1) 보건의료체계(보험급여, 수가제도)
영국은 1946년부터 조세에 기반을 둔 재원조달방식과 국가가 의료서비스 공급을 관리하는 의료체계인 NHS(National Health Service)를 운영하고 있고, 1948년부터는 모든 국민에게 약제 서비스를 제공하고 있다. 현재 의료체계는 시장철학에 바탕을 둔 보건의료개혁으로 많은 변화를 이루었는데, 1987~1992년 사이 대처-메이저 정부에서 도입한 내부시장(internal market)은 의료공급자의 효율성과 반응성을 높이기 위해, 일차의료와 일부 이차의료를 구매 하는 GP fundholder가 도입되었다(허순임 등, 2008). GP fundholder는 1998~2003년에 Primary Care Group(PCG)로, 2004년 이후 현재까지 Primary Care Trusts(PCTs)로 전환되어 오늘날에 이르고 있다.
계약방식도 바뀌었는데, 전통적인 일반의(General practitioner, GP) 계약은 GP 개인과 국 가가 인두제와 부분적인 행위별 수가제로 계약하는 방식이었고, 인두제는 인구집단 연령과 거주지 등으로 단순하게 보정하였다. 1998년의 PMS(personal medical service) 계약은 GP와 PCT가 계약을 하는 방식이고, 핵심서비스, 질보장, 지역 PCT의 니즈에 맞춘 서비스 보상 체계였다. 최근의 New GMS(general medical service) 계약은 GP Practice와 PCT가 계약하고, 업무량 관리에 기반하며, QOF(Quality and Outcome Framework)와 연도별 평가로 지불보상 하고 있는 방식이고, GMS 계약은 NHS confederation과 GPC(General Practitioners Committee) 간의 계약이다
2) 의약품 급여정책 및 처방관련 전략
영국의 약제 사용량은 유럽에서 가장 낮은 수준이지만, 신약개발로 약제비가 급증하고 있다. 2007년 기준 NHS에서 지출하고 있는 일차의료 약제비 규모는 80억 파운드로 지난 10년간에 비해 60% 증가하였고, 처방약의 종류는 55% 증가하였다고 보고된다. 전체 보건 의료비 대비 의약품 비용의 비중은 14~15%로, GDP 대비 약 1%의 수준이다. 의약품 비용 증가요인은 50%는 수량 증가에 의한 것이고, 나머지 50%는 고가의 신약 사용 증가에 의한 것으로 나타났다(NHS, 2002; 허순임 등, 2008에서 재인용).
의약품 급여정책은 negative list 제도를 바탕으로, 오리지널 의약품의 경우 의약품의 가격을 직접적으로 통제하지 않고 의약품가격규제지침(Pharmaceutical Price Regulation
Scheme, PPRS)을 통해 연간 1백만 파운드 이상을 매출하는 브랜드 의약품에 대해 수익률을 제한함으로써 비용을 통제한다(허순임 등, 2008). 반면, 제네릭 의약품은 의약품 가격집인 Drug Tariff에 따라 가격이 규제된다. 이는 동일성분 규격으로 매출순위 6위까지의 품목가 중평균가격으로 산정된다(김성옥 등, 2002).
1947년 시행된 NHS는 처방약에 대해 거의 완전한 급여를 제공하고 있다. 소비자는 단지 약가에 관계없이 약사에게 4.25파운드의 정액본인부담금을 지불하고, 정부는 그 차액을 지불한다. 또한 노인, 16세 이하의 어린이, 임산부, 어린이 양육여성, 특정 만성질환자 등은 본인부담금이 면제된다(이의경 외, 2003).
처방약은 주로 지역사회 약사에 의해 제공된다. 영국에서는 의약분업이 철저하게 진행되고 있어, 필요한 약제 및 의료용품은 GP의 처방에 따라 보건당국(Heatlh Authority, HA)와 계약을 맺은 약사가 있는 약국에서 공급된다. 영국에서 조제처방의 95% 이상은 NHS 처방 이며, NHS 하에서 조제되는 처방은 표준 처방형식에 따라 작성되어야 한다. 약사에 대한 진료보수는 처방전을 PPA(Prescription Pricing Authority)에 송부하면 지불된다.
3) 처방평가 가) 도입배경
영국에서는 60-75%의 환자들이 GP의 진료 후 처방을 받는다. GP진료의 약제비는 일차 의료 전체 비용의 약 50%를 차지하고 있으며, 매년 9% 증가를 보이고 있다. 또한 지역마다 보건당국이나 개개 의사 수준에서나 진료 처방의 상당한 변이가 존재한다. 그러나 일반의를 방문하는 80%는 표준적인 방식으로 치료될 수 있는 흔한 질환을 갖고 있다. 처방에 여러 요인이 복합적으로 작용하여 변이를 유발한다는 것을 인정한다 하더라도, 약제의 사용량과 선택에서 현재 변이의 크기는 부적정 처방(sub-optimal prescribing)이 상당한 수준으로 존재 함을 시사하고 있다(NHS executive, 1998).
1997년 백서 "The New NHS"에서 정부 개혁의 핵심 목표로 NHS에서 질과 효율성의 향상 (Improving quality and efficiency)이 천명되었고, NICE(The National Institute of Clinical Excellence)의 주도 하에 비용효과성을 제고하기 위하여, 최신의 과학적 근거에 기반한 새로운 진료지침의 개발과 활용이 추진되고 있다. 또한 보건당국(HAs), 일차의료그룹 (PCGs), NHS Trusts 간의 일년 단위 계약이 장기 협약으로 바뀌면서 명시적인 질 기준을 필요로 하게 되었다(NHS executive, 1998).
반면 일반의 처방의 질을 평가할 수 있는 체계는 없으며, 과다처방 혹은 과소처방이 종종 지표로 선택되고 있으나 어느 것도 적절한 처방의 지표로 만족스럽지는 못하다는 점에서,
영국에서는 국가주도로 운영되는 NHS의 특성을 활용하여 처방의 질향상과 지속적인 약품
∙NHS의 BNF(British National Formulary)
∙NICE(National Institute for Clinical Excellence)
모니터링 및 환류(monitoring &
Feedback)
∙NHS Prescription Service를 통해 ePACT(Electronic Prescribing Analysis and Cost) 제공
NHS Business Services Authority
∙PSU(Prescribing support Unit) NHS Information Center6) 의사결정에 대한 교육 및
조언(education and advice on decision making)
∙Department of Health의 NPC(National Prescribing Centre)를 통해 Prescribing Support 제공
Department of Health
6) Information Center
▪ 환자와 서비스 사용자에게 도움이 되는 정보와 지식의 질 및 사용을 개선하기 위한 목적에서 건강
영국의 처방평가는 처방내역과 처방량 등 약제사용에 대한 통계를 생산하여 지역보건당 국과 GP에게 정보를 제공하고, 처방예산제를 통해 인센티브를 제공함으로써 의료기관이 자발적으로 운영의 효율성을 높이도록 하고 있다. 즉, 처방지표를 생산하는 기관과 이를 예산에 활용하는 기관이 분리되어 있다.
처방지표를 생산하는 기관은 PSU이고, 처방지표에 대한 정보를 제공하는 기관은 NHS BSA(NHS Business Service Authority)의 NHS Prescription Service이다. 1994년 Audit Commission의 보고서 “A Prescription for Improvement-Towards More Rational Prescribing”에 기반하여, 1995년 DH가 PSU의 전신인 PRU(Prescribing Research Unit)에게 처방지표를 생산 할 것을 요청한 후, PSU에서 처방지표가 생산되고 있다.
또한, 처방지표를 필요로 하는 기관은 보건부(Department of Health), SHAs(Strategic Health Authority)
7)8)
, PCT9)
, Commissioning Organization이다. 보건부는 NHS 수행관리와 모니터링을 위해, SHAs는 PCT의 수행관리와 지원을 위해, PCT는 진료소와 계약에 있어서 논의를 위한 자료로 활용하고 있다.및 사회적 돌봄 정보를 결합시키는 시스템 ▪ 주요 업무
- 정보요청의 규제 및 조정: 데이터 수집의 강제 및 표준을 구축/규제자, 조사자, 기타들로부터 수집 된 데이터의 조정
- 정보 및 지식관리 서비스의 제공: 수집, 개발, 배포, 표준, 분석, 전략적 정보관리 - 정보의 질과 사용을 개선시키는 주체
7) SHA는 local NHS를 운영하기 위해 2002년 정부가 신설하였고, 초기에는 28개의 SHR가 있었다. 2006 년 10개로 감소하였고, 각 주별 보건의료서비스를 향상시키는 계획을 개발하고 있다. 10개의 SHA는 East Midlands, East Of England Strategic Health Authority, London, North East, North West, South Central, South East Coast, South West, West Midlands, Yorkshire and The Humber SHA가 있다(NHS website(http://www.nhs.uk/NHSEngland/thenhs/about/Pages/authoritiesandtrusts.aspx)).
8) NHS authorities and trusts는 Acute trusts, Ambulance trusts, Care trusts, Foundation trusts, Mental health trusts, Primary care trusts, Strategic health authorities, Special health authorities로 구성되어 있다.
9) PCT는 건강에서 문제를 발견했을 때, 처음으로 대면하는 사람들로 구성되었다. 의사, 치과의사, 안저 검사자, 약사, NHS walk-in center, NHS Direct telephone service 모두 PCT의 일부이다. 잉글랜드에는 현재 152개의 PCT가 있고, 이 중 5개는 care trust이다. PCT는 모두 local authority와 공동으로 작업하고, NHA 예산의 80%를 차지하고 있다(NHS website(http://www.nhs.uk/NHSEngland/thenhs/about/Pages/
authoritiesandtrusts.aspx)).
<표 10> 영국의 처방지표 생산기관과 수요기관 지불을 책임, PPD/BSA(Prescription Pricing Division of the Business Services Authority)에서 1991년 PACT(Prescribing Analysis and Cost) 도 입.
- PACT(Prescribing Analysis and Cost) - ePFIP(electronic Prescribing & Financial
Information for Practices)로 바뀜
PSU(Prescribing Support Unit)의 Management and Analysis system) 생산
IMS Health의 HPAI(Health Hospital Pharmacy Audit Index)
- NHS 병원에서 사용되는 의약품의 정보 수집 은 없기 때문에, PSU는 IMS Health에서 제공 하는 HPAI(Health Hospital Pharmacy Audit Index)를 이용
4) PSU(Prescribing Support Unit)
PSU는 1996년에 설립되었고, Leed Health Authority와 West Yorkshire Strategic Health Authority에 의해 운영되고 있으며, PPA(Prescription Pricing Authority)와 NPC(National Prescribing Centre)와 연대해 활동하고 있다. PSU의 전신은 PRU(Prescribing Research Unit)으 로, NHS 내의 Information Center에서 제공하는 서비스로 영국 내에서 처방된 의약품의 비 용효과성을 개선하는 데 중요한 역할을 한다.
PSU의 목적은 PCA(Prescribing Cost Analysis)에 기반해 정규보고서(regular reports)와 표준 표(standard tables)를 생산하고 처방관련 이슈에 대해 정확한 권고를 제공함으로써, 일차의 료와 관련된 정책을 지원하는 것이다.
가) PSU의 역할
PSU는 처방을 분석하는데 필요한 측정치(measures)를 기술하고, 처방비용을 예측하는데 사용되는 지표(indicators)를 기술하며, 의약품 사용을 모니터링 하는데 협력하고 있다. PSU 의 2가지 역할은 1) 의약품 처방전의 분석, 2) 처방이슈와 정책에 대한 조언이다. 의약품 처방전 분석은 Prescription Cost Analysis(PCA)라고 하는 전국적인 처방정보 데이터베이스를 모으고 관리하며, 이 데이터베이스에 모여 있는 데이터들은 Prescription Pricing Division of Business Service Authority(PPD/BSA)에서 제공한다. 처방데이터의 분석업무와 더불어 PSU는 보건부(Department of Health), NICE(National Institute for Clinical Excellence), AC(Audit Commission), HC(Healthcare Commission)과 같은 기구에게 처방이슈 및 정액을 조언하고 있 다. 또한 PSU는 Department of Health에 있는 Primary Care Policy 및 the National Programme for IT(NPfIT)과 함께 일차의료정책의 개발과 이니셔티브에도 복무하고, NPfIT와 함께 새로 운 일반의 계약(new general practice contract)을 지원하기 위해 IT 체계의 도입작업을 수행 하며, Quality, Management and Analytical Service(QMAS) 데이터베이스를 통해 QOF에 대한 정보에 대한 정보에 접근하고 있다. 구체적 업무는 다음과 같다.
∙ 처방을 분석하는데 필요한 측정치(measures)의 기술
∙ 자원할당에 대한 정보들을 규정하고 처방 비용들을 예측하는데 사용되는 지표들 (indicators)의 기술
∙ 통제된 의약품 사용의 모니터링 협력 ∙ 보고서, 발표, 출간 논문 접근
나) 측정치 혹은 수단(Measures)
잉글랜드에서의 일차의료 처방분석은 the Prescription Pricing Division of the Business Services Authority(PPD/BSA)에서 1991년 만든 Prescribing Analysis and Cost(PACT) data가 도 입되면서 개선되었다. 전통적으로 처방은 하나의 처방에 포한된 아이템의 수와 각각의 아 Prescribing Analysis and CosT.net(ePACT.net) system에서 이용가능 주: DDDs(Defined Daily Doses) / PDDs(Prescribed Daily Doses)
ADQ(Average Daily Quantities) PUs(Prescribing Units)
ASTRO-PUs(Age Sex Temporary Resident Originated PUs) STAR-PUs(Specific Therapeutic Age-sex Related PUs)
다) 처방지표(Indicators)
처방지표(Prescribing Indicators)는 PCT 혹은 진료소의 처방이 다른 PCT 혹은 진료소
처방지표(Prescribing Indicators)는 PCT 혹은 진료소의 처방이 다른 PCT 혹은 진료소