OECD국가의 의료비지출 정책

1980년대 이후 국민의료비 지출이 급격히 증가함에 따라 OECD국가들은 의 료시장의 효율화를 위한 제도개혁을 시도하였다. OECD(1996)는 의료서비스의 적용범위 확대, 인구의 노령화, 만성질환의 증가, 다양한 진료행위 및 의료기술

의 발전 등을 의료비지출 증가요인으로 평가하였다. OECD국가들에 의해 시도 된 의료비지출정책은 다음과 같다(OECD, 1998).

첫째, 의료서비스에 대한 환자들의 과도한 수요를 억제하기 위해 의료비분담 제도(cost sharing measures)가 도입되었다. 이는 의료서비스에 대한 환자들의 비 용의식을 제고시키는 정책으로서 다음과 같이 세 가지 유형으로 구분된다. 공 동지불(copayment)방식은 개별의 의료서비스에 대해 환자가 일정한 비용을 지 불하는 방식이며, 공동보험(coinsurance)방식은 총의료비의 일정 비율을 환자가 부담하는 방식이다. 마지막으로 공제방식(deductibles)은 일정한 수준까지 모든 의료비용을 환자가 부담하되, 그 이상의 의료비용에 대해서는 의료보험에서 전 액 지불하는 방식이다. 대부분의 OECD국가에서 의료비분담제도는 의약품에 적 용되고 있다. 독일, 일본, 호주, 터키 등의 국가는 공동지불방식을 적용하고 있 으며, 그리스와 이탈리아는 공동보험방식을 채택하고 있다.

둘째, 공급자에 의해 유도된 의료수요(supplier-induced demand)를 억제하기 위 해 일련의 정책이 시도되었다. 특히 의약품에 대한 과도한 지출은 이와 같은 정책의 주된 대상이었다. 스페인과 그리스는 약사의 이윤 폭(profit margin)에 제 한을 두었으며, 이탈리아는 약물치료를 3개의 범주로 구분하여 의료비지출을 통제하였다. 이탈리아의 NHS(National Health Service)는 제1범주에 속하는 약물 치료에 대해 비용을 전액 지불하였지만, 제2범주에 속하는 약물치료에 대해서 는 일부를 지원하였다. 제3범주에 속하는 약물치료의 경우 환자가 전액을 부담 하도록 하였다.

또한 다양한 의료비지불제도가 시도되었다. 일반적으로 의료비지불제도는 총 액예산제(global budget system), 행위별수가제(fee-for-service system), 병상지불제 (bed-day payments), 포괄지불방식(payments per case) 등으로 구분된다. 포괄수가 제(Diagnostic Related Groups System: DRGs)는 포괄지불방식의 대표적인 형태로 서 1983년 미국의 Medicare 프로그램에 도입된 이후 이탈리아, 오스트리아, 덴 마크 등 많은 국가들에서 도입되었다. 우리나라의 경우 2002년부터 8개의 질병 군에 한하여 포괄수가제를 적용하고 있다. OECD(1995)에 따르면 포괄수가제는 공급자에 의해 유도되는 의료수요의 증가를 억제할 수 있는 제도로 평가되었

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다. 이외에도 벨기에와 캐나다는 의사들의 과잉진료를 억제하기 위해 부분적으 로 총액예산제를 도입하였다.

셋째, 의료자원을 효율적으로 이용하기 위한 노력이 시도되었다. 핀란드는 1990년대 초부터 의료기관에 의한 외래 및 입원진료를 억제하면서 이동진료와 가정간호 프로그램을 전국적으로 실시하였다. 캐나다, 헝가리, 이탈리아, 룩셈부 르크, 폴란드 등 많은 국가들이 이와 유사한 프로그램을 추진하였다. 이와 같은 공급방식의 변화와 함께 의료재정에 대한 책임이 연방정부로부터 지방정부로 이전되었으며, 의료자원의 배분방식도 변경되었다. 또한 진료비의 인상을 직접 적으로 규제하는 정책을 도입하기도 하였다. 오스트리아의 경우 진료비총액이 사회보험의 수입증가분을 초과하지 못하도록 규제하였으며, 벨기에의 경우 의 료비지출의 증가율을 1.5% 이내로 제한하였다.

넷째, 일부 국가들은 공공의료체계의 재원조달방식을 재편하였다. 호주의 경 우 Medicare에 소요되는 예산은 민간보험을 선택한 인구수에 기초하여 편성되 었다. 그러나 공공의료체계에서 제공하는 양질의 의료서비스로 인해 많은 사람 들이 민간보험의 가입을 기피하고 있으며, 그 결과 공공의료체계의 재정이 악 화되는 경향을 보이고 있었다. 따라서 국민들의 민간보험 취득을 유도하기 위 해 호주정부는 보험상품에 다양한 선택 및 제약을 추가하였다. 예를 들면 민간 의료보험의 보험료에 대해 리베이트를 적용하고, 민간보험에 가입하지 않는 고 소득자에 대해 세제상 불이익을 부과하였다. 폴란드의 경우 예산을 통해 재원 을 조달하던 의료보호체계를 보험통계방식(actuarial system)으로 대체하였다.

다섯째, 의료기술에 대한 평가제도를 구축하였다. 네덜란드의 경우 새로운 의 료기술을 도입하기 전에 소수의 전문병원을 통해 의료기술을 시험한 후 도입여 부를 결정한다. 프랑스와 핀란드는 새로운 의료기술을 평가하는 기관을 설립하 였으며, 오스트리아의 경우 병원들이 보유할 수 있는 고비용의 의료기기 및 장 비의 수를 제한하였다. 영국의 경우 새로운 의료기술의 도입여부를 결정하는 기준으로 기존의 안전성, 유효성, 성능의 세 가지에 더하여 비용효과성 (cost-effectiveness)을 추가하였다.

이외에도 OECD국가들은 노인인구의 증가와 관련된 의료비지출의 팽창에 대

응하여 다양한 정책을 시도하였다. 첫째, 노인들의 질병률을 감소시키기 위해 예방의약 프로그램(preventive medicine programme)과 사회부양 프로그램(social support program)을 도입하였다. 그리스의 경우 CNCA(Centres for Non-institutionalised Care for the Aged)를 설립하여 노인계층에게 사회부양서비 스, 순회진료(ambulatory care), 정기적인 의료서비스 및 예방서비스 등을 제공하 였다. 호주의 경우 HSI(Healthy Seniors Initiative)와 같은 노인의료정책을 통해 노인의 건강증진을 위한 프로젝트를 지원하였다. 둘째, 노인성치매와 만성질환 등 노인과 관련된 질병 및 대처방안에 대한 연구를 지원하였다. 아일랜드의 경 우 MI(Mercer Institute)를 설립하여 노인성치매에 대한 연구와 보호자를 위한 프로그램을 제공하고 있다. 셋째, 노인에 대한 가정간호(domicilary care) 프로그 램을 지원하고 있다. 프랑스의 경우 지역사회의 노인인구 보호프로그램을 지원 하기 위해 장기요양수당(long-term-care allowance)을 도입하였다.

마지막으로 노인인구의 의료비분담을 개선하는 조치가 대부분의 OECD국가 들에서 시도되었다. 미국과 일본의 경우 노인인구에 대한 별도의 의료체계를 운용하고 있다. 미국의 경우 1997년 현재 약 97%의 노인인구가 사회보장세 (payroll tax)와 수급자의 보험료 및 비용분담금으로 운용되는 Medicare에 가입되 어 있지만, 수급자들의 상당수는 민간보험을 통해 부족한 의료서비스를 보충하 고 있다. 일본의 경우 70세 이상의 노인인구에 대한 의료서비스는 기본적으로 수급자의 비용분담금, 의료보험의 기여금, 공공기금을 통해 제공되고 있다. 이 외에도 노인인구의 의료비용은 보험료(이탈리아와 독일) 또는 조세(핀란드)를 통해 조달되고 있지만, 스페인과 미국의 경우 노인인구에 대한 보험비용 또는 조세기여금을 면제하고 있다. 따라서 스페인과 미국의 경우 생산인구의 비중이 감소함에 따라 의료재정의 부족이 예상되고 있다. 또한 이탈리아의 경우 연금 소득자의 의료비부담이 근로소득자에 비해 상대적으로 낮기 때문에 형평성의 문제를 발생시키기도 한다. 따라서 노인인구의 비중이 증가함에 따라 OECD국 가들은 노인인구의 의료비분담을 증가시키는 방향으로 재원조달방식의 개편을 모색하고 있다.

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