1) 보건의료체계(보험급여, 수가제도)
프랑스 의료보험은 두 영역으로 구성되어 있다. 첫째 영역은 ‘기본 의료체계(Basic scheme)’
부분으로 강제가입 형식의 다보험자 방식의 사회보험체계를 통해 기본적인 의료서비스를 제공하고, 총 가계 의료비 지출의 약 75% 충당하고 있으며, 둘째 영역은 비영리 또는 민간 보험의 임의가입을 통한 의료서비스를 보장하는 ‘보충적 의료체계(Supplementary scheme)’
이다. 의료보험에서는 질병에 대한 의료서비스 뿐만 아니라 상병수당, 장애수당, 분만수당, 산재수당 등의 현금급여가 모두 포함되기 때문에 급여범위가 매우 포괄적이다. 2000년부터 저소득층의 의료서비스 접근도의 형평성을 보장하기 위한 프로그램(Universal Medical Coverage, CMU)을 실시하고 있고, 기본 의료서비스 및 보충적 의료서비스를 모두 제공하고 있다(허순임 등, 2008).
프랑스의 의료서비스 제공은 공공기관(병원), 민간기관(민간병원 또는 의원), 민간의료공 급자(의사 또는 기타 의료관련 전문가 등)를 통해 이뤄지고 있으며, 의료서비스 제공 수준 이나 범위는 다른 유럽 국가들에 비해 상대적으로 매우 높다(건강보험심사평가원 출장보 고서, 2007). 공공병원들은 연간 예산제로 운영되고, 예산범위와 수준은 지방병원청(Agence Regionale de l'Hospitalisation, ARH)에 의해 결정 운영되며, 지방병원청은 의료기관 형태별로 예산을 배분하는 책임을 가지고 있다. 민간병원은 행위별 수가제를 기초로 운영되고 있는 데, 수가수준은 지병병원청과 개별 병원 간 연간 계약에 의해 결정된다. 또한 지방병원청은 관할 지역에서 운영되고 있는 기타 의료기관들의 운영을 관장할 책임을 가지고 있고, 병원 시설이나 병상의 신규진입이나 확충, 고가의료장비 도입 등을 관리 감독하는 역할을 수행 한다.
2) 의약품 급여정책
총 의료비 대비 의약품 비용의 비중은 2005년 기준으로 18.7%로 나타나 OCED 국가 중 높은 군에 속한다. 구매력 지수를 보정한 1인당 의약품 비용은 $554로 미국($792), 캐나다 ($589)에 이어 세 번째로 높다. 프랑스 의약품 시장은 낮은 가격과 높은 사용량으로 축약 될 수 있다(Le Pen, 2003). 1980년대부터 다양한 의약품 정책을 도입하였는데, 가격규제, 선 별등재목록, 환자본인부담, 합리적인 의약품 사용 장려와 의료서비스, 처방에 대한 목표 예 산도입, 제네릭 사용 촉진정책, 가격-수량 연동제, 제네릭 의약품에 대한 참조가격제 등을 실시하고 있다.
3) 처방평가(건강보험심사평가원, 2007)
가) 직장의료보험조합(Caisse Nationale de l'Assurance Maladie, CNAMTS)
국민의 84%가 가입된 직장의료보험조합(CNAMTS)은 1998년부터 의사활동내역을 평가하고 있는데, 그 내용에는 진료활동 내역, 처방전, 환자유형 및 총 진료비용을 포함한다. 진료정보 시스템을 이용하여 의사에게 6개월마다 통보하는 진료평가 5대 항목(본인부담 환자비율, 근로능력 상실의 진단 처방횟수, 항생제 처방비율, Statin 처방비율, 우울증 치료제 처방비율) 중 3개 항목이 의약품에 대한 분명한 목표를 제시하고 있고, 지역 의사의 처방행태를 비교 하여 제시함으로써 각 의사의 처방행태를 알 수 있게 하고 있다.
직장의료보험조합(CNAMTS)은 일반제도에 속한 5개 기구인 CNAMTS(전국직장의료보험 조합), CNAVTS(전국직장연금조합), CNAF(가족수당조합), ACOSS(사회보장기구중앙청), UCANSS(전국사회보장조합연합) 중 하나로, CNAMTS의 주요역할은 질병, 임신과 출산, 장애, 사망 그리고 직업병과 산업재해와 관련한 의료서비스 제공과 노동력 상실에 의한 임금보상 등이다. CNAMTS의 직원은 총 10,425명으로, 의사 2,185명, 치과의사 342명, 약사 153명, 행정담당직원 7,745명이다.
조사평가활동은 진료비절감 및 진료의 질적 향상이 목적이고, 입원 및 외래서비스를 모두 포함하며 주요 평가도구는 1) 의사활동내역평가(RIAP), 2) 진료정보시스템(SIAM), 3) 책임 경로조사(EP), 4) 약제사용지침개발을 통한 적정한 약제사용을 유도(예. Statin)이다.
조사평가활동은 진료과정 상의 문제를 발견하고, 평가하여 그 결과를 의사 또는 환자에게 피드백하여 교정을 유도하고, 교정이 없는 경우 징계조치 할 수 있다. 약제사용에 대한 지침 개발 기관은 AFSSAPS(전문 의료진들로 구성된 정부 산하 기관)이다,
(1) 의사활동내역평가(RIAP)
1998년부터 시행되었으며, 보험협정을 맺은 의사가 진료활동을 하면서 그들의 진료 및 처방내역 등 의료 활동 내역을 통보하는 것이다(의사는 분기별로 RIAP를 작성하여 조합에 제출).
RIAP는 진료활동내역, 치료처방전 내용, 환자유형 그리고 총 진료비용을 기입하는 4개의 항으로 구분되고, 각 항목은 ‘의사 개인값’(의사 개인별 진료처방내역)과 ‘지역평균값’(지역 규모로 산출된 동일 진료과목 의사들의 의료활동 평균치)을 함께 비교하여 보여준다(부록 그림 11, 12 참고).
(2) 진료정보시스템(SIAM)
의사의 진료내용에 대한 전산시스템 구축으로 병가 진단처방, 의약품 사용(처방일수 등), 구급차 사용 등을 분석하여 의사에게 그 결과를 제공하다. 진료정보시스템에 포함되는 자료 변수는 다음과 같고, 부록그림 13에 제시하였다.
∙ 환자ID 및 환자명(성과 이름) ∙ 환자연령
∙ 거주지 ∙ 의료보장 형태
∙ 질병/사고 구분(AS: 질병, AT: 사고) ∙ 처방일자
∙ 조제 또는 처치일자
∙ 행위구분(C: 진찰, PH: 약처방, B: 혈액검사) ∙ 본인부담 환불 가능 여부
∙ 약품 중 100% 환불가능 여부(O: Yes, N: No) ∙ 약품 투여량
∙ 약품명 등
또한, 문제발견 5대 항목에 대한 집중 평가와 의사 통보를 실시한다.
① 본인부담면제 환자 진료비율
- 본인부담면제 환자비율이 상대적으로 많이 감소할 경우 패널티 부여 ② 병가 진단 처방횟수
③ 항생제 처방비율 ④ Statin 처방비율
⑤ 항우울증 치료제 처방비율
특히 약제에 대해서는 처방일수, 항생제 진료비, Statin 진료비, 신경안정제와 수면제의 비용에 대한 정보를 제공하고 있다. 작년대비 변화량을 제시하고 있고, 세부적으로 omeprazole(소화성 궤양용제), metformin(당뇨약), ramipril(고혈압약, ACEI), citalopram(우울증약, SSRI), rilmenidine(고혈압약)의 제네릭 처방비율을 제공한다. 비교자는 자신과 자신이 속한 지역이다.
또한 스타틴 처방의 비용 변화와, atorvastatin, simvastatin, rosuvastatin, pravastatin, fluvastatin의 자신과 같은 지역 평균에 대해서 목표치도 제공하고 있다.
(3) 병원의 진료정보시스템(PMSI)
PMSI 자료는 각 병원에서에서 작성 제출하는 행정자료(환자 성, 연령, 거주지 등)와 진료 자료(진단명과 실제 진료행위에 대한 내용 등이 활용됨)이다. 진료정보시스템에 의해 어떤 병원, 어떤 항목을 평가할 것인지 결정한다. 선정된 병원에는 2명의 의사(CNAMTS)가 방문 하여 평가한다.
(4) 책임경로조사(Etude de flux; EP)
문제가 발견되었을 경우 그 책임이 어느 쪽에 있는지를 파악하는 과정이다.
나) 진료 가이드라인
프랑스에서 의사의 처방에 영향을 주고 인센티브를 제공하는 정책은 진료지침을 기초로 하고 있다. RMO라 부르는 우수한 진료지침에 대해 의사대표와 국가의료보험기금 사이에 협의가 이뤄진 것은 1994년으로 65개 권고사항 중 17개가 의약품 처방에 관한 것이었다.
이후 의약품 처방에 대한 지침은 1995년 37개, 1997년 GP 74개, 전문의 77개로 개정되었다.
권고사항은 주로 비효과적이거나 위험한 진료 가능성이 있는 것을 제시하는 negative form 이다. 1999년 이전에는 이러한 권고사항을 준수하지 않으면 위반횟수와 비용, 지침을 준수 하지 않은 행위의 심각성 등을 고려하여 계산한 재정적인 벌칙을 주었으나 이를 적용받은 경우는 적었다.
우수 진료지침이라 불리는 RMO(References Medicals Opposables) 목록은 부록 4에 제시하 였다(Les rences Micales Opposables‘s website. available at: http://mach02.chez.com/)
다) HAS(Haute Autorite de Sante’s)
HAS는 프랑스의 보건의료체계의 질과 성과를 증진시키기 위해 2004년 8월 13일 국민건강 보험 개혁법에 의해 창립된 독립적이고, 공적이며, 과학적인 기구이다. 기구의 목적은 보건 의료 질뿐만 아니라 보건의료체계를 향상 시키며 가능한 한 효과적이고, 안전하며, 효율적인 공정한 접근과 이를 지속 유지하는 것이다(HAS, 2007).
(1) 임상진료지침 제공
보건의료의 질과 안전성을 높이고자, 17개의 업무지침을 만들었고, 이 중 약물에 대한 것은 2개이다.
- 남용, 의존, 다제 복용: 치료의 전략
- 노인에 대한 벤조디아제핀계열 약물의 투여중지 방법 (2) 만성질환에 대한 가이드 제공
만성질환에 대해 의사에게 22개의 가이드를 제공(희귀 질환에 대한 진단과 처치 프로토콜 6개 포함), 환자들에게 4개의 가이드를 제공하며, 의사들을 위한 1개의 당뇨 가이드 업데이트, 3개의 과정과 서비스의 목록을 업데이트하고 있다.
2007년까지 의사들을 만성적인 상태 목록의 2/3의 가이드를 접할 수 있었다. 몇몇 환자들 스스로의 치료를 촉진할 수 있는 가이드들은 환자단체들과의 협력을 통해 만들어 졌었다.
30개의 만성적인 상태에 대한 목록 중 19개의 가이드가 출판되었다. INCa(French National Cancer Institute)와 함께 2007년 처음으로 암에 대한 가이드가 제작되었다. 대장암과 흑색종에 대한 가이드는 2008년 2분기에 출판 되었다. 2007년에는 과정과 서비스의 목록들과 의사들을 위한 가이드들이 처음으로 업데이트 되었다.
(3) 전문성 개발
49개의 기관에 대해 성인을 했고, 4개의 업적 평가와 향상을 위한 방법 도입, 6개의 급성 관상동맥증후군의 업적 평가와 향상 프로그램 도입하였다.