□ 개관
— 공적건강보험제도는 65세 이상 노인과 장애인을 대상으로 한 메디케어 (Medicare)제도가 있음.
∙ 저소득층을 대상으로 조세재원으로 운영하는 메디케이드(Medicaid)제도 를 운영
— 미국은 의료비가 급증하면서 비용을 억제하면서도 관리효율과 질을 보장 하기 위한 의료관리 시스템을 도입하였으며, 그 대표적인 관리방식이
‘관리의료’(managed care)임.
∙ 관리의료방식은 공적의료보장 영역에서도 확산되어 왔음.
∙ ‘관리의료방식’은 보험자-환자-의료공급자 3자간 선택을 통한 경쟁적인 시스템으로 이해할 수 있음.
∙ 즉, 환자는 낮은 비용으로 좋은 서비스를 약속하는 보험자를 선택할 수 있고, 의료공급자 역시 좋은 조건을 제시하는 보험자와 계약할 수 있고, 보험자는 실력 있으면서도 낮은 보상을 감수하는 의료공급자와 계약할 수 있음.
∙ 관리의료하에서는 행위별수가 보상이 아닌 인두당 정액제(capitation)를 주로 채택함으로써 과잉진료를 줄이려 함. 행위별 수가제하에서는 높은 본인부담을 유지하는 것이 의료비억제 기전이었으나, 관리의료의 정액 제하에서는 환자부담을 높게 유지할 필요가 없어 환자부담이 경감됨.
∙ 한편으로 관리의료는 과소서비스나 질의 하락을 단점으로 지적받고 있 어 적절한 의료서비스의 양과 질의 유지, 불필요한 서비스의 감축 등 이 과제로 제시되고 있음.
— 관리의료의 주요내용은 ① 의료에 있어서 공사의 역할분담, ② 의료분야 에 있어서 경쟁원리 도입, ③ 의료의 표준화 및 증거에 기초를 둔 의료 (EBM)의 실천, ④ 진료가이드라인과 의료의 기술평가
— 최근 관리의료의 성장세는 두드러지게 나타나 고용주가 의료보험을 제공 할 경우 70% 이상이 HMO, PPOs(Preferred Provider Organizations), 의사연 대(Physician networks) 등의 형태로 관리의료를 실시
□ 미국 의료보장의 시작
— 1960년대 이전은 의사의 환자 서비스는 양자간 자율에 맡겨져 있었으며, 주로 행위별수가제를 통해 진료비를 지불
— 이러한 전통적인 시장에 맡겨진 의료는 비효율성을 야기하였고, 비효율 의 원인으로 도덕적 해이(moral hazard)와 수요유인(demand inducement)을 꼽았음.
∙ 그 외 비효율의 원인으로 새로운 의료기술, 비용을 보상하는 지불제도, 의료군비전쟁(medical arms race)이라는 유해한 경쟁 등
∙ 1970년대에 정부의 의료비 증가 억제대책에도 불구하고 1982년에 의료 비지출이 GDP의 10%를 초과, 1990년에 GDP의 12.6%, 2004년 16%임.
∙ 증가하는 비용에 대한 부담을 지게 되는 쪽은 주로 민간건강보험의 구 매자인 기업들이었음(미국 기업이 다른 나라 기업에 비해 경쟁력이 떨 어지는 하나의 원인이 되기도 함).
— 이 때문에 1990년대 이후 관리의료(managed care)가 가장 중요한 특징으 로 자리 잡았음.
□ 관리의료의 기원
— 관리의료의 기원을 의사들이 공제조합과 노동조합 등에게 선불제 의료서 비스를 제공하기로 한 1890년대로 추정
∙ 의사들은 가입회원 당 매년 1달러에서 2달러를 받고 무제한적인 의료 혜택을 제공
— 1920년에 이르러서는 오레곤과 워싱턴의 약 24개의 클리닉들이 노동자 집단들에게 비슷한 선불제도를 제공
— 실질적인 관리의료의 시초라고 일컬어지는 것은 1927년에 오클라호마 농 부연맹(Famers' Union)과 계약을 맺고 운영
— 선불제 민간보험의 대명사처럼 되어 있는 카이저재단 건강보험의 전신은 1930년대 블루크로스 보험이 출현한 것과 비슷한 시기에 나타남.
∙ 남부 캘리포니아의 의사인 시드니 가필드는 카이저의 보험사업자가 근 로자 한 명당 하루 5센트의 선금을 치른다면, 그는 카이저 건축 노동 자들에게 산업재해 진료를 제공해주고, 5센트를 더 내면, 산업재해와 관련 없는 진료도 제공
□ 관리의료의 도래
— 1970년대 중반 주로 서해안지역의 기업가와 학자들로 구성된 집단이 HMO 개념을 전파하기 시작
∙ HMO란 이름은 1970년 Paul Ellwood 가 제안: 환자가 건강해야 의료이 용을 적게 하고 병원과 의사들이 모두 행복하기 때문에 의료제공자들 이 환자들의 건강을 유지시키려고 노력할 것이라고 판단하여 ‘건강유 지조직(Health Maintenance Organization)'이란 이름을 제안
∙ 일차 진료의사 수련을 받은 Ellwood는 1960년대 이래로 HMO의 지지 자였으며, 대부분의 미국인을 HMO에 가입시킬 계획이었던 닉슨 대통 령의 국민건강보험 정책 구상에 영향력을 행사
— 실질적으로 관리의료가 확대되기 시작한 것은 1973년 닉슨행정부이며 HMO Act를 제정
∙ 선불정액제 보험을 금지하는 주들의 법률들을 무효화시켰으며, 25인 이상 노동자를 고용하고 있는 기업 중 의료보험을 제공하고자 하는 기업은 반드시 HMO를 선택사항 중 하나로 포함하도록 규정
□ 관리의료의 유형 — HMO
∙ HMO의 다양한 유형을 구분하기 위해 Paul Ellwood는 의사들을 조직하 는 방법에 따른 4개의 유형 설정: Staff 모델, Group 모델, IPA (Independent Physician Association) 모델, Network 모델
∙ Staff 모델 HMO는 의사를 고용하는 보험회사; 이러한 HMO에 속한 의
사는 봉급을 받기 때문에 수요를 유인하거나 환자의 도덕적 해이에 편승하려는 직접적인 재정적 인센티브를 가지지 않음.
∙ Group 모델 HMO는 거대 의사그룹과 계약하여 전문적 서비스 및 때때 로 부가적인 서비스를 제공하는 보험회사
＊Staff 및 Group 모델에 속한 의사는 자신이 소속된 HMO를 위해서만 일하였음. 1980년에는 전체 HMO의 60퍼센트를 차지했고, HMO 가입 자의 80퍼센트 이상이 그에 속해 있었음.
＊그러나 대부분의 의사들이 선불을 고집스럽게 거부하였기 때문에 1980 년대에 새로운 Staff 및 Group모델 HMO는 거의 만들어지지 않았음.
∙ IPA는 기존의 진료방식과 독립성을 유지하기를 원하는 의사그룹들이 형성; IPA는 마치 보험회사처럼 일정한 보험료를 받아 IPA에 속한 의 사에게 배분 → 대부분의 초창기 IPA는 행위별수가제로 지불하였고, 이 때문에 많은 IPA들이 매우 높은 비용 때문에 파산하는 경우가 많 았음.
∙ Network 모델 HMO는 기존의 지역 및 전국적 보험자들이 자사와 이미 계약하고 있는 수많은 사업주/고객의 수요를 충족시키기를 원하였기 때문에 만들어졌음.
→ 이들 보험자들(Blue Cross, Blue Shield, Aetna, Prudential 등)은 의사 개인 및 의사그룹과 계약
→ 한 의사가 여러 HMO와 계약하는 것과 HMO 이외의 환자들에게 도 치료를 계속하는 것을 허용
→ 많은 네트워크 보험자가 의사들에게 행위별수가제로 지불하였지 만, 통상적인 것보다는 낮은 진료비를 지불
∙ IPA, Network, 그리고 다른 ‘Mixed'모델(IPA와 Network의 특징을 결합 한 모델)이 HMO 가운데서 가장 큰 성장을 이룩했음.
→ 환자들이 이들을 더 선호하는 이유는 전통적인 형태의 보건의료 에 최소한의 변화만을 초래하기 때문임.
→ 의사들도 선호하는데, 지역 및 전국적 고용주들은 특히 원스톱 쇼 핑의 편리함 때문에 지역 및 전국적 보험자가 제공하는 보험을 선호
— PPO(Preferred Provider Organization)
∙ 1978년 자체보험을 제공하는 사업주들을 위한 제3의 관리자(TPA:
third-party administrator)인 AdMar는 로스앤젤레스 지역의 병원들과 선 택적 계약을 하기 시작
→ AdMar는 병원들과 선택적으로 계약할 때 진료비 할인을 요구함으 로써 PPO의 전형적인 모델이 됨.
→ AdMar는 근로자가 비계약 관계의 병원을 방문 할 때는 본인부담 액(copayment)을 내도록 요구했으며, 이것은 근로자가 “지정 된”(preferred) 병원에 방문할 동기를 부여
□ 미국의 공적건강보험
— 1930년대 대공항시기에 사회보장의 양대축인 의료보장과 국민연금(소득 보장)을 도입하려 하였으나 의료보장제도는 반영되지 못하고 1935년 사 회보장법(Social Security Act)에 의해 사회연금제도만 반영
— 이후에도 전 국민을 대상으로 한 공적의료보장제도를 도입하고자 하였으 나 민간보험업계나 의료계 등의 반대로 성사되지 못하였음.
— 1965년에야 메디케어와 메디케이드 프로그램 제정
∙ 65세 이상 노인과 장애인 등 근로능력이 없는 계층에 한정적으로 공적 의료보장제도(Medicare) 도입
— 일정 소득 이하의 빈곤층을 대상으로 하는 메디케이드(Medicaid)도 함께 도입
□ 메디케어
— 메디케어는 크게 4부분
∙ 병원 입원과 관련된 관리비용을 보장하는 강제가입인 파트 A(병원보 험 또는 입원보험: Hospital Insurance); 사용자와 피용자가 각각 소득의 1.45% 납부
∙ 의사서비스에 대해 보장하는 임의가입인 파트 B(보충적 의료보험:
Supplementary Medical Insurance); 정부예산 75%와 가입자 보험료 25%
로 운영
∙ 파트 C: ‘Medicare + Choice’라 불리며, 전통적인 행위수가제에 의한 메 디케어를 선택하거나, HMO류의 관리의료방식을 선택할 수 있음. MSA 방식을 선택할 수도 있음.
∙ 외래 처방약에 대한 급여를 대상으로 하는 파트 D가 2006년부터 시행
□ 메디케이드
— 빈곤층에게 의료서비스를 제공하는 연방정부와 주정부의 공동프로그램 — 연방정부는 법령, 규칙, 정책, 지침 등을 통하여 전국적인 일관성
— 주정부는 실제 프로그램을 운영; 대상자기준 설정, 급여의 유형, 양 기간 범위 등의 결정, 서비스에 대한 보상수준 결정, 프로그램의 행정, 관리 등을 모두 담당함. 이러한 구조적 원인 때문에 메디케이드는 대상자 기 준, 급여의 내용, 지불방식 등이 주별로 천차만별임.
□ 미국 의료보장 현황 및 개혁 동향 — 의료보장 현황
∙ 2004년 기준 인구의 68.1%가 민간보험에 가입, 27.2%가 메디케어나 메 디케이드 등의 공적의료보장에 가입
∙ 보험이 없는 경우가 15.7%
∙ 인구의 59.9%는 직장을 통해서 민간보험에 가입
∙ 인구의 9.3%는 자영자 등 개인단위에서 민간보험에 가입
〈표 3〉미국의 보험 가입유형별 현황