WHO DURG

유럽에서는 1969년에 세계보건기구 유럽지역사무소의 지원 하에 의약품 사용 연구팀 (WHO's Drug Utilization Research Group, DURG)이 결성되어 스칸디나비아 국가, 스코틀랜드, 북아일랜드가 의약품 사용 평가 연구를 주도하면서 국가적, 국제적 수준에서 지역과 시간에 따라 특정약물군의 사용양상을 양적으로 기술하고 비교하는 연구를 주로 수행하였다(이후 WHO DURG에서 EuroDURG로 명칭이 바뀌었음).

의약품 사용 연구팀(WHO DURG)에서는 의약품분류의 표준을 세우고, 측정단위를 개발

핵심영역 지표

처방지표

∙encounter별 약물의 평균 수

∙성분명에 따라 처방된 약물의 분율

∙항생제가 처방된 encounter의 분율

∙주사제가 처방된 encounter의 분율

∙필수 약물목록이나 약전으로부터 처방된 약물의 분율

환자의료지표

∙평균 상담 시간

∙평균 조제 시간

∙정확하게 조제된 약물의 분율

∙적절하게 라벨링된 약물의 분율

∙올바른 약물복용에 대한 환자의 지식 설비 지표 ∙필수 약물리스트 사본이나 약전의 이용가능성

∙주요 약물의 이용가능성

하는 등 국제적 수준의 의약품사용평가활동을 위한 표준개발 연구 활동이 이루어졌다. 의 약품사용량을 비교하는 객관적 기준단위의 설정(Defined Daily Doses, DDD), 의약품 분류체계 (Anatomical Therapeutic Chemical Classification, ATC 분류체계)를 개발해서 의약품 사용평가 활동에 있어 널리 사용되는 단위가 된 것 등이 그 예라고 할 수 있다(Bergman, 2006).

대부분의 유럽 국가들은 의약품의 사용량(volume)과 지출액(expenditure)을 국가적인 수준에서 측정함으로써 의약품 사용을 모니터링 할 수 있는 데이터 수집 체계를 구축해 왔으며, WHO의 ATC/DDD를 활용해 많은 국가간 비교 연구에서 의약품 사용량과 지출액을 비교 하여 사용량을 비교하거나, 국가별로 특정질병에 대한 약물사용을 비교한 연구들이 주를 이루고 있다. 최근에는 OECD통계도 의약품 사용량과 판매량을 DDD로 비교하고 있다.

초기에는, 의약품 사용평가의 선례가 없었기 때문에 방법론적 문제 등이 WHO DURG의 활동에 있어 큰 이슈였다. 이후, WHO의 활동은 국가별로 질 평가기구의 활동에 있어 기초적인 방법론을 제공하는 역할을 하게 된다. 처방의 질에 관해서도 측정하고 있어, 처방의 질을 측정하는 방법(질 지표의 분류, 데이터 출처의 종류, 지표의 타당성, 지표의 올바른 사용)에 대한 회의가 2004년에 개최되었고, 앞부분에 기술하였다.

2) WHO/INRUD(International Network for the Rational Use of Drugs)

또한 저개발국의 필수의약품 사용과 안전한 주사기 사용 등을 화두로 하는 합리적인 약물 사용을 위한 네트워크(INRUD)에서는 처방, 설비 등의 지표를 다음과 같이 제시하였다.

<표 18> WHO/INRUD 약물사용지표(1990년 초 개발)

핵심영역 지표

보충 지표

∙약물없이 치료된 환자의 분율

∙encounter 당 평균 약물 비용

∙항생제에 소비된 약물 비용의 분율

∙주사제에 소비된 약물 비용의 분율

∙치료지침과 일치된 처방

∙환자의 의료제공 만족도 분율

∙공평한 약물 정보 접근을 갖춘 보건시설의 분율

출처: Lee D & Bergman U. Chapter 27. Studies of Drug Utilization. In Pharmacoepidemiology 4th ed. 2005

3) DU90%

DU90%는 처방량이 90%가 되는 약물의 수를 구하고, 근거기반지침을 준수하는 약물의 분율 산출하는 것으로, 지역별/ 기관별로 DU90% 약물수, 지침 준수율 산출하여 비교한다 (부록그림 14).

처방된 의약품 사용량의 90%를 차지하는 의약품의 수(DU90%)와 이러한 부분(segment)이 가이드라인에 충실정도는 의약품 처방에 대한 일반적인 질 지표로서 제안되어 왔다 (Wettermark et al 2003, Euromedstat library). DU90% 처방 분석표(profile)는 지역 질 보증 프 로그램에서 Drug and Therapeutics committee의 가이드라인을 적용하는데 사용될 수 있다 (Wettermark et al 2004). 그것들은 의약품 사용의 국가간 비교에도 유용하다. 덴마크, 이탈 리아, 스웨덴의 NSAIDs의 사용량과 비용의 비교는 흥미로운 차이점을 보여주었다. 세 국 가의 총 사용량은 비슷하지만, 의약품의 선택뿐만 아니라 처방된 NSAIDs의 사용범위에 유 의한 차이가 있었다. 스웨덴의 스톡홀름과 크로아티아의 리제카의 NSAIDs 사용을 비교한 비슷한 연구에서는 크로아티아에 비해 스웨덴의 다른 NSAIDs의 숫자가 2배 이상 많았다 는 것을 보여주었다. 연구대상 기간에 크로아티아에 비해 스웨덴의 국민총생산량이 5배 이 상이지만, NSAIDs는 단지 3배 정도 비쌌다. DU90% 방법은 항생제의 사용에 대한 국가간 비교에도 사용되어 왔다(Vaccheri et al 2002, Palcevski et al 2004).

특히 DU90%는 효능군별로 비교대상이 가능하고, DU90%를 비교하는 의약품 효능군을 소화성궤양치료제, 당뇨병치료제, ACE 저해제/안지오텐신차단제(ARB), 지질강하제, 항생제, NSAIDs, 진통제, 항불안제/진정제, 항우울제, 천식치료제에 대해서는 국내 처방항목 개발에 있어서도, 포함되어야 할 이유와 비슷하다(부록표 6).

Teichert 등(2007)도 지침에서 권고되는 약물과 비권고되는 약물이 상존하는 7개 효능군을 DU90% 비교대상으로 제시하였는데, 지질강하제, 위산 억제제, 항생제, 항우울제, benzodiazepine, 폐쇄성기도질환, 혈당강하제를 대표적으로 제시하였다(부록그림 15).

4) 투약순응도 지표

순응도(compliance)는 adherence, compliancy, concordance, fidelity, persistence 등의 용어로 사용되고 있다. 자기관리 혹은 자기 케어 활동(예를 들어, 순응도, 지속성) 등의 다양한 용 어가 사용되고 있으나, 문헌에서 Medical term으로 compliance가 MEDLINE에 default로 지정 되어 있다. 치료에 대한 순응도(adherence to medical therapy)는 환자가 의사의 지시 또는 권고사항을 따르는 정도를 뜻한다(Vlasnik 등, 2005).

세계보건기구(WHO)는 만성질환에서 “adherence"를 ”the extent to which a person's behavior ―taking medication, following diet, and/or executing lifestyle changes―corresponds with agreed recommendations form a health care provider"로 사용하기를 장려하고 있다(WHO, 203).

<표 19> 치료순응도 향상과 건강증진의 연관성이 근거로 제시된 질환

질환 권고사항

천식 흡입 corticosteorids(ICSs)와 같은 예방치료에 대한 순응도를 높여야 함.

암(palliative care) 암성통증은 포괄적인 말기진료 프로그램의 주요 요소이고, 통증완화는 약물사용 과 다른 수단을 통해 달성가능하므로, 진통제 요법을 따라야 함.

우울증 우울증 증세 발현 이후 최소 6개월간은 항우울증 약물을 지속해야 함.

당뇨

제1형 당뇨는 인슐린 치료를 지속하지 않은 것이 ketoacidosis의 원인임. 제2형 당뇨는 pancreatic beta-cell 기능이 시간에 따라서 감소하므로, 결과적으로 경구용 약제 처방이 필요함.

간질 항전간제는 발작 발생을 예방하는 것으로, 삶의 질 향상이 목적임.

HIV/AIDS 항바이러스 치료의 부적절한 중단은 내성을 유발할 수 있음.

고혈압 고혈압 치료는 뇌졸중 위험을 30~43%, 심근경색증을 15% 감소시킬 수 있음.

결핵 결핵 치료약은 결핵을 예방하고 치료하는데 효과적이나, 항결핵약물 중단은 유 병률, 사망률, 약물 내성을 증가시킬 수 있음.

출처: WHO, Adherence to Long-term Therapies - Evidence for action, 2003.

치료 순응도는 복잡하고 동적인 과정이며, 환자와 그를 둘러싼 환경, 의료제공자의 진료, 의료 전달 시스템의 특성에 영향을 받는다. 투약순응도(medication adherence)는 치료 중에 서도 특히 투약에 관련된 개념이고, 의사가 처방한 지시대로 환자가 복약하는 정도를 의미 한다(Eraker 등, 1984).

반면, 의료이용의 지속성(continuity)은 ‘정보전달 기전이 존재하는 일련의 방문들(the sequence of visits in which there is a mechanism of information transfer)'로 정의된다. 이와는 별도로 ’장기간 규칙적인 의료서비스 공급자가 존재하고 이를 이용하는 것(the presence and use of a regular provider of care over time)'을 경시성(longitudinality)으로 정의하기도 한 다(Starfield B, 1992; 김재용 등, 2006).

국내의 약물복용 정도에 대한 순응도 연구는 지역사회를 중심으로 이뤄져왔다. 고혈압 환자(김철수 등, 1990; 배상수, 1994), 당뇨병 환자(임정숙, 1991; 최창훈, 1993; 박기동, 1994; 주형규, 1994; 부경숙, 1996)가 있고, 최근 들어 전국의 대표성 있는 건강보험청구자 료를 이용해 치료제에 대한 투약순응도를 살펴본 연구가 진행되어 왔다(박재현, 2006; 김 남순, 2008; 장선미 등, 2008).

투약순응도는 어느 단계를 측정하느냐에 따라 개념과 측정 방법이 달라질 수 있다(부록 그림 16-19 참고). 가장 직접적인 방법은 환자가 약을 먹는지 여부를 직접 관찰하는 방법 이고, 이 외에도 환자의 혈액에서 약물 또는 약물의 대사물질을 측정하거나, 환자의 혈액 에서 투약의 효과를 나타내는 생의학적 지표를 측정하는 방법이 있다.

간접적인 방법으로는 환자 설문조사나 환자의 자가 보고에 의존하는 방법, 환자가 투약 하고 남은 알약의 수를 세는 방법, 환자가 약을 꺼낼 때 이를 자동으로 체크하는 기계를 이용하는 방법, 환자가 매일 자신의 투약 내용을 기록하고 이를 근거로 평가하는 방법, 투 약으로 인해서 발생하는 효과를 환자에게서 측정하는 방법 등이 있다.

더 간접적인 방법으로는 의사가 처방한 처방전으로 약국에서 얼마나 조제를 빠뜨리지 않고 연속적으로 받는가를 조사하는 방법이다. 이러한 약국 재조제율 조사는 환자가 실제 로 조제 받은 약을 투약했는지 여부를 측정하지 않기 때문에 투약 순응도를 측정하는 가 장 간접적인 방법이라고 볼 수 있으나, 약국 재조제율이 높다고 해서 실제로 투약 순응도 가 높은지를 정확히 반영할 수 없다는 단점이 있다. 그럼에도 약국 재조제율은 실제 환자 가 의사의 지시를 따르고자 하는 노력이 반영되기 때문에 투약 순응도를 측정하는 중간지 표로 사용되고 있고, 보험청구 자료와 같은 2차 자료를 이용해 쉽게 측정이 가능하기 때 문에 약물역학 연구에서 널리 이용되고 있다(Steiner 등, 1997 ; Lerman 등, 2005).

약국 재조제율을 이용하여 투약 순응도를 측정할 때 이용되는 측정 지표에는 CSA(continuous single-interval measures of medication availability), CSG(continuous, single-interval measures of medication gap), CMA(continuous, multiple-interval measures of medication availability), CMG(continuos, multiple-interval measures of medication gap) 등이 있다.

5) 기타 기준 가) Beers criteria

2008년 『노인의 PID(potentially inappropriate drugs) 사용양상 연구』에서는 Beers criteria(1997, 2003), Canadian criteria(1997)의 기준과 국내 전문가 합의결과를 통해, 특정 질 병에 대해 잠재적으로 부적절한 약물목록을 개발하였다. 이 기준 중 질병에 상관없이 노인

2008년 『노인의 PID(potentially inappropriate drugs) 사용양상 연구』에서는 Beers criteria(1997, 2003), Canadian criteria(1997)의 기준과 국내 전문가 합의결과를 통해, 특정 질 병에 대해 잠재적으로 부적절한 약물목록을 개발하였다. 이 기준 중 질병에 상관없이 노인