광주보훈병원 순환기내과 김완
서론
폐동맥고혈압(PAH)은 폐동맥압의 상승과 이와 동반된 우심실부전으로 특징지어지는 질환이다.
비교적 드문 빈도와 특별한 치료방법이 없다는 이유로 2000년 이전까지 관심의 대상이 되지 못하였다. 그러나 최근 PAH에 대한 유전적인 소인, 분자 및 세포기전을 포함한 병태 생리에 대한 이해의 폭이 넓어졌고, 더 많은 종류의 위험인자 또는 관련조건을 알게 되었다.
이에 따라 새로운 분류법 및 새로운 치료약제들이 등장하게 되었고, 이러한 발전은 폐동맥 고혈압환자들의 생존율 상승을 가져오고 있다. 2008년 개정된 Dana Point 분류법이 현재 통용되고 있다.(표 1)
진단 및 병태생리
폐동맥고혈압은 1) 안정 시 평균 폐동맥압이 25 mmHg 이상이면서 2) 폐동맥쐐기압 (PCWP)이 15mmHg 미만일 경우 진단될 수 있다. 폐동맥고혈압에서 나타나는 주된 혈관의 변화는 혈관 수축(vasoconstriction), 혈관 평활근세포와 내피세포의 증식(smooth-muscle cell and endothelial proliferation), 그리고 혈전증(thrombosis)이다. 이러한 폐혈관의 변화가 일어나는 원인은 명확히 밝혀지지 않았으나 현재까지의 연구결과를 토대로 보면,
“multiple-hit hypothesis"로 설명하고 있다. 즉, 질병 소인이 있는 상태(predisposing state)에서 하나 이상의 자극이 가해지면 병으로 진행한다는 것이다. 치료 시작 전에 폐동맥고혈압의 원인을 파악하는 것이 매우 중요하며, 이를 위해서는 기본적인 혈액검사, 갑상선 기능검사, 항인지질 항체인 lupus anti-coagulant 및 anti-cardiolipin Ab, 결체조직 질환이 의심될 경우 anti-nuclear Ab, anti-centromere Ab, anti-Scl70, RNP Ab를 검사하며, 특히 HIV 항체검사는 반드시 포함 되어야한다. 혈 액 검사 이외에 폐기능 검사, 만성혈전색전증 폐동맥고혈압의 배제를 위하여 폐 환기/관류 스캔이 필요하며, 고해상도 전산화 단층촬영(HRCT)을 통하여 미만성 간질성 폐질환과 폐기종으로 인한 폐고혈압의 진단에 도움을 받을 수 있다. 한 가지 기억해야 할 것은 CT pulmonary angiography만으로는 말초성 만성혈전색전성 폐동맥고혈압을 완전히 배제할 수 없다. 따라서 이러한 질환이 의심될 경우 반드시 폐 환기/관류 스캔을 실시하고,
2012.04.(18호)
폐동맥고혈압(Pulmonary Arterial Hypertension)의 최신지견
광주보훈병원 순환기내과 김완
서론
폐동맥고혈압(PAH)은 폐동맥압의 상승과 이와 동반된 우심실부전으로 특징지어지는 질환이다.
비교적 드문 빈도와 특별한 치료방법이 없다는 이유로 2000년 이전까지 관심의 대상이 되지 못하였다. 그러나 최근 PAH에 대한 유전적인 소인, 분자 및 세포기전을 포함한 병태 생리에 대한 이해의 폭이 넓어졌고, 더 많은 종류의 위험인자 또는 관련조건을 알게 되었다.
이에 따라 새로운 분류법 및 새로운 치료약제들이 등장하게 되었고, 이러한 발전은 폐동맥 고혈압환자들의 생존율 상승을 가져오고 있다. 2008년 개정된 Dana Point 분류법이 현재 통용되고 있다.(표 1)
진단 및 병태생리
폐동맥고혈압은 1) 안정 시 평균 폐동맥압이 25 mmHg 이상이면서 2) 폐동맥쐐기압 (PCWP)이 15mmHg 미만일 경우 진단될 수 있다. 폐동맥고혈압에서 나타나는 주된 혈관의 변화는 혈관 수축(vasoconstriction), 혈관 평활근세포와 내피세포의 증식(smooth-muscle cell and endothelial proliferation), 그리고 혈전증(thrombosis)이다. 이러한 폐혈관의 변화가 일어나는 원인은 명확히 밝혀지지 않았으나 현재까지의 연구결과를 토대로 보면,
“multiple-hit hypothesis"로 설명하고 있다. 즉, 질병 소인이 있는 상태(predisposing state)에서 하나 이상의 자극이 가해지면 병으로 진행한다는 것이다. 치료 시작 전에 폐동맥고혈압의 원인을 파악하는 것이 매우 중요하며, 이를 위해서는 기본적인 혈액검사, 갑상선 기능검사, 항인지질 항체인 lupus anti-coagulant 및 anti-cardiolipin Ab, 결체조직 질환이 의심될 경우 anti-nuclear Ab, anti-centromere Ab, anti-Scl70, RNP Ab를 검사하며, 특히 HIV 항체검사는 반드시 포함 되어야한다. 혈 액 검사 이외에 폐기능 검사, 만성혈전색전증 폐동맥고혈압의 배제를 위하여 폐 환기/관류 스캔이 필요하며, 고해상도 전산화 단층촬영(HRCT)을 통하여 미만성 간질성 폐질환과 폐기종으로 인한 폐고혈압의 진단에 도움을 받을 수 있다. 한 가지 기억해야 할 것은 CT pulmonary angiography만으로는 말초성 만성혈전색전성 폐동맥고혈압을 완전히 배제할 수 없다. 따라서 이러한 질환이 의심될 경우 반드시 폐 환기/관류 스캔을 실시하고,
필요시 침습적인 폐동맥혈관조영술의 시행을 반드시 고려하여야한다. 선천성 질환의 배제를 위해서 경흉부 및 경식도 초음파 검사가 필수적이다. 최종적으로는 우심도자술을 통하여 폐동맥압, 폐혈관 저항을 측정하며, 심박출량을 측정하여 추후 치료 반응 평가에도 이용한다.
치료
최근 폐동맥고혈압의 고식적 치료(이뇨제, 산소요법, 항응고제등) 이외에 폐동맥고혈압의 치료에 비약적인 발전이 있었다. 치료제의 개발은 폐동맥고혈압의 발생에 관여하는 세 가지 중요 pathway, 즉 1) endothelin, 2) nitric oxide, 3) prostacysline pathway를 주된 목표로 하고 있다.
최근에는 nitirc oxide pathway 의 중간 단계인 cyclic GMP를 직접 자극하는 약제인 Riociguat 및 tyrosine kinase inhibitor인 imatinib(GleevecⓇ )도 치료약제로 사용하려는 임상시험이 진행되고 있다. 임상에서 현재 사용 중인 약제를 정리하면 다음과 같다.(표 2)
필요시 침습적인 폐동맥혈관조영술의 시행을 반드시 고려하여야한다. 선천성 질환의 배제를 위해서 경흉부 및 경식도 초음파 검사가 필수적이다. 최종적으로는 우심도자술을 통하여 폐동맥압, 폐혈관 저항을 측정하며, 심박출량을 측정하여 추후 치료 반응 평가에도 이용한다.
치료
최근 폐동맥고혈압의 고식적 치료(이뇨제, 산소요법, 항응고제등) 이외에 폐동맥고혈압의 치료에 비약적인 발전이 있었다. 치료제의 개발은 폐동맥고혈압의 발생에 관여하는 세 가지 중요 pathway, 즉 1) endothelin, 2) nitric oxide, 3) prostacysline pathway를 주된 목표로 하고 있다.
최근에는 nitirc oxide pathway 의 중간 단계인 cyclic GMP를 직접 자극하는 약제인 Riociguat 및 tyrosine kinase inhibitor인 imatinib(GleevecⓇ )도 치료약제로 사용하려는 임상시험이 진행되고 있다. 임상에서 현재 사용 중인 약제를 정리하면 다음과 같다.(표 2)
[표 1. Updated clinical classification of pulmonary hypertension]
[표 2. 현재 사용 중인 약제들]
Classification Specific names
Endothelin receptor antagonist Bosentan, Sitaxentan, Ambrisentan, Maxitetan PDE-5 inhibitor Sildenafil, Tadalafil, Udenafil (experimental) Prostacycline agonist Epoprostenol, Iloprost, Treprostinil, Berast * PDE-5=Phosphodiesterase type 5
[표 1. Updated clinical classification of pulmonary hypertension]
[표 2. 현재 사용 중인 약제들]
Classification Specific names
Endothelin receptor antagonist Bosentan, Sitaxentan, Ambrisentan, Maxitetan PDE-5 inhibitor Sildenafil, Tadalafil, Udenafil (experimental) Prostacycline agonist Epoprostenol, Iloprost, Treprostinil, Berast * PDE-5=Phosphodiesterase type 5
Enothelin receptor antagonist 중 Bosentan은 현재 가장 많이 사용되고 있는 약제로
Better prognosis Determinants of prognosis Worse prognosis No Clinical evidence of
Longer(>500m)* 6-min walk test Shorter(<300m) Peak O2 consumption
>15mL/min/Kg Cardiopulmonary exercise Peak O2 consumption <12mL/min/Kg Normal or near-normal BNP/NT-proBNP level Very elevating and rising No pericardial effusion,
TASPE=tricuspid annular systolic plane excursion; BNP=brain natriuretic peptide; RAP=right atrial pressure
Better prognosis Determinants of prognosis Worse prognosis No Clinical evidence of
Longer(>500m)* 6-min walk test Shorter(<300m) Peak O2 consumption
>15mL/min/Kg Cardiopulmonary exercise Peak O2 consumption <12mL/min/Kg Normal or near-normal BNP/NT-proBNP level Very elevating and rising No pericardial effusion,
TASPE=tricuspid annular systolic plane excursion; BNP=brain natriuretic peptide; RAP=right atrial pressure
결론
폐동맥고혈압은 전체사회로 보면 드문 질환일 뿐이지만 그 병에 걸린 개개인에게는 큰 재앙을 가져온다. 얼마 전 까지만 해도 폐동맥고혈압은 많은 임상의들의 관심 밖에 놓여 있었고, 특별한 치료제조차 없어 환자를 포기해야하는 질환으로 인식되어 왔다. 그러나 최근 폐동맥고혈압의 병태생리에 대한 연구가 활발히 진행되고 있다. 그에 따라 새로운 치료제가 속속 개발되면서 증상호전 뿐만 아니라 개개의 약제에 따라서는 생존율의 향상도 기대해 볼 수 있게 되었다. 그러나 아직까지는 폐동맥고혈압은 극히 예후가 불량한 질환으로 향후 병태생리 및 치료제에 대한 연구가 더욱 활발히 이뤄져야할 것으로 생각된다.
Key Massages
1. 초기 폐동맥고혈압은 모르는 사이에 진행하는 증상 때문에 강한 임상적인 의심이 진단을 내리기 위해서 필요하다.
2. 최근 폐동맥고혈압에 대한 유전적인 소인, 분자 및 세포기전을 포함한 병태생리에 대한 이해의 폭이 넓어졌고, 새로운 분류법 및 새로운 치료약제들이 등장하였다.
3. 폐혈관의 변화가 일어나는 원인은 현재까지의 연구결과를 토대로 보면 “multiple-hit hypothesis"로 설명하고 있다. 즉 질병 소인이 있는 상태에서 하나 이상의 자극이 가해지 면 병으로 진행한다는 것이다.
4. 치료제의 개발은 폐동맥고혈압 발생에 관여하는 세 가지 중요 pathway 즉 1) endothelin 2) nitric oxide 3) prostacycline pathway를 주된 목표로 하고 있다.
5. 최근 폐동맥고혈압의 병태생리에 대한 연구가 활발히 진행되고 새로운 치료제가 개발되 면서 증상 호전 뿐 아니라 개개의 약제에 따라서는 생존율의 향상도 기대해 볼 수 있게 되었다.
결론
폐동맥고혈압은 전체사회로 보면 드문 질환일 뿐이지만 그 병에 걸린 개개인에게는 큰 재앙을 가져온다. 얼마 전 까지만 해도 폐동맥고혈압은 많은 임상의들의 관심 밖에 놓여 있었고, 특별한 치료제조차 없어 환자를 포기해야하는 질환으로 인식되어 왔다. 그러나 최근 폐동맥고혈압의 병태생리에 대한 연구가 활발히 진행되고 있다. 그에 따라 새로운 치료제가 속속 개발되면서 증상호전 뿐만 아니라 개개의 약제에 따라서는 생존율의 향상도 기대해 볼 수 있게 되었다. 그러나 아직까지는 폐동맥고혈압은 극히 예후가 불량한 질환으로 향후 병태생리 및 치료제에 대한 연구가 더욱 활발히 이뤄져야할 것으로 생각된다.
Key Massages
1. 초기 폐동맥고혈압은 모르는 사이에 진행하는 증상 때문에 강한 임상적인 의심이 진단을 내리기 위해서 필요하다.
2. 최근 폐동맥고혈압에 대한 유전적인 소인, 분자 및 세포기전을 포함한 병태생리에 대한 이해의 폭이 넓어졌고, 새로운 분류법 및 새로운 치료약제들이 등장하였다.
2. 최근 폐동맥고혈압에 대한 유전적인 소인, 분자 및 세포기전을 포함한 병태생리에 대한 이해의 폭이 넓어졌고, 새로운 분류법 및 새로운 치료약제들이 등장하였다.