관리의료 제공자가 수백 개 존재하기 때문에 사업주와 근로자가 직면하는 선 택상황은 매우 당황스러운 것일 수 있다. 하지만 관리의료조직이 성공을 위해 사용하는 전략은 단 세 가지(선택적 계약, 혁신적 인센티브, 이용심사) 뿐이다.
1) 선택적 계약 (Selective Contracting)
HMO는 지역병원 및 의사와 협상하여 최선의 가격을 제시하는 측과 선택적 으로 계약하였다. 동시에 그들은 비계약 관계의 의료 제공자로부터의 치료를 받는 환자에게는 지불을 거부하였다. 1980년대 초에 이르러서는 배상보험자와 자체보험자들 또한 PPO를 조직하여 선택적 계약을 도입하였다. 이는 환자와는 달리, 지불자(보험회사)는 가장 적절한 가격을 선택할 동기가 매우 컸는데, 그 렇게 하면 그 자신이 낮은 가격을 제공할 수 있기 때문이었다.
보험시장에서 경쟁력을 유지하기 위해서는, 절약분을 가입자에게 돌려줄 수 있어야 한다. 또한, 지불자는 가격에 대한 비교쇼핑을 더 잘 할 수 있다. 수천 명의 환자를 대표하여 쇼핑하기 때문에 지불자는 계약전문가를 고용할 능력을 가지고 있다. 청구 자료에 대한 세심한 검토를 통해 전문가들은 동일한 치료에 대해 서로 다른 의료 제공자가 부과하는 가격을 비교할 수 있고, 최저 가격의 의료 제공자를 알아낼 수 있다. 지불자는 진료비를 낮추지 않으면 환자들이 찾 아가지 않을 것이라고 의료 제공자에게 확실하게 경고할 수 있다. 이러한 협상 력을 고수하기 위해, 지불자는 비계약 제공자(소위 out-of-network provider)에게 진료를 받는 환자에게 보험금을 더 적게 지불함으로써 그러한 의료 제공자로부 터 떨어지도록 조장한다.
쉐인리, 화이트와 데이비드 드란노브는 이런 식으로 생겨난 제공자간의 경쟁 을 “지불자 기전(payer-driven)"이라고 표현한다. 지불자 기전 경쟁 하에서 의료 제공자는 기꺼이 상당한 할인을 제공한다.
2) 혁신적 인센티브 (Innovative Incentives)
의료비용을 통제하기 위해 많은 HMO는 의료이용과 보상간의 비례를 차단한 다. 초기의 선불제 그룹진료는 소속된 의사에게 고정된 봉급을 지불하였으며, 오늘의 스텝모델 HMO도 소속된 의사에게 봉급을 지급한다.
단기적으로, 봉급의사는 그들이 고급의료를 제공하던지 저급의료를 제공하던 지 동일한 돈을 번다. 이로 인해 의사는 과소 치료를 하게 되지만, 장기적으로 볼 때 이것이 반드시 사실이라고 볼 수는 없는데, HMO는 의사의 실적에 기초 하여 연봉을 조정할 수 있기 때문이다. 만일 HMO가 가장 비용억제를 잘 한 의사에게 보상한다면, 의사들은 여전히 과소치료 쪽으로 치우칠 것이다. 반면 에, HMO가 연말에 환자를 재등록시키거나 높은 만족도를 보고한 의사에게 재 정적인 보상을 해준다면, 의사는 환자의 요구를 좀 더 중시할 것이다.
보험자가 의료비를 통제하기 위해 사용하는 또 다른 전략은 의사에게 인두제 (capitation) 방식으로 지불하는 것이다. 인두제를 통해 보험자는 제공자에게 “위
험부담을 떠넘긴다.” 다시 말해서 HMO는 만약 1천명의 회원 중 아픈 사람이나 많은 일차의료가 요구되는 사람의 비율이 너무 많은 경우에도 더 이상 재정적 으로 부담을 지지 않는다. 대신에 그 비용은 일차진료 의사들이 감수하며, 이로 인해 일차진료 의사들은 비용에 민감해 지고, 의료이용을 제한하도록 고무시킨 다. 그러나 이러한 전략을 적용하는 HMO에게는 잠재적인 함정이 있다. 일차진 료 그룹은 확실히 자신의 서비스 이용을 줄이려는 재정적 인센티브를 갖지만, 다른 서비스의 이용을 줄이려는 인센티브는 갖고 있지 않다. 즉, 일차진료의사 그룹은 단순히 모든 환자를 전문의에게 의뢰하기만 할지 모른다. 이것은 더 높 은 비용을 유발할 수 있다. 그러나 HMO는 일차진료 의사에게 더 높은 인두제 요금을 지불하고, 환자 의뢰에 드는 비용을 그 의사가 지불하도록 함으로써 이 문제를 처리할 수 있다.
5. 미국의 공적건강보험
미국에서도 20세기 초부터 공적의료보장제도를 도입하기 위하여 노력하였지 만 성공하지 못하였다. 1930년 대 공항 시기에도 사회보장의 양대 축인 의료보 장과 국민연금(소득보장)을 도입하려 하였으나 의료보장제도는 반영되지 못하 고 1935년 사회보장법(Social Security Act)에 의해 의료보장이 제외된 사회연금 제도만이 반영되었다. 이후에도 전 국민을 대상으로 한 공적의료보장제도를 도 입하고자 하였으나 민간보험업계나 의료계 등의 반대로 성사되지 못하였다. 공 적보험의 시초는 1960년도에 연방정부에서 가난한 노인에 대한 의료 서비스를 보조하는 커-밀스(Kerr-Mills) 프로그램을 창안한 것이다.
이후 린든 존슨의 위대한 사회 프로그램의 주요골자였던 1965년의 사회보장 수정안에 의해 메디케어와 메디케이드 프로그램이 제정되었다. 메디케어는 1965년에 노인을 대상으로 한 공적의료보장을 한다는 명분 아래 메디케어 (Medicare)제도를 법제화하였으며, 65세 이상 노인과 장애인 등 근로능력이 없 는 계층에 한정적으로 공적의료보장제도를 도입하였다. 이때 일정 소득이하의
빈곤층을 대상으로 하는 메디케이드(Medicaid)도 함께 도입되었다.