약 120년에 걸친 독일 공적의료보험제도의 역사에서 핵심적으로 유지되어 온 기본원리로는 현물급여의 원리, 연대성의 원리, 자치운영의 원리 그리고 분산관 리의 원리가 언급될 수 있다. 이러한 기본원리는 일부의 경우 과거 중세시대의 전통으로부터 유래된 것도 있고, 동시에 일부는 비스마르크의 입법 당시 특별 한 정책적 의도에서 채택된 것도 있는 것으로 알려지고 있다. 따라서 이러한 기본원리들에 대한 고찰은 오늘날 독일 의료보장제도의 고유한 특성을 이해하 는데 도움이 될 수 있을 것으로 판단된다.
1) 현물급여의 원리
현물급여의 원리(Sachleistungsprinzip)는 공적의료보험제도의 도입 당시 모든 가입자들이 원칙적으로 과도한 경제적 부담이 없이 의료서비스를 받을 수 있는 제도적 환경을 구축하기 위한 정책적 의도로 채택되었다. 그리고 이러한 현물 급여의 원리가 원만하게 작동될 수 있도록 하기 위해서는 공적의료보험자인 질 병금고는 의료의 공급자들과 의료서비스 및 수가 등과 관련한 별도의 계약을 필요로 하게 된다.
현물급여의 원리는 소득수준에 상관없이 모든 가입자에게 동등한 의료보장의 혜택이 돌아갈 수 있도록 하고, 동시에 질병의 발생 시 환자 개인별로 가장 적 절한 의료서비스를 제공해 줄 수 있다는 장점을 가지고 있다. 그러나 이러한 현물급여는 가격기능의 불완전성과 비용책정의 불투명성 등으로 인하여 한정된 의료자원을 효율적으로 활용할 수 있는 경제적 유인이 제대로 작동을 할 수 없
는 문제를 보일 수 있다.
이와는 달리 비용보상의 원리(Kostenerstattungsprinzip)는 환자 개인이 의료서 비스의 비용을 일차적으로 부담을 하고, 사후적으로 영수증을 토대로 비용의 전부 또는 일부를 보전받을 수 있도록 하는 방안이 된다. 일반적으로 공적의료 보험자인 질병금고의 경우 지원의 수준은 기존의 현물급여에 상당하는 금액에 서 결정이 되는 반면, 민간의료보험의 경우 대개 약관에서 정한 바에 따라 비 용의 일정비율로 지급이 된다. 그리고 지불방식으로서 비용보상의 원리가 채택 될 경우 한편으로는 환자들의 비용인식과 가격결정의 투명성이 제고될 수 있으 며, 다른 한편으로 의료보험자와 의료공급자 상호간 별도의 계약체결이 필요로 하지 않아 행정비용의 절감효과가 발생할 수 있는 장점이 있다. 2004년 의료보 험 현대화법의 발효에 따라 현행 현물급여의 원리에 대한 보완대책의 일환으로 일부의 의료서비스 항목에 대하여 비용보상의 방식이 적용될 수 있도록 하였다.
2) 연대성의 원리
공적의료보장제도에 있어서 ‘연대성의 원리’(Solidarprinzip)는 다음과 같은 방 식으로 적용되고 있다. 먼저 비용부담의 측면과 관련한 사항이다. 모든 가입자 가 자신의 소득에 비례하여 납부하여야 하는 ‘능력의 원칙’(Leistungsprinzip)이 적용되고 있다. 이러한 능력의 원칙은 보험료의 부담에 있어서 고소득계층과 저소득계층 상호간 소득의 이전이 이루어질 수 있도록 하는 ‘수직적 재분 배’(vertical income redistribution) 그리고 개인별로 나이, 건강상태, 성 그리고 가 족구성 등에 상관없이 보험료를 부과하는 ‘수평적 재분배’(horizontal income redistribution)를 실현할 수 있는 기반으로 작용을 하게 된다. 다음으로 급여의 측면과 관련한 사항으로서 여기서 연대성의 원리는 소위 ‘필요의 원칙’을 바탕 을 두고 있다. 구체적으로 모든 가입자는 자신이 납부한 보험료에 상관없이 개 인별로 질병의 치료를 위해 요구되는 의료서비스를 제공받을 수 있다. 이상의 내용을 요약하면 독일의 공적의료보험제도에 있어서 개인은 자신의 능력을 기 준으로 비용을 부담하게 되는 반면, 급여는 질병의 치료를 위한 필요를 기준으 로 제공이 될 수 있도록 하는 특성을 보이고 있다.
3) 조합주의에 바탕을 둔 분산관리의 원리
자료: Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung, Übersicht über das Sozialrecht, 2005.
공적의료보험제도의 분산관리방식은 제도 도입 당시 합리성이나 효율성을 목 표로 하는 어떠한 정책적 의도보다는, 길드제도에 바탕을 둔 동업조합의 기능 을 계승‧발전시키기 위한 차원에서 채택이 되었다. 이러한 분산관리체계는 다 음과 같은 장점을 가지고 있다(이정우, 2002). 첫째, 민주적 제도운영과 가입자 들의 다양한 욕구를 수렴할 수 있는 기반이 될 수 있다. 둘째, 직역‧직종‧지역 별로 특수한 수요를 제도의 운영과정에서 반영해 줄 수 있는 장점이 있다. 셋 째, 분산관리방식은 개별 질병금고의 단위로 보험료의 부과와 급여의 지급이 이루어지게 되므로 비용의 분담과정에서 가입자의 반발을 최소화할 수 있다.
반대로 분산관리방식은 다음과 같은 단점을 보이게 된다. 첫째, 다보험자에 의 한 제도의 운영으로 인하여 행정관리비용이 과도하게 발생하게 되는 문제가 있 다. 둘째, 분산관리방식은 한편으로는 동일한 제도체계 하에서 질병금고별로 차 별적인 보호가 이루어지게 되는 형평성의 문제, 다른 한편으로는 제도의 복잡 성에 따른 국민들의 불편을 초래할 수 있다. 셋째, 다보험자 방식으로 인하여 공동체의 규모가 상대적으로 작아서 위험분산의 기능과 분배적 기능이 제한을 받게 되는 문제가 있다.
4) 자치운영의 원리
공적의료보험제도의 관리주체가 되는 질병금고는 법적으로 독립된 공공법인 으로서 노사의 자율적 참여를 바탕으로 하는 자치운영의 원리 (Selbstverwaltungsprinzip)에 입각하여 운영이 되고 있다. 여기서 제도운영에 대 한 참여는 개별 질병금고에 소속된 가입자와 사용자가 매 6년마다 실시되는
‘사회보험선거’(Sozialwahl)을 통하여 선출한 대의원들에 의해 이루어지게 되는 간접적 방식을 적용해 오고 있다. 이에 따라 질병금고의 자치운영은 가입자와 사용자를 대표하는 대의원들이 각자의 판단과 책임을 바탕으로 자율적으로 제 도를 운영하도록 하고, 대신 국가는 법률에 근거하여 총괄적인 감독권을 행사 하는 방식을 채택하고 있다.
이상과 같은 자치운영의 원리는 다음과 같은 기본정신을 바탕으로 하고 있다
(Blüm, 1993). 첫째, 참여민주주의의 원칙이다. 구체적으로 자치운영의 원리는 개별 질병금고의 경영과 중요한 정책사안과 관련한 의사결정의 과정에서 가입 자 및 사용자의 대표를 참여하도록 함으로써 제도운영의 민주성을 확보할 수 있다. 둘째, 권력분산의 원칙이다. 자치운영의 원리는 조합운영과 재정운용에 있어서 독립성을 보장함으로써 관료화의 문제와 정치적 목적의 제도개입을 방 지할 수 있다. 셋째, 다원주의의 원칙이다. 자치운영의 원리는 다양한 사회계층 에게 제도참여의 기회를 제공함으로써 다양한 사회적 욕구가 민주적인 절차와 방법으로 수렴될 수 있도록 하고 있다. 나아가 자치운영의 원리는 내부적인 이 해조정의 절차를 통하여 각종의 이해갈등을 자체적으로 해결할 수 있는 제도적 기반을 조성해 줄 수 있다.