1) 급여의 종별 구성과 내용
사회보장법전 제5권의 의료보험에서 가입자에게 제공되는 급여의 종류와 그 내용은 다음과 같이 정리해 두고 있다.
첫째, 건강증진과 질병예방을 위한 급여로서 이는 동법 제20조～24조에서 명 시되어 있다. 여기에는 개략적으로 예방이나 재활을 위해 활동을 하는 자조그 룹에 대한 경제적‧행정적 지원, 아동을 대상으로 하는 치과질환, 산모를 위한 예방지원 그리고 기타의 예방사업 등이 있다.
둘째, 건강검진사업의 일환으로 제공되는 급여로서 이는 동법 제25조～26조 에서 그 내용을 수록하고 있다. 이와 관련한 대표적인 사업으로는 만 35세 이
상의 성인을 대상으로 매 2년 주기의 건강검진, 20세 이상의 여성 그리고 45세 이상의 남성에 대한 매 1년 주기의 암검진, 아동의 정상발육과 구강질환에 대 한 정기적 건강검진 등이 있다.
셋째, 요양급여는 질병의 치료를 목적으로 하는 제반의 급여로서 그 내용은 법률 제27조～52조에 상세히 정리되어 있다. 여기에는 대표적으로 의과적 또는 치과적 진료, 치열교정, 의약품‧보조약품‧보장구의 지급, 자택에서의 요양치료 지원, 가사보조(Haushaltshilfe), 입원치료, 재활 등이 있다. 이 중 가사보조는 가 입자인 부모가 입원 등으로 인해 만 12세 미만의 아동이나 장애아동의 보호와 가사문제가 발생하게 되었을 경우 지원되는 급여가 된다.
넷째, 임신과 출산과 관련하여 제공되는 급여로서 이는 별도로 제국사회보험 법 제195조～200조에 명시되어 있다. 여기에 해당되는 급여로는 대표적으로 각 종의 검진(질병검사, 유전병조기발견, 양수검사 등), 산전-출산-산후의 의료지원, 가사원조 그리고 산전후수당(Mutterschaftsgeld) 등이 있다. 이 중 산전후휴가급 여는 총 14주 동안의 출산휴가기간(일반적으로 산전 6주와 산후 8주)에 대하여 지급되는 급여를 의미한다. 이는 근로여성의 종전 3개월 동안의 순임금을 기준 으로 질병금고에서 일당 최고 13Euro 그리고 사용자가 나머지의 차액을 보전해 주는 방법으로 지급이 된다. 그러나 이러한 내용은 『비용조정법』
(Aufwendungsausgleichsgesetz)의 제정에 따라 2006년 1월 1일부터 다음과 같은 방식으로 변경이 되게 되었다. 구체적으로 산전후휴가수당으로 인한 비용부담 의 공정성을 제고하기 위하여 모든 사용자는 일종의 보험료인 분담금 (Umlagebeitrag)을 공적의료보험에 납부하여야 하며 이렇게 조성된 기금에서 급 여가 지급될 수 있도록 한다. 그리고 이러한 비용의 일정부분은 국가가 부담하 도록 하고, 그 재원을 충당하기 위하여 담배세가 인상될 예정에 있다.
다섯째, 상병수당(Krankengeld)은 질병으로 인해 근로불능의 상태에 있거나 입원을 하였을 경우 별도의 대체소득을 목적으로 지원되는 급여로서 의료보험 법 제44조～51조에 근거하여 운영이 된다. 이러한 상병수당은 원칙적으로 당연 가입자에 대해서만 제공이 되며, 임의가입자에 대해서는 질병금고별 정관에 급 여의 수급자격 배제 또는 일정한 대기기간의 적용을 명시하여 운영할 수 있도
록 하고 있다. 상병수당은 3년의 기간동안 최고 78주간 지급이 되며, 이 중 최 초로 6주에 대해서는 사용자가 임금보전법에 따라 제공하고 나머지의 기간에 대해서는 공적의료보험에서 부담을 하게 된다. 이 이외에도 상병수당은 보험의 적용을 받는 12세 미만 아동의 상병으로 인해 부모가 근로활동을 할 수 없게 되었을 경우에도 지급이 된다. 이 경우 상병수당은 매 아동당 연간 10일까지 (최고 25일로 제한) 그리고 한 부모 가정의 경우 매 아동당 연간 20일까지(최고 50일로 제한) 제공이 될 수 있다. 이상에서 설명한 상병수당은 부모의 총임금 을 기준으로 70%의 수준에서 지급이 되며, 어떠한 경우에도 순임금의 90%를 초과할 수 없도록 하는 제한규정을 적용하고 있다.
2) 본인부담제도
2004년 1월 1일 의료보험 현대화법의 발효 이후 대부분의 급여에 대해 원칙 적으로 본인부담금이 부과되게 되었다. 그러나 이러한 본인부담금의 확대실시 에 따른 개별 가정의 경제적 부담을 완화해 주기 위한 보완적 조치로서 연간 총수입의 2%를 초과하는 금액에 대해서는 본인부담상한제가 적용되도록 하였 다. 이 이외에도 만성질환자에 대해서는 본인부담상한제를 총수입의 1%로 낮 게 적용하고, 나아가 아동에 대해서는 예전과 같이 본인부담이 면제가 되도록 하였다.
본인부담제도의 내용에 대해 간략히 살펴보면 다음과 같다. 첫째, 18세 이상 의 모든 피보험자는 의사의 방문시 분기당 10Euro의 방문료를 부담하여야 한 다. 그러나 건강검진이나 예방을 위한 차원의 진료에 대해서는 방문료가 면제 되도록 하고 있다. 둘째, 입원진료의 경우 1일당 10Euro를 부담하여야 하며, 이 러한 본인부담은 연간 최고 28일까지로 제한이 되도록 하고 있다. 셋째, 교통비 는 외래진료의 경우 원칙적으로 지급되지 않도록 하고, 입원진료의 경우5Euro
～10Euro를 초과하지 않는 범위에서 교통비의 10%를 본인이 부담하도록 한다.
넷째, 의약품의 경우에도 마찬가지로 5Euro～10Euro를 초과하지 않는 범위에서 약가의 10%를 본인이 부담하여야 한다. 다섯째, 치과보철의 경우 개인의 예방 노력을 반영하여 비용의 35%～50%를 본인이 부담하도록 한다.
3) 진료비지불제도
진료비지불제도는 의료서비스의 제공에 따른 보수체계를 결정하는 방식으로 의원과 병원으로 구분하여 달리 적용되고 있다. 구체적으로 일반의원에 대해서 는 총액예산방식 그리고 병원에 대해서는 특수진료보수, 진단군별보수, 진료과 목별 일당진료비 그리고 1일의 기본요양비 등 4가지의 지표를 혼합하여 운영이 되고 있다.
독일의 진료비지불방식은 원칙적으로 행위별수가제를 기반으로 하고 있으나, 주요 부문별로 예산총액을 미리 정하여 운영하는 부문별 예산제를 적용하고 있 다. 여기서 부문별 예산은 외래부문, 병원부문, 약제비부문, 치료용구부문, 완화 요법부문 등으로 구분하여 각각 별도로 책정을 하게 된다.
먼저 외래부문에 대한 진료비지불방식은 총액계약제를 토대로 운영이 된다.
이에 따라 개별 질병금고는 별도의 계약에 근거하여 주단위의 보험의사연합회 에 진료비 예산총액을 일괄적으로 지불을 하게 되고, 이후 보험의사연합회는 전체 총액의 범위 내에서 진료보수 점수표에 따라 행위별 보수의 형태로 배분 을 하게 된다. 이에 따라 공적의료보험의 차원에서는 별도로 진료비 심사를 위 한 행정기구가 필요로 하지 않게 된다.
다음으로 병원부문에 대한 진료비지불계약은 원칙적으로 병원별로 이루어지 게 된다. 병원에 대하여 적용되는 보수체계는 포괄화된 보수의 형태로서 진단 군별보수와 특수진료보수 그리고 환자 개인별로 정액의 형태로 적용되는 진료 과목별 일당진료비 그리고 1일 기본요양비로 구성이 되어 있다. 여기서 진단군 별보수는 질병별로 통상적으로 예상되는 진료행위에 따른 비용을 포괄적으로 평가하여 보수를 결정하는 방식으로서 주로 외과적 치료부문에 적용이 된다.
특별진료보수는 장기이식이나 심장수술 등 난이도가 높고 비용집약적인 외과수 술에 한하여 특별히 적용되는 보수방식으로서 통상적으로 진단군별보수와 통합 하여 운영이 된다. 그리고 진단군별보수와 특별진료보수가 적용되는 진료의 영 역 그리고 보수는 병원협회와 질병금고연합회에서 주별로 결정을 하게 된다.
이상과는 달리 일반적인 병원진료 영역의 경우 보수는 질병금고와 병원간 개별
적 계약을 통하여 결정이 되며, 여기에 해당되는 진료과목별 진료비와 기본요 양비는 환자 개인별로 1일당 정액의 형태로 지급이 된다. 여기서 진료과목별 진료비는 과목별로 정해진 진료비 및 간호에 대한 보수가 되며, 기본요양비는 병실료, 식비, 병원행정 그리고 각종의 운영비용을 충당하기 위한 목적으로 지 원이 된다.