다. 처방행태를 개선하기 위한 중재방안 - 약제급여 적정성 평가 개선방안 연구

1) 처방행태의 문화‧사회적 요인

정부나 지불자가 처방자를 설득해서 진료를 변화시키고 처방을 개선하는 것은 매우 어 려운 방법으로 제시되고 있다(Chapman 등, 2004). 약물사용은 보건의료과정의 일부분으로 서, 임상적, 역학적, 사회적 요인에 의해 결정되고, 사회적 요인은 문화적 가치, 사회적 관 계, 심리학적 요인에 영향을 받기 때문에, 의약품은 약물학적 효과뿐만 아니라, 사회적‧문 화적‧심리학적 효과를 가진다(Haaijer-Ruskam FM & E. Hemminki, Chapter 6. The social aspects of drugs use. In WHO, 1993).

[그림 5] 치료과정의 일부인 의약품 사용

출처: Haaijer-Ruskam FM & E. Hemminki, Chapter 6. The social aspects of drugs use. In WHO, Drug Utilization Studies - Methods and uses, 1993

이미 처방행태를 설명하는 이론은 1980년대에서 90년대에 많이 이뤄졌는데, 기대-가치이론 (Knapp & Oeltjen(1972)), 확장된 기대-가치 이론(Segal & Hepler(1982), Denig 등(1988)), 사회적‧심리학적 역할 접근(Svarstad(1981)), 의사-환자의 상호작용으로 간주하는 접근 (Raynes(1980), Heath(1980), Christensen & Bush(1981)), 거시적 수준의 Hemminki 모형(1976;

1988), Raisch 모형(1990) 등이 있다(장선미 등, 2005).

2) 중재의 유형

처방행태를 개선하기 위한 중재방안은 PRECEDE(Green 등이 제안한 성인건강교육프로그 램)에서 행동의 변화의 3단계 요소인 사전요인, 가능요인, 강화요인으로 개념화 할 수 있다.

∙ 사전요인(Predisposing factor)

- 약물의 적절한 사용에 대한 합의된 진료지침 인지 - 진료지침의 근거가 되는 임상적 상호관계에 대한 지식 - 치료 효과에 대한 확신

- 권고된 치료행위와 연관된 가치 혹은 태도 ∙ 가능요인(Enabling factor)

- 새로운 행동을 가능하게 하는 기술 ∙ 강화요인(Reinforcing factor)

- 새로운 치료방법이 완전하게 자리를 잡도록 하는 데 필요한 다양하고 긍정적인 강화적 요소

행동의 변화가 일어나는 모든 단계를 폭넓게 고려한 다방면의 중재가 의사처방의 개선을 가장 잘 유도할 수 있는데, 일반적으로 중재는 크게 세 가지로 구분할 수 있다(Majumdar SR, 2005).

<표 5> 처방행태를 개선하기 위한 중재의 유형

중재방안 내 용

적극적 중재 교육(전문지나 세미나를 통한 정보전파, 전화, 교육자료 또는 편지발송, 전문가 의 직접 방문), 인센티브 제공

제한적 중재 약국에 대한 약값 지불이 제한된 특정 의약품(예: 항생제, 항암제)에 대한 의사의 처방 제한 처벌적 중재 약물의 오남용을 계속하는 경우에 한해 부과함

처방의사의 의료기관내에서의 특권상실, 환자에 대한 보험급여 거부 출처: Majumdar SR, 2005

가) 처방집(Formularies)

처방집은 의약품에 대한 제한적 목록이다. 이 목록들로 처방자들이 처방하도록 독려하거 나 이것을 준수하도록 요청하기 위해 만들어진다. 영국에서는 지역 그리고 진료소 수준의 처방집들이 정부와 PCO(Primary Care Organization)에 의해 장려된다. 그렇지만 절대로 하나

의 제한된 처방집만을 부과하려는 시도는 하지 않았다. 그것은 지역 의사들의 합의가 있을 때만 예외적으로 가능한 것이다. 처방집이 처방의 질을 개선하거나 비용을 줄인다는 증거 가 약간 있다. 처방집의 위험은 좋은 처방이 단지 그 추천만을 고수하여 하는 처방으로 정의되도록 한다는 점이다.

나) 가이드라인

가이드라인은 전반적인 질병의 관리를 고려함으로서 이러한 이슈들을 강조하는 것이다.

가이드라인은 임상 환경에 대한 최선의 증거를 적용하도록 하기도 한다. 가장 효과적인 전 략은 국가차원보다 지역 가이드라인을 만드는 것이다.

임상진료지침을 개발하여 보급하는 것은 현시점에서 가장 좋은 진료행위를 기술해 놓은 법전과도 같은 역할을 하고 비용은 낮추면서 질의 향상을 도모할 수 있다. 그러나 단순히 치료지침을 배포하는 것만으로는 처방행위나 진료행위에 의미 있는 영향을 주지 못한다.

다) 리마인더 및 전산화된 의사결정지원시스템(computerized decision support system, CDSS) 가이드라인을 일정시기마다 업데이트해서 작성하여 배포하는 일은 매우 비용이 많이드는 것이다. 그래서 GP 컴퓨터 시스템 내에서 이러한 가이드라인을 이용가능하게 한 것이 CDSS(computer-based clinical decision support systems)이다. 개개의 환자의 특징이 전산화된 지식자료에 맞춰지고 환자에 특정된 추천이 만들어져서 임상적 결정을 하도록 돕는다.

그러나 이러한 시스템의 진정한 장점은 더 포괄적인 일차의료 체계를 개발을 하는데 있다.

영국의 시스템 PRODIGY는 정부가 돈을 내어 개발했고 이는 이미 상당히 높은 수준으로 전산화된 영국의 GP체계에 적합한 것이다. PRODIGY는 포괄적인 일련의 가이드라인들을 제공한다. 이러한 것들은 가능한 증거에 기반하며, 그렇지 않은 것은 합의에 기반해 현재는 거의 모든 GP 컴퓨터 시스템에서 이용가능하다.

처방 시 부주의로 간과하거나 누락되는 실수를 줄이기 위하여 개발된 리마인더 및 전산 화된 의사결정지원시스템(compter-based clinical decision support systems, CDSS)은 일반적으로 전향적 리마인더 체계가 후향적 체계보다 효과적이지만 지속적인 체계일 때만 효과적이다.

의사가 프로토콜의 내용을 숙지하여 사전에 어떤 행동을 실행할 수 있는 상태에 있어야 효과적이다.

라) 지표결과 피드백(Feedback and education)

처방을 개선하는 것이 단지 의사들이 올바르게 해야 한다는 확신을 가지기만 해서 되는

일은 아니다. 이는 단순한 생각이고 변화하는 업무와 상담에 따라오는 부담들을 무시하는 것이다. 따라서 의사들에게 정보를 제공하는 것은 문서나 혹은 다른 형태로 된 교육으로서 만 되는 것이 아니다. 전통적 방식 가운데 하나는 메디컬 센터나 대학을 통해 보수교육을 제공하는 것이다. 그러나 이것은 동기화된 의사들만 흥미를 가지게 된다. 오히려 더 상호 작용적인 세션이 임시적인 변화라도 가져오는 효과가 있다. 정보를 메일로 보내는 것도 효 과가 적다. 이런 방법들 하나로만은 어떤 것도 의사들의 행동을 변화시킬 수 없다.

자신의 처방을 교정하려는 처방자가 직면하는 문제는 그들이 처방해왔던 것에 대해서 실제적으로 아는 것이다. 어떤 변화가 요청되는지에 대한 증거를 곁들인 처방데이터를 건 설적인 방식으로 처방자에게 피드백하는 것은 적절하게 관리된다면 태도를 바꾸는데 도움이 된다. 최초의 하나의 변화가 시작되면 피로가 오고 그래서 의사들은 자신의 처방을 이러한 방식으로 검토하는 것을 지속하도록 동기화될 필요가 있다.

마) 정보수집(profiling), 점검 및 피드백

단순히 환자별 처방약물목록을 제공하는 것은 뚜렷한 처방행태 변화를 유도하지 못한다.

생성된 자료들의 대부분이 임상적으로 적절하지 못하거나 분량이 너무 많아서 과도한 정보를 제공한다면 오히려 바쁜 임상 의사들을 둔감하게 만든다. 또한 진료를 개선할 수 있는 대안을 제공하지 못하고, 신뢰할 수 없는 정보로부터 피드백이 제공되기도 한다.

동료의사 간 비교하는 피드백은 15개 무작위비교연구를 대상으로 한 메타분석에서는 의 사의 처방행위 및 치료행위에 미치는 효과가 통계적으로는 유의하지만 임상적으로는 미미 하고 비용절감 효과가 크지 않다고 보고하고 있다.

피드백 효과에 영향을 미치는 요인은 편지, 컴퓨터, 감독자나 동료의 대면 등 의사소통 수단, 정보 출처에 대한 신뢰성, 피드백이 주어지는 수준, 의사의 처방양식 변화 의지 등으로 파악되고 있다. 자료가 임상적 권위자에 의해 제공될 때에만 효과가 있는 것으로 알려져 있다. 대부분의 DUR 프로그램은 각 환자들에 대한 약물사용의 적절성 여부에 대한 검토를 주로 하고 있으나(약물상호작용 및 용량), 대부분 임상적으로 중요하지 않은 것이어서 오히려 임상적으로 더 중요한 내용이 무시될 수 있다. 개별 의사의 처방행태를 임상진료 지침과 비교하는 방법이 좀 더 타당하다.

바) 교육

(1) 일대일 교육 활동

처방행위의 개선을 위하여 일대일 교육 활동을 수행할 수 있다. 의학 분야에 기반을 둔

학술적 교육요원이나 의사인 카운슬러를 통한 직접방문, 임상약사의 직접적인 교육적 노력 등이 포함된다. 투약정보를 분석하여 교육을 좀 더 필요로 하는 의사들을 선정하고 관심 집단에 대한 조사를 수행하여 최선의 처방을 하지 못하게 되는 원인을 파악하고, 권위 있고 신뢰할만한 의학 기구로부터 지원을 받고, 임상 의사들의 참여를 증진하고 다양한 환자와 다양한 상황에 적절하게 대처할 수 있도록 양방향 의사소통 참여를 가능하게 하면 일대일 교육 활동을 성공적으로 이끌 수 있다. 의사들이 반대 입장을 보이는 반론들에 대한 토론과 발표를 수행하고, 가능한 간결하게 교육을 시행하고, 양질의 교육 자료를 이용하고 주요 전달내용과 긍정적인 강화과정을 반복하며 추적 방문을 하는 것도 좋은 방법이다.

(2) 대면교육(Academic detailing or educational outreach visits)

제약회사 디테일 담당자의 직접방문이나 정부기구의 ‘학술적’ 디테일 담당자의 방문은 상당히 효과적이다. 이들은 여러 가지 역할을 한다: 정보를 교환하고, 협상과 설득을 통해 디테일 담당자의 견해로 처방자를 변화시킬 수 있다. 제약기업의 디테일 담당자들은 작은 선물을 제공하는데, 그 값을 하는 것으로 나타났다. 회사의 디테일 담당자들은 이러한 업무에 집중적인 훈련을 받은 사람들이다. 일반적으로 정부의 디테일러들은 훨씬 덜 훈련 되었지만, 더 많은 인간적 신뢰를 줄 수 있다. 임상적 지식, 커뮤니케이션 및 영향력 발휘 기법을 훈련시킨 약사들이 의사들을 방문케 했고, 시도는 영국에서 IMPACT model과

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