□ 건강보험제도의 발전과정
— 최초의 법은 1950년 노동보험, 1958년 공무원보험
— 1970년대 보건정책은 우선적으로 보건의료 자원의 공급을 증가하는 것에 전념했음. 그러나 보건의료의 재정적 장벽을 제거하는 문제는 진척이 없 었음.
— 당시 노동보험과 공무원보험이 있었으나, 건강보험은 1980년대까지 겨우 인구의 16%에 적용
— 1986년 9월 28일, 민주진보당(현 집권당)이 결성되고 사회정책과 마찬가 지로 정치적 자유의 문제에 관해 국민당을 공격 → 이에 따라 1985년에 정부는 먼저 농민건강보험을 전략적으로 시행하였고, 1990년 저소득가구 보험, 전민건강보험 목표연도를 1995년으로 앞당김.
— 1995년 전민건강보험(NHI) 실시
∙ 1995년 이전에는 공무원보험‧노동보험‧농민보험 등을 포함한 12가지의 사회보장프로그램이 있었는데, 전 인구의 59%에만 적용
∙ 단일보험자방식의 사회보험제도로 중앙건강보험국이 운영 ∙ 총액예산제의 전면 도입에 성공하여, 총액예산 내의 행위별수가제 ∙ 전국 의료기관의 93.8%에 해당하는 17,022개의 의료기관과 계약 ∙ 건강보험제도에 대한 대국민 만족도는 2005년 현재 72% 이상
□ 적용
— 최소 4개월 이상 거주한 모든 국민에 대한 강제가입 — 피보험자의 고용상태에 따라 6개 집단으로 분류
∙ 1종(공무원, 공공기관, 공‧사립학교 정규직원, 고용주 혹은 자영업주, 전문직업인), 2종(자영업자, 선원), 3종 농어민, 4종 군인, 5종 사회부조 대상자, 6종 퇴역군인 및 유가족
□ 보험급여
— 외래진료, 입원진료, 중의학, 치과진료, 분만, 재활치료, 보건예방프로그 램, 재가서비스, 만성정신질환자의 재활, 가정방문서비스
— 40세 이상에 대한 각종 예방검사, 14회까지 산전 진찰, 6회까지의 영유아 성장발육검진 등
— CT, MRI, ESWL(체외충격파쇄석기) 등 대부분의 고가의료장비와 개심술 등 고가수술
— 반면, 예방접종, 성형수술, 치열교정, 인체실험, 병실차액, 지정진료료, tube feeding 이외의 식사, 의치‧의안‧안경‧보청기 등 비치료성 보장구 등은 급여가 되지 않음.
□ 본인부담
— 외래: 본인부담률은 20%(＊진료의뢰서 없는 경우 지구병원은 30%, 지역 병원은 40%, 종합병원은 50%)
— 급성질환 병동의 30일 이하 및 만성질환 병동의 180일 이하일 경우 본인 부담 상한은 입원당 NT$23,000
— 본인부담 상한의 연간 한도는 2002년 이후 NT$39,000
∙ 입원당 본인부담 상한은 평균국민소득의 6%에 근거하여 산출되고, 누 적 입원에 대한 본인부담 상한은 평균국민소득의 10%로 산출
〈표 5〉대만의 외래 본인부담
의료기관의 종류 외래 치과 중의 응급
Clinic 50 50 50 150
District Hospital 50 50 50 150
Regional Hospital 140 50 50 210
Academic Hospital 210 50 50 420
(2004년 3월 현재/ 단위: NT$)
병실별 본인부담률
5% 10% 20% 30%
급성병실 - 30일 이내 31일-60일 61일 이상
만성병실 30일 이내 31일-90일 91일-180일 181일 이상
〈표 6〉대만의 입원 본인부담률
— 2001년 7월 약제비와 빈번한 이용자, 재활치료에 대해서는 추가본인부담 금을 부과
— 장기진료나 고가의 진료를 요하는 ① 중대 상병, ② 분만, ③ 소정의 예 방보건서비스의 수급, ④ 도서벽지 지구의 수진에 해당하는 경우 본인부 담 면제
∙ 중대 상병카드는 2004년 8월 현재 전민건강보험 전체가입자 2,180만여 명 중 3.1%에 해당하는 68만여 명에게 발급 (건강보험재정의 25%를 전체 보험가입자 3.1%에 불과한 중대상병에 사용)
□ 재원조달방식 및 재정
□ 지불보상방식 및 비용통제 메커니즘
— 총액예산제하의 행위별수가제이며, DRG 50개와 도서산간에서의 인두제 (capitation payment)도 이용
∙ 1980년대 후반부터 총액예산제도를 도입하기 위해 정부, 의료계 및 보 험자의 공동 노력
∙ 1998년에 치과부문을 시작으로 2000년 한방 부문, 2001년 의원부문, 2002년 7월에는 병원부문에 적용
— 총액 설정과정 및 배분
∙ 행정원 위생서(우리의 보건복지부)에서 연도 시작 6개월 전에 의료계 대표, 전문학자, 건강보험국과 건강보험의료비용협정위원회가 연구그 룹을 결성하여 총액의 범위에 대한 초안을 잡고 행정원에 심사결정을 신청
∙ 건강보험의료비용협정위원회에서 총액, 증가율, 배분 formula 등에 대 한 협정안을 연도 시작 3개월 전에 위생서에 제출하여 심사결정 신청 ∙ 협정 실패시 위생서에서 최종 결정을 하게 되며, 중앙건강보험국에서
는 이에 따라 보험료를 산정하고 지역별로 예산을 배정
∙ 전국단위의 총액예산이 결정되면 다시 4개의 부문예산으로 배분되고, 부문예산은 6개 지역으로 인구수에 따라 배분 → 지역 내에서는 의사 별로 행위별수가제에 의해서, 병원의 일부 진료에 대해서는 포괄수가 제에 의해 배분; 산간 및 도서지역 주민과 정신과 진료에 대해서는 인 두제 방식으로 예산배정
∙ 반면, 병원예산은 지역별 배분을 하지 않음(급성‧중증질환비용, 약제비‧
외래‧입원비율, 행위수가‧포괄수가범위, 질 근거 지불 배분)
— 중앙건강보험국은 협회와 계약내용에 대해 집단적으로 협상을 한 후 병 원, 의원과 개별적으로 계약
∙ 즉, 포괄적 집단협상을 통한 개별 계약방식
∙ 개별로 계약을 하는 이유는 집단적으로 건강보험을 거부할 수 있기 때문임.
∙ 현재의 계약기간은 2년
∙ 의료기관 중 계약을 하지 않는 기관은 주로 매우 유명한 의사이거나 성형외과, 비만클리닉처럼 보험급여가 되지 않는 진료과목, 그리고 행 정처분 등으로 인해 계약을 할 수 없는 기관 등
∙ 약국의 계약률이 다른 종별에 비해 매우 낮음. 이유는 요양기관에서 약사를 고용하면 의약분업으로 인정하는 직능분업을 하기 때문임.
∙ 계약률은 대형병원은 거의 100%, 지역병원은 98%, 의원급은 90%내외, 치과의원 97%, 약국 50% 미만
□ 관리시스템
— 정부가 단일보험자의 역할
— 위생서(보건복지부)는 전민건강보험감리위원회, 전민건강보험쟁의심의위 원회, 전민건강보험의료비용협정위원회, 중앙건강보험국 등을 두고 있음.
— 전민건강보험감리위원회(Supervisory Committee)
□ 시사점
— 건강보험시장에서 정부가 독점이므로 가격조절이 가능하며, 국민들에 대 한 완벽한 의료이용 정보를 수집
— 그러나 정부기관인 중앙건강보험국이 행정부와 입법부로부터의 막대한 정치적 간섭을 막을 수 없음.
— 건강보험의 지출 규모는 GDP의 5.3~6.3% 정도로 OECD 국가들의 평균 보다도 낮음. 총비용에 대한 증가율은 2002년부터 시행된 총액예산제 이 후 5~6% 정도로 통제
— 행정비용은 1995년 3.1%에서 2003년 1.76%로 감소
— 건강보험에 대한 국민만족도는 70% 이상, 환자들의 의료의 질에 대한 평가는 80~88% 수준