의료 질 관련 평가지표 분류체계 개선방안

의 료 질 관 련 평 가 지 표

분 류 체 계 　개 선 방 안

최 종 보 고 서

연 구 진 연구책임자 연세대 이광수 공동연구자 아주대 신재용 단국대 김재현 연구보조원 연세대 곽진미 보조원 연세대 박유현 홍혁원 박영용 박주현

제1장 서론 1 1. 연구배경 1 가. 적정성 평가 확대 1 나. 국외의 평가지표 분류체계 개발 1 다. 평가지표 분류체계의 정비 1 라. 기 개발된 분류체계의 보완 및 정비 필요 2 2. 연구목적 2 3. 연구내용 및 방법 2 가. 평가지표 및 관리현황 파악 3 나. 평가지표 분류체계 개선방안 도출 4 4. 기대효과 및 활용방안 4 가. 기대효과 4 나. 활용방안 5 제2장 평가지표 및 관리 현황 파악 6 1. 국내 의료 질 평가제도 및 평가지표 현황검토 6 가. 요양급여 적정성 평가 6 나. 의료질평가지원금 16 다. 급성기병원 인증평가 22 라. 응급의료기관평가 27 마. 지역거점공공병원 운영평가 30 바. 상급종합병원·전문병원 지정평가 33 2. 국외 평가지표 분류체계 관리 현황 파악 41 가. 미국 41

나. 영국, National Institute for Health and Care Excellence(NICE) 53 다. 호주, Australian Council on Healthcare Standards(ACHS) 58 라. 캐나다, Canadian Institute for Health Information(CIHI) 62

마. OECD Health Care Quality Indicators(HCQI) Project 68 바. 소결 72 제3장 평가지표 분류체계 개선방안 도출 73 1. 확장성 있는 평가지표 분류체계로의 개선방안 마련 73 가. 평가지표 분류체계 틀 제안 73 나. 평가지표 분류체계(영역 및 기준)의 객관적 근거 마련 75 다. 분류영역 선정 과정 76 라. 분류항목 선정 과정 82 마. 지표 분류방법 107 제4장 개선된 분류체계의 타당성 검증 109 1. 분류체계 개선안에 대한 평가지표 적용 및 분류 109 가. 요양급여 적정성 평가 109 나. 의료질평가지원금 127 2. 계량분석을 이용한 분류된 지표의 신뢰도 분석 134 가. 분석개요 및 결과 134 나. 소결 136 제5장 평가지표 분류체계 발전방안 제안 137 1. 평가자료, 지표관리 및 평가결과 공개를 아우르는 의료평가 포털로의 확대 방안 137 가. 의료평가 포털 개발의 필요성 137 나. 평가자료 수집체계 현황 142 다. 평가지표 관리체계 현황 147 라. 평가결과 공개 현황 151 마. 시각적 자료를 통한 평가 공개 현황 및 개선 방안 169 바. 의료평가 포털 모형(안) 177 사. 소결 188 2. 타 기관 평가와의 연계 방안 마련 191 3. 의료질 향상을 위한 평가지표의 균형적 개발관리 체계 206 가. 미국 평가지표의 개발 관리 체계 206 나. 국내 평가지표의 균형적 개발관리 체계 개선 방안 213 다. 평가지표 상세설명서 양식의 표준화 215

<별 첨> 1. 요양급여 적정성 평가 지표 분류 2. 의료질평가지원금 평가 지표 분류 3. 전문병원 지정평가 지표 분류 4. 상급종합병원 지정평가 지표 분류

표 목 차

<표 1> 연구목표 대비 연구내용 및 연구방법 3 <표 2> 적정성 평가 내 의료의 질 주요 개념 변화 10 <표 3> 도나베디안 영역과 6대 평가영역 간의 지표 분포 11 <표 4> 도나베디안 영역과 의료서비스 유형 분포 11 <표 5> 만성폐쇄성 폐질환의 지표 구분 12 <표 6> 2019년 요양급여 적정성 평가 추진항목 14 <표 7> 의료질평가지원금 정책의 평가영역 및 세부영역 제안 18 <표 8> 미국과 한국의 영역 및 목표 비교 예시 19 <표 9> 2020년 의료 질 평가 세부 영역과 목표 21 <표 10> 3주기 급성기병원 인증기준 평가 변수 25 <표 11> 응급의료기관평가의 업무 범위와 대상 27 <표 12> 지역거점공공병원 운영평가의 평가영역 31 <표 13> 지역거점공공병원 기능 모델의 주요 구성 32 <표 14> 상급종합병원 지정기준 36 <표 15> 전문병원 지정평가의 평가영역 구분 37 <표 16> 전문병원 지정평가의 지정분야 구분 37 <표 17> 국내 질 평가제도 현황 요약 39 <표 18> NQMC 평가영역 분류체계 42 <표 19> NQMC 평가지표 구성 항목 43 <표 20> CMIT 지표 분류체계 45 <표 21> CMIT 지표 구성 항목 47 <표 22> NQF 지표유형 영역 49 <표 23> NQF 지표 부가영역 49

<표 24> NQF 평가지표 구성 항목 51 <표 25> CCG IAF의 핵심영역과 임상지표 54 <표 26> CCG 지표 예시 55 <표 27> NICE 지표 활용별 분류 55 <표 28> QOF 지표 분류(2018/2019) 56 <표 29> 영국 NICE 평가지표 구성 항목 57 <표 30> ACHS 지표 분류 59 <표 31> 호주 평가지표 구성 항목 60 <표 32> HSP의 핵심영역과 성과 62 <표 33> CIHI 지표 분류 65 <표 34> 캐나다 평가지표 구성 항목 66

<표 35> Dimension of Health Care Performance 69

<표 36> 평가지표 분류영역 비교 77 <표 37> 평가뱅크 1차 개발 결과와 분류체계 개선안 분류영역 비교 78 <표 38> 지표유형 영역 항목 비교 82 <표 39> 지표유형 영역의 항목별 정의 85 <표 40> 국외 기관단위 평가지표 분류체계에서 사용되는 의료 질 구성요소 87 <표 41> 국내 평가제도 평가영역의 의료 질 구성요소 구분 89 <표 42> 의료 질 구성요소 영역의 항목별 정의 89 <표 43> 현행 NQF 임상주제 영역과 KCD-7 대분류항목, 평가뱅크 1차 개발 결과 중 임상주제 영역 비교 91 <표 44> 임상주제 영역의 항목별 정의 92 <표 45> 적정성 평가 항목 영역의 항목 93 <표 46> 보건의료서비스 유형 영역의 항목별 정의 94 <표 47> 서비스 제공 형태 영역의 항목별 정의 95 <표 48> 국내·외 기관별 연령 분류기준 96 <표 49> 평가대상인구 영역의 항목별 정의 96 <표 50> 평가대상기관 영역의 항목별 정의 97 <표 51> 평가자료원 영역의 항목별 정의 98 <표 52> 지표사용현황 영역의 항목별 정의 99 <표 53> 평가결과활용 영역의 항목별 정의 101 <표 54> 지표활용제도 영역의 항목별 정의 101 <표 55> 지표관리기관 영역의 항목별 정의 102

<표 58> (요양급여 적정성 평가)의료 질 구성요소 영역과 지표유형 영역의 교차분석 결과 [N(%)] 110 <표 59> (요양급여 적정성 평가)임상주제 영역과 지표유형 영역의 교차분석 결과 [N(%)] 111 <표 60> (요양급여 적정성 평가)적정성 평가 항목 영역과 지표유형 영역의 교차분석 결과 [N(%)] 113 <표 61> (요양급여 적정성 평가)보건의료서비스 유형 영역과 지표유형 영역의 교차분석 결과[N(%)] 116 <표 62> (요양급여 적정성 평가)서비스 제공 형태 영역과 지표유형 영역의 교차분석 결과 [N(%)] 117 <표 63> (요양급여 적정성 평가)평가대상인구 영역과 지표유형 영역의 교차분석 결과 [N(%)] 118 <표 64> (요양급여 적정성 평가)평가대상기관 영역과 지표유형 영역의 교차분석 결과 [N(%)] 119 <표 65> (요양급여 적정성 평가)지표사용현황 영역과 지표유형 영역의 교차분석 결과 [N(%)] 120 <표 66> (요양급여 적정성 평가)의료 질 구성요소 영역과 지표사용현황 영역의 교차분석 결과[N(%)] 121 <표 67> (요양급여 적정성 평가)보건의료서비스 유형 영역과 지표사용현황 영역의 교차분석 결과[N(%)] 122 <표 68> (요양급여 적정성 평가)서비스제공형태 영역과 지표사용현황 영역의 교차분석 결과[N(%)] 122 <표 69> (요양급여 적정성 평가)평가대상인구 영역과 지표사용현황 영역의 교차분석 결과 [N(%)] 123 <표 70> (요양급여 적정성 평가)임상주제 영역과 지표사용현황 영역의 교차분석 결과 [N(%)] 124 <표 71> (요양급여 적정성 평가)평가대상기관 영역과 지표사용현황 영역의 교차분석 결과 [N(%)] 125 <표 72> (의료질평가지원금)지표유형 영역 및 의료 질 구성요소 영역 빈도분석 결과 [N(%)] 127

<표 73> (의료질평가지원금)의료 질 구성요소 영역과 지표유형 영역의 교차분석 결과 [N(%)] 129 <표 74> (의료질평가지원금)임상주제 영역과 지표유형 영역의 교차분석 결과[N(%)] 130 <표 75> (의료질평가지원금)보건의료서비스 유형 영역과 지표유형 영역의 교차분석 결과 [N(%)] 130 <표 76> (의료질평가지원금)서비스 제공 형태 영역과 지표유형 영역의 교차분석 결과 [N(%)] 131 <표 77> (의료질평가지원금)평가대상인구 영역과 지표유형 영역의 교차분석 결과 [N(%)] 132 <표 78> 지표유형 영역의 ‘구조’ 항목 분석 신뢰도 결과(크론바흐 알파) 135 <표 79> 지표유형 영역의 ‘의료서비스의 과정’ 항목 신뢰도 분석 결과(크론바흐 알파) 135 <표 80> 지표유형 영역의 ‘의료서비스 제공 결과’ 항목 분석 신뢰도 결과(크론바흐 알파) 135 <표 81> 지표유형 영역의 ‘환자경험’ 항목 분석 결과(크론바흐 알파) 135 <표 82> 미국 Hospital Compare 공개 항목 160 <표 83> 미국 Hospital Compare 제공항목별 공개주기 162 <표 84> 국내외 의료 질 평가 홈페이지 공개 방안 비교 168 <표 85> 건강보험심사평가원 의료이용지도 포함자료 목록 170 <표 86> 국립중앙의료원 공공보건의료지원센터 헬스맵 포함자료 171 <표 87> MMD에서 사용된 지표 정의 173 <표 88> 평가결과 공개 홈페이지의 5가지 기본 구성요소 178 <표 89> 의료평가포털을 통한 발전방안 190 <표 90> MAP의 다양한 현재 진행형 프로젝트 194 <표 91> Million Hearts의 임상 질 지표와 타 기관 연계 195 <표 92> QDM의 데이터 구조 197 <표 93> NQF가 의뢰받은 주요 연구 내용 198 <표 94> 질 지표 유지과정에서 지표들 간 동기화 결정 202 <표 95> 미국 지표관리시스템(MMS)의 4대 주요 프로세스 206 <표 96> CMS 지표 저장소 내 우선순위 결정을 위한 지표 분류항목 210 <표 97> 의미 있는 지표들 계획의 목적 211 <표 98> 의미 있는 지표 영역들의 질 우선순위(Priorities) 212 <표 99> 국내 의료기관 대상 평가 213 <표 100> 평가뱅크 1차 개발 평가지표 상세설명서 표준화 양식 215 <표 101> 국가별, 프로그램별 지표 상세설명서 구성 항목 217

<표 104> 분류체계 Framework에 대한 전문가 자문단 의견 및 연구진 답변 236 <표 105> 분류영역별 전문가 자문단 의견 및 연구진 답변 237 <표 106> QCDR 벤더의 다양한 종류 239 <표 107> 공청회 토론단 의견 및 연구진 답변 244 <표 108> (전문병원 지정평가)의료 질 구성요소 영역과 지표유형 영역의 교차분석 결과 [N(%)] 247 <표 109> (전문병원 지정평가)적정성 평가 항목 영역과 지표유형 영역의 교차분석 결과 [N(%)] 248 <표 110> (전문병원 지정평가)보건의료서비스 유형과 지표유형 영역의 교차분석 결과 [N(%)] 249 <표 111> (전문병원 지정평가)서비스 제공 형태 영역과 지표유형 영역의 교차분석 결과 [N(%)] 249 <표 112> (전문병원 지정평가)평가대상인구 영역과 지표유형 영역의 교차분석 결과 [N(%)] 250 <표 113> (전문병원 지정평가)임상주제 영역과 지표유형 영역의 교차분석 결과[N(%)] 251 <표 114> (전문병원 지정평가)평가대상기관 영역과 지표유형 영역의 교차분석 결과 [N(%)] 252 <표 115> (전문병원 지정평가)평가자료원 영역과 지표유형 영역의 교차분석 결과 [N(%)] 252 <표 116> (상급종합병원 지정평가)의료 질 구성요소 영역과 지표유형 영역의 교차분석 결과[N(%)] 253 <표 117> (상급종합병원 지정평가)보건의료서비스유형 영역과 지표유형 영역의 교차분석 결과[N(%)] 254 <표 118> (상급종합병원 지정평가)평가대상인구 영역과 지표유형 영역의 교차분석 결과 [N(%)] 254 <표 119> (상급종합병원 지정평가)서비스 제공 형태 영역과 지표유형 영역의 교차분석 결과[N(%)] 255 <표 120> (상급종합병원 지정평가)임상주제 영역과 지표유형 영역의 교차분석 결과 [N(%)] 255 <표 121> (상급종합병원 지정평가)평가자료원과 지표유형 영역의 교차분석 결과 [N(%)] 255

그 림 목 차

[그림 1] 의료 질 향상을 위한 목표 및 우선순위 7 [그림 2] 의료의 질과 적정성 평가와의 관계 9 [그림 3] 미국 IOM의 질 향상과 환자 안전을 위한 6개 영역 9 [그림 4] 요양급여 적정성 평가의 단계 및 내용 13 [그림 5] 의료질평가지원금 중장기계획 추진체계 17 [그림 6] 의료기관인증평가의 인증기준 구분 24 [그림 7] 응급의료기관 질 평가영역의 개편 흐름 29 [그림 8] 미국 지표관리시스템의 개념적 구성도 44 [그림 9] CMIT 평가지표 검색 화면 46 [그림 10] CMIT 지표 구성 항목 예시 47 [그림 11] NQF 지표 검색 화면 50 [그림 12] NQF 지표 구성 항목 52 [그림 13] QOF 프로그램 지표 예시 54 [그림 14] 영국 평가지표 검색 화면 57

[그림 15] ACHS에 인증 받은 의료기관 Comparative Report 58 [그림 16] ‘마취 및 수술전 관리’ 영역 상세지표 및 결과보고서 예시 60 [그림 17] 호주 ACHS 평가지표 구성 항목 예시 61 [그림 18] 캐나다 Health System Performance Measurement Framework 63

[그림 19] CIHI 지표 검색 화면 64

[그림 20] CIHI Interactive Tool 화면 66

[그림 21] 캐나다 평가지표 구성 항목 예시 67

[그림 22] OECD Framework for Health System Performance Measurement 68 [그림 23] US National Health Care Quality Framework 70 [그림 24] Canada’s Health Indicator Framework 70

[그림 25] 분류체계 개발 순서 도식화 74 [그림 26] 의료의 질 평가에서 환자경험의 위치와 성격 83 [그림 27] 평가지표 분류체계 Framework 103 [그림 28] 건강보험심사평가원 홈페이지 병원평가정보 메뉴 138 [그림 29] E-평가자료제출시스템 구성도 139 [그림 30] CMS의 질 평가자료 수집체계 개요 142 [그림 31] QualityNet 홈페이지의 CART 교육훈련 화면 143

[그림 34] 고혈압 적정성 평가 항목에 대한 개괄 정보 제공 예시 153 [그림 35] 고혈압 적정성 평가 의원에 대한 정보 제공 153 [그림 36] 위암 적정성 평가 결과 공개 154 [그림 37] 미국 CMS의 병원평가결과 공개 등급화(Star Rating) 방법론 공개 155 [그림 38] 미국 Hospital Compare 정보공개 화면 예시 156 [그림 39] Hospital Compare의 기본 정보 예시 157 [그림 40] Hospital Compare의 계획되지 않은 진료 예시 158 [그림 41] 병원 비교표와 그래프 제시 방안 159 [그림 42] 미국 Hospital Compare 공개방법 예시 160 [그림 43] Hospital Compare의 지역신문사를 통한 홍보 161 [그림 44] 영국 NHS의 Service Near You 시작 화면 163 [그림 45] NHS Services Near You 의 의원 정보 공개 시스템 164 [그림 46] NHS, Services Near You에서 제공되는 병원 개괄적 서비스 수준과 개요 165

[그림 47] 환자의 주관적 평점 기준 리뷰 166 [그림 48] 영국 CQC 홈페이지의 병원평가공개 예시 167 [그림 49] 영국 CQC3 홈페이지의 등급 공개 예시 167 [그림 50] 건강보험심사평가원 의료이용지도 서비스 구성 170 [그림 51] 국립중앙의료원 헬스맵서비스: 지역별 의료이용 유출입 조회 171 [그림 52] MMD Hospital View 172 [그림 53] 의료평가 포털의 비전 및 전략 179 [그림 54] 목표모형 개념도 180 [그림 55] 우리나라 질 평가자료 수집체계 개념도(안) 183 [그림 56] 평가지표관리 프로세스(안) 184 [그림 57] 평가지표 분류체계 연계의 필요성과 목표 191 [그림 58] MAP의 개략적 구조도 193 [그림 59] QDM의 개략적 내용 흐름도 197 [그림 60] QDM을 이용한 자료의 흐름도 198 [그림 61] 의료 질 지표의 타기관 연계 방안 종합 205 [그림 62] 미국 지표 사전고시 프로세스와 지표 우선순위 설정 흐름도 207 [그림 63] 의미 있는 지표들의 6대 질 우선순위 영역 211

[그림 64] 요양급여 적정성 평가 지표 ‘(급성심근경색) 입원 30일 이내 사망률’ 지표의

지표 상세설명서 예시 218

[그림 65] 캐나다 CIHI의 HSP Boundary별 장단점 226 [그림 66] 캐나다 Health System Performance Measurement Framework 228 [그림 67] Hospital Performance Framework 231

i

-요 약

제1장 서론

1. 연구배경

⧠ 2001년 요양급여 적정성 평가 도입 이후 의료서비스를 대상으로 한 평가영역은 2001년 5개 항목에서 2019년 35개 평가항목으로 확대되었으며, 동시에 적정성 평가에서 사용되는 의료 질 평가지표의 수 역시 급속히 증가하였음. ⧠ 국외에서는 의료서비스 평가기관, 연구기관, OECD 등에서 평가지표 분류체계를 개발하고 사용하고 있었으며, 기관단위 또는 국가단위에서 사용되는 지표들을 대상으로 한 분류체 계를 개발하여 사용하고 있었음. ⧠ 분류체계는 각 기관이 추구하는 목표에 맞춰서 개발되고 있으며 분류기준은 도나베디언의 구조-과정-결과를 비롯하여 임상분야 및 의료서비스의 질을 구성하는 요소(안전성, 효 과성, 환자중심성 등) 등 다양한 분류기준이 존재함(Mainz, 2003, Jennings et al, 1999, Scherb et al, 1998, Arah et al, 2006, Mears et al, 2011, Mitchell and Lang, 2004). ⧠ 2018년 개발된 평가지표 분류체계는 요양급여 적정성 평가 지표의 특성 및 내용을 기반 으로 하여 개발되었기 때문에 타 기관에서 사용 중인 의료 질 관련 평가지표와의 연계 및 분류체계 적용범위의 확장, 평가지표의 이력 관리 등에서 한계가 있었음.

2. 연구목적

⧠ 연구는 국내에서 사용 중인 기관단위 의료 질 관련 평가지표를 포괄적·체계적으로 관리 및 정보를 제공할 수 있는 확장성 있는 기관단위 평가지표 분류체계 개선방안을 작성하는 것을 주목적으로 하며 구체적인 세부목적은 다음과 같음. ○ 국내외 의료 질 평가지표 및 관리현황 파악 ○ 확장성 있는 의료 질 평가지표 분류체계 개선방안 도출 ○ 개선된 분류체계의 타당성 검증 ○ 분류체계 발전방안 제안

3. 연구내용 및 방법

가. 연구내용 및 방법 ⧠ 연구는 건강보험심사평가원 및 타 기관에서 수행하는 의료 질 평가제도에서 사용하는 질 지표를 포괄할 수 있는 확장성 있는 질 평가지표 분류체계 개선방안을 작성하고자 함.

ii -⧠ 연구목표 대비 연구내용 및 연구방법은 <요약 표 1>과 같음. 연구목표 연구내용 연구방법 평가지표 및 관리현황 파악 ○ 국내 의료 질 평가 및 평가지표 현황 조사 ○ 국내외 의료 질 평가 및 평가지표 관리 사례 문헌고찰 및 현황조사 ○ 기 개발된 평가지표 분류체계 및 평가지표 관리의 문제점 등 파악 - 문헌고찰 평가지표 분류체계 개선방안 도출 ○ 확장성 있는 평가지표 분류체계로의 개선방안 마련 ○ 평가지표 분류체계(영역 및 기준)의 객관적 근거 마련 - 전문가 자문 ○ 평가지표 분류체계와 타 기관 평가와의 연계 방안 마련 개선된 분류체계의 타당성 검증 ○ 분류체계 개선안의 평가지표('01 ~'18년) 적용 및 분류 ○ 계량분석방법을 이용한 평가지표 분류체계 타당성 검증 - 전문가(2명)에 의한 분류 및 비교 - 통계분석 분류체계 발전방안 제안 ○ 평가 자료, 지표 관리 및 결과 공개를 아우르는 의료평가 포털로의 확대 방안 ○ 평가결과 공개 개선 방안 검토(GIS 활용 등) ○ 의료 질 향상을 위한 평가지표의 균형적 개발 관리 체계 - 평가영역별 핵심지표 선정 등에 활용 방안 <요약 표 1> 연구목표 대비 연구내용 및 연구방법

iii

-제2장 평가지표 및 관리 현황 파악

1. 국내 의료 질 평가제도 및 평가지표 현황검토

가. 요양급여 적정성 평가 1) 도입 배경 ⧠ 의료의 질적 수준 확보에 대한 사회적 요구가 증가하였음. ⧠ 대내외 정책 환경 변화 ○ 의료선진화 측면에서 질 향상을 통한 의료서비스 경쟁력 강화가 필요함. 2) 법적 근거 ⧠ 국민건강보험법에 근거함. 3) 평가의 틀 도입 초기 도입 중기 현재 의료의 질 개념 변화 Ÿ 의약학적 측면과 비용 효과적 측면 Ÿ WHO의 효과성, 효율성, 적절성, 과학-기술적 측면 Ÿ WHO 4대 측면과 IOM 의 6대 영역(안전성, 형평성, 효율성, 적시 성, 효과성, 환자중심 성) 동시 고려 Ÿ 6대 영역(환자안전, 효과적인 진료, 환자중심, 의료이용의 형평성, 건강보험의 효율성, 의 료전달체계 구축을 통한 의료서비스 연계 강화 ), 18개 목표 구축 <요약 표 2> 적정성 평가 내 의료의 질 주요 개념 변화 4) 현황 및 개선방안 ⧠ 질 지표의 생산부터 퇴장까지 통합적 근거 마련이 필요함. ○ ‘2020요양급여 적정성평가 중기발전방안(건강보험심사평가원, 2016)’에 따르면, 평가 항목의 특성을 고려하여 항목별 Life-Cycle 관리 체계를 도입함. ­ 이를 통하여, 평가 항목을 통해 달성하고자 하는 정량적, 정성적 목표를 구체적으로 달성하였는지를 파악하고, 평가지속, 평가종료, 모니터링등으로 전환하고자 함.

iv -⧠ 2019년 기준 35개 항목으로 이루어져있으며 , 각 영역에 따라 대상기관이 상이함. 약 400여개(2018년 기준 363개)의 지표를 사용하고 있으며, 이에 대한 결과는 건강보험 심사평가원 홈페이지에서 공개하고 있음. ⧠ 요양급여 적정성 평가 개선안은 여러 보고서와 연구에서 제시되고 있으며, ① 질 향상 목표 기반, 결과 평가항목으로의 개편, ② 기관 단위 종합지표 산출, ③ 안정적 파트너쉽 구축, ④ 질 향상 연계보상 및 지원체계 강화에 따른 적정성 평가의 실효성 제고로 나눌 수 있음. ○ 행위별수가제 기반에서 초기 과정지표 중심의 설계는 해당 진료과정만 향상시킬 뿐 사망률

감소 등 환자결과 향상과 유의한 관련성을 찾기 어려움(Doran, Maurer, & Ryan, 2017). ○ 결과 중심의 측정 변수 구성은 목표 중심의 평가로 귀결하고 이는 국가가 달성하고자

하는 의료의 질 방향성에 부합하게 구성할 수 있음(이윤성과 김윤, 2015).

○ 따라서 평가 인센티브와 의료의 질 향상 관련성 제고를 위하여 결과지표 중심으로 전 환이 필요함. 그러나 결과지표의 발생 확률에는 많은 요인들이 있고 상당부분 공급 자의 통제 영역 밖에 있어 결과지표의 선정은 공급자 간 위험도 차이를 최대한 정교 하게 보정하는 방법이 필요함(Doran, Maurer, & Ryan, 2017).

○ 이러한 결과단위 변수를 점차적으로 도입하여 과정지표를 감소시키고, 병원 전체 질 기반 구매 프로그램을 정착시켜야 함. 미국 메디케어가 이러한 방향성으로 진행 중이 고, 건강보험심사평가원에서도 종합점수를 산출하는 연구를 진행함(이현주, 2017). ○ 공급자들과 안정적이고 참여적 파트너십 구축을 통해 의학적 타당성 및 지표 객관성이 미흡한 지표들은 퇴출시키고, 현장 활용성이 좋은 항목들을 선정할 수 있음 (이선희, 2018). ○ 질 향상 보상체계에 대해 끊임없는 문제제기가 있었고, 단계별 인센티브 다변화에 대한 필요성이 제기됨(강희정, 2018). 다변화 관련해서는 절대 평가 기반 달성 수준 보상, 최고 성과 추가 보상, 달성 수준 충족을 위한 향상 노력의 추가 보상 등이 있음(강희정, 2018). ○ 이외에도 진료량 연동 등급별 정액수가 차등, 진료비 연동 등급별 정률수가 차등, 등급별 지원금액 차등 외에도 비금전적 보상으로 평가 결과 포탈을 더 확대 구축하여 소비자에게 알 권리를 확대시며 병원의 간접 홍보에 도움을 주는 방향도 모색할 수 있음(강희정, 2018). ○ 실제 의료소비자에 대해 평가 결과를 알리려는 노력의 부재로 인해, 정부가 직접적으로 소비자에게 객관적 정보를 제공해야 한다는 필요성은 지속적으로 제기되고(신재용, 2019), 현재까지 요양급여 적정성 평가항목의 DB화가 그 첫걸음임.

v -나. 의료질평가지원금 1) 도입 배경 ⧠ 선택진료비 개편의 필요성 ○ 보건복지부에서는 선택진료비를 단계적으로 축소하는 개편 계획을 수립하였음. 이로 인한 손실을 보상하기 위해 2015년 의료질평가지원금이 시행됨. 2) 법적 근거 ⧠ 보건복지부고시 제2017-67호로 2017년 4월 11일 일부 개정 후 시행됨. 3) 평가의 틀 영역 세부영역 의료 질과 환자안전 환자 안전 근거기반의 진료 환자 중심성 공공성 건강보험 지속가능성 의료이용의 형평성 의료전달체계 올바른 종별기능 수행 교육수련 기존 종합병원, 상급종합병원 기능 고려 연구개발 <요약 표 3> 의료질평가지원금 정책의 평가영역 및 세부영역 제안 자료: 의료질평가지원금 2단계 모형개발 보고서, 건강보험심사평가원, 서울대학교, 2015 4) 현황 및 개선방안 ⧠ 2020년 의료 질 평가영역별 목표 및 지표는 다음과 같음. ○ 6개 영역, 12개 세부 영역, 21개 목표, 50개 지표로 구성됨. ○ 의료 질과 환자안전 영역을 분리함. 의료 질은 근거기반 의료서비스 제공과 환자 중심 성 세부 영역을, 환자안전 영역은 인프라와 안전성의 세부 영역을 포함함. ⧠ 의료질평가지원금제도의 긍정적 영향 ○ 의료질평가지원금제도는 질 평가 인프라가 충분하지 못한 상황에서 제도가 설계된 한계에도 불구하고 의료 질과 환자안전 일부 영역 지표들이 의도한 방향으로 평균이 향상된 것으로 나타남.

vi -⧠ 의료질평가지원금제도의 한계 ○ 의료 질 평가지표가 상급종합병원 위주로 구성됨. ○ 의료기관 간 상대평가로 인해 중소병원 성과 개선에 한계가 있음. ⧠ 전향적 평가 시행 ○ 전향적 평가란 평가지표 등의 평가 계획을 진료가 제공된 이후에 발표하던 것을 진 료가 제공되기 이전으로 앞당겨 발표함으로써 의료기관이 평가에 대비할 수 있는 시 간을 갖게 하여 의료의 질 향상 동기를 높이고자 하는 것임. ○ 2020년부터 전향적 평가 시행 예정으로, 2018년 말에 2020년 평가계획을 발표함. ⧠ 상대평가 방안 수정 ○ 전향적 연구 시행 이후, 2021년부터 상대 평가 개념에서 전환을 시도함. ○ 연구용역을 통한 평가계획을 수정 보완 후 2021년부터 시행 가능할 것으로 예상함. 다. 급성기병원 인증평가 1) 도입 배경 ⧠ 의료기관 인증제도는 병원 내 환자안전과 의료 질을 국가에서 인증하는 제도임. 2) 법적 근거 ⧠ (의료법 제58조) 2010년 6월 의료법 개정으로 강제평가 방식의 의료기관 평가제도가 자 율방식의 의료기관 인증제로 전환됨. 3) 평가의 틀 ⧠ 3주기 급성기인증은 4개의 영역(domain), 13개 장(chapter), 91개 기준, 520개 조사항목으로 구성됨.

vii -영역 장 기준(개) 조사항목 (개) 기본가치 체계 1. 환자안전보장활동 5 23 환자진료 체계 2. 진료전달체계와 평가 15 86 3. 환자 진료 12 65 4. 의약품관리 6 39 5. 수술 및 마취 진정관리 6 30 6. 환자권리존중 및 보호 7 40 조직관리체계 7. 질 향상 및 환자안전 5 33 8. 감염관리 8 44 9. 경영 및 조직 운영 4 18 10. 인적자원관리 8 45 11. 시설 및 환경관리 4 29 12. 의료정보/의무기록 관리 4 29 성과관리체계 13. 성과 관리 3 29 <요약 표 4> 3주기 급성기병원 인증기준 평가 변수 자료: 3주기 급성기병원 인증기준, 보건복지부, 의료기관평가인증원, 2018. 4) 현황 및 개선방안 ⧠ 2017년 기준 전체 급성기병원 3,846 개소 중 급성기 인증을 자율적으로 신청한 비율은 21.4%임(나영명, 2018). ⧠ 낮은 변별력과 낮은 실효성이라는 문제가 존재함. ⧠ 의료 현장 인력들의 과중한 업무 부담이 존재함. ⧠ 인증 이후 모니터링 시스템 부재가 존재함. ⧠ 3주기 급성기병원 인증 기준 평가 준거들은 구체적이고 명확하게 구분되는 장점이 있음. ⧠ 그러나 준거의 일부 제한점이 존재함. 다. 응급의료기관평가 1) 도입 배경 ⧠ 응급의료기관 종별 기능 분화와 응급진료의 질 강화 ○ 전국 응급의료기관 등(응급의료기관, 구급차등의 운용자)의 법정기준 준수 및 운영 현황과 기능의 적절성을 평가하여 응급의료의 질적 수준을 제고함.

viii -2) 법적 근거 ⧠ 「응급의료에 관한 법률」 제 17조 및 25조: 응급의료기관등에 대한 평가 및 중앙응급의 료센터 3) 평가의 틀 ⧠ 7개 주요 영역 설정 ○ 기존에 필수, 구조, 과정, 공공의 4개영역을 미국 IOM(Institute of Medicine)이 제시한 영역 중 응급의료의 특수성을 반영함(국립중앙의료원, 2018). ○ 112개 지표 기준을 사용하여 평가(2018 년 기준)하고 있음. [요약 그림 1] 응급의료기관 질 평가영역의 개편 흐름 자료: 2019년도 응급의료기관평가기준집, 국립중앙의료원, 2018 4) 현황 및 개선방안 ⧠ 응급의료기관평가는 의료의 세부 목표별 상세 기준을 제시함. ⧠ 영역 간의 세부 목표 간 충돌이 존재함. ⧠ 결과 변수들에 대한 측정이 부족함.

ix -마. 지역거점공공병원 운영평가 1) 도입 배경 ⧠ 평가결과를 통해 중앙정부와 지방자치단체는 관할 공공병원의 취약부분을 파악하여 이를 효과적으로 개선하도록 지원함. ○ 환자 안전 수준 및 의료의 질 향상을 위해 지방의료원, 적십자병원 등 지역거점공공병원이 ‘의료기관 인증’을 받을 수 있도록 지원함. 2) 법적 근거 ⧠ 2005년 6월에 제정된 ʻ지방의료원의 설립 및 운영에 관한 법률ʼ 제21조 3) 평가의 틀 ⧠ 지역거점공공병원 운영평가는 4개 부문(Domain), 11개 평가 부문(Subdomain), 25개 평가분야(Standard), 62개 평가기준(Item)으로 구성됨. 부문 (Domain) 양질의 의료 공익적 보건의료서비스 합리적 운영 책임경영 평가부문 (Subdomain) 환자만족도 공공보건의료사업 지원체계 경영관리 거버넌스 진료의 적정성 의료안전망 경영성과 리더십 병원별 특화서비스 윤리경영 작업환경 <요약 표 5> 지역거점공공병원 운영평가의 평가영역 4) 현황 및 개선방안 ⧠ 평가지표는 2018년 기준 69개 평가기준으로 구성되었으며 평가방법은 현지평가, 설문조사, 전산자료 분석, 병원 결산서 분석 등을 활용하고 있음. ⧠ 평가지표 개선 과제는 다음과 같음. ○ 지표들의 평가영역들은 의학적 근거 보다는 개별 의료 기관의 운영 성과를 평가하기 위하여 구성됨. 따라서 지역거점공공병원의 운영을 평가하여 교부금 지원을 결정하는 형식이므로, 일률적 평가 위주와 점수 산출이 주로 구성됨. ○ 대부분 단기적 실적을 측정하는 지표 위주로 평가하여 중장기적 공공병원 운영 효율화를 평가하기에는 부족함.

x -○ 결과지표의 부족으로 진정한 책임 경영을 부여하기에는 부족함. ○ 실질적인 피드백 프로세스가 부족함. 바. 상급종합병원·전문병원 지정평가 1) 도입 배경 ⧠ (상급종합병원) 의료전달체계 내 효율성과 전문성을 제고하기 위한 최상의 의료기관을 지정하는 것이 필요함. ○ 중증질환에 대한 질 높은 의료서비스 제공, 의료전달체계의 확립을 통한 의료자원의 효율적 활용을 목적으로 상급종합병원 지정기준을 충족하는 종합병원을 상급종합병원으로 지정함. ⧠ (전문병원) 양질의 의료서비스에 대한 소비자의 접근성 향상 및 전문화된 치료욕구 수요를 충족시키는 것이 필요함. ○ 특정 질환군의 숙달된 치료기술의 발전으로 표준화된 서비스를 제공함. ○ 대형병원 중심의 왜곡된 의료전달체계 개선을 통해 의료비 절감 및 자원의 효율적 활용 제고 가능 2) 법적 근거 ⧠ (상급종합병원) 의료법 제 3조의 4에 근거하여 보건복지부장관은 다음 각 호의 요건을 갖춘 종합병원 중에서 중증질환에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병 원을 상급종합병원으로 지정함. ⧠ (전문병원) 의료법 제3조의5에 근거하여 보건복지부장관이 특정 진료과목이나 특정질환 등에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 하는 병원 중 평가를 통해 전문병원으로 지정함. 3) 평가의 틀 ⧠ (상급종합병원 ) 평가는 6개 영역(진료기능, 교육기능, 인력·시설·장비, 질병군별 환자구성비율, 의료서비스 수준, 의료권역별 소요병상 충족도)에 대해 이루어짐. ⧠ (전문병원) 전문병원은 7개의 지정 기준(환자구성비율, 진료량, 필수진료과목, 의료인력, 병상 수, 임상 질, 의료서비스 수준)을 근거로 하여 평가 및 지정함.

xi -4) 현황 및 개선방안 ⧠ 상급종합병원·전문병원 지정평가 틀의 한계 ○ 상급종합병원의 경우 종합병원 중 일정 수준의 의료자원 이상을 갖춘다면 중증 도 치료가 가능하다는 전제를 두고 있음. 이것이 의료의 질을 실제로 반영하는지는 여전히 불투명함. ○ 대부분의 지표들이 인력, 시설 등 구조지표에서 평가가 되므로, 상급종합병원 또는 종 합병원 내에서도 의료의 질과 관련된 변별력을 구분하기 어려움. ○ 구조지표는 한번 설정되면 크게 변화되지 않기 때문에 의료의 질과 관련하여 추적 관 찰하기가 어려움. ○ 과정이나 결과지표가 미흡하여 실제 의료의 질에 책임을 지우는 평가나 지정은 아님.

2. 국외 평가지표 분류체계 관리 현황 파악

가. 미국

1) National Quality Measures Clearinghouse(NQMC) ① 개요

⧠ NQMC는 AHRQ(미국 보건의료 연구소; Agency for Healthcare Research and Quality)에 지원을 받아 2018년 7월까지 운영되었던 지표 정보 센터로서, 근거기반의 의료 질 측정 및 지표들에 대한 정보 제공을 수행하였음.

② 지표 및 분류체계

⧠ NQMC에서는 아래의 기준들을 충족하도록 영역을 구분하여 평가지표를 분류하였으며, 2015년 기준 NQMC의 평가영역 분류체계는 다음과 같음.

xii -구분 하위 영역 세부 항목 보건의료전달 체계 지표 (Health Care Delivery Measures) 임상 질 지표 (Clinical Quality Measures)

과정(Process), 접근(Access), 결과(Outcome), 구조(Structure), 환자경험(Patient Experience) 보건의료전달체계 지표

(Related Health Care Delivery Measures)

사용자 등록 상태(User-Enrollee Health State), 관리(Management), 서비스 이용(Use of Services),

비용(Cost) 임상 효율성 지표 (Clinical Efficiency Measures) 효율성(Efficiency) 인구집단 건강지표 (Population Health Measures) 인구집단 건강 질 지표 (Population Health Quality Measures)

과정(Population Process), 접근성(Population Access), 결과(Population outcome), 구조(Population

Structure), 경험(Population Experience)

인구집단 건강 관련 지표

(Related Population Health Measures)

건강 상태(Population Health State), 관리(Population Management), 서비스 이용(Population Use of

Services), 비용(Population Cost), 건강 지식(Population　 Health Knowledge), 건강 관련

사회결정 요인(Social Determinants of Health), 환경(Environment) 인구집단 효율성 지표 (Population Efficiency Measures) 인구집단 효율성(Population Efficiency) <요약 표 6> NQMC 평가영역 분류체계 자료: AHRQ(2019)

2) CMS Measures Inventory Tool(CMIT) ① 개요

⧠ 미국의 CMS(Center for Medicare and Medicaid Services)에서는 의료 질 지표에 대한 필 요성이 증가함에 따라 다양한 제도나 프로그램에서 사용되는 각종 질 지표들을 개발 및 관 리하기 위한 표준화된 시스템으로 MMS(Measures Management System)를 개발하였음. ⧠ CMIT는 CMS 질 지표 목록(CMS Quality Measures Inventory)을 빠르게 검색할 수

있는 직관적이고 사용자 친화적인 기능을 갖춘 웹 기반응용 프로그램임. 보건의료 서비스의 질과 질 평가를 개선하기 위해 CMS에서 정보 기록 저장소로 사용되고 있으며 CMS 및 파트너는 이해관계자에게 알리거나 지표 포트폴리오를 관리하거나 지표 개발을 안내하기 위해 사용하고 있음. ② 지표 및 분류체계 ⧠ CMIT에서는 2,230개의 지표를 관리하고 있으며 이를 15개의 영역으로 분류하고 각 영역은 세부항목으로 나눠져 각 항목에 해당하는 지표를 확인할 수 있도록 하였음.

xiii

-구분 세부 항목

프로그램 (Programs)

Hospital Compare, Hospital Inpatient Quality Reporting, Medicaid 등

현재 상태

(Current Stats) 현재 상태(Current Stats) - Considered, Declined, Finalized 등 지표 유형

(Measure Type) Cost/Resource, Outcome, Process, Structure 등 NQF 승인상태

(NQF Endorsement Status) Approved for trial use, Endorsed, Not Endorsed 등 지표 개발 수준

(Development Stage) Concept, Fully Developed, Tested 등 CMS 우선순위 영역

(Meaningful Measure1) _Area)

Equity of Care, Community Engagement, Appropriate Use of Healthcare, Admission and Readmissions to Hospitals 등 측정 그룹

(Measure Groups) ACO, COPD, HCAHPS, PQRS 등 보건의료 우선순위 영역

(Healthcare Priority)

Make care affordable, Make care safer by reducing harm caused in the delivery of care 등

보고 수준

(Reporting level) Clinician: Individual, Clinician: Group, Facility 등 목적

(Purpose) 미사용 서비스 제공 환경

(care Settings)

Ambulatory Care: Ambulatory Surgery center, Clinician, Behavioral Health: Inpatient, Nursing Facility, Pharmacy 등 핵심 지표 영역

(Core Measure set) CG CAHPS2) Core Measure, Health Home Core set3) 자료원

(Data Sources) Administrative, CAHPS, Electronic Clinical Data 등 질병 및 질환

(Condition) Acute Bronchitis, Asthma, Pneumonia 등 질병 및 질환 세분류

(Subcondition) Breast Cancer, Hypertension, Fracture 등 전산 시스템의 사용 유무

(eCQM Spec Available) Yes / No <요약 표 7> CMIT 지표 분류체계

자료: CMIT(2019)

1) 의사와 공급자의 부담을 줄이는 동시에 환자, 보호자, 공급자의 결과 개선을 목적으로 CMS에서 사용하 고 있는 개념

2) Clinician & Group Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Program 3) Core Set of Health Care Quality Measures for Medicaid Health Home Programs

xiv

-3) National Quality Forum(NQF) ① 개요 ⧠ 미국 내 의료 질 지표 기준 설정 및 의료 정보 제공 등을 통해 환자 보호와 보건의료 서비스 질 향상을 목표로 하는 비영리 조직으로 지표를 평가하고 승인하는 업무를 수행하고 있음. ② 지표 및 분류체계 ⧠ NQF에서 지표는 지표유형 영역(8개 세부항목)과 12개의 부가영역으로 분류되어 관리됨. 세부항목 지표 복합 (Composite)

30-Day Post-Hospital AMI(HF, Pneumonia) Discharge Care Transition Composite Measure, Mortality for Selected Conditions 등 비용/자원활용

(Cost/Resource Use)

ETG Based Pneumonia Cost of Care Measure, Medicare Spending Per Beneficiary(MSPB) 등

효율성 (Efficiency)

Appropriate Cervical Spine Radiography and CT Imaging in Trauma, Median Time to ECG 등

결과 (Outcome)

Acute Stroke Mortality Rate, All-Cause Readmission Index(risk adjusted) 등

환자 평가에 따른 평가지표 (Outcome: PRO-PM)

3-Item Care Transition Measure, CAHPS Clinician & Group Surveys(CG-CAHPS) - Adult, Child 등

과정

(Process) Acute Otitis Media, Adherence to Chronic Medications 등 구조

(Structure)

Adoption of Health Information Technology, Nursing Hours per Patient Day 등

중간단계의 임상 결과 (Outcome: Intermediate Clinical

Outcome)

Population Level HIV Viral Load Suppression, Contraceptive Care – Postpartum 등

<요약 표 8> NQF 지표유형 영역

xv

-부가영역 세부 항목

승인 여부

(Endorsement Status) Endorse, Reserve, Not Endorsed 등 전산자료 산출 지표

(E-measure) E-measure, measure 지표 관리자

(Measure Steward) ActiveHealth Management 등 지표 관리자(기관) 지표가 사용되는 연방 프로그램

(Use in Federal Program) Hospital Compare 등 임상적 증상/주요 영역

(Clinical Condition/Topic Area) Cancer, Dental, Behavioral Health 등 비임상적 영역

(Non-Condition Specific) Access to Care, Safety, Immunization 등 서비스 제공 환경

(Care Setting) Inpatient/Hospital, Home Care 등 국가 질 전략 우선순위

(National Quality Strategy Priorities) Affordable Care, Patient Safety 등 진행된/계획된 활용

(Actual/Planned Use) Payment Program, Public Reporting 등 자료원

(Data Source) Claims, Electronic Health Data 등 분석 단위

(Level of Analysis) Clinician, Population 등 대상 인구

(Target Population) Adolescents, Adults, Children 등 <요약 표 9> NQF 지표 부가영역

자료: NQF(2019)

나. 영국, National Institute for Health and Care Excellence(NICE) 1) 개요 ⧠ 영국은 의료서비스가 일차의료 중심이기 때문에 NICE 지표는 대부분 GP(General Practice)를 대상으로 하고 있으며, 의료서비스, 공공보건, 사회복지 서비스를 제공하는 사람들을 위한 의료의 질과 성과를 평가하기 위한 지표임. 2) 평가지표 분류 및 제공 ⧠ NICE 지표 중 GP에 활용되는 지표의 경우 GP가 제공하는 의료서비스의 질을 평가하는 지표이지만 한편으로는 이들의 보수를 인센티브로 보전해주는 제도로 활용되고 있어 양적 측면에서의 지표(ex: 환자의 비율)도 많은 부분을 차지함.

xvi

-⧠ NICE 지표의 경우 활용에 따라 GP(General Practice)·QOF(Quality and Outcomes Framework)·CCG(Clinical Commissioning Group)로 분류되어 있음(NICE, 2019). ⧠ NICE 지표는 임상 상태별로 분류되며, QOF 지표는 주요 질병군별로 분류되는 특징이 있음. 자료: NICE(2019) ○ QOF 지표 ­ 3가지 영역(임상, 공중보건, 공중보건-부가서비스)을 25개의 질병군으로 분류함. Domain Details General practice / Quality and Outcomes

Framework indicators (26개)

Ÿ Angina and coronary heart disease

Ÿ Asthma

Ÿ Atrial Fibrillation Ÿ Autism

Ÿ Bipolar, schizophrenia and other psychoses

Ÿ Cancer

Ÿ Chronic kidney disease Ÿ Chronic obstructive

pulmonary disease Ÿ Contraception Ÿ Dementia

Ÿ Depression and anxiety Ÿ Diabetes Ÿ Epilepsy Ÿ Heart failure Ÿ Hypertension Ÿ Hypothyroidism Ÿ Learning disabilities Ÿ Myocardial infarction Ÿ Obesity and weight

management Ÿ Osteoporosis

Ÿ Peripheral arterial disease Ÿ Pregnancy and neonates Ÿ Rheumatoid arthritis Ÿ Smoking

Ÿ Stroke and ischaemic attack Ÿ End of life care

CCG indicators (14개) Ÿ Atrial fibrillation Ÿ Cancer Ÿ Chronic obstructive pulmonary disorder Ÿ Dementia

Ÿ Depression and anxiety Ÿ Diabetes

Ÿ Embolism and thrombosis

Ÿ Gynaecological conditions Ÿ Heart failure

Ÿ Hip fracture

Ÿ Pregnancy and neonates Ÿ Smoking

Ÿ Stroke and ischaemic attack Ÿ Surgical care

xvii

-Domain Group Details(25개 항목)

Clinical

Cardiovascular(6)

Atrial Fibrillation

Secondary prevention of coronary heart disease Heart Failure

Hypertension

Peripheral arterial disease

Stroke and transient ischaemic attack

Respiratory(2) Asthma

Chronic obstructive pulmonary disease

High dependency and other long term conditions(4)

Cancer

Chronic kidney disease Diabetes mellitus Pallative care

Mental health and neurology(5) Dementia Depression Epilepsy Learning disability Mental health Musculoskeletal(2)

Osteoporosis: secondary prevention of fragility fractures

Rheumatoid arthritis

Public health

Cardiovascular(2) Cardiovascular disease-primary prevention Blood pressure Lifestyle(2) Obesity Smoking Public health- Additional Services

Fertility obstetrics and gynaecology(2)

Cervical screening Contraception <요약 표 11> QOF 지표 분류(2018/2019)

자료: QOF(2019)

다. 호주, Australian Council on Healthcare Standards(ACHS) 1) 개요

⧠ ACHS는 전문가, 소비자, 정부 및 이해관계자와 협력하여 지표 개발 및 검토, 다양한 의료 기관에 적합한 여러 인증 프로그램을 보유 및 제공하고 있으며, ACHS는 투명성을 위해 보건 서비스 인증 성과에 대한 국가 보고서를 2년마다 발간하여 인증 실적에 대한 정보를 제공하고 있음.

xviii -2) 평가지표 분류 및 제공 ⧠ 진료과 및 특정 임상분야(의약품안전, 병원-측면 등)로 분류됨. ○ 20개 영역별로 세부사항이 존재하며, 세부사항에 따라 300여개 지표가 존재함. 자료: ACHS(2019) 영역 영역별 세부사항 마취 및 수술 전 관 리(6) 마취전, 중, 후 관리, 환자회복, 급성통증관리 등 병원-측면(9) 재입원, 재수술, 압박손상, 낙상, 사망, 수혈, 혈전증 등 낮병동(9) 입원전준비, 퇴원, 퇴원후 외래, 계획되지 않은 재수술, 입원 등 의약품 안전(6) 항혈전제 치료, 항생제 치료, 통증관리, 의약품 사용(복용약물 및 약물부작용 기록 등) 등 가정간호 계획되지 않은 사망, 계획되지 않은 입원, 치료 협력 집중치료(6) 중환자실 침상 활용, 중환자실 환자 관리(응답시스템), 중심정맥 감염, 혈전 증치료 등 감염관리(6) 감염감시(고관절치환술, 무릎치환술, CABG site), 수술전 항생제, 혈액투석 관련 감염, VRE, 직원 감염여무 등 산과(11) 초산부 출산방법 선택 결과, 제왕절개 후 질 분만, 회음부 열상, Apgar score, 신생아중환자실 입실 등 구강(4) 소아치료, 계획되지 않는 재치료, 치근관치료 방사선학(4) 응급실, 병실 등 초음파, CT, 방사선 촬영 보고 소화기내시경(6) 내시경 부작용, 대장암 진단, 내시경 실패 등 소아과(4) 적절성(소아병동입원, 소아간호자격증), 약물사고, 소아마취 등 방사선 종양(3) 협의과정, 치료과정, 결과 응급의료(8) 대기시간, STEMI 관리, 폐혈증관리, 통증 관리, 퇴원의사소통, 중환자 치료 부인과(6) 출혈, 자궁 수술 중 계획되지 않은 수혈, 자궁외 임신 복강경 내과(7) 심혈관, 내분비, 뇌졸중 관리, 노인의 신체 및 인지평가, 소화기, 호흡기 등 정신건강(10) 진단 및 관리, 신체사정, 전기충격요법, 강박 격리 사용, 주요 위기 상황, 입원 기간 등 안과(4) 백내장 수술, 녹내장 수술, 망막 분리 수술 병리학 및 진단검사 의학(5) 화학병리, 혈액학, 해부병리, 미생물학, 전체 서비스 재활치료(6) 입원 시 기능평가, 다학제 팀 치료계획 수립, 재활치료 프로그램 <요약 표 12> ACHS 지표 분류

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-라. 캐나다, Canadian Institute for Health Information(CIHI) 1) 개요

⧠ 캐나다 CIHI는 의료의 질을 평가하기 위한 다양한 자료 수집 및 데이터베이스를 구축하여 분석하고 그 결과에 대한 연례보고서를 발간함. 그리고 결과에 대해 개선이 필요한 보건 의료 분야 영역을 선정하기도 함.

⧠ CIHI 지표는 HSP(Health System Performance) Measurement Framework(보건의료시스템 성과 측정 체제)를 통해 개발되고 관리됨.

○ HSP는 인과관계로 연결된 4개 영역(사회적 결정요인, 보건의료시스템 자원 및 특성, 보건의료시스템 의료서비스 특징, 궁극적 목표 및 결과)과 15개 성과 항목으로 구성된 보건의료시스템 성과 측정 체계임.

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-Domain Key Concept

사회적 결정요인 (Social Determinants)

건강에 영향을 미치는 구조적 요인 (Structural Factors Influencing Health)

생물학적, 물질적, 정신사회적 그리고 행태적 요인

(Biological, Material, Psychosocial and Behavioural Factors)

자원과 특성

(Inputs and Characteristics)

리더십과 거버넌스

(Leadership and Governance) 보건의료시스템 자원

(Health System Resources) 자원의 효율적인 분배

(Efficient Allocation of Resources) 인구집단 건강 요구에 기반한 조정

(Adjustment to Population Health Needs) 보건의료시스템 혁신 및 학습능력

(Health System Innovation and Learning Capacity)

중간 목표 (Outputs)

포괄적인·고품질의 의료서비스에 대한 접근성

(Access to Comprehensive, High-Quality Health Services 환자중심의 보건의료시스템

(Person-Centred) 안전한 보건의료시스템 (Safe)

적절하고 효과적인 보건의료시스템 (Appropriate and Effective) 효율적인 의료전달체계 (Efficiently Delivered)

궁극적 목표 (Outcomes)

캐나다 국민의 건강상태 개선

(Improve Health Status of Canadians) 보건의료시스템 반응성 개선

(Improve Health System Responsiveness) 투입 재원의 가치 향상

(Improve Value for Money) <요약 표 13> HSP의 핵심영역과 성과

xxi

-[요약 그림 2] 캐나다 Health System Performance Measurement Framework

자료: CIHI(2019a)

마. OECD Health Care Quality Indicators(HCQI) Project

⧠ OECD의 HCQI 프로젝트 하에서 기존 성과 지표 체계들에 대한 평가와 대규모의 협의과 정, 개념적 분석을 실시하였고 이를 통해 건강에 대한 국가적 지표 분류 프레임워크를 개 발하였음.

○ OECD 참가국과 WHO, OECD의 보건의료체계를 비교 분석하여 보건의료서비스 성과 평가에 대한 차원(Dimension)을 도출해내었고<요약 표 14>, 이러한 차원들을 바탕 으로 OECD HCQI 프로젝트의 프레임워크를 구축하였음<요약 그림 3>.

xxii -Dimension Definition Effectiveness 바람직한 결과를 달성하는 정도 Appropriateness 제공된 의료 서비스가 임상적 욕구와 관련이 있는 정도 Safety 적절한 구조를 갖추고 사용자 및 공급자나 환경에 해를 끼치는 것을 방 지하는 방법으로 결과를 얻는 정도 Efficiency 시스템의 적절한 재원 수준을 확인하고 재원이 최대의 편익 및 결과를 확보하는 정도 Continuity 이용자에 대한 의료서비스가 시간이 지나도 원활하게 제공되는 정도 Accessibility 의료 서비스를 제공받기 용이한 정도 Equity 의료 체계가 모든 문제를 공정하게 다루는 정도

Responsiveness 의료 체계가 사람들의 건강외의 기대수준(non-health expectation)을 얼마나 만족시킬 수 있는지에 대한 정도

Patient-Centeredness 의료 체계가 환자 입장에서 기능을 하는지에 대한 정도

Timeliness 의료 서비스가 가장 유익하거나 필요한 시간에 제공이 되는 정도 Acceptability 의료 서비스 이용자 및 가족의 기대나 바람 등에 부합하는 정도 <요약 표 14> Dimension of Health Care Performance

자료: Arah OA, Westert GP, Hurst J, Klazinga NS(2006)

⧠ HCQI의 프레임워크는 상호 연관된 4개의 계층(Health Status, Non-Healthcare Determinants of Health, Healthcare System Performance, Health System Design and Context)으로 구성되어 있으며, 각 계층에는 Equity(형평성)와 관련된 지표가 해당될 수 있다는 특징을 가지고 있음.

xxiii

-[요약 그림 3] OECD Framework for Health System Performance Measurement

xxiv

-제3장 평가지표 분류체계 개선방안 도출

1. 확장성 있는 평가지표 분류체계로의 개선방안 마련

가. 평가지표 분류체계 틀 제안 ⧠ 2018년도 건강보험심사평가원에서 시행된 평가뱅크 개발 1차에서는 요양급여 적정성 평가 지표에 대한 분류체계를 개발하였음. 이는 건강보험심사평가원뿐만 아니라 타 기 관에서 시행하고 있는 의료의 질을 측정하는 평가지표의 효율적·효과적 분류 및 관리라 는 평가뱅크 개발연구의 궁극적 목적 달성에 제한점이 있다고 판단됨. ⧠ 따라서 연구는 현재 우리나라에서 의료의 질과 관련하여 평가 중에 있는 지표 전체를 아 우를 수 있는 분류체계에 대한 개발을 목적으로 설계되었으며, ‘확장성’ 있는 평가지표 분 류체계로의 개선을 위해 다음과 같은 순서로 연구를 진행하였음. [요약 그림 4] 분류체계 개발 순서 도식화 ○ 연구에서는 분류체계의 틀을 평가뱅크 1차와 유사한 핵심 분류영역과 부가 분류영역으 로 구분하되, 지표의 ‘분류’라는 분류체계의 목적에 부합하도록 ‘핵심’ 분류영역의 명 칭을 ‘주’ 분류영역으로 변경하였음. 또한 기존 세부 영역 및 항목의 경우 요양급여 적정성 평가의 특성만이 반영되었다는 점을 고려하여 타 기관과의 연계성과 확장성을 반영한 수정안을 도출하고자 하였음.

xxv -나. 평가지표 분류체계(영역 및 기준)의 객관적 근거 마련 ⧠ 연구진은 평가뱅크 1차 개발 결과, 국내·외 문헌고찰, 그리고 연구진 논의를 통하여 의료 질 평가지표 분류체계 초안을 작성하였음. 평가지표 분류체계 개선안의 객관적 근거를 마련 하기 위해 최종 개선안 도출 전, 이 초안에 대하여 연구진이 제안하고자 하는 의료 질 평 가지표의 분류영역 및 분류항목의 타당성에 대한 의견 교환 및 개선부분에 대한 자문을 얻기 위해 전문가 회의를 실시하였음. ⧠ 전문가 자문회의에서 제시된 의견은 평가지표 분류체계 최종안에 반영하였으며, 상세 내 용은[부록 2. 전문가 자문회의]에 첨부하였음. 다. 분류영역 선정 과정 ⧠ 연구에서는 분류영역을 선정한 후 분류항목을 구성하였으며, 분류항목에 대한 구체적인 사항은 ‘라. 분류항목 선정과정’에서 기술하였음. ⧠ 평가지표 분류체계에 대한 전체적인 틀은 크게 주 분류영역과 부가 분류영역으로 구분하 였으며, 분류영역 선정원칙은 다음과 같음. ○ 주 분류영역은 모든 지표를 분류할 수 있어야 하며, 상호배타적인 분류가 가능해야 함. ○ 부가 분류영역은 지표의 중복분류 및 미분류 지표가 허용됨. ⧠ 이러한 과정을 통해 평가뱅크 1차 개발 결과에서 선정한 영역들을 수정 및 보완하고, NQF 나 CMIT에서만 이용하고 있는 영역들의 경우 우리나라에 적용 가능하다고 판단된 영역은 추가하였음.

xxvi -구분 평가뱅크 1차 평가지표 분류체계 분류영역 평가지표 분류체계 개선안 분류영역 비고 주(主) 분류 영역 평가영역 임상주제 지표유형 Ÿ 부가영역에서 주 분류영 역으로 변경 부가 (附加) 분류 영역 의료 질 구성요소 (구, 평가영역) Ÿ 주 분류영역에서 부가 분 류영역으로 변경 및 영역 명칭 변경 임상주제 Ÿ 주 분류영역에서 부가 분류영역으로 변경 적정성 평가 항목 적정성 평가 항목 보건의료서비스 유형 보건의료서비스 유형 서비스 제공 환경 서비스 제공 형태 Ÿ 분류영역의 명칭 변경 평가대상인구 평가대상인구 평가대상기관 평가대상기관 평가자료원 평가자료원 지표적용단계 지표사용현황 Ÿ 지표적용단계 및 지표운용 영역을 연계하여 명칭 변경 지표운용 평가결과활용 평가결과활용 지표유형 지표활용제도 Ÿ 영역 신설 지표관리기관 Ÿ 영역 신설 <요약 표 15> 평가뱅크 1차 개발 결과와 분류체계 개선안 분류영역 비교 1) 주 분류영역 ⧠ 주 분류영역은 모든 지표를 포괄해야하며 상호배타적 분류가 가능해야함. 그러나 타 기관과의 연계성을 고려해볼 때 기존의 평가영역(예: 안전성, 효율성 등) 분류가 주 분류영역으로 채택될 경우 미분류 지표가 발생할 가능성이 있음. 이로 인해 주 분류영역(구, 핵심 분류영 역)의 변경이 요구됨. ○ 지표유형 영역의 경우 미국 이외에도 호주, 영국에 모두 포함되어 있어 가장 보편적이 라고 할 수 있음. 특히 미국 NQF에서는 이 지표유형 영역이 지표 분류의 우선순위로 활용되고 있었음. ○ NQF의 지표 분류 틀은 구조, 과정, 결과 등 지표유형을 우선적으로 분류하고 서비스 제공 환경, 자료원 등의 세부조건으로 분류 가능하도록 이루어져 있음. 이는 지표유형 영역을 통해 지표 전체에 대한 분류 및 관리가 가능함을 의미함. 연구에서는 이를 우리나라에도 적용하여 주 분류영역의 지표유형으로 선정하였음.

xxvii -⧠ 다만 기존 평가뱅크 1차 개발 결과에서 지표유형 영역에서 ‘기타’ 항목으로 분류된 지표 (예: 환자구성비율, 구급차이용 관련 지표 등)가 존재한다는 점을 고려했을 때 단순히 세 가지 범주(구조·과정·결과)로만 세부 분류항목을 구성하기보다는 NQF와 마찬가지로 범주를 세분화하고 추가(예: 복합 등)한다면 주 분류영역으로서 보다 명확한 지표 분류가 가능할 것으로 판단됨. 2) 부가 분류영역 ⧠ 기 개발된 평가지표 분류체계에서 주 분류영역(구, 우선순위 분류영역)으로 사용되었던 평가영역과 임상주제는 부가 분류영역으로 변경하였으며 구체적인 변경사항은 다음과 같음. ○ 의료 질 구성요소(구, 평가영역) ­ 적정성 평가 지표를 비롯한 타 평가제도의 지표들을 상호배타적으로 분류할 수 없다는 한계점을 고려하여 부가 분류영역으로 변경되었음. ­ 세부 분류항목 및 해당되는 지표들의 특성을 보다 구체적으로 표현할 수 있도록 의료 질 구성요소라는 명칭으로 수정하였음. ○ 임상주제 ­ 임상적인 지표를 주요하게 다루는 요양급여 적정성 평가와 달리, 응급의료기관 평가제도나 의료기관인증평가제도 등 비임상적 영역 지표를 주요하게 다루는 타 평가제도의 지표를 포괄하기에 적합하지 않다고 판단되어 부가 분류영역으로 변경하였음. ⧠ 기 개발된 평가지표 분류체계에서 부가 분류영역으로 사용되었던 영역들에 대한 구체적인 변경 사항은 다음과 같음. ○ 적정성 평가 항목, 평가대상인구 영역은 평가지표 분류체계에서의 활용 가능성 및 기능성을 고려하였을 때, 존속시키는 것이 타당하다고 판단하여 기 개발된 평가지표 분류체계 결과를 그대로 유지하였음. ○ 보건의료서비스 유형, 서비스 제공 환경, 평가대상기관, 평가자료원, 평가결과활용의 분류영역은 기존의 평가뱅크 1차 개발 결과를 수정·보완 후 유지하였음. ○ 지표적용단계와 지표운용 분류영역을 취합하여 ‘지표사용현황’이라는 하나의 분류영역 으로 변경하였음. ⧠ 지표 정보에 대한 국민 · 의료계의 접근성을 증대시키고 보다 용이한 지표관리를 위해 2개의 부가 분류영역(지표활용제도, 지표관리기관)을 신설하였음.

xxviii -라. 분류항목 선정 과정 1) 주 분류영역 ⧠ 지표유형 영역 ○ 평가뱅크 1차 개발 결과에서 지표유형 영역의 항목인 ‘구조·과정·결과·기타’ 항목을 수 정 및 보완하여 항목을 선정하였음. ­ 기존의 지표유형 영역에서 구조·과정·결과로 분류되지 못한 미분류 지표를 분류할 수 있는 추가 항목을 고려하였음. 연번 분류항목 정의 1 구조 Ÿ 인력·시설·장비, 진료량, 직원교육 이수 관련된 것으로 인프라에 대한 내용을 의미함 Ÿ 진료량의 경우 의료기관의 의도와 관계없이 산출되는 양(Volume)을 나타내는 지표가 포함됨 2 의료서비스의 과정 Ÿ 의료서비스의 제공 및 치료 과정을 지칭하는 또는 평가하고자 하는 내용과 관련된 것을 의미함 Ÿ 진단과정에서 의사의 활동, 치료의 적정성 등과 관련된 내용으로 치료, 검사, 처방 및 투약과 관련된 지표가 해당됨 3 의료서비스 제공 결과 Ÿ 의료서비스 제공 결과(예: 환자 치료 후 발생된 환자 수, 방문횟수, 재원일수, 임상적 치료결과)와 관련된 것을 의미하며, 의료기관의 의료서비스 제공 과정 차이에 의해 변화 가능한 결과를 나타내는 지표를 포함함 Ÿ 사망률, 유병률, 환자 및 집단의 건강상태에 대한 치료의 효과(합병증 및 병원감염 발생), 재입원, 재수술 등이 포함됨 Ÿ 다만 진료비 등 비용과 관련한 내용은 명확한 분류를 위해 ‘결과’에서 제외하기로 함 4 복합 Ÿ 두 개 이상의 개별지표를 이용하여 만들어진 지표를 의미함 5 비용 관련 Ÿ 수술 및 치료의 진료비 관련 지표로 비교 및 측정 가능한 단위(진료건, 종별 등)로 산출된 것을 의미함 6 환자경험 Ÿ 진료 예약부터 퇴원 시점까지 병원의 여러 구성원, 시설과 장비, 운영방식 등 전반에 걸친 환자와 병원간의 상호작용의 모든 것을 의미함 Ÿ ‘어떤 서비스’를 ‘어떻게 받았는지’에 초점을 두어 만족도를 평가하는 것이라고 할 수 있음. 환자와 의료인의 접촉, 진료서비스의 제공 과정, 서비스에 대한 평가에 이르기까지 의료체계 전반에 걸쳐 환자가 중 심이 되고 있는지를 확인하는데 주요 목적이 있음 <요약 표 16> 지표유형 영역의 항목별 정의

xxix -2) 부가 분류영역 ① 의료 질 구성요소 ○ 분류항목 구성을 위해 국외의 지표 분류 사례와 국내 평가제도의 현황, 평가뱅크 1차 개발 결과를 고려하였음. 연번 분류항목 정의 1 환자안전 Ÿ 계획되지 않은 재입원 감소 Ÿ 예상하지 못한 의료사고나 의료과오 발생의 감소 Ÿ 병원 내 의료 관련 감염 발생 감소 Ÿ 적절하지 않은 의료서비스 제공의 감소를 통해 환자에 대한 위해를 감소 Ÿ 응급상황에 대한 적절한 대비 및 대처 마련 2 효과성 Ÿ 치료 과정에서의 시기적절한 의료서비스 제공 Ÿ 최상의 근거에 기반을 둔 정확하고 효과적인 의료서비스를 제공 Ÿ 의료서비스의 편익(치료결과)이 최대가 될 수 있는 적절한 임상 관리 및 서비스 제공 Ÿ 주요 질환으로 인한 사망률 감소 3 환자중심성 Ÿ 환자 중심의 의료서비스를 통한 진료 경험 개선 및 환자 만족도 향상 Ÿ 진료 정보 제공 및 환자 교육 등을 통한 환자의 자기 관리 능력 향상 4 효율성 Ÿ 투입된 자원 대비 최대 결과 및 목적 달성 Ÿ 불필요한 자원 낭비 감소 5 연계성 Ÿ 의료기관 및 의사 간 협진체계를 구축 Ÿ 의료기관의 종별 기능 제고 및 의료전달체계 확립 Ÿ 환자의 지역사회 복귀를 유도하고 지역사회 적응 및 후속치료를 보장하여 치료의 연속성 확보 6 접근성 Ÿ 의료기관의 의료서비스 제공 범위 확대 Ÿ 경제적, 지리적 조건 및 사회적인 상황에 구애받지 않는 의료 이용 보장 <요약 표 17> 의료 질 구성요소 영역의 항목별 정의 ② 임상주제 ○ 기존 임상주제 영역의 세부 분류항목의 경우 적정성 평가 항목과 비슷하게 구성되어 있었음. 임상주제와 관련한 항목 뿐 만 아니라 ‘약제·환자경험·복합’ 항목이 존재하였고, 이 항목들은 임상과 직접적으로 관련된 항목은 아니라고 판단하여 임상의와의 판단 하에 삭제하였음. 이와 같이 임상주제 영역의 세부 분류항목은 임상과 관련된 내용으로만 선정하고자 하였음.

xxx -연번 분류항목 정의 1 감염 Ÿ 특정감염성 및 기생충성 질환(A00-B99) 2 신생물 Ÿ 신생물(C00-D48) 3 내분비계 Ÿ 내분비및영양대사(E00-E90) 4 정신 질환 및 장애 Ÿ 정신 및 행동장애(F00-F99) 5 신경계 Ÿ 신경계통(G00-G99) 6 눈 Ÿ 눈 및 눈 부속기(H00-H59) 7 귀, 코, 인후의 질환과 장애 Ÿ 귀 및 유돌의 질환(H60-H95) 8 심혈관(순환기계) Ÿ 순환계통(I00-I99) 9 호흡기계 Ÿ 호흡기계통(J00-J99) 10 치아 질환 Ÿ 충치 및 구강질환(K00-K14) Ÿ 치아의 파절(S02.5) 11 소화기계(간 및 담관 포함) Ÿ 소화기계통(K00-K93) 12 화상 Ÿ 화상 및 부식(T20-T32) 13 근골격계 Ÿ 근골격계통(M00-M99) 14 비뇨생식기 Ÿ 비뇨생식계통-신장 제외(N20-N99) 15 신장 Ÿ 비뇨생식계통-사구체,신세뇨,간질 (N00-19) 16 임신 및 주산기 건강 (신생아 포함) Ÿ 임신,출산및산후기(O00-O99) Ÿ 출생전후기 기원 특정병태(P00-P96) <요약 표 18> 임상주제 영역의 항목별 정의 ③ 적정성 평가 항목 ○ 적정성 평가 항목 영역은 건강보험심사평가원의 요양급여 적정성 평가의 항목으로, 의료 질 관련 평가의 주요 요소라고 판단되어 기존의 분류영역을 유지하도록 하였음. ○ 지표의 이력관리가 가능하도록 이전에 종료된 적정성 평가 항목을 평가항목에 추가 하여 구성하였음.