가. 평가지표 분류체계 틀 제안
⧠ 2018년도 건강보험심사평가원에서 시행된 평가뱅크 개발 1차에서는 요양급여 적정성 평가 지표에 대한 분류체계를 개발하였음. 이는 건강보험심사평가원뿐만 아니라 타 기관에서 시행하고 있는 의료의 질을 측정하는 평가지표의 효율적·효과적 분류 및 관리라는 평가뱅크 개발연구의 궁극적 목적 달성에 제한점이 있다고 판단됨.
○ 의료기관 인증평가 등 건강보험심사평가원 이외의 다른 기관에서 평가하고 있는 지표는 의료기관이 제공한 의료서비스의 결과(Outcome)뿐만 아니라 구조(Structure) 및 과정 (Process)에 대한 내용을 포함하고 있음. 때문에 타 기관과의 연계성을 고려했을 때 평가뱅크 1차 개발 결과의 분류체계를 이용한 지표 분류는 미분류 지표의 존재 등 한계점이 발생할 가능성이 있음.
평가 성격을 띠는 경우(예: 요양급여 적정성 평가제도)와 인증 성격을 띠는 경우 (예: 상급종합병원 지정평가제도) 각 평가지표 특성에서 상이한 부분이 존재함. 평가는 대부분 과정, 결과지표로 이루어져 있으며 인증은 구조, 과정지표로 구성되어있음.
⧠ 따라서 연구는 현재 우리나라에서 의료의 질과 관련하여 평가 중에 있는 지표 전체를 포괄 할 수 있는 분류체계 개발을 목적으로 설계되었으며, ‘확장성’ 있는 평가지표 분류체계로의 개선을 위해 다음과 같은 순서로 연구를 진행하였음.
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-[그림 25] 분류체계 개발 순서 도식화
⧠ 확장성 있는 분류체계의 전반적 틀은 평가뱅크 1차 개발 결과를 기반으로 수정 및 보완하여 내용을 구성하고자 하였으며, 아울러 국외 사례 중 연구의 목적에 부합하게 운 영되고 있다고 판단된 미국의 NQF와 CMIT의 틀을 바탕으로 하였음.
○ 평가뱅크 1차 개발 결과에서는 크게 핵심영역과 부가영역으로 영역을 분류하고 있으 며, 이때 핵심 분류영역에는 평가영역(환자안전, 효과적인 진료, 환자중심성, 건강보험 의 효율성 향상, 의료 전달체계 구축 통한 의료서비스 연계 강화, 의료이용의 형평성) 과 임상주제로 구성되어있음. 부가 분류영역으로 선정된 분류영역에는 적정성 평가항목, 보건의료서비스 유형, 서비스 제공 환경 등이 있음.
○ NQF에서는 지표분류의 우선순위로 지표유형 영역(구조, 과정, 결과, 복합, 비용/자원 활용, 효율성, 중간결과, 환자보고결과, 과정-적절한사용)을 적용하였고, 추가적으로 전산의료정보시스템 사용 여부, 서비스 제공환경 등 12개의 세부영역 분류가 가능하도 록 구분하고 있음. 상세 내용은 <표 22>, <표 23>과 같음.
○ CMIT는 영역의 우선순위를 제시하지 않았으며 의료 질 구성요소, 지표유형, 전산정보 시스템 사용유무 등 15개의 분류영역을 통해 지표를 분류하고 있었음. 상세 내용은
<표 20>과 같음.
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-○ 연구에서는 이를 참고로 하여 분류체계의 틀을 평가뱅크 1차와 유사한 핵심 분류영역과 부가 분류영역으로 구분하되, 지표의 ‘분류’라는 분류체계의 목적에 부합하도록 ‘핵심’
분류영역의 명칭을 ‘주’ 분류영역으로 변경하였음. 또한 기존 세부 영역 및 항목의 경 우 요양급여 적정성 평가의 특성만이 반영되었다는 점을 고려하여 타 기관과의 연계성 과 확장성을 반영한 수정안을 도출하고자 하였음.
나. 평가지표 분류체계(영역 및 기준)의 객관적 근거 마련
⧠ 연구진은 평가뱅크 1차 개발 결과, 국내·외 문헌고찰, 그리고 연구진 논의를 통하여 의료 질 평가지표 분류체계 초안을 작성하였음. 평가지표 분류체계 개선안의 객관적 근거를 마련 하기 위해 최종 개선안 도출 전, 이 초안에 대하여 연구진이 제안하고자 하는 의료 질 평 가지표의 분류영역 및 분류항목의 타당성에 대한 의견 교환 및 개선부분에 대한 자문을 얻기 위해 전문가 회의를 실시하였음.
○ 국내 의료관련 단체 및 학계의 대표성과 전문성을 확보하기 위한 자문단을 구성하였으며, 자문단에 포함된 위원 구성은 다음과 같음(총 8명).
의학 관련 학회(3명): 대한의료관련감염관리학회, 대한환자안전학회, 한국의료질향상학회
의약단체(2명): 대한병원협회, 대한의사협회
소비자단체(1명): 환자단체연합회
학계(2명): 강원대학교 의학전문대학원, 한국보건사회연구원
⧠ 전문가 자문회의에서 제시된 의견은 평가지표 분류체계 최종안에 반영하였으며, 상세 내용은[부록 2. 전문가 자문회의]에 첨부하였음.
○ 위원은 분류체계에서 제시된 분류영역을 한눈에 파악할 수 있고 이해를 할 수 있는데 활용할 수 있는 Framework에 대한 의견을 제시하였으며, 평가영역에 대해서는 주로 지표유형 영역, 의료 질 구성요소 영역에서 다양한 의견이 제시되었음.
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-다. 분류영역 선정 과정
⧠ 연구에서는 분류영역을 선정한 후 분류항목을 구성하였으며, 분류항목에 대한 구체적인 사항은 ‘라. 분류항목 선정과정’에서 기술하였음.
⧠ 평가지표 분류체계에 대한 전체적인 틀은 크게 주 분류영역과 부가 분류영역으로 구분하였으며, 분류영역 선정원칙은 다음과 같음.
○ 주 분류영역은 모든 지표를 분류할 수 있어야 하며, 상호배타적인 분류가 가능해야 함.
○ 부가 분류영역은 지표의 중복분류 및 미분류 지표가 허용됨.
⧠ 연구에서는 위와 같은 원칙에 근거하여 주/부가 분류영역에 적합한 분류영역을 선정하여 구성하고, 각 분류영역에 해당하는 지표에 대한 검색 및 조회가 가능한 입체적인 평가지표 분류체계를 도출하고자 하였음.
⧠ 평가지표 분류체계 개선안의 세부 분류영역들을 선정하기에 앞서 평가뱅크 1차 개발 결과 와 국외 지표 분류영역을 비교하였음. 그 중 특히 우리나라 지표 분류체계의 상황과 목적 이 유사하다고 판단된 미국의 NQF, CMIT에서 분류하고 있는 영역들을 비교하는 과정을 거친 후 수정안에 반영하였음.
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영역 항목 예시 NQF CMIT 평가뱅크
1차 결과 의료 질 구성요소
(구, 평가영역) 효과성, 환자안전성 등 √ √ √
임상주제 임상질병 및 질환 √ √ √
적정성 평가항목 요양병원 입원급여, 진료량,
고혈압 등 √
보건의료서비스유형 일차의료, 호스피스완화진료 등 √ √ √
서비스 제공 환경 입원, 외래 등 √ √ √
지표 유형 구조, 과정, 결과 등 √ √ √
평가지표 자료원 조사표, 행정자료 등 √ √ √
평가대상인구 소아, 성인, 노인 등 √ √
평가대상기관 상급종합병원, 병원 등 √
지표적용(개발)단계 예비평가, 본 평가 등 √ √
지표운용 평가지표, 모니터링지표 등 √
승인상태 NQF 승인 여부 √ √
전산의료정보시스템 사용 유무 √ √
지표 관리기관 건강보험심사평가원 등 √
평가결과활용 인센티브제도 등 √ √
지표 사용 프로그램 전문병원 지정평가 등 √ √
Non Condition Specific 비임상 관련 지표 √
분석 단위 임상의, 기관 등 √
Meaningful Measure CMS 우선순위 영역 √
특정 주제별 분류 ACO, COPD, HCHAPS 등 √
보고 수준 임상의, 시설 등 √
핵심 지표영역 CG CAHPS23) Core Measure,
Health Home Core set24) √
<표 36> 평가지표 분류영역 비교
○ 이러한 과정을 통해 평가뱅크 1차 개발 결과에서 선정한 영역들을 수정 및 보완하고, NQF나 CMIT에서만 이용하고 있는 영역들의 경우 우리나라에 적용 가능하다고 판단된 영역은 추가하였음.
평가뱅크 1차 개별 결과를 기준으로 연구에서 제안하는 평가지표 분류체계에서 분류 영역에 대하여 변경된 내용은 다음과 같음.
23) Clinician & Group Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Program 24) Core Set of Health Care Quality Measures for Medicaid Health Home Programs
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-환경, 평가지표 자료원이었음. 이 중 지표유형 영역의 경우 미국 이외에도 호주, 영국에 모두 포함되어 있어 가장 보편적이라고 할 수 있음. 특히 미국 NQF에서는 이 지표유형 영역이 지표 분류의 우선순위로 활용되고 있었음.
○ NQF의 지표 분류 틀은 구조, 과정, 결과 등 지표유형을 우선적으로 분류하고 서비스 제공 환경, 자료원 등의 세부조건으로 분류 가능하도록 이루어져 있음. 이는 지 표유형 영역을 통해 지표 전체에 대한 분류 및 관리가 가능함을 의미함. 연구에서는 이를 우리나라에도 적용하여 주 분류영역의 지표유형으로 선정하였음.
⧠ 도나베디안의 구조·과정·결과는 좋은 구조가 선행되면 수준 높은 의료서비스 제공 과 정이 이루어지고, 이것이 결국 높은 수준의 결과를 가져다준다는 것으로, 질 관리 및 질 향상을 위해 필수적으로 시행되는 의료 질 평가를 위한 접근법으로서 보건의료 분야의 질 관리에서 가장 많이 이용되는 이론임.
○ 의료 질 지표를 사용하는 제도의 특성은 크게 평가와 인증이라고 할 수 있음. 평가 제도와 인증제도 모두 결국 의료의 질 향상을 목표로 하고 있으며, 지표에 대한 분류 역시 일반적으로 도나베디안이 제안한 의료의 질 평가 접근법을 따르고 있음.
○ 평가제도와 인증제도의 지표 특성은 지표유형으로 간단하게 설명 가능함.
인증제는 의료기관이 환자안전과 의료 서비스의 질 향상을 위한 노력을 유도하는 것을 핵심으로 하고 있기 때문에 평가에 있어 일정 수준 이상이 되는지에 대해 평가한다고 할 수 있음. 이러한 측면에서 인증제는 직접적인 의료의 결과보다는 의료의 질 향상 활동 자체에 좀 더 초점을 두고 있음. 이에 따라 인증제의 인증기준들의 상당 부분은 구조나 과정지표에 해당됨.
평가제도는 의료기관이 제공하는 의료서비스의 질과 환자안전의 향상을 목표로 하지 만 의료의 결과에 대해 초점을 두고 있다는 점에서 평가지표 대부분은 과정과 결과
평가제도는 의료기관이 제공하는 의료서비스의 질과 환자안전의 향상을 목표로 하지 만 의료의 결과에 대해 초점을 두고 있다는 점에서 평가지표 대부분은 과정과 결과