1) 보건의료제도 개요
캐나다는 공공재원(조세)에 의한 민간(비영리)제공체계로, NHS(National Health Service) 방식과 NHI(National Health Insurance) 방식이 혼재 운영되고 있는 국가로, 10개의 주 (Province)와 3개의 준주(territory)인 주정부들이 공공보건서비스의 행정과 전달의 책임을 지 고 있다. 연방정부는 특정집단에 대한 보건의료 지원 및 주정부에 대한 재원조달을 담당하 고, 주정부 또는 지역보건국은 연방정부의 재정지원을 받아 관할지역 내 보건의료체계 운 영전반(지역 내 보건행정, 병원 및 의사서비스, 유사의료서비스, 병원과 보건소에서 제공하 는 처방약에 대한 보험급여계획, 지불 및 평가, 보건의료전문가에 대한 수가지불협상 등) 을 모두 담당한다. 2007년 보건의료지출구성은 병원서비스가 28%, 소매 의약품비가 17%, 의사서비스 약 13%순이고, 의약품지출에서 처방약에 대한 지출이 총의약품비용의 84%를 차지한다(허순임 등, 2009에서 재인용).
각 지역보건당국(Regional Health Authorities, RHA)은 재원분배에 대한 책임을 지고 지역의 총액예산을 책정하고 분배하는데, 재원분배방식은 주별로 다르다. RHA와 의료공급자는 계 약관계를 기초로 통합된 위계질서를 가지고 RHA는 구매자와 공급자 역할 모두를 수행하 는데, 대부분의 급성기 의료시설에 종사하는 임금근로자를 직접 관리하며, 특별한 외래서 비스 제공에 대해서는 일부 민간공급자와 계약을 하기도 한다. 그럼에도 주정부가 의사예 산과 처방의약품계획을 통제하고 있어 RHA의 관리범위는 제한된다.
전문의와 GP 대부분은 행위별 수가제(fee for services, FFS)로 일하고, 업무에 대해서는 주 보건부와 직접 협상하고 RHA와 계약한다. GP 대부분이 RHA 시스템 밖에서 진료하는 반면, 상대적으로 전문의는 RHA내에서 자율성을 가지는 형태로 진료한다. 일차의료서비스는 일반가정의가 제공하며, 주정부로부터 행위별 수가제에 의해 주정부로부터 지불받는다.
의원과 병원에서 제공하는 거의 모든 서비스에 대해 환자본인부담금 없이 메디케어에서 급여해주므로 의료공급자 수입의 대부분이 공공재원에서 얻어진다. 의사를 제외한 보건의 료전문가들은 보건기관에서 제공하는 월급을 받고 있다.
2) 의약품 정책
의약품 투여는 주정부가 공적재원으로 운영하는 처방의약품 급여 프로그램(Drug Plan)을 통해 보장된다. 최근 의약품비용이 빠르게 증가하고 있어 주정부에서는 의약품 가격과 비 용을 관리하기 위해 의약품 목록, 제네릭 대체, 참조가격, 가격동결, 이윤이나 조제료에 대한 규제, 위험분담 등의 방법을 사용하고 있다. 연방정부는 특허의약품의 가격을 유럽 국가들과 비슷한 수준으로 규제하는데, 제네릭 가격은 규제하지 않는다.
약제비는 전체 보건의료지출에서 두 번째로 큰 부분을 차지하고 빠르게 증가되어, 합리 적인 의약품 사용과 약제비 수준의 적정화를 위해 2001년 국가처방약사용정보시스템 (National Prescription Drug Utilization Information System, NPDUIS)를 구축하고, 2002년 신약 급여여부 평가 기구(Common Drug Review, CDR)를 설치하는 등 각 주정부에서는 의약품 프로그램에 포함된 약품가격을 규제하려 하고 있다(허순임 등, 2009).
캐나다 약품 및 보건의료 기술 평가기구(The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, CADTH)의 한 조직으로, 캐나다 보건부(Health Canada)의 예산으로 운영된다. 캐 나다의 연방, 주 및 지역별 보건의료 의사 결정자들에게 의약품 및 보건의료 기술의 효과 성과 효율성에 관한 신뢰할 수 있고 편견 없는 조언과 근거관련 정보를 제공하는 국가기구 이다. 사업은 크게 보건의료기술평가(Health Technology Assessment), 신약의 급여여부 평가 (Common Drug Review, 임상적 효과성, 비용효과성에 근거하여 공공 약제급여의 급여 목록 여부에 대하여 권고), 적정 약물요법사용 장려(COMPUS)로 구성된다.
3) COMPUS(The Canadian Optimal Medication Prescribing and Utilization Service)
16)
COMPUS는 CADTH의 한 조직으로, 연방정부, 주정부 및 지역 보건국과 동반자로서 약물 요법의 적정성(optimal drug therapy)을 높이기 위해 임상적 및 비용효과성 근거 정보를 보건 의료 제공자 및 소비자가 의사결정에 사용하는 것을 장려하고 있다.2001년 연방과 주의 건강성(Health Canada)은 의약품 처방과 이용에 있어서의 최선의 실 행을 지원하기 위한 개선된 약제관리(improved pharmaceuticals management)에 대한 다측면적 접근에 합의하였고, 2003년 의약품 처방과 이용에서의 최선의 실천을 지원하기 위한 심도 깊은 협력을 위한 첫 번째 장관 회합이 열렸으며, 2004년 2월 보건부 장관은 COMPUS(The Canadian Optimal Medication Prescribing and Utilization Service) 설립에 승인했고, 건강성에서 BPCP(The Best Practices Contribution Program)를 운영키로 했다. 이는 최적의 처방과 약물 사용과 관련된 지침을 장려하는 것을 목적으로 하고 있다
17)
.16) http://cadth.ca/index.php/en/compus
17) Health Canada Website ; http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pharma/mgmt-gest/best-exemp-eng.php
가) COMPUS의 핵심사항
약제를 적정 사용함으로써 건강 효과를 개선하는 것은 캐나다 보건의료의 주요 화두이고, 이것이 COMPUS 조직의 핵심이다. COMPUS 사업의 주요 핵심사항은 1) 현존하는 관련 자료를 수집 평가함으로써 적정약물처방 및 사용 분야를 정하고, 2) 보건의료 공급자 및 소비자가 의사결정 시 적정약물처방 채택이 가능하도록 지원하는 조언, 도구, 전략 제공을 관할하며, 3) 적정 약 처방과 사용에 있어서 지식의 간극(gap)을 확인, 관련 연구를 견인하고, 4) 적정 약물요법에 관한 증가, 비용효과 정보를 개발하고 제공하며, 5) 적정 약품요법에 있어서 국가적, 국제적 기구들과 정보를 연계, 교환하는 것이다.
나) 업무의 진행과정
COMPUS는 확립된 절차에 의거하여 운영되는데, 의사, 약사 방법론학자 및 경제학자 등 의학, 과학 등 분야의 선도적인 전문가 그룹은 상시적으로 COMPUS 사업에 참여하고, 사 업이 진행되는 과정은 다음과 같다.
(1) 사업 시작(Initiating a Project)
자문위원회(COMPUS Advisory Committee, CAC)의 승인에 의하여 근거를 모아야 할 화제 (topic)를 선정함으로써, 사업을 시작한다. 사업의 선정과 우선순위의 기준은 다음의 의거한다.
∙ 적정 사용으로부터 큰 편향(over- or under-use) ∙ 문제, 즉 환자 인구의 크기
∙ 건강에 미치는 영향 ∙ 비용효과성에 미치는 영향 ∙ 다각적인 관리의 편익 ∙ 측정 가능한 결과
∙ 처방 및 약 사용 변경 효과 정도
주제가 정해지면 관련 활동을 시작하고, 활동에는 CAC, 전문가 위원회 및 이해관계자 등의 자문을 포함한다.
(2) 적정처방 확인(Identifying Optimal Drug Therapy)
임상적, 경제적 근거를 검토하는 것으로 잘 정의되고 투명하며 재생산이 가능한 방법으로 임상적, 경제적 근거를 체계적 고찰, 합성, 분석하는 과정이다. CERC(COMPUS Expert
Review Committee)는 적정약물요법 권고안을 만들고 연구의 한계를 확인하고, 임상적, 경 제적 연구 결과와 CERC 권장사항을 포함한 보고서 초안은 이해당사자에게 피드백하며, 이들의 의견을 반영하여 최종 보고서를 준비한다.
(3) 주제특이적 중재방안 마련(Identifying Topic-specific Interventions)
체계적인 문헌 고찰 및 이해당사자 자문을 거쳐 주제에 맞는 중재방안을 마련하는 과정 이다.
(4) 임상진료와의 간극 수집(Compiling Current Practices and Gap Analysis Reports) 약물사용 자료 및 처방행태와 관련한 정보를 모아 현재의 진료를 분석하고, 이를 적정 약물요법과 비교하여 둘 사이의 간극(gap)을 결정하고, 통합된 보고서와 요약본을 준비한다.
∙ 근거기반 임상적 진술문(evidence-based clinical statements) ∙ 비용효과 진술문(cost-effectiveness statements)
∙ 현 진료 보고서(current practice report )
∙ 근거와 현 진료간의 간극(gap analysis between evidence and current practice) ∙ 근거기반 중재방안 검토(review of evidence-based interventions )
∙ 처방행태에 영향을 줄 수 있는 근거기반 중재방법(evidence-based intervention tools to influence prescribing behaviour)
(5) 중재방법 개발(Developing Tools)
중재방법, 소통 수단, 전략 및 평가 framework을 정하여 적정 약물요법 사용을 촉진한다.
(6) 적정약물처방 수행(Implementing Optimal Drug Therapy)
다) 추진사업(부록그림 23)
(1) 당뇨 관리(Diabetes Management)
200만 명 이상의 캐나다인이 당뇨이며, CAC는 당뇨관리사업과 관련하여 COMPUS 6과 제를 선정하여, 적정요법 보고서 및 처방 지원 관련 도구들을 생산하고 있다. 주제 분야는 속효성 및 지속성 인슐린 유사체, 다른 경구제 대비 glitazone, 2형 당뇨에서 1차 약제로 metformin 사용, 2형 당뇨에서 혈당검사 빈도, 1형 당뇨에서 혈당검사 빈도이다.
(2) 프로톤펌프억제제(Proton Pump Inhibitors, PPI) 처방
PPIs는 소화성 궤양 질환에 사용하는 약물로, PPIs는 캐나다에서 광범위하게 사용되고 있다(2004년 총 1240만 처방이 발행됨). 그러나 PPI가 적정하게 처방되고 사용되었는지는 의문이고, 과다사용 및 과소사용이 보고된 바 있으며 부적정 처방 관련 비용은 상당할 것 으로 추정된다. PPI 처방 및 사용을 적정화하기 위하여 근거를 검토하고, 결과가 정책입안자, 처방자 및 소비자에게 전해질 필요가 있어, COMPUS 사업으로 연방, 주, 지역 정부 단위로 적정 사용을 도모하기로 하였고. 위식도역류질환(gastroesophageal reflux disease, GERD), 소화 불량(dyspepsia), 위궤양(peptic ulcer disease, PUD) 관리를 위해 사용되는 PPI를 대상으로 하고 있다.
4) 각 주별 약제사용 적정성 평가 프로그램(이선희 등, 2002 참고)
약제사용의 적정성을 평가하고, 의약품의 효과, 효능, 부작용 가격 등에 대한 정보를 자세 하게 비교분석한 지침서를 의사 및 약사에게 제공하며, 실제로 개선된 처방 약제의 사용행 태를 조사 분석하여 부적절한 의약품 사용의 개선하는 등의 처방평가 프로그램이 운영되고 있으나, 이는 각 주정부의 재량껏 운영되고 있다.
가) North Shore, Saskatoon, Ontario주
North Shore, Saskatoon 지역은 지역사회 의약품 사용평가 프로그램(Community Drug Utilization Program, CDUP)을 운영하고 있고, CDUP의 목적은 다음과 같다.
∙ 의사들에게 의약품에 대한 객관적이고 정확한 최신의 정보제공
∙ 의학적으로 적절하면서도 치료효과가 동일할 경우 상대적으로 저렴한 의약품 사용권장 ∙ 약제비 절감과 환자들에게 양질의 서비스 보장
CDUP의 운영 및 과정은 다음과 같다.
∙ 가정의들이 CDUP의 목적에 부합하는 평가대상약제 추천
∙ 추천받은 약제에 대한 정보(효과성, 안정성, 의약품비 등)를 임상약사가 수집하고 동 일한 효과나 효능을 지닌 약제와 비교분석
∙ 전문의가 정리된 자료의 신뢰성 검토
∙ 지역 내 의사와 약사에게 소식지 형태로 배포