1. 분류체계 개선안에 대한 평가지표 적용 및 분류
가. 요양급여 적정성 평가
1) 개요
⧠ 제안된 지표분류체계의 적용 가능성 평가를 위해 연구에서는 1개의 주 분류영역과 12개의 부가 분류영역으로 구성된 분류체계를 건강보험심사평가원에서 요양급여 적정성 평가를 위해 사용되어 온 평가지표를 대상으로 하여 적용하였음. 지표 분류는 앞 장에서 제시된 지표 분류 방법을 적용하여 시행하였음.
⧠ 제안된 분류체계의 적용 결과, 총 1,084개(‘01년부터 ’19년 현재까지의 적정성 평가지표 중 중복지표들을 제외한 지표 수)의 요양급여 적정성 평가 지표는 주 분류영역을 기준으 로 상호배타적 분류가 가능하였으며, 미분류 및 중복 분류를 허용한 부가 분류영역을 통해 서도 원칙에 부합한 분류가 가능하였음.
⧠ 이러한 과정을 통해 분류된 결과를 기반으로 주 분류영역과 부가 분류영역간의 교차분석을 실시하였으며, 현재 사용되고 있는 지표와 사용이 종료된 지표의 특성을 확인하기 위해 지표사용현황 영역과 타 분류영역간의 교차분석을 실시하였음.
⧠ 적정성 평가제도 외의 평가제도에 대한 분류체계의 적용 타당성을 확인하기 위하여 의료 질평가지원금제도에서 사용 중인 평가지표들을 대상으로 분류 및 교차분석을 실시하였음.
2) 소결
⧠ 건강보험심사평가원의 요양급여 적정성 평가 지표를 대상으로 제안된 분류체계에 적용하여 분류한 결과, 주 분류영역을 통해 상호배타적인 분류가 가능하였음. 연구에서 제안하고 있는 분류방법과 분류원칙을 충족하여 분류하였음.
⧠ 분류 결과 전체 1,084개 지표 중 의료서비스 과정 지표가 637개로 가장 많은 비중을 차지하고 있었음. 그 외 구조지표(195개), 의료서비스 제공 결과 지표(175개) 비용관련 지표(47개), 환자경험 지표(29개) 순으로 지표 개수가 많음을 확인하였음. 이는 현재 의료의 질 향상을 위해 의료서비스 과정 개선에 중점을 두고 있다고 사료됨.
⧠ 비용관련 지표와 환자경험 지표의 비중은 상대적으로 낮았는데, 현재 외국에서 이에 대한 관심도가 증가하고 있고 환자경험에 대한 적정성 평가 항목이 최근에 추가되었다는 점 등을 고려하였을 때, 해당 영역 관련 지표 개발 및 운영에 관한 논의가 증가될 것으로 사료됨.
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-⧠ 주 분류영역 외에 부가 분류영역을 통한 분류도 가능하였는데, 일부 지표의 경우 중복 분류되는 지표와 분류가 불가능한 미분류 지표가 있음을 확인하였음. 특정 지표가 하나의 분류항목에서 미분류가 되더라도 타 분류항목에서 분류가 이뤄질 수 있었음. 12개의 부가 분류영역 모두에서 미분류인 경우는 존재하지 않았으며, 이는 부가 분류영역을 통한 지표 분류가 온전하게 기능할 수 있다고 판단됨.
⧠ 또한 의료 질 구성요소라는 부가 영역을 통해 분류한 결과, 효율성 지표와 환자중심성 지표가 환자안전 지표 및 효과성 지표에 비해 상대적으로 적은 비중을 차지하고 있음을 확인하였음.
이는 주 분류영역을 통한 분류 결과(비용관련 지표와 환자경험 지표가 의료서비스 과정 지표와 구조, 의료서비스 제공 결과 지표 보다 적음)와 유사한 분류결과라고 판단됨.
⧠ 위와 같은 결과를 고려하였을 때, 연구에서 제안하는 평가지표 분류체계가 현재 우리나 라에서 사용 중인 지표에 대해서 내용 타당성을 가지고 있다고 사료됨.
나. 의료질평가지원금
1) 개요
⧠ 의료질평가지원금제도란 국민에게 수준 높은 의료서비스를 제공할 목적으로 의료의 질을 높이는데 기여한 의료기관을 지원하기 위한 것으로, 평가 등급에 따라 의료기관은 의료질 평가지원금을 차등 수령하게 됨.
⧠ 연구진은 연구에서 제안하는 확장성 있는 평가지표 분류체계의 타당성 검증을 위해 의료질평가지원금제도의 최신차수 평가지표 58개를 분류하였음.
2) 소결
⧠ 의료질평가지원금제도의 평가지표는 지표유형 영역의 ‘구조’ 항목으로 분류되는 지표가 대부분이었음. 이로 인해 의료질평가지원금 산정을 위해 대상 의료기관이 질 높은 의료 서비스를 제공하기에 적절한 수준의 인력·시설·장비를 갖추고 있는가를 판단하는 지표에 초점을 두고 있는 것을 알 수 있음.
⧠ 지표유형 영역의 ‘환자경험’ 항목, 의료 질 구성요소 영역의 ‘환자중심성’ 항목으로 분류 되는 지표는 존재하지 않았음. 즉 환자중심의 의료를 평가할 수 있는 영역의 부재를 확인 할 수 있었음. 이는 평가지표 분류체계를 기반으로 지표를 분류한 결과가 2020년 의료질 평가지원금제도 세부 평가영역(기존의 의료질 영역에 환자중심성 내용을 추가)에 대한 타당성을 검증해주는 자료로 활용될 수 있음을 의미함.
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-⧠ 지표유형 영역의 ‘복합’ 항목으로 분류된 9개 지표는 모두 요양급여 적정성 평가 결과를 활용한 지표로, 이는 연구에서 제안한 평가지표 분류체계 개선안에서 지표유형 영역의
‘복합’ 항목에 대한 타당성을 뒷받침해줄 수 있음.
⧠ 또한 의료질평가지원금제도의 ‘교육수련·연구개발’ 평가항목의 지표 12개(예: 전공의 학 술활동 지원, 의사당 지식재산권 수, 전공의 수련 및 포상규정 등)는 의료의 질을 구성하 고 있다고 판단하기에는 어려움이 있어 의료 질 구성요소 영역에서 미분류되었음.
⧠ 의료 질 구성요소 영역에서는 ‘환자안전’, ‘효과성’ 항목 순서로 빈도가 높았고 이는 요양 급여 적정성 평가지표 분류 결과와 동일하였음. 의료기관의 종별기능제고와 관련된 ‘연 계성’ 항목은 의료질평가지원금제도에서는 58개중 10개로 약 17%를 차지하는 반면, 요 양급여 적정성 평가지표에서는 지표 1084개 중 29개만이 ‘연계성’ 항목으로 분류됨(약 3%). 이러한 결과는 각 평가제도의 특징에 따른 결과라고 할 수 있으며, 제안된 확장성 있는 평가지표 분류체계에 대한 타당성을 제시하고 있음.
2. 계량분석을 이용한 분류된 지표의 신뢰도 분석
가. 분석개요 및 내용
⧠ 분석 개요
○ 앞서 건강보험심사평가원의 적정성 평가에서 사용 중인 의료 질 평가지표를 대상으로 하여 주 분류영역의 분류체계로 분류하였음. 주 분류영역의 개별 분류항목으로 분류된 개별지표들을 적절하게 분류하고 이에 대한 신뢰도 분석을 위해 건강보험심사평가원 의 2019년 기준 평가 항목에서 사용 중인 평가지표의 최신 차수 지표값을 이용하여 계량분석을 수행함. 지표값에 대해 상관분석을 실시하여 크론바흐 알파값을 산출하여 평가를 진행하며, 문항이 하나의 개념을 얼마나 잘 표현하는지를 알아보는 것을 내적 일치도(신뢰도)를 알아본다고 하는데 이 개념을 계산한 값이 크론바흐 알파라고 함.
○ 분류항목에 포함된 지표들이 상관계수가 큰 경우에 크론바흐 알파는 커지며, 이는 변수 값들 상호간에 일관성이 있다는 것임. 따라서 크론바흐 알파는 분석에 포함된 다양한 지표들에 대해 신뢰도를 측정하며, 신뢰도가 있다는 것은 측정에 포함된 다양한 지표들이 비슷한 값(개념)을 갖고 있다는 것을 의미함. 변수들끼리 상관관계가 클수록, 그리고 항목별 분산들의 차이가 작을수록 크게 계산되며, 계수는 –무한대~1 사이의 값을 가질 수 있으며, 비슷한 항목의 신뢰도 측정을 목표로 하므로 보통 0~1 사이의 값을 가지며, 일반적으로 크론바흐 알파가 0.6 이상이면 바람직한 것으로 봄.
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-⧠ 분석 내용
○ 분석은 총 35개의 요양급여 적정성 평가 항목 중 지표운용 상태가 모니터링 지표, 예비지표, 사용중단지표를 제외한 정규 평가지표를 대상으로 하였음. 또한 각 평가항목별 포함된 지표가 최소 3개 이상인 항목을 대상으로 함. 분석시 각 평가항목별 지표의 평가방향이 역방향일 경우 역수로 치환하였음. 의료기관의 지표별 평가결과 값 결측치가 다수 포함되어 있는 경우에는 분석결과 출력의 제한으로 신뢰도 분석을 위한 평가대상 항목에서 제외하여 크론바흐 알파값을 산출함.
○ 따라서 지표유형 영역 ‘구조’ 항목에서는 의료급여 정신과 평가항목(포함지표 8개)·
요양병원 평가항목(포함지표 9개), ‘의료서비스의 과정’ 항목에서는 폐렴 평가항목 (포함지표 8개)·천식 평가항목(포함지표 7개)·유방암 평가항목(포함지표 8개)·요양병원 평가항목 (포함지표 3개), ‘의료서비스 제공 결과’ 항목에서는 요양병원 평가항목(포함지표 6개)·
약제급여(약품목수) 평가항목(포함지표 4개), ‘환자경험’ 항목에서는 환자경험 평가항목 (포함지표 21개)을 대상으로 함.
나. 소결
⧠ 영역별 지표의 일관성
○ 분석에 포함된 변수들 상호간의 일관성을 측정하여 각 항목에 대한 개념을 얼마나 잘 표현하는지를 알아보기 위한 신뢰도 분석을 통해 구조(평가항목 2개), 의료서비스의 과정(평가항목 6개), 의료서비스 제공 결과(평가항목 2개), 환자경험(평가항목 1개) 등 주(主) 분류영역인 지표유형 영역의 4가지 분류항목에 대해 크론바흐 알파를 산출함.
○ 항목별 분석결과 ‘환자경험’ 항목에서 환자경험 평가항목의 경우 포함된 지표가 환자경험 항목을 가장 잘 설명하고 있으며, ‘의료서비스 제공 결과’ 항목에서도 크론바흐 알파가 모두 0.8 이상으로 산출된 것을 미루어볼 때 지표들 상호간의 신뢰도가 우수하여, 의료서비스 제공 결과 항목을 지표들이 잘 설명하고 있었음. ‘구조’ 항목의 경우에도 항목별 지표들 상호간의 신뢰도는 비교적 ‘구조’ 항목에 대해 항목들이 잘 설명하였으며, 이에 근거하여 지표의 분류가 적절하다고 판단됨. 또한 ‘의료서비스의 과정’ 항목의 경우에도 폐렴 평가항목(0.845)과 천식 평가항목(0.622), 유방암 평가항목(0.630), 요양병원 평가항목(0.651)에서 비교적 우수한 신뢰도를 보여, ‘의료서비스의 과정’
○ 항목별 분석결과 ‘환자경험’ 항목에서 환자경험 평가항목의 경우 포함된 지표가 환자경험 항목을 가장 잘 설명하고 있으며, ‘의료서비스 제공 결과’ 항목에서도 크론바흐 알파가 모두 0.8 이상으로 산출된 것을 미루어볼 때 지표들 상호간의 신뢰도가 우수하여, 의료서비스 제공 결과 항목을 지표들이 잘 설명하고 있었음. ‘구조’ 항목의 경우에도 항목별 지표들 상호간의 신뢰도는 비교적 ‘구조’ 항목에 대해 항목들이 잘 설명하였으며, 이에 근거하여 지표의 분류가 적절하다고 판단됨. 또한 ‘의료서비스의 과정’ 항목의 경우에도 폐렴 평가항목(0.845)과 천식 평가항목(0.622), 유방암 평가항목(0.630), 요양병원 평가항목(0.651)에서 비교적 우수한 신뢰도를 보여, ‘의료서비스의 과정’