례별 논박을 제시하였다. 논박을 제시하 기 전 먼저 절망적 경험의 기억을 떠올리며 감정의 동요가 일어날 수 있 어 정서적 지지를 제공하였고, 사례에 대한 논박 이후 결과에 대한 새로 운 해석을 작성해보도록 하여 논박에 대한 확인을 해보도록 하였다.
본 프로그램의 5회기는 ‘합리적 신념 강화’를 주제로 진행되었다. 비 합리적인 두려움과 합리적인 걱정을 구분하고 합리적 대처 말로 바꾸어보 는 내용으로 구성하였다. 비합리적인 두려움과 합리적인 걱정의 차이에
대해 강의하고 비합리적인 두려움을 느끼도록 하는 부정적인 자동적 사고 를 먼저 작성해보도록 하고 합리적 대처 말이 적힌 낱말카드를 보여준 뒤 합리적인 걱정(사고)으로 대체 할 수 있는 말을 찾아서 작성해보도록 하 였다. 그리고 자신이 작성한 것을 발표해 보도록 하고 개개인의 비합리적 인 두려움이 비현실적이고 비논리적임을 설명하였고, 자신의 자동적 사고 에 대한 합리적인 대처 말이 실제로 충분한 증거가 되는지(관련성)에 대 해질문하고 이에 대해 답해보도록 하였다. 즉 현실에서 주로 사용하는(알 고 있는) 긍정적인 생각은 합리적인 사고와는 다르며, 평상시의 자동적 사고는 긍정적으로 생각한다고 해서 바뀌는 것이 아님을 강조하였다. 즉 자동적 사고에 대한 대처로 긍정적 사고라는 생각을 깨고 현실적이고 합 리적이며 자신에게 유용한 사고를 하는 것이 중요함을 강조하였다.
본 프로그램의 6회기는 ‘부적응적 정서확인하기’를 주제로 진행되었다.
긍정적정서와 부적응적 정서를 확인하고 정서적 고통을 합리적인 수준의 (덜 괴롭고 좀 더 적응적인) 정서로 바꾸어보는 내용으로 구성하였다. 일 단 정서가 일어났을 때 할 수 있는 것에 초점을 맞추는 훈련을 해보기 위 하여 부정적 정서를 경험한 최근의 상황을 회상하여 작성해보도록 하고, 그 상황에서 느꼈던 감정을 제공된 정서시트에 체크해보도록 하였다. 그 리고 그 정서로 인한 결과를 작성하도록 하였는데, 이득과 손해를 따져보 도록 하였다. 더불어 새로운 관점에서 사건을 기술해보는 기회를 제공하 였다. 좀 덜 괴롭고 좀 더 나에게 이득이 될 수 있도록 바꾸어보기를 통 해 나쁜 정서를 제거하거나 무작정 회피 하려고 하는 것이 목표가 아닌 합리적인 방식으로 느끼고 행동하는 것을 통해 더욱 더 생산적인 정서로 다룰 수 있는 경험을 제공하고자 하였다.
본 프로그램의 7회기는 ‘정서이완’을 주제로 진행되었다. 후회와 죄책 감을 구분하고 대인관계에서의 부적응적 대처경험 성찰과 이완기법으로
구성하였다. 무조건적인 자기수용과 타인수용을 가르치는 단계로, 대상자 의 인간관계, 직장이나 일상, 가족 간의 관계에서의 실패한 자신의 행동을 확인하고, 그러한 문제들을 어떻게 대처하였는지, 그때 유발된 생각과 감 정 그리고 사용된 대처전략을 평가해보는 과정으로 진행되었다. 후회와 죄의식(죄책감)을 구분하도록 강의하고 대상자 간 합리적인 대처 말을 조 언해주는 시간을 통해 나의 문제와 타인의 문제에 대한 수용의 기회를 제 공하였다. 또한 부적응적 정서상태에서 긴장을 완화하기 위하여 사용할 수 있는 근육이완을 함께해보고 합리적 정서 심상법을 강의하여 일상에서 의 스트레스 상황에서 대처할 수 있는 정서이완의 방법을 강의하였다.
본 프로그램의 8회기는 ‘대인관계 강화훈련’을 주제로 진행되었다. 대 인관계에서 경험하는 비합리적 신념을 확인하고, 대인관계강화를 위한 긍 정적 대화 기술(나-전달법)을 훈련하는 것으로 구성하였다. 나 -전달법에 대한 긍정적인 사례를 제시하여 강의하였고, 부정적인 사례를 제공하여 역할극을 통해 느껴지는 감정에 대해 경험해 보도록 하였고, 그것을 나 전달법을 통해 보다 효과적인 의사소통 방식으로 바꾸어 역할극을 해보도 록 하였다. 구성원 서로가 공격적 의사소통이 나 전달법으로 바뀌었을 때 의 느낌과 효과에 대해 피드백 하도록 하였고, 진행자는 대상자가 평소 사용하는 비언어적인 메시지에 대한 교정과 피드백을 제공하였다.
본 프로그램의 9회기는 ‘수치심 깨뜨리기 훈련’을 주제로 진행되었다.
수치스럽게 느껴진 상황의 과잉일반화 깨기로 구성하였다. 수치스럽다고 느꼈던 자신의 모습을 떠올려 작성하고, 그때의 정서도 함께 기록하도록 하였다. 알코올사용장애자로서 자신의 수치심으로 인해 변화를 포기하였 던 경험의 공유를 통해 서로의 극복경험을 나누는 시간으로 구성하였고 진행자는 극복에 도움이 될 수 있을 지지적인 메시지를 제공하였다. 수치 심과 자기혐오감은 스스로 부과하는 것임을 인식하도록 도왔고, 집단 내
사전조사 중재 사후 조사
실험군 T1
주간재활
+ I(5주) T2
대조군 T1 주간재활 T2
에서 타인에게 노출하는 경험을 통해 타인으로 부터의 조롱과 경멸이 아 닌 서로간의 지지를 제공하는 기회를 가질 수 있도록 하였다.
본 프로그램의 10회기는 변화 확인을 주제로 진행되었다. 대상자 간 격려 와 피드백을 제공하는 시간과, 진행자에 대한 피드백, 자기 자신의 변화에 대한 내용과 프로그램에 대한 소감을 공유하고 사후조사(post-test)를 실시하였다.
B. 프로그램 효과검정
1. 연구설계
본 연구는 알코올사용장애자를 위한 자살예방 프로그램을 개발하고 개 발한 프로그램의 효과를 규명하기 위한 비동등성 대조군 전․후 설계 유 사 실험 연구이다. 본 연구설계를 도식화하면 다음과 같다.
표 2. 비동등성 대조군 전․후 설계
I : 알코올사용장애자를 위한 자살예방 프로그램(5주 프로그램)
T1 : 사전조사 (비합리적 신념, 우울감, 문제해결능력, 자살생각, 일반적 특성) T2 : 사후조사 (비합리적 신념, 우울감, 문제해결능력, 자살생각
주간재활: 대상자가 센터에서 기존에 참여하던 주간재활 프로그램
2. 연구대상자
본 연구의 표적 모집단은 K-BSS 9-14점 사이에 해당하는 알코올사용 장애자이며, 경기도 A시와 B시 소재 중독관리통합지원센터 중 연구자가 편의 표출한 2개 기관에 회원으로 등록되어 있으면서 K-BSS 9-14점 사 이에 해당하는 알코올사용장애자로 근접모집단을 선정하였다. A시에 등 록된 알코올사용장애자를 실험군, B시에 등록된 알코올사용장애자를 대조 군으로 선정하였다.
구체적인 선정기준과 제외기준은 다음과 같다.
<선정기준>
• DSM-5(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-
Ⅴ)의 진단준거에 의거하여 알코올사용장애 진단을 받은 자로 현재 중독관리통합지원센터에 등록된 회원인자
• 만 30~60세의 남성으로 벡(1979)의 자살생각척도(SSI) 사전조사결 과 9-14 점에 해당하는 자
<제외기준>
• 다른 정신과적 장애(조현병, 성격장애등)로 치료받는 자
• 현재 유사한 (인지치료, 자살예방)프로그램을 참여하고 있는 자
• 설문의 내용을 이해하지 못하는 자
연구의 표본크기는 G*power 3.1 program을 사용하여 산출하였다. 본 연구 설계와 유사한 알코올사용장애자에게 인지행동치료를 적용한 선행연 구(이자영, 2018)를 근거로 효과크기(effect size)=1.07, 검정력(power) 90%, 유의수준 0.05기준으로 산출된 전체집단의 표본수는 40명이 산출되 었으나 본 연구에서는 알코올사용장애자를 대상으로 한 중재연구에서의
