1) 일차의료/만성질환에 대한 정의
일차보건의료(primary health care)란 “기술적으로 타당하고, 경제적으로 이용가능하며, 사 회적으로 수용가능한 필수적인 보건의료”이다(WHO, Implementation of strategies for health for all by the year 2000: Third monitoring of progress - Common Framework, 1993). 혹은 최 초의 의료접촉으로써 기본적으로 외래의 성격을 지니며 예방과 진료지속성에 초점을 맞추 거나(www.cmpmhmr.cog.pa.us/glossary.htm), 가정의학과, 소아과, 내과, 산부인과 등의 의사에 의해 제공되는 임상진료로써, 일반적인 질환을 치료하고 예방적인 서비스를 제공하며 필요한 경우에 전문적 의료서비스로 의뢰하는 것으로 정의되거나(www.businessgrouphealth.org/
services/glossary.cfm), 보건의료제공자와의 최초접촉과 지속적인 진료로써 초진과 치료, 건 강관리, 만성질환 관리, 예방적 의료서비스, 적절한 의뢰 등이 포함된다(www.montevideomedical.
com/healthcare_terms.html). 만성질환은 "수년에서 수십 년에 걸친 지속적 관리를 필요로 하는 건강문제”이고, 만성질환 관리는 전통적인 개념의 치료와 다르게, 개인과 인구집단, 처치와 예방, 전체 동반상병에 초점을 맞춰 건강결과와 예방을 중시해야 한다는 주장에서 대두되 었다(김재용 등, 2006).
일차의료/만성질환 관리에 대한 평가는 건강유지(예방), 만성질환 관리(외래), 의사대상 지표도 함께 포함해 살펴보았고, 평가모니터링 사례는 각국의 평가기관, 대상 질환, 지표, 자료원을 중심으로 부록에 제시하였다.
2) 외래 만성질환 질관리 사업 가) AHRQ의 예방지표
AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality)의 질지표는 예방 질지표, 입원 질지표, 환자안전 질지표, 소아 질지표로 구성되어 있다. 2004년, ACSCs(ambulatory care sensitive conditions)를 확인하고자 병원퇴원자료를 이용한 14개의 예방 질지표를 개발하였다.
나) CMS의 PVRP
CMS에서는 Physician Focused Quality Initiative를 통해 의사의 질향상을 높이고 있다. 미 보건부 장관인 Tommy G. Thompson은 2001년 11월 모든 미국인에게 양질의 보건의료서비 스를 보장하는 질관리 프로그램의 도입을 선언하면서, 요양원, 가정간호기관, 병원, 투석시설, 의사의 자발적 보고 프로그램으로 질향상 프로그램을 확대하였다. Physician Focused Quality Initiative는 1) 메디케어 가입자 다수에게 영향을 미치는 주요 질환에 대한 평가를 수행, 2) 임상의에게 적절한 진료에 대한 정보제공, 3) 예방 가능한 건강문제를 예방하고자 도입되었다.
CMS의 질관리 프로그램의 일환인 PVRP(Physician Voluntary Reporting Program)는 만성질환의 합병증 예방, 예방 가능한 입원 예방, 서비스 질 향상을 통해 가입자의 건강 및 기능상태를 향상시키기 위해 2006년 1월 1일부터 시작되었고, 16개의 핵심 평가지표로 구성되었다.
다) CMS의 PGP 인센티브 지급
CMS에서는 2005년 4월부터 메디케어 행위별 수가서비스 수급자들을 질병관리 대상 환 자로 설정하여, 의사들에게 보건의료서비스의 질과 효율성 향상에 대해 금전적 보상을 제공 하는 PGP(Physician Group Practice) 시범사업을 실시하고 있고, 당뇨병, 울혈성심부전, 관상 동맥질환, 고혈압, 예방서비스를 대상으로 시범사업 계획을 발표한 바 있다(김재용 등, 2007).
라) QIOs의 DOQ-IT
QIOs(Quality Improvement Organization)의 SOW(HHS, 2006)에서는 DOQ-IT 지표로 관상동맥 질환, 고혈압, 심부전, 당뇨, 예방진료를 지표로 삼고 있고, Part D지표로 처방, 피해야 할 약물 사용, 약물상호작용 빈도, 치료범주, 투약관리 서비스, 특정 약물 기피, 치료적 모니터 링을 제시하고 있다.
마) BTE의 POL, DCL, CCL
또한, 비영리단체인 BTE(Bridge To Excellence)에서도 2003년부터 사무실 진료(Physician Office Link, POL), 당뇨관리(Diabetes Care Link, DCL), 심장관리(Cardiac Care Link, CCL) 3개 프로그램을 시행하고 있고, 결과지표 관리에 따라서 절감액 및 수익률을 산출하여 인센티브를 제공한다. 참여 가능한 기관은 NCQA(National Quality Measures Clearinghouse)의 인증을 받은 기관이다.
바) 영국의 QOF
영국의 HC(Healthcare Commission)은 NHS 보건의료 및 공중보건 서비스의 질을 평가하고, NHS trust의 성취도를 평가하고 등급을 발표하는데, 평가는 국가임상점검(National Clinical Audit), 입원서비스에 대한 평가 및 환류, 외래서비스에 대한 평가로 나뉜다.
QOF(Quality and Outcome Framework)는 일반의 계약과 지불에 반영되는 질지표 체계로, 총 4개 영역(임상지표, 기관지표, 환자의 경험, 추가서비스)으로 구성된다. 임상지표(관상동맥 질환 이차예방, 좌심실부전, 뇌졸중과 일과성대뇌허혈, 고혈압, 당뇨병, 만성폐색성폐질환, 간질, 갑상선기능저하증, 암, 정신보건, 천식), 기관지표(환자기록과 정보, 환자 정보제공, 교육훈련, 의료서비스 관리, 의약품 관리), 환자의 경험, 추가서비스(자궁경부검진, 아동건강 감시체계, 모자보건, 피임)가 상세한 영역이다. 자료원은 QMAS(Quality Management and Analysis System)로 NHS Connecting for Health 주관 하에 일반의 진료와 일차의료 트러스트 에게 의료서비스의 질에 대한 객관적 근거와 피드백을 제공하는 전국차원의 IT 체계이다.
2005년 현재 잉글랜드 지역의 303개 일차의료 트러스트에 속한 9000여명의 일반의를 비롯 하여 100%의 일차의료 의사들이 QMAS를 이용하고 있고(김재용 등, 2007), PSU도 이 자료 원을 사용하고 있다. NHS Connecting for Health는 2005년 4월에 발족된 보건부 소속 기관 으로 NHS 현대화 프로그램을 지원하고, 환자중심적 진료를 보장하는 것이 일차 목표이다.
사) 호주의 PIP
건강보험위원회(Health Insurance Commission)에서는 PIP(Practice Incentives Program)를 실시 하고, 진료소별로 계산하고 있다. 2001년부터 당뇨병, 천식, 자궁경부암, 정신질환 등을 대상 으로 질향상 인센티브 사업을 실시하고 있다.
처방의 질을 향상시키는 데 대한 인센티브(Quality Prescribing Incentive, QPI)는 앞서 기술 하였고, 임상점검, 사례연구, 방문교육 등의 프로그램에 참여했는지를 점검해 매년 1,000 달러를 지불하고 있다.
구분 Shield of California, CIGNA HealthCare of California, Health Net of California, Western Health Advantage, United Healthcare)이 사용하고 있으며, 2004~2008년 인센티브는 2억 6,400만 달러 이다.
<표 27> 외국의 외래부문 만성질환 관리에 대한 평가기관
구분
주: CMS의 PVRP(Physician Voluntary Reporting Progrm), QIOs(Quality Improvement Organization)의 DOQ-IT(Doctor;s Office Quality-Information Technology) 지표는 김재용(2006)에 포함되지 않아서, 본문과 부록에만 기술하였음.
QOF의 당뇨 지표는 기록(환자명부, 1형과 2형 구분), 지속적 관리(지난 동안 BMI 기록, 15개월 동안 흡연기록, 지난 15개월간 금연지도 의뢰받은 비율, 15개월간 HbA1c 검사기록 여부, 15개월간 HbA1c 측정치 10 이하인 비율, 15개월간 안저검사 기록, 15개월간 말초신 경맥박 유무기록, 15개월간 신장질환검사 기록, 15개월간 혈압기록, 15개월간 혈압이 145/85 이하인 비율, 15개월간 미세알부민뇨 검사, 15개월간 혈청 크레아티닌 검사, 단백뇨 또는 미세알부민뇨 진단받은 환자 중 ACE 억제제 치료, 15개월간 총 콜레스테롤 검사기록, 15개월간 총 콜레스테롤 수치가 5mmol/L이하인 비율, 6개월간 인플루엔자 예방접종, 15개 월간 사구체 여과율 혹은 혈청 크레아티닌 검사)이다.
IHA의 California P4P 당뇨관리 지표는 HbA1c 검사, HbA1c 조절<8%, LDL-C 검사, LDL-C 조절<100mg/dL, 신증 모니터링이다.
나) 심장질환
CMS의 PGP 시범사업에서 관리하는 울혈성 심부전 지표는 좌심실 기능검사 실시, 좌심실 분출파편검사, 체중측정, BP 스크리닝, 환자교육 6개월 내 1회 이상 실시, beta-blocker 치료, ACE 저해제 치료, 심부전환자대상 warfarin 치료, 인플루엔자 예방접종, 폐렴 예방접종으로 구성된다. PGP 시범사업에서 관리하고 있는 관상동맥 질환 지표는 항혈전제 치료, LDL-C 저하제 치료, prior MI에서 beta-blocker 치료, 혈압 측정, 지질 프로파일 1회 이상 실시, LDL-C 수준, ACE 저해제 치료로 구성된다.
CMS의 PVRP 지표는 AMI 도착시 aspirin, AMI 도착시 beta blocker 사용, 좌심실 수축기 기능장애, prior MI에서 beta blocker 치료, CABG의 internal mammary artery 사용, isolated CABG 환자에게 수술전 beta blocker 사용이다.
BTE의 심장관리(CCL)는 NCQA의 HSRP(Heart/Stroke Recognition Program)을 개발하여 혈압 조절, 지질검사 비율, 콜레스테롤(LDL) 조절, 아스피린 또는 다른 항혈전제 사용, 금연상담 및 치료로 구성되고, NCQA 인증을 통과한 CCL 공급자에게 보상을 준다.
다) 고혈압
CMS의 PGP 시범사업에서 관리하고 있는 고혈압 지표는 혈압검사, 혈압조절, 혈압조절 치료계획이다.
QOF의 고혈압 지표는 기록(확진 명부), 진단 및 초기관리(1회 이상 흡연상태 기록, 1회 이상 금연권고 기록), 지속적 관리(9개월 동안 혈압기록, 9개월간 혈압 측정치가 150/90 이하인 비율)이다.
라) 예방서비스
CMS의 PGP 시범사업에서 관리하고 있는 예방서비스 지표는 유방암검진(50~69세) 실시, 대장암검진(50세 이상) 실시이다.
BTE의 사무실 진료(POL)는 임상정보체계/근거기반의학(기초등록 및 추적, Rx/Tests 전자 등록 체계, 부분 전자의무기록(EMR), 고급 EMR), 환자교육 및 지원(교육자료, 위험인자 및 만성질환 진료의뢰서, 질측정 및 향상), 케어관리(만성질환 케어, 예방 가능한 입원, 고위험 상태의 케어)의 9개 분야를 평가해 3개 등급으로 구분한다.
IHA의 California P4P 예방관리는 42~69세 유방암 검진, 24~64세 경부암 검진, 유아면역 상태(VZB, MMR), 이질검사, 결장암(colorectal cancer)검진이다.
마) 신장질환
CMS의 PVRP 지표는 말기신질환 투석용량, 말기신질환 Hematocrit 수준, 투석을 받고 있는 말기신질환 환자 동정맥루(AVF) 시술여부로 혈액투석을 받는 환자에 대한 지표로 사용하고 있다.
바) 기타
CMS의 PVRP 지표는 노인 낙상 평가, 주요 우울증 진단받은 환자의 급성기 단계에서 항우울제 투약, 수술환자의 예방적 항생제, 수술환자의 항혈전제 예방적 사용이다.
IHA의 California P4P 만성질환 관리는 지속적 약물복용환자에 대한 연간 모니터링, 심혈 관계 질환을 앓고 있는 환자에 대한 LDL-C 검사, 심혈관계 질환을 앓고 있는 환자 LDL-C<100mg/dL 조절, 천식환자에 대한 적절한 약물 사용이다. 급성질환 관리는 상기도감염 소아에 적절한 치료여부, 인두염(pharyngitis) 소아에 대한 검사, 급성 기관지염(bronchitis) 성인에 대한 항생제 처방, 요통에 대한 imaging studies 사용이다.