□ 건강보험제도 발전의 공통적인 지향점
— 첫째, 의료적 접근의 사회적 형평(혹은 사회연대)과 함께 제도운영의 시 장원리(경쟁을 통한 효율성)를 조화
— 둘째, 의료공급과 건강보험제도간에 적절한 조화를 통한 효과적인 의료 정책을 추진함. 의료공급이 공공화 되어 있으면 건강보험은 효율을 추구 하고, 반면에 의료공급이 민간화 되어 있으면 건강보험은 형평을 추구 — 셋째, 제도의 개혁은 끊임없이 지속되고 있음. 한번에 끝나는 완전한 개
혁은 없음.
— 넷째, 의료서비스 혹은 제도관리 양측 면에서 통합(포괄화)의 방향으로 움직임.
□ 건강보험의 적용대상
— 전 국민에 대한 강제적용은 이론적이고 실리적인 판단 이외에 역사적인 맥락과 국민의 정서, 그리고 정치적인 판단이 개입됨.
— 현재 직장과 지역으로 이원화된 적용체계 보다는 다원화된 관리체계로 운영하는 방안을 검토; 지역 내 대상 집단의 성격이 유사한 집단별로 구 분하여 관리하는 것이 효율적일 수 있음.
— 직장근로자로써 퇴직한 경우 지역가입자로 편입하지 않고 계속해서 직장 에서 관리하는 방안을 검토
— 의료급여대상자를 건강보험에 편입하는 방안도 검토; 건강보험의 보장성 이 강화되고 소득수준을 감안한 본인부담상한제가 실효성 있게 도입된 다면 의료급여대상자의 보호는 건강보험의 틀 내에서도 확보 가능 — 자격 및 징수 실적에 대한 성과관리가 이루어져야 하고, 현재의 통합적
인 방식 내에 경쟁적 성과관리 시스템이 들어와야 할 것임.
□ 보험급여
— 우선적으로 질병위험으로부터 가계를 보호할 수 있도록 본인부담의 상한 을 두는 것이 중요함.
— 환자부담의 구조를 진료부문별로, 환자의 사회적 계층별로 재조정하여 꼭 필요한 곳의 환자부담은 대폭 줄이고 우선순위가 떨어지는 곳은 환 자부담을 상향하는 구조조정을 고려함.
— 의료서비스의 영역을 다층 혹은 다원적으로 분리하여 접근할 것을 검토 함. 보험급여를 여러 개의 주머니로 분리 관리하는 것이 의료보장제도가 지향하는 여러 목적들을 달성하는 데에 효과적일 수 있음.
□ 재원조달
— 현재의 징수시스템이 앞으로도 과연 지속가능할 것인지에 대해 회의적인 의견들이 많음.
— 많은 국가들에서 징수전문조직인 국세청에서 징수하고 있는 점은 시사하 는 바가 큼.
— 다른 대안은 조세방식의 재원조달이며, 조세방식의 득실을 고려하여 신 중한 결정이 필요함. 조세방식으로 전환하게 되면 건강보험재정은 예산 제로 운용해야 할 것이고, 의료비에 대한 상당한 통제가 가해질 것임.
□ 지불보상제도
— 현재 지출총액의 한도가 정해지지 않은 open-ended 방식으로 지불 보상 하는 시스템을 계속 유지하기 어려울 것임.
— 의료부문별로 이윤이 적정하게 보상되는 기전을 마련하면서 총액을 제한 하는 방식으로 나아가야 할 것임. 의료부문별 보상이 적절한 균형을 이 루어야 할 것이고, 보건 정책적으로 육성이 필요한 곳에는 지불보상 측 면에서의 유인이 필요할 것임.
□ 재정운영 및 관리방식
— 건강보험의 재정운영 및 관리방식은 대체로 의료비용을 억제하고 경쟁시 스템을 도입하려는 방향으로 개혁되어 왔음.
— 우리나라의 경우 민간중심의 공급시스템을 유지하고 있으면서 재정운영 은 공공성을 강화하려 함으로써 균형을 맞추고 있음.
— ‘gatekeeper’로서의 일차의료의 역할이 제대로 정립되어 있지 못하고, 의 료기관 유형별 역할이 미분화된 상태에서 의료기관간 고객 확보와 수익 성 경쟁이 가열되고 있는 상황임.
— 의료시설이나 병상의 증설에 대한 규제가 거의 없어 공급요인으로부터 비롯된 의료비 증가에 노출되고 있음. 따라서 의료공급에 대한 올바른 규제와 더불어 재정측면에서의 통제가 필요할 것임.
— 전체 자원 중에서 의료자원에 대한 투입의 적정선을 설정하여 의료자원 투입량 내에서 적절한 의료부문간 효율적이고 공평한 배분이 이루어져 야 할 것임.
국민건강보험제도는 1977년 도입 이후 조직 및 재정운영 체계의 갈등, 수가 수준 산정의 갈등, 보장성 강화의 갈등 등 많은 굴곡을 겪으면서 현재에 이르 고 있다. 향후 건강보험제도의 바람직한 방향을 정립하기 위해서는 당면한 과 제들을 해결해나가는 것도 중요하지만, 건강보험을 보장하기 위한 다른 나라들 의 성공과 실패의 경험에서 교훈을 얻을 필요가 있다. 본 연구는 주요국의 건 강보험제도의 발전과정을 비교함으로써 정책담당자들에게 시사점을 제공하고, 향후 건강보험제도의 선진화를 위한 정책방향 정립에 기여하고자 한다.
국제비교 연구에는 비교연구의 틀이 필요하다. 주로 다음 항목들의 역사적인 변화를 추적하는 것이 바람직하다고 생각하였다. 먼저 경제사회환경의 변화 즉, 소득, 인구규모 및 인구구조의 변화 추세 등을 살펴보는 것이 좋다. 다음으로 건강보험제도를 포괄하는 전반적인 보건의료시스템의 발전과정을 짚어 보아야 할 것이다. 이러한 전반적인 맥락 속에서 건강보험제도의 태동과 주요한 개혁 들(turning points)을 살펴보아야 할 것이다. 보다 구체적으로 건강보험제도의 부 문별 변화과정을 살펴보는데, 첫째, 적용대상인구의 변화, 둘째, 보험급여의 확 대, 셋째, 재원조달방식 및 재정 (보험료율, 국고), 넷째, 지불보상방식 및 비용 통제 메커니즘, 다섯째, 관리시스템(통합, 조합, 경쟁 등) 등에 대한 변화과정을 비교할 수 있다면 좋을 것이다. 다음으로 건강보험과 밀접한 연관이 있는 빈곤 층에 대한 의료급여(medicaid)와의 관계도 중요한 연구의 대상이 된다. 나아가 서는 사회보장제도 내에서의 건강보험 특히 4대 사회보험제도와의 비교주1)도 중요한 사안이 된다. 근래에는 장기요양제도(Long-term Care)와의 관계가 중요 한 논쟁의 핵심으로 떠오르고 있다.
주1) 4대 사회보험의 재원을 통합하여 조달하는 국가와 제도별로 분리하는 국가들이 있음. 그리 고 모성급여(maternity benefits)를 건강보험에서 제공하는 국가와 family allowances에서 제공 하는 국가가 있음.
비교대상 국가로는 유럽지역은 NHS 국가인 영국, 조합식 사회보험방식 국가 인 독일과 네덜란드를 선정하였으며, 자유주의 국가인 미국을 비교의 대상으로 포함하였다. 역사적 전통과 문화가 유사한 아시아지역 국가의 비교도 중요하기 때문에 조합식 사회보험방식의 일본, 통합식 사회보험방식인 대만, 그리고 의료 저축방식의 싱가포르를 비교대상 국가로 선정하였다. 비교대상 국가별로 연구 를 담당한 연구진은 영국은 한양대학교 예방의학교실의 한동운 교수, 독일은 인제대학교 사회복지학과의 이정우 교수, 네덜란드는 건국대학교 예방의학교실 이건세 교수, 대만과 싱가포르는 OECD Asia 센터의 배성일 박사, 미국은 보건 사회연구원의 신현웅 박사, 한국의 비교대상국가로부터의 시사점 및 종합정리 는 보건사회연구원의 최병호 박사가 담당하였다.
본 보고서의 순서는 대상 국가별로 서술하는 방식을 취하였다. 영국, 독일, 네 덜란드, 미국, 다음으로 아시아 국가인 일본, 대만, 싱가포르 순으로 배열하였다.
마지막으로 외국으로부터의 시사점과 평가 및 발전과제를 제시하도록 하였다.
1. 서 론
전 세계적으로 보건의료체계는 지역을 기반으로 한 보건의료 일차보건의료제 도의 개선과 확대를 계속하고 있다. 이는 세계 각국에서 공통적으로 보이는 보 건의료수요의 변화와 보건의료부문에의 재원 부족에 대한 대응방안으로, 서구 의 주요 선진국들이 직면하고 있는 중요한 의료계의 현안인 보건의료제도의 적 절성, 효율적 및 형평성 제고를 위한 개선책이기도 하다. 이는 영국도 예외는 아닌 것 같다.
영국은 1948년에 국가보건서비스(NHS: National Health Service) 제도를 도입하 였으며, 현재까지 같은 NHS제도를 유지하고 있는 대표적인 나라 중의 하나로, 50년이 지난 지금에 있어서도 그 기본적인 틀 - 포괄적인 의료서비스의 제공, 일정기간이상 영국에 거주하는 모든 사람은 이를 이용할 수 있는 권리, 그 제 공에 있어 지불 능력에 의하지 않고 필요에 따른 제공을 유지하고 있다.
1990년도 초부터 NHS의 고질적인 문제인 비효율성의 개선과 지속적으로 증 가되는 의료비용 지출의 절감을 위하여 새로운 보건의료정책 수립과 시행을 통 해 국가적인 실험과 새로운 의료제도의 개발을 계속하고 있다. 특히 일차의료 조직의 구성과 역할의 변화를 위한 새로운 제도의 도입으로 영국의 보건의료계 는 많은 변화가 가시화되고 있다.
물론 보건의료부문의 개혁에 미치는 중요한 요인이 보건의료부문 자체에 내 재한 문제만 국한되는 것이 아니라 국가지원 복지 프로그램이나 또 다른 사회 부문의 개혁의 좀더 광범위한 구조적인 노력의 일부분이기도 하다. 즉, 각국의 보건의료 개혁에 미치는 요인은 의료 자체 요인과 의료 외적으로 요인으로 구 분될 수 있다. 그러나 본 고에서는 논의는 의료부문자체에 대한서만 국한할 것 이다.