□ 네덜란드 의료제도의 특성
— 첫째, 재원조달에 있어 공공재원과 민간재원의 조합 ∙ 국민의 2/3는 강제적 사회보험 적용, 1/3은 민간보험 가입 ∙ 일반조세 재원 조달은 10% 미만, 환자의 직접부담 재원은 7%
∙ 공공재원(사회보험, 법적 민간보험, 조세)은 전체 재원의 85%
— 둘째, 민간 중심의 의료서비스 공급
∙ 의료시설 대부분은 비정부기관에 의해 소유‧운영, 개원의사의 경우 독 자적인 경영
— 셋째, 보건정책에 있어 협동주의 정책(corporatist policy)
∙ 보건의료에 있어 다양한 이해집단의 공식적 대표자는 자문기구를 통해 정책의 형성과 집행에 참여
∙ 의료공급자가 주도적인 위치를 차지하고 있으며 때론 이들의 반대에 부딪혀 의료개혁이 늦추어지거나 이루어지지 않기도 함.
□ 건강보험제도의 태동과 주요 개혁(turning points) — 경과
∙ 1964년 질병금고보험법 제정(ZFW) ∙ 1968년 장기요양보험법 제정(AWBZ)
∙ 1980년 보건의료 수가법(Health Tariff Act, WTG): 수가(tariffs)와 보상, 예산을 통제
∙ 1982년 보건의료시설계획법(WZV): 지역의 의료수요에 대한 예측에 기 초하여 시설을 설립
∙ 1986년 건강보험에 관한 접근성 향상법(WTZ)
∙ 1987년 대커 위원회(Dekker Committee) 개혁추진보고서(Willingness to Change)
∙ 1989년 일차개혁법(First Reform Act) 제정 ∙ 1991년 이차개혁법(Second Reform Act) 제정
∙ 1991년 Dunning 위원회의 보건의료의 선택에 대한 보고서: ‘medical prodecures’에 대한 경제성 평가를 통해 급여 우선순위 선정
＊우선순위: 필요성(necessity), 효과(effect), 효율(efficiency, cost-effectiveness), 개 인적 책임성(individual responsibility) → Basic health package 에 활용
∙ 1991년 의약품 참조가격제 도입, 의료시설 질에 관한 법(Quality of Health facilities Act)
∙ 1993년 의료전문가법(BIG): 전문가의 학력과 인증을 규제
(3% health expenditure) Complementary health insurance 2nd compartment
National health insurance for catastrophic risks (AWBZ) (compulsory)
□ 2nd 영역: 건강보험제도(Social and private health insurance)
— 저소득층을 위한 사회보험과 자발적인 가입의 민간보험으로 구분 — 국민의 64%는 사회보험기금의 가입자이며, 35%는 민간보험가입자 ＊이원화 운영의 이유: 사회보험은 역사적으로 사회적인 취약계층인 노동
자를 보호하기 위한 질병금고(sickness funds)에서 출발하였고, 이런 집단 을 제외한 사회적인 고소득층은 적용대상이 되지 않음.
— 그런데 네덜란드의 민간보험은 민간보험에서 나타날 수 있는 ‘역선택',
‘단물 빼먹기'(cream skimming)는 나타나지 않고 있음. 국가의 통제와 사 회적인 연대의식(solidarity)이 이런 것을 방지하고 있음.
□ 2nd 영역 중 사회보험(Sickness fund insurance)
— 1940년 이전 1,000개의 질병금고; 1941년 질병금고법령으로 저소득 노동 자의 강제 가입
— 1964년 질병금고법으로 통합이 진행되어 1980년대에는 60여개의 질병금 고, 1999년 30개의 질병금고 (＊6개의 거대 조합이 국민의 약 60%인 1천 만 명 가입자 확보)
— 1994년 저소득층 노인의 가입을 확대 — 1999년 저소득층 자영업자의 가입을 허용
— 예산은 중앙의 보험위원회(Health Insurance Board(CVZ))에서 받으며 이 예산은 가입자의 연령, 성, 지역, 장애 수준을 고려하여 배정
— 자본투자에 대하여 별도로 지원을 받으며 고위험 집단에 대한 초과비용 을 보상받음.
— 사회보험기금은 또한 가입자를 대신하여 장기요양보험(AWBZ)의 행정적 인 업무를 실시
— 건강보험위원회(the Health Insurance Board, CVZ)는 질병금고보험(ZFW)과 장기요양보험(AWBZ)의 중앙 기금을 운영; 사회보험기금과 민간보험을 감독, 관리
— 1999년 이후 감독기능은 분리되어 건강보험위원회(CVZ)와는 독립적인 건강보험감독위원회(Supervisory Board for Health Insurance(CTU))가 사회 보험기금의 운영상태를 감독
— 민간보험은 재무부의 감독 하에 있는 Central Insurance Chamber에서 감 독, 통제
□ 2nd 영역 중 민간보험(Private health insurance)
— 사회보험의 가입조건에 해당하지 않는 고소득층은 50여개의 민간보험 가 운데 하나를 선택
— 의무가입은 아니지만 대부분이 민간보험에 가입
— 민간보험은 전적으로 위험률에 기초하여 보험료를 부과하지는 않음.
— 1970년 초반 한 민간보험은 학생을 대상으로 싼 보험을 제안 → 다른 회 사들도 이 정책을 따랐음. 따라서 노인에게 비싼 보험료 부과 → 결국 악순환적인 보험료의 차별(differentiation)과 위험선택(risk selection)을 불 러 일으켰음.
— 이에 따라 정부는 민간보험의 노인이나 고위험 가입자를 위한 별도의 보 험인 건강보험접근성 향상제도(WTZ)를 도입
∙ 적용범위는 사회보험과 대부분 동일하고 가입자들은 별도의 정부관리 보험료를 납부함. → 부족한 비용의 조달을 위해 모든 민간보험가입자 들이 의무적으로 비용분담
□ 3rd 영역
— 사치적 입원시설(luxury hotel service)의 이용, 성인의 일부 치과 치료, 장 기적인 물리치료와 같은 부분
— 별도의 보충적(supplementary)인 민간보험을 가입 → 위험률에 기초한 기 여금을 지불
— 사회보험 가입자의 90% 이상이 보충적 민간보험에 가입
— 민간보험의 약 2/3는 다양한 형태의 보충적 보험을 판매
□ 재원조달 및 재원배분 — 장기요양보험(AWBZ)
∙ 강제기여금으로 세금과 같이 징수, 2000년 세금 공제전 수입 28,000유 로의 경우 10.25%가 기여금
∙ 징수된 기여금은 중앙의 보험기금에 전달되고 질병기금위원회(Sickness Fund Council)는 개별 보험기금에 배분
— 사회보험
∙ 33,000유로 이하의 소득을 갖는 피고용자의 경우 모두 가입
∙ 2000년 세금 공제전 소득 25,000유로의 경우 8.1%(고용자부담 6.35%, 피고용자 1.75%)
∙ 중앙의 질병기금위원회(Sick Fund Council)로 납부되어, 중앙에서 각 질 병금고로 배분
∙ 별도로 자신이 가입한 각 사회보험기금에 일정률의 기여금(flat rate premium)을 납부; 2000년 1인당 1년 평균 188유로(＊보험기금별로 기 여금을 달리 정함)
— 민간보험
∙ 위험률에 기초한 보험료 납부; 1년에 평균 990유로
∙ 특정 위험집단의 경우 건강보험접근성 향상제도(WTZ)에 의해 정부가 관리하는 기금에 최대 1인당 월 115유로 납부
□ 재원 배분 및 보수지불체계
— 보건의료의 연간 총지출상한(as a quasi budget)을 잠정 결정한 뒤에 보건 복지부는 보건의료의 부분별로 예산을 할당(global sectoral budgets) — 단계화된 예산배분모형(cascading budgeting model)하에서 보험자와 의료
공급자는 서비스의 양, 질, 가격을 협상
— 개업의(General physician)에 대한 보수지불은 등록환자의 연간 등록비 (annual capitation fee)에 기초함.
∙ 비용은 의사소득(income), 진료비용(practice costs), 보수교육비용(costs of postgraduate course), 연금 등을 포함.
∙ 민간보험 환자는 행위별 수가제에 기초하여 보수지불 — 병원에 대한 보수지불
∙ 1982년까지 일당제(per-diem rate)로 운영, 1983년에 예산체계(budget based financing system)를 도입, 1988년 budget model을 도입하여 유사 한 기능의 병원간 평균 비용의 개념을 도입(＊병원의 target costs를 추 정하는 formula 가 있음)
2002 비율(%)
장기요양보험(AWBZ) 15.5 40
질병금고보험(Zfw) 14.7 37
민간보험(Private insurance) 5.7 14
정부 2.0 4
환자 기여금 및 기타 수입 2.6 5
합 계 40.5 100
〈표 2〉네덜란드의 건강기금재원의 구성
(단위: 백만 유로)
□ 교훈 및 시사점
— 사회보험을 통한 공공재원조달, 민간중심의 의료서비스 공급은 형식상으 로 우리와 비슷한 것 같지만 그 성격에 많은 차이가 있음. 특히 보건의 료정책에서 협동주의 접근방식은 우리나라에서 찾아보기 어려움.
— 민간중심의 공급자는 우리와 형식상 비슷하지만 일반의를 중심으로 하는 일차진료 영역과 입원을 중심으로 하는 병원 영역이 구분되어 있음. 특히 병원 수용능력(capacity)에 대한 규제가 강하여 정부의 허가를 얻어야 함.
— 사회보험과 같은 공공재원으로 병원을 지원하기도 함. 사적 투자의 대상 으로 병원의 운영과 경영이 이루어지지 않으며 건강보험은 병원의 시설 에 대한 지원을 통해 사회적인 통제를 함.
— 일정소득 이상의 국민은 민간보험에 가입하지만 민간보험에서 나타날 수 있는 ‘위험선택’, ‘단물 빼먹기'(cream skimming)를 방지하기 위해 국가가 개입
∙ ‘건강보험 접근성 향상을 위한 법’(The Medical Insurance Access Act 1998)은 민간보험에 대한 정부 개입의 대표적인 사례로 사회적 취약 계층의 건강보험 접근성 향상을 위해 정부가 민간보험에 개입 ∙ 민간보험이 제공할 표준화된 기본 최소한의 급여기준을 규정함.
∙ 사회보험과 민간보험을 통해 사회적인 약자를 사회적으로 보장하기 위 해 부담을 감수함.
— 사회적 연대(solidarity)는 매우 중요한 역할을 함. 고액진료나 장기요양입 원이 가계의 파탄을 가져오지 않도록 보장함.
∙ 네덜란드 국민의 86%는 소득수준에 관계없이 의료가 형평하게 접근되 어야 한다고 생각함.
— 국가 전체 예산 가운데 보건의료분야에 할당되는 예산이 결정되고 이것 에 따라 보건 분야의 각 세부영역에 예산이 배분됨. 이에 기초하여 병원, 개원의, 기타 시설 등에서 공급이 이루어짐.