보건 분야 기후변화 대응을 위한
근거 생산과 정책 개발
연구보고서 2017-05 보건 분야 기후변화 대응을 위한 근거 생산과 정책 개발 발 행 일 저 자 발 행 인 발 행 처 주 소 전 화 홈 페 이 지 등 록 인 쇄 처 가 격 2017년 12월 채 수 미 김 상 호 한국보건사회연구원 [30147]세종특별자치시 시청대로 370 세종국책연구단지 사회정책동(1~5층) 대표전화: 044)287-8000 http://www.kihasa.re.kr 1994년 7월 1일(제8-142호) 고려씨엔피 8,000원 ⓒ 한국보건사회연구원 2017 ISBN 978-89-6827-446-6 93510 한국 국민의 건강행태와 정신적 습관(mental habits)의 현황과 정책대응 한국보건사회연구원, 2016(공저) 국민의 건강수준 제고를 위한 건강형평성 모니터링 및 사업 개발 한국보건사회연구원, 2016(공저) 【공동연구진】 김대은 한국보건사회연구원 전문연구원 오수진 한국보건사회연구원 연구원 김동진 한국보건사회연구원 부연구위원 우경숙 한양대학교 건강과 사회 연구소 박사
전 세계는 지구온난화의 영향을 받고 있고, 이에 맞추어 기후변화 대응 도 점차 적극적으로 변하고 있다. 2020년부터 교토의정서를 대체하게 되 는 파리협정에서는 선진국과 개발도상국을 구분하지 않고 모든 국가가 기후변화 대응에 참여하겠다고 합의했다. 이제 우리나라에서도 기후변화 는 피할 수 없는 중대한 사회적 부담으로 다가오고 있다. 우리는 1994년 사상 최악의 폭염을 경험한 바 있고, 2016년에는 그 뒤를 잇는 무더위를 겪었다. 기상청에 따르면, 1994년과 2016년의 폭염일수는 29.7일과 22.4일을 기록했고, 우리나라의 평균기온은 지속적으로 증가하고 있다. 우리나라에서도 2010년 ｢저탄소 녹색성장 기본법」이 제정되었고, 2015년에는 범부처가 참여하는 제2차 기후변화 적응대책이 수립됐다. 또한 각계에서 기후변화 대응을 위한 수많은 논의가 이루어지고 있으며, 기후변화의 영향을 입증할 수 있는 상당한 근거가 축적되고 있다. 그럼에 도 공중보건의 측면에서 기후변화 적응은 여전히 우선순위 정책으로 다 루어지지 않고 있고, 과학적 근거는 정책 결정을 충분히 뒷받침하지 못하 는 안타까운 현실이다. 본 연구는 이러한 문제 인식하에 보건 분야 근거 기반 기후변화 대응 정책의 방향을 제시하기 위한 목적으로 수행되었다. 현재까지 국내에서 입증된 근거의 실태를 정책 과정 단계별로 분석하여, 정책 결정을 지지하 기 위해 과학적 근거가 어떻게 개선되어야 할지를 도출했다. 또한 기후변 화 적응이 수요에 기반하여 수립될 수 있도록 국민의 요구와 인식을 이해 하고자 했으며, 현재의 정책이 어떻게 추진되고 있는지 최근의 변화를 담 아냈다. 이 연구가 향후 보건 분야의 기후변화 대응 정책의 원동력이 되
박사, 김대은 전문연구원, 오수진 연구원이 참여하여 수행되었다. 이 연 구가 추진되는 과정에서 아낌없는 고견과 응원을 보내 주신 권영대 가톨 릭대학교 교수, 본 연구원의 최은진 연구위원께 진심을 다해 감사의 뜻을 표한다. 2017년 12월 한국보건사회연구원 원장
김 상 호
Abstract ···1 요 약 ···3 제1장 서 론 ···11 제1절 연구의 배경 및 목적 ···13 제2절 연구의 내용 및 방법 ···17 제2장 보건 분야 기후변화 대응을 위한 정책 과정 단계별 근거 분석 ···21 제1절 분석 개요 ···23 제2절 정책의제 형성 단계의 근거 분석 ···28 제3절 정책 형성·집행·평가 단계의 근거 분석 ···123 제3장 기후변화와 건강에 대한 국민 인식 ···129 제1절 기후변화와 건강에 대한 선행연구 ···131 제2절 조사 내용 및 방법 ···138 제3절 조사 결과 ···143 제4장 보건 분야 기후변화대응 정책 현황 ···169 제1절 국제사회의 보건 분야 기후변화 대응 동향 ···171 제2절 우리나라 기후변화 적응 체계 ···212
제2절 국민의 인식과 국가의 역할 ···244
제3절 보건 분야 기후변화 적응 정책 방향 ···248
참고문헌 ···255
부 록 ···279
표 목차 〈표 2-1〉 정책의제 형성 단계의 근거 종합 방법 ···27 〈표 2-2〉 체계적 문헌 고찰 및 메타분석 수행을 위한 검색어 ···30 〈표 2-3〉 메타 분석 대상 문헌 선정 기준 ···32 〈표 2-4〉 분석에 포함된 ‘기온과 사망’에 대한 연구 목록 ···38 〈표 2-5〉 분석에 포함된 ‘기온과 심뇌혈관질환’에 대한 연구 목록 ···41 〈표 2-6〉 고온(기온 1℃ 증가 및 폭염)이 사망에 미치는 영향 ···46 〈표 2-7〉 고온(기온 1℃ 증가 및 폭염)이 심뇌혈관질환에 미치는 영향 ···48 〈표 2-8〉 저온(기온 1℃ 감소 및 한파)이 사망에 미치는 영향 ···53 〈표 2-9〉 저온(기온 1℃ 감소)이 심뇌혈관질환에 미치는 영향 ···54 〈표 2-10〉 일교차가 사망에 미치는 영향 ···57 〈표 2-11〉 일교차가 심뇌혈관질환에 미치는 영향 ···58 〈표 2-12〉 체계적 문헌 고찰 대상 문헌 선정 기준 ···62 〈표 2-13〉 추출 정보 선정을 위한 선행연구 고찰 결과 ···64 <표 2-14> ‘기온과 기타 건강’에 대한 연구 목록 ···67 <표 2-15> ‘기온과 온열질환’ 연구의 주요 결과 ···83 <표 2-16> ‘기온과 곤충·동물 매개 감염병’ 연구의 주요 결과 ···86 <표 2-17> ‘기온과 식품매개·수인성 감염병’ 연구의 주요 결과 ···90 <표 2-18> ‘기온과 기타 감염병’ 연구의 주요 결과 ···94 <표 2-19> ‘기온과 호흡기계 질환’ 연구의 주요 결과 ···96 <표 2-20> ‘기온과 알레르기질환’ 연구의 주요 결과 ···99 <표 2-21> ‘기온과 신경계 질환’ 연구의 주요 결과 ···100 <표 2-22> ‘기온과 비뇨기계 질환’ 연구의 주요 결과 ···101 <표 2-23> ‘기온과 소화기계 질환’ 연구의 주요 결과 ···101 <표 2-24> ‘기온과 상해’ 연구의 주요 결과 ···102 <표 2-25> ‘기온과 정신질환’ 연구의 주요 결과 ···103 <표 2-26> ‘기온과 기타 건강’ 연구의 주요 결과 ···104
〈표 3-2〉 모집단과 표본의 연령별·성별 분포 ···140 〈표 3-3〉 주요 조사 내용 ···142 〈표 3-4〉 조사 대상자의 일반적 특성 ···143 〈표 3-5〉 인구·사회학적 특성별 ‘기후변화’ 용어에 대한 인식 ···147 〈표 3-6〉 기후변화에 대한 이미지 상세 응답 결과 ···149 〈표 3-7〉 ‘기후변화’ 용어와 기후변화 현상에 대한 인식 ···152 〈표 3-8〉 인구·사회학적 특성별 기후변화와 건강문제에 대한 인식 ···158 〈표 3-9〉 ‘기후변화’ 용어와 기후변화 관련 건강문제에 대한 인식 ···163 〈표 3-10〉 기후변화 인식 수준에 따른 개인의 대응 정도 ···168 〈표 4-1〉 미국 BRACE의 기후변화-건강영향에 대한 전략개발 프레임워크 ···181 <표 4-2> 영국 기후변화법의 구성과 주요 내용 ···190 <표 4-3> 영국 CCRA1과 CCRA2의 주요 차이점 비교 ···201 <표 4-4> 영국 CCRA1의 주요 보건 분야 리스크 ···203 <표 4-5> 영국 NAP(보건의료시스템과 사회복지시스템의 기후 회복력 영역)의 적응 정책 ···206 <표 4-6> 영국 CCRA2의 미래 적응 역량에 영향을 미치는 요인 ···208 <표 4-7> 영국 CCRA2의 주요 보건 분야 리스크 ···209 〈표 4-8〉 기후변화 대응 역량 강화 예산 ···219 〈표 4-9〉 기후변화 대응 역량 강화 예산 세부 내역 ···219 〈표 4-10〉 국가 기후변화 적응대책의 보건부문 세부 추진과제 ···221 〈표 4-11〉 제2차 국가 기후변화 적응대책의 기후변화 리스크 “건강 부문”(17개) ···224 〈표 4-12〉 서울시 1차 세부시행계획(2012~2016)의 건강 부문 대책 ···231 〈표 4-13〉 종로구 1차 세부시행계획(2016~2020)의 건강 부문 대책 ···233 〈표 5-1〉 우리나라 기온의 변화가 사망과 심뇌혈관질환에 미치는 영향 종합 결과 ···238
그림 목차 〔그림 1-1〕 기후변화가 건강에 영향을 미치는 과정 ···14 〔그림 1-2〕 WHO의 DPSEEA 프레임워크 ···15 〔그림 1-3〕 연구의 틀 ···18 〔그림 2-1〕 정책 과정 모형 ···24 〔그림 2-2〕 정책 과정 단계별 국내 근거 분석의 틀 ···25 〔그림 2-3〕 메타분석 대상 문헌 선별 과정 및 결과(PRISMA 흐름도) ···33 〔그림 2-4〕 연도별 발표문헌 수 – 기온과 사망 ···39 〔그림 2-5〕 문헌의 발표 지역 및 형태의 분포 – 기온과 사망 ···40 〔그림 2-6〕 노출요인별 문헌 분포 – 기온과 사망 ···41 〔그림 2-7〕 연도별 발표 문헌 수 – 기온과 심뇌혈관질환 ···42 〔그림 2-8〕 문헌의 발표 지역 및 형태의 분포 – 기온과 심뇌혈관질환 ···43 〔그림 2-9〕 노출요인별 문헌 분포 – 기온과 심뇌혈관질환 ···43 〔그림 2-10〕 고온과 사망에 대한 메타분석의 깔때기 도표 ···50 〔그림 2-11〕 고온과 심뇌혈관질환에 대한 메타분석의 깔때기 도표 ···51 〔그림 2-12〕 일교차와 사망에 대한 메타분석의 깔때기 도표 ···59 〔그림 2-13〕 일교차와 심뇌혈관질환에 대한 메타분석의 깔때기 도표 ···60 〔그림 2-14〕 체계적 문헌 고찰 대상 문헌 선별 과정 및 결과(PRISMA 흐름도) ···63 〔그림 2-15〕 문헌의 발표 지역 및 형태의 분포 – 기온과 기타 건강 ···78 〔그림 2-16〕 연도별 발표문헌 수 – 기온과 기타 건강 ···79 〔그림 2-17〕 저자의 소속기관 분포 – 기온과 기타 건강 ···80 〔그림 2-18〕 건강결과별 문헌의 분포 – 기온과 기타 건강 ···81 〔그림 2-19〕 기온 외 기후요인과 건강에 대한 문헌 선별 과정 및 결과(PRISMA 흐름도) ···112 〔그림 2-20〕 국내 문헌과 국외 문헌의 비율 - 기온 외 기후요인과 건강 ···118 〔그림 2-21〕 연도별 발표 문헌 수 - 기온 외 기후요인과 건강 ···119 〔그림 2-22〕 저자의 소속기관 분포 - 기온 외 기후요인과 건강 ···120
〔그림 3-3〕 ‘기후변화’ 용어에 대한 인식 ···146 〔그림 3-4〕 기후변화에 대한 이미지(상위 10개) ···148 〔그림 3-5〕 기후변화의 현상 및 심각성 ···150 〔그림 3-6〕 ‘기후변화’ 용어와 기후변화 현상에 대한 인식 ···151 〔그림 3-7〕 기후변화의 원인 ···153 〔그림 3-8〕 기후변화가 영향을 미치는 분야 ···154 〔그림 3-9〕 기후변화와 건강문제에 대한 인식 ···156 〔그림 3-10〕 ‘기후변화’ 용어와 기후변화 관련 건강문제에 대한 인식 ···163 〔그림 3-11〕 기후변화의 건강영향에 대한 정보 습득 경로 ···164 〔그림 3-12〕 국가 차원의 기후변화 대응 수준 ···165 〔그림 3-13〕 개인 차원의 기후변화 대응 수준 ···166 〔그림 3-14〕 기후변화로 인한 건강문제 예방 가능성 및 대처 준비 시점 ···167 〔그림 4-1〕 IPCC의 기후변화-건강영향 모델 ···172 〔그림 4-2〕 IPCC의 기후변화 위험에 대한 대응 요소 ···173 〔그림 4-3〕 미국 CDC의 기후변화-건강영향 모델 ···180
〔그림 4-4〕 미국의 Climate-Ready States and Cities 실행 현황 ···185
〔그림 4-5〕 미국 USGCRP의 기후변화로 인한 건강영향 ···187 〔그림 4-6〕 미국 USGCRP의 기후변화-건강영향 모델: 정신질환 분야 ···188 〔그림 4-7〕 영국의 기후변화 대응 관련 조직과 역할 모식도 ···192 〔그림 4-8〕 영국의 기후변화 적응 정책 수립 및 평가 과정 ···194 〔그림 4-9〕 영국의 기후변화법 제정과 기후변화 적응 정책 관련 보고서 발간 순서 ···195 〔그림 4-10〕 연도별 온열질환자 발생 현황 ···226 〔그림 4-11〕 폭염대책기간 관계부처 합동 TF팀 구성·운영체계 ···227 〔그림 4-12〕 폭염대책기간 시·군·구 TF팀 구성·운영체계 ···228 〔그림 5-1〕 보건 분야 기후변화 적응 정책 방향 ···251
Development of Evidence-based Health Policy
Response to Climate Change
1)Project Head ‧ Chae, Sumi
Climate change affects health through various pathways, and the impact of climate change on health is a considerable social burden in Korea. However, climate change adaptation has not been addressed as a major policy priority.
Conducted to develop evidence-based health policy response to climate change, this study can be summarized as follows. First, we reviewed existing scientific evidence concerning adaptation to the health impacts of climate change in different stages of policy process. A meta-analysis, systematic review and scoping review was conducted. Much of existing literature on climate change adaptation concerned agenda-setting stage, but the issues that need to be improved to build future scien-tific evidence were confirmed.
Second, we surveyed public perception of climate change and related health issues as a way to better understand the need for policy response to climate change. Our findings sug-gest that the government should deliver accurate information to ensure that the perception the public has of climate change Co-Researchers: Kim, Daeeun ․ Oh, Sujin ․ Kim, Dongjin ․ Woo, Kyungsook
and related health issues is evidence-based and objective. Finally, we examined the status of policy interventions con-cerning climate change from the perspective of policy providers. The final suggestion is that the government should explore the core areas based on the rationale and demand, and the policy process should be systematically organized.
1. 연구의 배경 및 목적
기후변화는 다양한 경로를 통해 건강에 영향을 미치는데, 국내에서도 기후변화로 인한 건강문제는 사회적으로 심각한 손실을 일으키고 있다. 기후변화에 대응하는 국제사회의 움직임은 크게 변화하고 있으며, 보건 분야의 대응 전략이 요구되고 있다. 세계보건기구(WHO)에서도 기후에 민감한 건강문제에 대처하기 위한 전략의 하나로 공중보건사업을 강화할 것을 제안했다. 향후 기후변화 대응을 위한 보건 분야의 거버넌스와 대응 역량을 강화하기 위해 실효성 있는 정책 방안이 논의될 필요가 있다. 이 연구는 근거와 수요에 기반한 보건 분야 기후변화 대응 방안을 제안 하고자 다음의 세 가지 목적을 가지고 추진되었다. 첫째는 기후변화로 인 한 건강영향에 대응하기 위한 정책 과정의 단계별 국내 근거를 분석하는 것이다. 둘째는 정책 수요자 측면의 기후변화 대응 역량 강화에 대한 수 요를 평가하는 것이며, 셋째는 정책 제공자 측면에서 기후변화 정책과 사 업의 제공 실태를 파악하는 것이다.2. 주요 결과
가. 보건 분야 기후변화 대응을 위한 정책 과정 단계별 근거 분석
정책 과정을 정책의제 형성, 정책 형성, 정책 집행, 정책 평가의 4단계 로 구분하고, 그동안 국내 보건 분야에서 축적되어 온 관련 연구들을 정책 과정의 단계별로 종합했다. 보건 분야 기후변화 적응 정책 과정 중 정 책의제 형성 단계의 연구가 가장 활발히 이루어졌기 때문에 이 부분은 기 후요인과 건강요인을 구분하여 Meta analysis, Systematic review, Scoping review를 통해 체계적으로 분석했고, 그 외의 정책 과정 단계 에 대해서는 대표적인 연구 중심으로 문헌 고찰을 실시했다. 분석 결과 기온이 사망과 심뇌혈관질환에 미치는 영향에 대한 연구가 활발하여 위험의 크기를 통합하는 것이 가능했으며, 국내에서 여름철 기 온의 증가는 사망과 심뇌혈관 질환의 위험을 증가시키는 것으로 확인되 었다. 〈요약 표 1〉 우리나라 기온의 변화가 사망과 심뇌혈관에 미치는 영향 종합 결과 기후 요인 건강결과 메타분석 단위 요약추정치 (RR) 95% 신뢰구간 요약측정치 개수(n) I 2 (%) 고온 사망 기온 1℃ 증가 1.048 1.039; 1.057 41 96.4 폭염 1.083 1.059; 1.107 5 0.0 심뇌혈관 질환 기온 1℃ 증가 1.011 1.001; 1.020 21 97.0 폭염 1.010 0.949; 1.076 2 0.0 저온 사망 기온 1℃ 감소 1.007 1.000; 1.015 4 60.3 한파 1.054 0.991; 1.120 3 91.2 심뇌혈관 질환 기온 1℃ 감소 1.029 0.994; 1.066 6 97.2 일교차 사망 일교차 1℃ 증가 1.006 1.004; 1.007 10 0.0 심뇌혈관 질환 1.038 1.014; 1.062 10 98.4 기온이 사망과 심뇌혈관질환 이외의 건강에 미치는 영향에 대한 연구 는 1995년부터 총 57건이 수행됐다. 수행된 연구들이 대상으로 하는 질 병은 다양했는데, 41%(30건)가 감염병에 대한 연구였으며, 그중에서도 말라리아에 집중되었다.
그 밖에 자연재해(홍수, 태풍, 가뭄 등), 자외선, 대기오염, 매개체 생태 변화, 미생물 생태변화, 정신건강 관련 영향에 대한 연구들은 1998년부 터 44건이 수행됐으나, 기온의 건강영향만큼 연구가 활발하지는 않았다.
나. 기후변화와 건강에 대한 국민 인식
기존의 연구들은 기후변화에 대한 국민의 인식 수준이 높다고 보고하 고 있지만, 그것은 단순히 기후변화를 알고 있다는 것만으로 평가된 것이 다. 그렇기 때문에 본질적으로 국민의 인식이 높다고 평가하기에는 어려 움이 있었다. 본 연구에서 전국 20~79세 성인을 대상으로 전화조사를 실 시한 결과 기후변화에 대해 자세히 아는 경우부터 어느 정도 아는 경우, 들어 본 적이 있는 경우를 모두 포함하면 96.6%가 기후변화를 알고 있다 고 했다. 이어서 기후변화에 대한 인식을 보다 잘 이해하기 위해 질문을 조금씩 구체화하며 조사를 진행했다. 기후변화에 대한 이미지를 별도의 보기 없 이 자유롭게 표현하도록 요청했을 때, 4.4%(전혀 관련 없는 응답을 했던 0.2% 포함)를 제외한 모든 응답자들이 자신의 언어로 표현해 냈다. 국민 들 사이에서 이제 기후변화는 아주 낯설지만은 않은 주제였다고 보이지 만, 건강문제와 관련된 의견(0.3%)이 거의 없었다는 것은 아쉬운 부분이 었다. 기후변화로 일어날 수 있는 기상현상에 대한 인식을 살펴보면, 90% 이 상의 응답자가 여름이 더 더워지고 대기오염이 심해질 것이라고 생각했 다. 반면, 한파가 자주 발생한다는 것(51.4%)에 대해서는 상대적으로 인 식률이 낮았다. 국민들이 기후변화가 심각한 영향을 미칠 것이라고 지목한 분야는 물부족 문제를 제외하면, ‘건강’이 농축산, 국토 및 연안, 생태계, 산업보다 더 앞섰다. 그런데 기후변화와 건강의 관련성에 대한 인식은 폭염으로 인 한 온열질환, 미세먼지로 인한 호흡기 질환과 같이 직접적으로 단기간에 발현되는 건강 이상에 대해 더 높은 편이었다(약 90%). 기후변화가 심혈 관질환이나 정신건강에 영향을 미칠 수 있다는 점(약 60%)에 대해서는 상대적으로 인식이 낮았다.
다. 보건 분야 기후변화 대응 정책 현황
2017년 보건 분야에서는 처음으로 기후변화 적응과 관련된 법적 근거 가 마련됐다. 지난 2월 「보건의료기본법」 제37조2가 신설됨에 따라, 이 른바 ‘기후보건영향평가’라는 이름으로 기후변화가 국민건강에 미치는 영향을 5년마다 조사하고 평가하도록 했다. 뒤이어 5월에는 보건 분야의 중앙정부에 기후변화 적응을 담당하는 TF팀이 정규 부서로 전환되기도 했다. 또한 최근에 기후변화에 대한 논의가 사회적으로 활성화되고 있다 는 긍정적인 변화도 있었다. 2016년 기록적인 폭염을 전 국민이 체감했 고, 질병관리본부는 온열질환 감시체계를 통해 폭염으로 인한 건강 피해 의 규모를 입증했다. 이와 같은 중요하고 긍정적인 변화에도 여전히 많은 과제가 남아 있다. 2017년 예산은 2016년 대비 64.7% 증가했음에도 7억 원에 불과하며, 이는 질병관리본부 전체 예산 중에서도 0.5%로 미미한 수준이다. 또한 보건 분야에서 중앙 및 지방정부가 사업을 추진할 수 있는 제도적 기반이 마련되어 있지 않다. 또한 보건복지부가 수립했었던 ｢기후변화 적응 건강관리대책(2011~ 2015)」은 목표 기간이 지났고, 이후 보건 분야에서 어떤 적응 계획을 갖고 있는가는 범부처가 참여하고 있는 ｢제2차 국가 기후변화 적응대책 (2016~2020)」에서 찾아볼 수 있을 뿐이다. 그런데 국가 적응대책에는 보건 분야의 우선순위 건강 리스크(문제)와 세부추진계획이 제시되어 있 기는 하지만, 중앙의 계획이 지역사회의 사업수행기관에 이르는 사업전 달체계가 명확하지 않다. 사업내용이 보건사업의 영역에 해당된다고 하 더라도 관련법과 소관부처가 보건 당국이 아닌 타 부처에 흩어져 있어 통 합적인 운영이 어렵기 때문이다.
3. 결론 및 시사점
가. 보건 분야 기후변화 대응을 위한 근거 개발 전략
보건 분야의 기후변화 대응 연구는 정책 과정 중 정책의제 형성 단계에 상대적으로 많이 축적되어 있었다. 그러나 본 연구를 통해 향후 과학적 근거 개발을 위해 개선해야 할 부분이 여러 가지 도출되었다. 그런데 본 연구에서 분석한 정책 형성 단계의 근거는 좁은 의미의 정책 의제 형성이라고 볼 수 있다. 왜냐하면 문제를 정의하는 것 자체로 끝나 는 것이 아니라, 공공과 정책입안자가 문제를 문제라고 깨닫고, 정책입안 자가 해결 방안에 대한 활발한 논의를 시작할 때 비로소 어젠다화되었다 고 볼 수 있기 때문이다(Kraft & Furlong, 2010, p. 76).따라서 새롭게 정책의제화가 필요한 문제에 대해 연구자와 보건 당국 간에 지속적으로 교류할 수 있는 통로가 확보되어야 한다. 이 교류는 기 존의 보건 분야 주요 정책 어젠다에 대한 논의와 구분 지어 별도로 심도 있게 이루어져야 한다.
나. 국민의 인식과 국가의 역할
국민 인식 개선을 위한 공공의 역할에 대해 다음의 네 가지를 제안한 다. 첫째, 아직까지는 국민의 인식이 안정적으로 자리 잡혀 있지 않기 때 문에 국민 스스로가 문제 해결을 위해 적극적으로 요구하는 단계까지 이 르기는 어렵다. 그렇기 때문에 국가가 그들의 욕구를 파악하는 데 주도적 이어야 한다. 둘째, 국민의 기후변화 대응 역량 강화를 위해, 국가 주도의 국민 인식 도 조사가 실시되어야 한다. 정부가 기후변화의 건강영향을 완화하기 위 한 정책을 구현하고 시행할 때, 정부가 국민을 향하는 일 방향으로 이루어 져서는 효과를 나타내기 어렵다. 정부 정책은 국민이 이해하고 따를 때 그 효과가 극대화되므로, 국민의 인식을 증진시키기 위한 노력이 중요하다. 셋째, 현시점에서 국민 인식의 개선은 특정한, 취약한 집단에 한정되어 서는 안 되고 전 국민을 대상으로 해야 한다. 개인의 역량이 잠재되어 있 는 집단에 대해서는 올바른 인식을 통해 역량을 실현하고 강화할 수 있도 록 뒷받침해 줄 수 있을 것이며, 그렇지 않은 집단에 대해서는 인식 개선 을 출발점으로 하여 국가의 적응 사업에 대한 순응도를 향상시킬 수 있도 록 할 수 있을 것이다. 넷째, 기후변화와 건강에 대한 명확한 정보를 전달하여 국민의 인식이 경험과 주관이 아닌 객관적이고 과학적인 설명으로 정확하게 자리 잡을 수 있도록 해야 한다.다. 보건 분야 기후변화 적응 정책 방향
지금까지 국내에 축적된 근거를 진단한 결과를 토대로 기후변화 적응을 위한 다섯 가지 정책 방향을 제안한다. 첫째, 조직의 변화가 필요하다. 보건 분야의 적응 계획을 수립하고 총 괄하는 업무에 중점을 둘 수 있는 조직이 구성되어야 하며, 완화 정책이 나 타 분야와의 공동편익을 창출할 수 있는 중앙부처 간 공식적인 소통 체계가 필요하다. 둘째, 보건 분야에서 대응해야 하는 근거와 수요에 기반한 중점 영역을 발굴해야 한다. 이를 위해 국가는 학계 및 전문가의 참여를 기반으로 하 되, 정책적 시급성, 중요성, 시행 가능성을 뒷받침할 수 있는 과학적 근거 가 누락되지 않고 충분히 축적될 수 있도록 연구의 방향성을 설정하고 지 원해야 한다. 셋째, 적응대책 수립 절차를 체계화해야 한다. 기후는 변화하기 때문에 그로 인한 건강영향 역시 지속적으로 평가되어야 하고, 그 결과에 따라 정책도 역시 변해야 한다. 넷째, 지역사회 적응 정책을 지원해야 한다. 지역의 요구에 부합하는 차별화된 전략을 마련할 수 있도록 하되, 국가가 보건 분야의 중점 과제 와 효과적인 중재에 대한 지침을 제공해야 한다. 마지막으로, 국민과 정책 관계자를 대상으로 교육과 홍보를 해야 한다. 국가는 국민의 대응 역량을 강화하고 행동 변화를 유도할 수 있도록 지원 해야 한다. 더불어 정책 및 사업 제공자에게 정보를 제공함으로써 국민에 게 전달되도록 하는 것도 필요하다. *주요 용어: 기후변화 적응, 기후변화 건강영향, 정책 과정, 국민 인식
서 론
제1절 연구의 배경 및 목적 제2절 연구의 내용 및 방법
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제1절 연구의 배경 및 목적
기후변화가 건강에 영향을 미치는 경로는 세 가지로 구분된다. 하나는 기후변화가 건강에 직접적으로 영향을 미치는 것인데, 이것은 주로 폭염, 가뭄, 폭우와 같은 극단적인 날씨의 빈도가 변화하는 것과 관련이 있다. 다음은 건강문제가 자연시스템을 매개로 하여 간접적으로 영향을 받게 되는 것인데, 질병을 일으키는 매개체, 수인성 질환, 대기오염 등이 매개 요인의 예이다. 마지막으로 기후변화가 식품 생산, 정신적 스트레스 등 경제적, 사회적 체계에 혼란을 일으킴으로써 결국 건강에 영향을 미칠 수 있다(Smith et al., 2014, p. 716)(그림 1-1). 국내에서도 기후변화로 인한 건강문제는 사회적으로 심각한 손실을 일 으키고 있다. 질병관리본부에 따르면, 기록적인 폭염 현상이 발생한 2016년 한 해에만 온열질환자 2125명, 사망자 17명이 발생하여 온열질 환 감시체계 작동 이후 최고 수치를 기록했다(질병관리본부, 2017a, p. 13). 우리나라 기후변화로 인한 사회적 비용은 건강 분야에서만 2011년 기준으로 약 8900억 원에서, 2030년에는 27조 6000억~35조 7000억 원에 이를 것으로 추정된다(정해관 등, 2014, p. 13). 이러한 상황에서 기후변화에 대응하는 국제사회의 움직임은 크게 변화 하고 있으며, 보건 분야의 대응 전략이 요구되고 있다. 1997년 교토의정 서에서는 주요 선진국만의 책임을 강조했던 것에 반해(산업자원부, 에너 지경제연구원, 2002, pp. 19-20), 2015년 파리협정에서는 참여했던 국서 론
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가 모두가 온실가스 감축에 동참하게 되어 20년 사이 국제사회의 대응 방 향은 상당한 차이를 보이고 있다. 우리나라는 교토의정서 체제에서는 온 실가스 의무감축국이 아니었으나, 파리협정의 신기후체제에서는 온실가 스를 2020년 기준 배출전망치(BAU) 대비 37% 감축하겠다는 자발적 공 약을 발표했다(김길환, 2016, pp. 25-26). 〔그림 1-1〕 기후변화가 건강에 영향을 미치는 과정
자료: Smith, K. R., Woodward, A., Campbell-Lendrum, D., Chadee, D. D., Honda, Y., Liu, Q., et al. (2014). Human health: impacts, adaptation, and co-benefits. In: Climate Change 2014: Impacts, Adaptation, and Vulnerability. Part A: Global and Sectoral Aspects. Contribution of Working Group II to the Fifth Assessment Report of the Intergovernmental Panel on Climate Change. p. 716.
WHO에서는 DPSEEA(Driving force, Pressure, State, Exposure, Effect, Action) Framework를 통해 기후에 민감한 건강문제에 대처하 기 위한 전략의 하나로 공중보건사업을 강화할 것을 제안했다. 이 틀은 다양한 요인들이 어떻게 건강에 작용하는지를 계층화한 것이다. 가장 근 본적인 요인(driving force)은 인구 변화, 도시화 등과 같이 환경 변화를
일으키는 요인이며, 이러한 요인들은 온실가스를 배출하여 환경에 압력 (pressure)을 가하게 된다. 그에 따라 나타나는 문제가 기후변화이며 이 것은 환경의 상태(state)가 바뀌게 되는 것이다. 환경의 상태가 변화함에 따라 인간은 극단적인 기상 현상, 생태계 변화, 물 부족, 매개체 분포의 변화 등 다양한 환경의 변화에 노출(exposure)된다. 최종적으로 심혈관 계 질환, 호흡기질환, 정신건강, 감염병, 상해 등 기후에 민감한 건강문제 가 발생(effect)한다. 이러한 과정 중에 공중보건사업이 개입할 수 있는 부분은 노출을 최소화하는 것이다(WHO, 2008, p. 3)(그림 1-2).
〔그림 1-2〕 WHO의 DPSEEA(Driving force, Pressure, State, Exposure, Effect, Action) 프레임워크
자료: WHO. (2008). Protecting health from climate change: vulnerability and adaptation assessment. Switzerland Geneva: World Health Organization. p. 3.
그러나 기후변화 대응을 위한 보건 분야의 거버넌스와 대응역량은 상 당히 미약하다. 보건 분야의 기후변화 대응을 담당해 온 중앙정부인 질병 관리본부에서는 상당 기간 전담 부서 없이 임시 부서의 형태로 사업을 운
영해 왔다. 보건복지부의 기후변화 관련 직제규정에는 기후변화에 따른 건강적응대책의 주 업무는 보건복지부 질병정책과에서 담당하도록 되 어 있는데, 실질적으로 질병관리본부에서 업무를 주관하고 있는 현실을 고려하여 직제규정을 보완할 필요가 있다. 반면, 환경부의 환경정책과는 환경부 직제규정에 따라 기후변화 대응을 위한 환경 보건 분야의 정책 수 립과 추진을 담당하고 있다(장은혜, 2014, pp. 73, 85-87). 또한 건강적 응대책을 수행하는 보건소, 지방자치단체 등의 사업 수행 기관에서는 부 서 간 업무가 연계되지 않고 분절적으로 이루어지고 있다. 이러한 이유로 기후변화 건강적응 전략에 대한 논의가 보건복지부 중 심이 아닌 타 분야 중심으로 이루어지고 있다. 기후변화 건강영향 정책을 위한 각종 법 개정 과정에서 보건 분야 전문가의 참여가 타 분야에 비해 활발하지 않다. 향후 보건 분야에서 실효성 있는 정책 방안이 추가적으로 논의되어야 한다. 따라서 기후변화 대응을 위한 근거를 종합하고, 정책 수요자의 대응 역량 강화에 대한 욕구와 정책 제공자의 정책 수립 및 이 행 실태를 분석하여 근거기반의 체계적인 보건 분야 대응 방안을 마련해 야 한다. 이러한 문제 인식하에 본 연구에서는 지금까지 국내에서 수행된 기후 변화 대응 관련 근거를 정책 과정 단계별로 검토함으로써 추가적인 근거 생산이 필요한 영역을 파악하며, 정책 수요자 측면에서 기후변화로 인한 건강영향에 대한 인식과 정책 수요를 조사하고, 정책 제공자 측면에서 정 책 및 사업 실태를 분석함으로써 근거와 수요에 기반한 기후변화 대응 방 안을 제안하고자 한다.
제2절 연구의 내용 및 방법
연구 주제는 다음의 세 가지로 구성된다. 첫 번째 주제는 기후변화로 인한 건강영향에 대응하기 위한 정책의제 형성, 정책 형성, 정책 집행, 정 책 평가의 정책 단계별 국내 근거를 분석하는 것이다. 정책의제 형성의 근거로는 국내 기후변화로 인한 건강영향 평가 연구를 Meta analysis, Systematic Review, Scoping Review를 실시함으로써 기후변화로 인 한 건강 영향 규모(사망과 질환의 위험도 등)를 종합했다. 정책 형성, 집 행, 평가 단계의 근거에 대해서는 상대적으로 연구가 부족하여 최근의 주 요 연구 결과를 소개하고 고찰했다. 두 번째 연구 주제는 정책 수요자 측면의 기후변화 대응 역량 강화에 대한 수요를 평가하는 것이다. 이를 위해 기후변화의 건강영향과 대응에 대한 국민의 인식 수준과 국가 정책에 대한 요구에 대해 전화 설문을 실 시했다. 마지막 주제는 정책 제공자 측면에서 기후변화 정책과 사업의 제공 실 태를 파악하여 우리나라 보건 분야에서 우선적으로 대응해야 하는 영역 과 정책 방향을 제안하는 것이다. 이를 위해 관련법, 조직, 중앙정부와 지 방정부의 계획을 검토하고, 전문가 의견을 수렴했다(그림 1-3). 본 연구는 다음의 측면에서 기존 연구와 차별성을 갖는다. 첫째, 우리 나라 보건 분야에서 우선적으로 대응해야 하는 영역을 설정한다는 점이 다. 국내에서 이루어진 기후변화 관련 연구는 기후변화로 인한 사망, 질 병 발생의 규모와 변화를 분석하는 데 집중해 왔으나, 본 연구는 이러한 근거를 기반으로 보건 분야의 대응 방향을 설정했다. 또한 국제기구에서 제안하는 다양한 기후변화와 건강과의 관련성 모델을 벤치마킹하여 국내 기후변화 양상과 보건의료체계에 부합하는 우선적인 대응 영역을 체계화 했다.
〔그림 1-3〕 연구의 틀 둘째, 국내의 기후변화로 인한 건강영향의 근거를 종합적으로 제시했 다. 기후변화의 크기와 그로 인한 영향은 국가가 처한 다양한 환경(사회· 경제적, 인구학적, 기후적)에 따라 달라질 수 있기 때문에, 우리나라의 고 유한 상황(기후적 특성, 사회·경제적 특성, 문화적 특성, 적응대책 등)에 서 개별적으로 수행된 기후변화-건강 관계에 대한 연구 결과를 종합적으 로 제시했다. 우리나라에서 현재까지 수행된 기후변화-건강 관련 연구 결 과를 종합함으로써 기후변화에 특별히 취약한 집단을 확인하고, 어느 집 단에서, 어떤 질환으로, 얼마만큼의 영향을 받는지 파악할 때 필요한 추 가 연구의 방향성을 제시했다. 셋째, 기후변화로 인한 건강영향과 대응에 대한 국민의 인식 및 요구를 파악했다. 기존의 인식도 조사 연구는 기후변화 전반에 대한 국민의 인식 을 평가한 것으로서, 기후변화로 인한 건강영향에 대한 인식과 국가 지원 에 대한 요구가 충분히 파악되지 못했다. 특히 2016년 폭염과 강도 높은 대기오염 수준에 따라 국민의 인식과 요구가 향상되고 있음을 파악하여 이를 정책에 반영하도록 근거를 마련하고자 했다.
마지막으로, 국내 기후변화 정책 및 사업 제공 실태를 파악하여 적응 전략의 개선점을 도출했다. 지금까지의 연구는 현재의 기후변화 대응의 정책과 사업의 유형을 파악하는 데 중점을 두었으나, 이 연구에서는 중앙 의 전략이 국내 요구에 부합하는가, 지역사회 적응 전략은 중앙의 전략을 바탕으로 지역의 특성을 고려하여 의미 있는 사업을 제시하고 실행하는 가를 파악했다.
정책 과정 단계별 근거 분석
제1절 분석 개요 제2절 정책의제 형성 단계의 근거 분석 제3절 정책 형성·집행·평가 단계의 근거 분석2
제
장
제1절 분석 개요
1. 분석 목적
국내에서도 기후변화 대응을 위한 보건 분야의 거버넌스와 대응역량을 강화하여 기후변화로 인한 국민의 건강피해를 최소화하려는 요구가 높아 지고 있다. 그동안 기후변화의 건강영향에 대한 연구가 수행되어 왔지만, 주로 기술적인 측면에서 기후변화의 건강영향을 역학적으로 분석했고, 효과적인 대응정책 수립을 위해 이러한 기초 연구들이 어떻게 활용될 수 있는지에 대한 고민이 부족했다. 이에 따라 보건 분야 기후변화 대응을 위하여 정책의제 형성에서부터 정책 형성, 집행, 평가에 이르는 전 과정 에 걸쳐서 현재까지 국내에서 수행된 관련 연구 결과를 파악하고 근거실 태를 종합하여 제시할 필요가 있다. 정책 과정은 공공 정책을 개발하는 데 영향을 미치는 활동들을 논리적 으로 연결한 것으로 정책의제 형성, 정책 형성, 정책 입법, 정책 집행, 정 책 평가, 정책 변화의 6단계로 구성된다. 이 단계는 위에서 아래로 내려오 는 절차라기보다는 순환하여 연결되는 과정으로 이해하는 것이 적절하 다. 왜냐하면 정책 결정은 한 번으로 종료되는 것이 아니기 때문이다. 환 경이 변화하기도 하고, 정책 평가 결과에 따라 수립된 정책을 개정해야 하는 일이 발생한다. 또한 현실적으로는 이 단계는 완벽히 구분되기보다 는 겹치거나 건너뛸 수도 있다. 즉 정책 어젠다가 충분히 마련되지 않은정책 과정 단계별 근거 분석
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채로 정책이 형성될 수 있고, 정책 형성도 입법화와 확실히 구분 짓는 것 이 어려울 수 있다(Kraft & Furlong, 2010, pp. 72-73).
본 연구에서는 정책 과정을 정책의제 형성, 정책 형성, 정책 집행, 정책 평가의 4단계로 구분하고, 그동안 국내 보건 분야에서 축적되어 온 기후 변화 적응과 관련된 연구들을 정책 과정의 단계별로 종합했다(그림 2-1).
〔그림 2-1〕 정책 과정 모형
자료: Kraft & Furlong(2010), Public policy: politics, analysis, and alternatives, p. 73에서 재구성.
보건 분야 기후변화 적응 정책 과정 중 정책의제 형성 단계의 연구가 가장 활발히 이루어졌기 때문에 이 부분은 기후요인과 건강요인을 구분 하여 체계적으로 분석했고, 그 외의 단계는 대표적인 연구 중심으로 문헌 고찰을 실시했다(그림 2-2).
〔그림 2-2〕 정책 과정 단계별 국내 근거 분석의 틀
2. 분석 내용
가. 정책의제 형성 단계
정책의제 형성 단계에서는 기후변화의 건강영향에 대한 국내 대상 연 구 현황을 파악했다. 기후변화가 건강에 영향을 미치는 경로와 건강결과 에 따라 영역을 구분하고, 영역별 연구 수행 실태를 체계적으로 조사하고 종합하며, 향후 추가적인 연구가 필요한 영역(knowledge gap)을 제시하고자 했다. 기후변화의 건강영향에 대한 모델은 IPCC에서 제시한 내용(그림 1-1) 을 기반으로 우리나라 상황에 맞게 조정했다. 먼저 기후변화의 직접적인 영향으로는 기온(고온, 저온, 일교차 등), 자연재해(홍수, 태풍, 가뭄 등), 자외선을 대상으로 했으며, 각각에 대해 주요 건강영향을 선정했다. ① 기온의 건강영향은 사망, 심뇌혈관질환, 그 외 건강영향(감염병, 호흡기 계 질환, 온열질환 등)에 대해, ② 자연재해(홍수, 태풍, 가뭄 등)의 건강영 향은 사망, 사고, 감염병, ③ 자외선의 건강영향은 피부 및 안과질환을 포 함했다. 다음으로 기후변화의 간접적인 영향으로는 대기오염, 매개체 및 미생 물 생태변화, 제도적 변화에 기인한 기후환경요소를 대상으로 했다. 각각 의 건강영향은 ① 대기오염과 알레르기 및 호흡기질환, ② 매개체 생태변 화와 말라리아, 뎅기열, 라임병 등 매개체 감염병, ③ 미생물 생태변화와 식품매개·수인성 감염병, ④ 다양한 기후환경요소와 정신건강이다. 그런데 영역별로 수행된 연구의 양이 다르기 때문에, 영역별로 근거를 종합하는 데 분석 방법을 다르게 적용했다. 첫째, 다른 영역에 비해서 기 존 연구가 활발히 수행된 기온(고온, 저온, 일교차 등)이 사망과 심뇌혈관 질환에 미치는 영향에 대해서는 메타분석을 실시했고, 둘째, 기온(고온, 저온, 일교차 등)이 그 외 건강결과에 미치는 영향에 대해서는 체계적 문 헌 고찰을 수행했다. 셋째, 기온 외 기후요인이 건강에 미치는 영향에 대 해서는 체계적으로 문헌을 조사하여 연구의 현황을 종합하는 스코핑 고 찰(scoping review) 방법을 활용했다(표 2-1).
〈표 2-1〉 정책의제 형성 단계의 근거 종합 방법 기후요인 → 건강영향 근거 종합방법 장의 구성 기온(고온, 저온, 일교차 등) → 사망/ 심뇌혈관질환 메타분석 1. 기온이 사망, 심뇌혈 관질환에 미치는 영향 감염병/ 호흡기계 질환/ 온열질환/ 기타 건강결과 체계적 문헌 고찰 2. 기온이 기타 건강에 미치는 영향 자연재해(홍수, 가뭄, 태풍 등) → 사망, 사고, 감염병 스코핑 고찰 3. 기온 외 기후요인이 건강에 미치는 영향 자외선 → 피부질환/ 안과질환 대기오염 → 알레르기질환/ 호흡기계 질환 매개 곤충·동물 생태 변화 → 곤충·동물 매개 감염병 미생물(바이러스, 세균 등) 생태 변화 → 식품매개·수인성 감염병 기후환경요소 → 정신건강
나. 정책 형성·집행·평가 단계
정책 형성, 집행, 평가 단계와 관련된 연구는 정책의제 형성 단계에 비 해 연구가 제한적인 점을 고려하여 최근의 주요 연구 동향을 탐색하는 데 목적을 두었다. 정책 결정의 각 단계에 해당되는 최근 연구 결과를 수집 하고, 이러한 연구들이 향후 보건 분야 기후변화 대응 정책이 효과적으로 작동하는 데 충분한 근거로 활용되고 있는지 검토하고자 했다.제2절 정책의제 형성 단계의 근거 분석
1. 기온이 사망, 심뇌혈관질환에 미치는 영향
가. 분석 과정
① 연구 설계 본 장에서는 기온이 사망과 심뇌혈관질환에 미치는 영향을 검증한 연 구를 체계적이고 종합적으로 규명하기 위하여 메타분석을 수행했다. 연 구 수행 과정과 주요 내용은 PRISMA(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses statement)(Moher et al., 2009, p. e1000097)와 MOOSE(Meta analysis of Observational Studies in Epidemiology)(Stroup et al., 2000, pp. 2008-2012)에 근거하여 수행했다. ② 연구 대상(PICO-TS) 분석 대상 논문의 선정을 위하여 핵심질문(PICO-TS)을 기술하면 다음 과 같다. 대상자(participants)는 한국의 일반 인구 및 병원 방문 환자(입 원, 외래, 응급실 포함)로 선정했다. 중재 또는 독립변수(intervention)는 기온 노출을 의미하며, 고온(폭염 포함), 저온(한파 포함), 일교차를 포함 했고, 대조군(comparison)은 별도의 제한을 두지 않았다. 연구 결과 (outcomes)는 사망률(사망자 수), 심뇌혈관질환 발생률 및 이환율(병원 외래·입원 및 응급실 방문 환자 수)이다. 연구 시점(timing of outcome)은 별도의 제한을 두지 않았고, 연구 설계(study design)는 기온과 건강 간의 관련성을 분석한 모든 유형의 연구 설계(ecological study, cross-sectional, case-crossover design, cohort, long time ser-ies)를 포함했다. ③ 문헌 검색 및 수집 전략 내부 연구자 간 사전에 합의된 문헌 검색 전략을 기준으로 연구자 2인 이 전자 데이터베이스를 통한 검색과 수기 검색을 통해 문헌을 수집했다. 문헌 검색 시 출판 연도는 제한을 두지 않되, 2017년 4월 30일까지 국내 에서 기온이 사망 및 심뇌혈관질환에 미치는 영향을 분석한 학술지, 학위 논문, 보고서를 전수 검색했다. 국내 데이터베이스는 ‘의학 논문 데이터베이스(KMBASE)’, ‘한국교육 학술정보원(RISS)’, ‘코리아메드(Koreamed)’를 주요 검색원으로 했고, 전향적 회색 문헌 검색 방법으로써 연구 주제와 관련된 정부기관 및 연구 기관에서 발행하는 출판물에 대하여 수기 검색(hand search)을 실시했 다. 국외 데이터베이스로는 국제적으로 보건의료 분야에서 가장 많이 이 용되는 ‘Pubmed’, ‘EMBASE’, 그리고 ‘Cochrane library’를 활용했다. 검색을 위해 사용한 주요 핵심어(search term)는 선행 연구에서 사용 한 검색어와 문헌 선정 기준인 PICOTS-SD의 전략 중에서 PIO에 근거 하여 선정했다. 제한 변수로서 대상자를 ‘한국’으로 했다.
영문 검색어는 국문 검색어에 매칭하여 선정했고, 사전 검색을 통해 먼 저 의학주제표목(Medical Subject Headings, MeSH)과 이엠트리 (Emtree) 여부를 확인하여 이를 적용했고, 비의학주제표목(non-MeSH) 과 비이엠트리(non-Emtree) 검색어(all fields 해당)에 대해서는 제목과
초록을 중심으로 검색했다. 제한 변수로서 대상자를 ‘Korea’ 그리고 ‘Humans’를 적용했다. 이와 같이 선정된 국·영문 검색어는 다음의 표와 같다(표 2-2). 〈표 2-2〉 체계적 문헌 고찰 및 메타분석 수행을 위한 검색어 데이터베이스 독립변수 종속변수 국외 “weather”[MeSH Terms] “climate”[MeSH Terms] “environment”[MeSH Terms] “temperature”[MeSH Terms] “hot temperature”[MeSH Terms] “extreme heat”[MeSH Terms] “environmental change”[All
Fields]
“heat wave”[All Fields] “heat stress”[All Fields] “heat effect”[All Fields] “hot effect”[All Fields] “cold wave”[All Fields] “cold spell”[All Fields] “extreme cold”[All Fields]
“mortality”[MeSH Terms] “death”[MeSH Terms] “morbidity”[MeSH Terms] “incidence”[MeSH Terms] “prevalence”[MeSH Terms] “patients”[MeSH Terms] “disease”[MeSH Terms] “health”[MeSH Terms] “risk”[MeSH Terms] “disease susceptibility”[MeSH Terms] “hospitals”[MeSH Terms] “emergencies”[MeSH Terms] die[All Fields]
“in patient”[All Fields] “out patient”[All Fields] illness[All Fields] sickness[All Fields] vulnerability[All Fields] susceptibility[All Fields] 국내 기후 기온 고온 저온 폭염 한파 혹서 혹한 더위 추위 날씨 일교차 사망 이환 유병 질병 질환 건강 입원 외래 응급 의료 취약성
④ 대상 문헌 선정 및 분류 방법 문헌 검색 결과 6개의 국내외 전자 데이터베이스에서 4259개의 문헌 (국내 저널 3763개, 국외 저널 496개)을 수집했고, 회색문헌은 주제와 관련된 정부 기관 및 연구소를 통해 502개 문헌을, 분석 대상 논문에서 인용한 참고 문헌을 통한 수기 검색으로 4개의 문헌을 추가로 수집했다. 이 중 제목, 연도, 저자를 중심으로 일일이 대조하여 중복 수집된 943개 문헌을 제외하여 총 3818개의 논문을 대상으로 포함 및 배제의 선별 과 정을 수행했다. 대상 문헌 선정 과정은 자료 선정 및 제외 기준에 근거하여 검색된 모 든 문헌에 대해 2명의 연구자가 독립적으로 수행했고, 이 과정에서 연구 자 간 의견의 불일치가 발생한 경우에는 논의하여 포함 여부를 결정했다. 문헌 선정을 위한 포함 및 배제 기준은 PIO(대상자, 독립변수, 종속변 수)에 근거했으며, 그 기준은 다음과 같다. 첫째, 기후(기온)와 건강(사망/ 질병) 간 관련성을 검증한 연구로서, 독립변수가 기온이고, 종속변수가 사 망 및 심뇌혈관질환인 연구를 포함했다. 따라서 기온이 공변량(보정변수) 또는 매개변수로 사용한 논문은 제외했다. 둘째, 한국의 일반 인구 및 환자 를 대상으로 한 연구를 포함했다. 따라서 대상 국가가 한국이 아니거나, 사 업장과 같은 특수 환경에서 노출된 대상자, 그리고 사람이 아닌 동물을 대 상으로 한 연구는 제외했다. 셋째, 분석 결과를 합성하여 효과 추정치를 산 출할 수 있는 양적 연구를 대상으로 했다. 따라서 종설과 같은 질적 연구는 분석에서 제외했다. 넷째, 출판 유형은 동료 심사를 거쳐 학술지에 게재된 학술 논문, 사례보고, 단행본, 학위논문, 공공기관 연구보고서를 포함하되, 출판 유형이 전문(full text) 형태를 갖춘 문헌으로 제한했고, 다섯째, 출판 언어는 한글과 영어로 작성된 논문만을 대상으로 했다(표 2-3).
〈표 2-3〉 메타 분석 대상 문헌 선정 기준 구분 선정 기준 내용 포함 기준 - 기후(기온)와 건강(사망/질병) 간 관련성을 검증한 연구 - 독립변수가 기후(기온)이면서 종속변수가 건강(사망 및 심뇌혈관질환)인 연구 - 한국 상황을 대상으로 한 연구 - 인간을 대상으로 한 연구 - 출판 형태: 동료 심사를 거쳐 학술지에 게재된 학술 논문, 사례보고, 단행본, 학위논문, 공공기관 연구보고서 - 출판어: 한글 또는 영어 - 자료 출판 형태: 전문(full-text) 배제 기준 - 독립변수가 기후변화(온도)가 아닌 논문 - 종속변수가 건강(사망 및 심뇌혈관질환)이 아닌 논문 - 독립변수와 종속변수가 서로 연계되지 않은 논문 - 한국이 대상이 아닌 논문 - 측정 대상이 사람이 아닌 동물을 대상으로 한 논문 - 특수 환경(산업현장)을 대상으로 한 연구 - 초록만 발표된 논문 - 양적 연구가 아닌 논문 - 한국어 및 영어로 출판되지 않은 연구 - 중복 출판된 논문 - 효과 크기를 추출할 수 있는 통계 정보가 불충분한 논문 문헌의 1차 포함 및 배제 과정은 2명(SM&DE)의 연구자가 제목과 초 록을 통해 선별 과정을 수행했고, 대상 문헌 선정 기준을 충족하지 못하 는 3616개 문헌을 제외했다. 2차 포함 및 배제 단계에서도 2명의 연구자 (KS&DE)가 논문의 전문을 면밀히 검토하여 143개 문헌을 제외했다. 문 헌 선별 과정을 통해 메타분석에 최종적으로 포함된 문헌은 총 43편이었 으며, 이 중 29편은 사망, 14편은 심뇌혈관질환을 대상으로 수행된 것이 었다.
〔그림 2-3〕 메타분석 대상 문헌 선별 과정 및 결과(PRISMA 흐름도)
주: Moher 등(2009)이 제시한 PRISMA flow diagram에 근거하여 분석 대상 논문의 선정 과정 을 수행했음.
자료: Moher et al. (2009). Preferred reporting items for systematic reviews and meta- analyses: the PRISMA statement. PLoS med, 6 (7), p. e1000097.
⑤ 자료 추출 및 코딩
최종적으로 메타분석에 포함된 43개의 논문 중에서 무작위로 5개의 문헌을 추출하여 예비 고찰을 실시했다. 이를 통해 자료 추출 내용을 선 정하고, 추출 서식 양식을 작성했다. 이를 기준으로 3명의 연구자들이 독
립적으로 분석 자료 추출 및 코딩 작업에 참여했고, 1차 자료 추출 및 코 딩 작업 이후에 자료 입력의 정확성을 높이기 위해 1명의 연구자가 무작 위로 문헌을 선정하여 코딩 내용을 확인했다. 이 과정에서 사전에 합의하 지 못한 추출 항목, 추출 내용의 불일치 항목 및 오류가 발견될 경우에는 연구자 간 충분한 논의와 합의를 거쳐 자료 추출 및 입력 결과의 신뢰도 를 높이고자 했다. 메타분석을 수행하기 위해 문헌으로부터 추출한 정보는 크게 연구 논 문의 일반적 특성, 조사 대상자 특성, 그리고 효과 크기를 산출하기 위한 정보로 구분할 수 있으며, 구체적인 내용은 다음과 같다. 논문의 일반적 특성에는 제목, 저자, 주 저자 소속, 발행 연도, 자료 유형(학위논문, 보고 서, 학술논문), 연구 기간(분석 자료 시점), 연구 설계, 표본 크기, 자료원, 통계분석 방법을 포함했고, 연구 대상자 특성은 성, 연령, 지역을 포함했 다. 효과 크기를 산출하기 위한 정보로는 독립변수로 기온 노출(고온, 저 온, 일교차)과 기온 측정 단위(기온 단위별 증감), 그리고 기온 노출 기준 (기온 역치, 지연일)을, 종속변수인 건강결과 유형은 사망(사망 원인 포 함) 및 심뇌혈관질환(상세 질환명 포함)을 추출했다. 그리고 통계 수치인 효과 크기(OR, RR, HR, B)와 효과 크기 산출을 위한 통계 정보(표준오 차, t-값, 95% 신뢰구간, 유의수준)를 포함했다. ⑥ 메타분석 방법 이 연구에서는 일반적 특성인 저자, 주 저자 소속, 발행연도, 출판 유 형, 기온 노출에 대해 기술 분석을 수행했다. 메타분석에서는 개별 연구에서의 결과 측정치를 합성하여 효과 크기 (effect size)를 산출하게 되는데, 각 연구에서 제시하고 있는 통계량
(Odds Ratio, Relative Risk, Hazard Ratio, Beta)들이 다양하기 때문 에 동일한 통계량으로 일치시킬 필요가 있었다. 따라서 이 연구에서는 분 석 대상 논문에서 가장 많이 보고된 상대 위험도(Relative risk, RR)로 모든 통계량을 전환했고, 전환에 사용한 산출식은 선행 연구(Zhang et al., 1998, p. 1691)에 근거했다. 메타분석 과정에서 효과 추정치(RR)와 95% 신뢰구간은 로그를 취하여 통합 효과 추정치(pooled effect size)를 산출했고, 결과를 해석하기 위 해 다시 RR로 전환했다. 또한 분석에 포함된 연구들의 특성이 다르기 때 문에 그 특성(표본의 크기)을 반영한 가중치를 부여하기 위해서 표준오차 를 사용하여 분산의 역수(inverse variance)를 적용했고(Higgins & Green, 2011, p. 196), 표준오차를 보고하지 않은 연구에서는 신뢰구 간, t-값, 그리고 유의수준 등을 사용하여 직접 계산했다.
이 연구에서 모든 분석은 연구 내 변이성만 고려하는 것이 아니라 연구 간 변이성도 고려하는 무작위 효과 모델(random effect model)을 적용 했다. 이 방법은 통합 효과 추정치를 제공할 때 연구 간 이질성을 설명하 는데 유용하다(DerSimonian & Laird, 2015, p. 139).
통합 효과 추정치(pooled effect estimate)는 독립변수와 종속변수의 유형에 따라 세 가지로 구분하여 분석했다. 먼저, 고온(폭염)이 사망 및 심뇌혈관질환에 미치는 영향을 분석했고, 두 번째는 저온(한파)이 사망 및 심뇌혈관질환에 미치는 영향을, 세 번째는 일교차가 사망 및 심뇌혈관 질환에 미치는 영향을 각각 분석하여 결과를 제시했다. 또한 각 유형별로 통합 메타분석(overall meta-analysis)과 하위 집단 메타분석 (sub-group analysis), 효과 크기의 이질성, 출판 편향 그리고 민감도 분석을 각각 수행했다. 하위 집단 분석은 결과에 영향을 미치는 주요 집단 및 변수 간에 차이
를 확인하기 위하여 중재효과 분석(moderator analysis)을 수행했다. 이 방법은 하위 집단의 특성을 평가할 수 있다는 장점을 가진다. 중재효 과 분석에는 성, 연령, 지역, 사망 원인을 포함했는데, 성별의 경우 통합 분석에서는 남성과 여성 구분 없이 성별 전체를 통합하여 분석한 연구들 만을 포함했고, 중재효과 분석에서는 남성과 여성으로 구분되는 연구들 만 포함했다. 연령 구분은 노인계층이 기온 노출에 더 취약하다는 선행 연구에 따라(Bunker et al., 2016, p. 264; Yu et al., 2012, p. 574) 노인층과 비노인층을 비교하고자 했으며, 분석 대상 논문에서 가장 많이 보고한 연령 층화 기준인 65세 미만과 65세 이상으로 구분했다. 지역 구 분 역시 분석 논문에서 가장 많이 구분하여 보고한 서울, 부산, 대구, 광 주, 대전, 인천, 울산으로 선정했다. 마지막으로 사망 원인은 ‘뇌혈관질 환’, ‘심혈관질환’, ‘호흡기질환’으로 구분했다. 이와 같은 변수들이 연구 전반에 걸쳐 효과 크기의 변동에 기여하고, 통계적으로 유의한 매개 변 수인지를 확인하기 위해서 메타 아노바(meta-anova) 분석을 수행했다. 메타 아노바는 연구 및 연구 내 집단 간 이질성을 파악하고자 할 때, 조 절 변수가 범주형인 경우에 적용하는 탐색적 방법이다(Card, 2012, p. 199). 메타분석의 목표는 단순히 효과 크기의 평균을 도출하는 데 있지 않고, 효과 크기의 전체 패턴을 이해하는 데 있다. 일반적으로 메타분석을 하면 각 개별 연구로부터 도출된 효과 크기는 서로 다르게 나타나는데, 이러한 효과 크기 간의 차이를 효과 크기의 이질성이라 한다(황성동, 2015, p. 131). 이 연구에서는 이질성을 평가하기 위하여 전체 관찰 분산 중에서 실제 연구 간 분산이 차지하는 비율인 I2 통계치를 적용했다. 일반적으로 I2 값이 25% 이하면 이질성이 낮다고 하며, 50%까지는 이질성이 중간 정
2002, pp. 1551-1552). 이 연구에서는 I2 값이 50% 이상이면 연구들 간에 통계적인 이질성이 있다고 판단했다(Deeks, Higgins & Altman, 2004, p. 113).
출판 편향은 연구 결과의 속성이나 방향에 따라 연구 결과가 출간되거 나 출간되지 못하는 오류를 의미한다(Higgins & Green, 2011, p. 188). 이 연구에서는 연구논문의 출판 편향을 검정하기 위해 깔때기 도표 (funnel plot)를 작성하여 표본의 크기와 효과 크기의 관계를 확인했다. 깔때기 도표의 수평축에는 효과의 크기가, 수직축에는 표준오차로 구성 된다. 일반적으로 표본이 큰 연구는 그래프 상단의 평균 주변에 몰려 분 포하는 반면, 표본 크기가 작은 연구들은 표준오차가 크기 때문에 그래프 하단에 위치하며 상대적으로 폭넓게 분포한다(황성동, 2015, pp. 164-170). 또한 출판 편향이 적을수록 도표는 좌우 대칭이 되어 깔때기 모양을 뒤집어 놓은 형태가 된다(신우종, 2015, pp. 11-12). 깔때기 도 표의 비대칭을 확인하기 위한 통계적 분석은 에거 선형 회귀분석(egger’s linear regression) 검정을 이용했다. 한편 출판 편향을 추정함에 있어서 고온과 일교차와는 달리 저온의 경우에는 효과 크기 추정치의 수가 적어 서 출판 편향을 확인하지 못했다. 분석의 기준이나 내용에 따라 결과가 일관성을 보이는지 검토하기 위 해 민감도 분석을 수행했고, 그 기준은 대상 연구 유형(학위논문, 보고서, 학술논문)과 기온 변화 측정 단위(℃)이다. 기온 변화 단위는 대부분의 연 구가 1℃ 단위로 측정한 반면, 일부 연구(기온 유형별로 1~2편)는 5℃ 및 7℃ 단위로 측정했다. 이를 반영하기 위해서 통합 분석에는 독립변수인 기온 단위를 동일하게 일치(1℃ 단위로 변환)시켜 분석에 포함했고, 이에 따른 종속변수의 효과 크기도 변환했다. 이와 같이 독립변수 측정 단위 변환의 영향을 파악하기 위해 민감도 분석에서는 5℃ 단위로 측정한 연구
주 저자(출판 연도) 주 저자 소속 발표 형태 조사 기간 노출요인** 정지윤(2016) 대학(보건) 학위논문 1992~2010 고온, 저온 Heo et al.(2016) 대학(보건) 학술논문 1996~2000 고온 Kim et al.(2016a) 대학(보건) 학술논문 1999~2010 일교차 Lee et al.(2016c) 의과대학(예방의학) 학술논문 1992~2012 고온 Lee et al.(2016d) 의과대학(예방의학) 학술논문 1991~1995 고온 김양희 등(2015) 병원 학술논문 1993~2002 일교차 황규성 등(2015) 대학(보건) 학술논문 2012 일교차 Kim et al.(2015a) 대학(보건) 학술논문 1992~2009 고온 Gasparrini et al. (2015a)* 대학(보건) 학술논문 1992~2010 고온 Gasparrini et al. (2015b)* 대학(보건) 학술논문 1992~2010 고온, 저온 온일상(2014) 대학(보건) 학위논문 1992~2010 고온 이영은(2013) 대학(보건) 학위논문 2002~2009 일교차 Ha et al.(2013) 정부산하 연구기관(환경) 학술논문 1993~2009 고온 Lim et al.(2013) 대학(보건) 학술논문 1992~2007 고온 Son et al.(2013) 대학(비보건) 학술논문 2000~2007 고온, 저온 김태미(2012) 대학(보건) 학위논문 2000~2009 고온 조영인(2012) 대학(비보건) 학위논문 1991~2008 고온 하종식(2012) 정부산하 연구기관(환경) 보고서 1996~2010 고온 들을 분석에서 제외하고 효과 크기의 차이를 비교했다. 통계적 분석은 R(Meta package) software ver.3.3.2를 사용했다.
나. 분석 결과
기온 변화가 사망에 미치는 영향에 대한 연구로 29편의 연구가 선정되 었다. 연구의 주 저자, 출판 연도, 소속, 출판 형태, 조사 기간, 노출요인 정보는 다음과 같다(표 2-4).
주 저자(출판 연도) 주 저자 소속 발표 형태 조사 기간 노출요인** Son et al.(2012) 해외 학술논문 2000~2007 고온 Lim et al.(2012b) 대학(보건) 학술논문 1992~2007 일교차 김정은(2011) 대학(보건) 학위논문 2006~2009 고온 배현주 등(2011) 정부산하 연구기관(환경) 보고서 1999~2009 고온 이정원(2011) 대학(보건) 학위논문 1992~2007 저온 Ha et al.(2011a) 정부산하 연구기관(환경) 학술논문 1991~2008 고온 Ha et al.(2011b) 정부산하 연구기관(환경) 학술논문 1992~2007 고온 배현주 등(2010b) 정부산하 연구기관(환경) 보고서 1999~2008 고온 Ha et al.(2009) 정부산하 연구기관(환경) 학술논문 1994~2006 저온 Kim et al.(2006a) 대학(비보건) 학술논문 2000~2002 고온 Kim et al.(2006b) 대학(보건) 학술논문 1994~2003 고온 주: * 국제 공동 연구이며, 저자의 소속 정보는 한국에 대한 분석을 수행한 국내 연구자의 소속임. **특정 기간 동안 기온 편차를 독립변수로 이용한 논문도 일교차 연구로 포함하였음. 전체 29편의 연구는 2006~2016년 사이에 수행됐는데, 이 중 26편이 2010년 이후에 출판됐다. 2010년 이후 기온이 건강(사망)에 미치는 영향 에 관한 연구가 활발하게 수행되어 왔음을 알 수 있다(그림 2-4). 〔그림 2-4〕 연도별 발표문헌 수 – 기온과 사망 (단위: 개)
국내보다는 국외(59%)에 출판된 경우가 더 많았다. 출판 유형별로는 학술논문이 국내외 합하여 66%(19편)로 가장 많았고, 학위논문은 24%(7 편), 보고서는 10%(3편)였다. 학술논문 19편 중에서 17편이 해외 저널을 통해 발행되었고, 2편은 국내 학술지에 게재된 논문이었다. 학위논문은 전체 7편 중에서 5편은 서울대학교 대학원에서, 나머지 각 1편은 고려대 학교와 한양대학교에서 출판되었다. 보고서는 3건 모두 한국환경정책·평 가연구원에서 수행된 것이었다(그림 2-5). 〔그림 2-5〕 문헌의 발표 지역 및 형태의 분포 – 기온과 사망 노출요인은 고온, 저온, 일교차로 구분되는데, 고온에는 기온 1°C 증 가와 폭염, 저온에는 기온 1°C 감소와 한파로 구성되어 있다. 이 중 고온 이 사망에 미치는 영향을 검증한 연구가 66%(19편)로 대다수를 차지했 고, 저온의 영향을 평가한 연구는 7%(2편)였다, 고온과 저온의 영향을 한 문헌에서 동시에 평가한 논문은 10%(3편), 일교차의 영향을 평가한 논문 은 17%(5편)였다(그림 2-6).
〔그림 2-6〕 노출요인별 문헌 분포 – 기온과 사망 다음으로 기온 변화가 심뇌혈관질환 발생에 미치는 영향을 분석한 문 헌은 총 14편이었다. 이들 연구의 주 저자, 출판 연도, 소속, 발표 형태, 조사 기간, 노출요인을 정리한 결과는 다음과 같다(표 2-5). 〈표 2-5〉 분석에 포함된 ‘기온과 심뇌혈관질환’에 대한 연구 목록 주 저자(출판 연도) 주 저자 소속 발표 형태 조사 기간 노출요인* 김진선(2016) 대학(보건) 학위논문 2004~2012 고온, 저온 Han et al.(2016) 병원 학술논문 2004~2014 고온 이수현(2015) 대학(보건) 학위논문 2005~2013 고온 Han et al.(2015) 병원 학술논문 2004~2013 고온, 일교차 Kwon et al.(2015) 대학(보건) 학술논문 2004~2012 고온, 저온 Lee et al.(2014a) 대학(보건) 학술논문 2006~2010 고온, 저온, 일교차 Son et al.(2014) 대학(보건) 학술논문 2003~2008 고온, 저온 김남순 등(2012) 정부산하 연구기관(보건) 보고서 2003~2011 고온 방진섭(2012) 대학(보건) 학위논문 2006~2010 저온, 일교차 Lim et al.(2012a) 대학(보건) 학술논문 2003~2006 일교차 전형진(2011) 대학(보건) 학위논문 2005~2009 고온, 저온 김소연(2009) 의과대학(비예방의학) 학위논문 2006~2008 일교차 Lee et al.(2009) 병원 학술논문 2005~2007 저온, 일교차 Hong et al.(2003) 의과대학(비보건) 학술논문 1998~2000 저온 주: *특정 기간 동안 기온 편차를 독립변수로 이용한 논문도 일교차 연구로 포함하였음.
14편의 연구는 2003년부터 2016년까지 수행되었고, 14편 중 11편이 2010년 이후에 발표된 것이었다(그림 2-7). 〔그림 2-7〕 연도별 발표 문헌 수 – 기온과 심뇌혈관질환 (단위: 개) 사망 연구와 마찬가지로 심뇌혈관질환 연구도 국내보다는 국외 학술지 에 발표된 문헌이 57%로 더 많았다. 발표 형태는 학술논문(57%), 학위논 문(36%), 보고서(7%)의 순이었다. 사망과 심뇌혈관질환 연구 모두 학술 연구가 가장 많았다. 실제로 관련 연구들은 다양한 형태로 발행됐을 것이 지만, 앞서 문헌의 선택 및 배제 과정을 통과하고 메타분석이 가능하다고 판단되어 선정된 연구들이 주로 학술논문 형태라고 볼 수 있겠다(그림 2-8).
〔그림 2-8〕 문헌의 발표 지역 및 형태의 분포 – 기온과 심뇌혈관질환
독립변수로 활용된 노출요인별로 구분한 결과, 고온의 영향을 평가한 논문이 9편으로 가장 많았고, 저온의 영향은 8편, 일교차의 영향은 6편의 연구에서 평가되었다(그림 2-9).
1) 고온이 사망, 심뇌혈관질환에 미치는 영향 가) 통합 및 하위 집단 분석 결과 고온이 사망에 미치는 영향에 대한 메타분석은 기온이 1℃단위 증가 시 위험도 증가, 비폭염기 기간 대비 폭염 기간의 위험도 증가를 각각 분 석했다. 기온 1℃ 증가에 따른 사망의 통합 효과 추정치는 전체 41개였으며, 효 과 크기인 상대 위험비(RR)는 1.048(95% CI: 1.039-1.057)이었다. 폭 염으로 인한 사망의 효과 추정치는 5개였으며, RR이 1.083(95% CI: 1.059-1.107)로 나타났다. 이에 따라 기온의 증가는 사망에 유의한 영향 을 미치는 요인으로 확인되었으며, 기온이 1℃ 증가할 때 사망 위험은 4.8% 증가하고, 폭염이 발생하면 사망 위험이 8.3% 증가하는 것으로 나 타났다. 고온이 사망에 미치는 영향에서 성, 연령, 지역, 사망 원인을 중재 변수 로 선정하여 하위 집단 분석을 실시하였다. 성별의 경우, 남성(RR: 1.035, 95% CI: 0.998-1.074)에서는 기온 증가가 사망에 미치는 영향 이 통계적으로 유의하지 않았으나, 여성(RR: 1.050, 95% CI: 1.003-1.099)에서는 유의한 영향을 미치고 있었다. 연령의 경우, 65세 미만의 효과 크기는 1.048(95% CI: 1.029-1.067)이고, 65세 이상의 효 과 크기는 1.070(95% CI: 1.035-1.105)로 65세 이상 노인의 효과 크기 가 컸으나, 연령 간 차이가 통계적으로 유의하지는 않았다. 지역을 대상 으로 메타 아노바 분석을 수행한 결과, 고온이 사망에 미치는 효과 추정 치가 지역 별로 차이가 있는 것으로 나타났다(Q=62.73, df=5, p< 0.001). 고온으로 인한 사망 위험은 서울(RR: 1.069, 95% CI:
