1) 의료서비스 질 평가의 개념 틀
양질의 의료는 효과성, 안전성, 시기적절성 및 환자중심성을 갖춘 서비스가 효율적이고 형평적인 방식으로 제공된다는 것을 의미한다. 미국 의학원(Institute of medicine)은 의료의 질을 “보건의료서비스가 개인과 인구집단이 바람직한 건강결과를 성취할 가능성을 증가시 키는 정도 및 현재 전문적 지식에 부합하는 정도”로 정의하였으나, 의료의 질을 개선하기 위해서는 구체적인 아젠다가 필요다고 제시하였다(IOM, 2001).
Donabedian(1986)이 제시한 평가의 접근방법에 있어서 한 축은 구조, 과정, 결과이고, 다른 하나의 축은 적정성 평가의 준거(referents)로 기관, 질병, 시술 및 서비스, 프로그램, 기타이다.
Approaches
Referents 구조(structure) 과정(process) 결과(outcome) 기관(site-referenced)
질병(condition- or diagnosis-referenced) 시술(procedure-referenced)
프로그램*
기타
[그림 15] 평가의 접근방법(Donabedian, 1986)
AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality)는 양질의 의료를 의료서비스의 과다사용, 과소사용, 오용을 회피함으로서 의료서비스 제공이 올바른 균형을 유지하는 것으로 정의하 였고, 의료서비스 질의 구성요소(component)와 환자요구(need)를 종합하여 의료서비스 질 평가의 개념 틀을 [그림 15]와 같이 구성하였다.
[그림 17] OECD HCQI(Health Care Quality Indicator) Project-의료서비스 질 평가의 개념 틀 질의 구성요소
환자요구
효과
(Effectiveness) 안전성
(Safety) 시기적절성
(Timeliness) 환자 중심성 (Patient Centeredness) 건강유지
(Staying healthy) 건강회복 (Getting better) 만성질환 관리
(Living with illness or disability) 말기환자진료
(End of life care)
[그림 16] 의료서비스 질 평가의 개념 틀
출처: IOM, Envisioning the National Health care Quality Report, 2001.
OECD HCQI(Health Care Quality Indicator) Project는 각국에서 사용한 질 평가의 영역을 검토하여 공통된 영역을 참고하여 보건의료의 질평가 틀을 다음 [그림 16]과 같이 제시하 였다. 보건의료시스템의 성과는 질, 접근성, 비용으로 구성되지만 의료서비스의 질은 효과, 안전성, 반응성/환자중심성으로 구성하여 제시하였다.
2) 의료서비스 질 평가 영역
미국 CMS, PHC4(Pennsylvania Health Care Cost containment Council)의 질관리 프로그램은 대체로 급성기 질환으로 인한 입원, 요양병원을 대상으로 구성되어 있다. 국가적 수준에서는 AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality)에서는 예방 질 지표, 입원 질 지표, 환자 안전 질 지표, 소아 질 지표를 제공하고, 국가보건의료질 백서(National Healthcare Quality Report, NHQR)를 발간하는데 활용하고 있다.
환자요구(의료서비스) 효과
- 과다, 과소, 오용 안전성 적시성/환자 중심성 건강유지(예방)
건강회복(급성기 입원)
만성질환 관리(외래) 일부 수행
말기환자진료(장기요양) 국가 전체의 질 수준 (입원, 외래, 장기요양 포괄)
[그림 18] 의료기관 단위로 의료서비스 질 평가지표가 개발된 영역
3) VBP(Value Based Purchasing)의 개념
CMS는 앞으로 단순히 성과의 범위를 진료결과에 영향을 미치는 의료서비스에 국한하여 평가하기 보다는 폭넓고 다양한 항목을 포함하여 평가하고 보상하고자 하는 Value-Based Purchasing(VBP)으로 변화하려고 시도하고 있다. 평가의 대상범위도 임상적인 질, 환자중심적 진료 및 만족도, 효율성 부분까지 확장하고, 적용 범위 또한 확대, 2004년 시범사업 초기에 입원서비스에서 2009년에는 외래서비스까지 포함시키는 한편 대상 또한 일반 병원에 국한 되지 않고 요양병원, 가정간호 서비스, 투석시설 등까지 확대할 계획이라고 발표하였다.
VBP로 통칭되는 P4P(Pay for Performance)에 대해 IOM(Institute of Medicine)은 2006년 보고서에 “보건의료의 질에서 포괄적이고 시스템 전반의(system-wide) 개선을 강화(foster)하는 자극(stimulus)”으로 정의하며, P4P 프로그램은 기술한 목표가 달성되고 있는지, 예상치 못한 결과를 가능한 빨리 인지할 수 있도록 주의 깊게 모니터링 하도록 권고하고 있다. P4P 프로 그램은 병원, 진료소, 다른 공급자의 성과에 기반해 금전적, 비금전적 인센티브를 제공하는 것으로, 성과지표는 보건의료 전달체계의 임상적 질과 안전성, 효율성, 환자경험, 보건정보 기술 채택으로 제시된다.