질병금고보험(Zfw)은 일반의, 의료기사(paramedical care), 산과 진료, 모성 보 건, 의약품, 의료기구, 치과 진료, 전문의 진료(병원 등), 보청기, 혈액투석, 유전 적 검사, 재활 치료, 예방적 혈전 용해, 이송 등에 대한 급여를 제공한다.
이용 가능한 급여, 서비스의 성격은 구체적으로 건강보험의 규정에 자세히 기 술하고 있으며 적용 분야에 따라 다르고 어떤 경우에는 본인이 부담하는 수준 에 따라 차이가 나는 서비스도 있다.
1) 일반의 진료(General practitioner care)
개업의에 의한 내과적, 외과적 진료이며 상담, 방문, 처방, 전문의 의뢰, 단순 수술 등을 포함한다.
2) 의료지원 서비스(Paramedical care)
물리치료, 언어치료 등을 포함하며 1년에 각 적응증에 따라 9번(session) 까지 가능하다. 일반의나 전문의가 의뢰할 경우 보험자는 사전 허가를 통해 9번 이 상 제공할 수 있다.
3) 산과적 진료(Obstetric care)
일반의나 산파(midwives)에 의해 제공되는 산과적 진료
4) 모성 진료(Maternity care)
모성 진료는 2가지 유형이 있는데 첫째는 모성 진료센터에서 파견된 인력 (maternity assistant)에 의해 산모와 영아를 위해 가정에서 제공되는 것으로 최대
10일 동안 적게는 24시간에서 80시간의 서비스가 제공된다. 둘째, 모성 진료센 터와 병원에서 제공되는 것으로 시간당 또는 일당 본인 부담을 지불하며 병원 의 경우 추가 부담을 지불한다.
5) 의약품 급여(Pharmaceutical care)
의약품, 치료 목적의 식이적 제품(dietary products)에 대한 급여로서 의약품은 치료적 목적에 따라 동등한 군으로 구분된 의약품으로 구분되며 각 군에 따라 급여에 포함되는 양적 수준이 정해져 있다. 급여 수준은 각 군의 평균 가격이다.
6) 의료장비(Medical devices)
일차적으로 가정에서 사용하는 항목들로 개인적인 물품(당뇨검사기, 기저귀) 에서 보조기구(보청기, 의족기) 까지 포함한다. 이동장비를 빌리는 것도 가능하 다. 급여 범위와 수준에 제약이 있으며 어떤 경우 본인 부담금이 있다. 최소한 기간을 사용하며 최대한 평균 수준에 사용하는 것을 일반적인 규칙으로 하고 있다. 어떤 경우 수리비용은 급여 포함되며 사용자가 정상적인 운영에 필요한 비용을 부담하는 것을 원칙으로 한다.
7) 치과 진료(Dental care)
구강 진료는 예방적인 것과 구강 수술에 해당한다. 해당하는 환자는 보철을 할 수 있다. 18세까지 해당하는 젊은 사람들은 5세부터 1년에 두 번 불소도포 (fluoride application)나 치주질환(periodontal care)관리를 받을 수 있다. 신체적, 정신적 장애가 있는 사람이나 의학적 치료 결과 치아 및 구강에 비정상적인 이 상이 있는 사람은 포괄적인 구강 진료를 받을 수 있다.
8) 전문의 진료(Specialist medical care)
가) 병원에서 제공되는 전문의 진료, 간호, 일반 요양, 의료기사 서비스, 의약 품이며, 이식수술과 관련된 비용도 포함
나) 병원을 이용하지 않은 전문의 진료
처음 365일은 질병금고보험(Zfw)에서 적용하지만 이후의 병원 입원에 관한 비용은 장기요양보험(AWBZ)으로 청구된다. 입원이 필요 없고 간호요양소에 입 소해야 하는 환자가 적절한 시설을 찾지 못하면 질병금고보험(Zfw)에서 4주 동 안 병원 입원을 연장할 수 있다. 이후에 발생하는 비용은 장기요양보험(AWBZ) 으로 청구된다.
9) Audiological care
청력검사센터의 청력기능검사와 자문을 포함하며 보청기의 사용을 포함 한다.
10) Genetic testing
유전적 이상에 대한 검사, 상담, 전문 기관에서 관련된 심리적 지지를 포함한다.
11) Non-clinical haemodialysis
가정이나 투석센터에서 혈액투석. 가정에서 할 경우 관련 인력의 훈련이나 장비의 이송도 급여에 포함한다. 가정의 수리 및 특별 위생 시설의 설치도 급 여에 포함한다.
12) Chronic intermittent ventilation
호흡기센터(ventilation centre)에서 제공하는 치료를 포함하며 가정에서 사용하 는 장비도 포함한다.
13) Rehabilitative care
전문의, 의료기사, 행동치료사 등의 재활관련 검사, 치료, 상당을 포함한다.
일반 요양이나 간호시설에서 제공될 수도 있으며 처음 365일은 질병금고보험 (Zfw)에서 지급하며 이후의 비용은 장기요양보험(AWBZ)에서 지불한다.
14) Thrombosis prevention
다. 재원 조달 및 기금
건강보험은 질병금고보험(Zfw) 아래의 목적을 위한 일반기금(General Fund, AK) 조성을 할 수 있다.
1) 장기요양보험(AWBZ)이나 질병금고보험(Zfw)에 포함할 것으로 제안된 급 여. 시험관 수정(In vitro fertilisation), 로봇수술(Robot manipulation)
2) 급여에 있는 기존에 치료를 대체하는 형태의 대체치료("flexi-care") 3) 혁신적 치료. 아직은 없다.
4) 환자들의 독립적인 진료를 받을 수 있도록 지원하는 장비
5) 장기요양보험(AWBZ) or 질병금고보험(Zfw) 운용과 관련된 연구 기금 6) 기타 다른 목적의 기금 사업
건강보험기급위원회(CVZ)에 의해 허가를 받은 의료기관, 시설, 의료공급자는 질병금고보험(Zfw) 급여를 제공할 수 있다.
보험 가입된 사람은 보험기금과 협약된 의사나 의료기관을 방문할 수 있다.
피보험자는 의료기관이나 개업의를 선택할 수 있지만 개업의의 경우에는 등록 체계를 가지고 있다. 피보험자는 보험과 협약된 개업의를 선택할 수 있으며 개 업의는 등록된 환자의 수에 따라 일년 동안 정해진 기금을 받는다.
질병금고보험(Zfw) 에 대한 지출은 주로 수입에 관련된 기여금으로 충당되 며, 이것 외에도 노인건강보험을 위한 공동기금법(MOOZ, the Elderly Health Insurance Act Beneficiaries (Joint Financing Act (MOOZ), 정부 보조금으로 충당 된다. 모든 재원은 기금은 건강보험기급위원회(CVZ)에 의해 관리되는 국가보험 기금에 모인다.