부천세종병원 내과 정수진
2007년부터 2009년도에 걸쳐 실시된 제 4차 국민건강영양조사료에 따르면 우리나라의 당뇨병 유병률은 9.6%로 지난 30여년에 비해 약 다섯 배 정도 증가되었다. 이러한 추세라면 2010년도의 약 350만 명인 제2형 당뇨병 환자는 2030년도에는 약 550만 명까지 증가할 것으로 추정된다. 우리나라 인구의 고령화 추세가 2000년 대에 들어 급격히 가팔라지고, 비만 인구 역시 빠르게 늘고 있는 현실과 밀접한 연관이 있는 것으로 추정된다.
당뇨병으로 인한 사회적 비용의 감소를 위해서는 무엇보다도 당뇨병 조기 발견과 예방 및 적절한 치료가 중요하다. “당뇨병 환자에서 혈당 조절은 어느 정도로 해야 하는가?”
당뇨병의 치료에 있어 궁극적인 목적은 심혈관계 합병증의 예방이다. 따라서 당뇨병 치료가 합병증 예방에 어느 정도 효과적인가를 알아보기 위한 대규모 연구 결과를 근거로 당뇨병 치료의 지침이 결정되어 왔다. Kumamoto 연구와 UKPDS(UK Prospective Diabetes Study) 연구와 같이 대규모로 실시된 전향적 무작위 임상연구들은 제2형 당뇨병 진단 초기부터 혈당을 철저하게 조절하는 경우 당뇨병성 미세혈관 합병증과 대혈관 합병증의 발생이 의미 있게 감소하였다는 결과들을 보였다. 이런 결과를 토대로 2000년대 초반 이후 제2형 당뇨병에 대한 대부분의 임상지침들이 당뇨병성 혈관 합병증을 예방하기 위하여 혈당조절 목표치를 거의 정상에 가까운 수준으로 유지하도록 권고해왔다. 그러나 [2008년 New England Journal of Medicine 6월호부터 발표된 세 가지 대규모 임상연구들 ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in disbetes), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Diabease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation), VADT (The Veterans Affairs Diabetes Trial)의 3편의 논문]은 제2형 당뇨병 환자들에서 혈당조절을 철저히 하더라도 심혈관계질환 예방에 별로 도움이 되지 못한다는 결론으로 우리를 혼란스럽게 한다.
연구자들은 대상자들의 유병기간, 치료방법, 목표 등에서 차이는 있었지만, 집중 치료군은 일반적인 치료의 대조군과 비교하여 여러 가지 합병증 지표를 관찰하였다. VADT study는 평균 60세, 유병기간 11.5년, initial HbA1c 9.4%인 1791명의 제2형 당뇨병 환자를 대 상으로 5~6년간 추적조사 하였다. 그 결과는 primary outcome(MI, stroke, CV death)에서는 유의한 차이는 보이지 않았고 microvascular complication에서도 유의한 차이는 보이지 않았다. ACCORD study는 평균 62세, 유병기간 10년, initial HbA1c 8.1%인 10251명의
2012.09.(19호)
당뇨병 치료의 개별화된 목표
부천세종병원 내과 정수진
2007년부터 2009년도에 걸쳐 실시된 제 4차 국민건강영양조사료에 따르면 우리나라의 당뇨병 유병률은 9.6%로 지난 30여년에 비해 약 다섯 배 정도 증가되었다. 이러한 추세라면 2010년도의 약 350만 명인 제2형 당뇨병 환자는 2030년도에는 약 550만 명까지 증가할 것으로 추정된다. 우리나라 인구의 고령화 추세가 2000년 대에 들어 급격히 가팔라지고, 비만 인구 역시 빠르게 늘고 있는 현실과 밀접한 연관이 있는 것으로 추정된다.
당뇨병으로 인한 사회적 비용의 감소를 위해서는 무엇보다도 당뇨병 조기 발견과 예방 및 적절한 치료가 중요하다. “당뇨병 환자에서 혈당 조절은 어느 정도로 해야 하는가?”
당뇨병의 치료에 있어 궁극적인 목적은 심혈관계 합병증의 예방이다. 따라서 당뇨병 치료가 합병증 예방에 어느 정도 효과적인가를 알아보기 위한 대규모 연구 결과를 근거로 당뇨병 치료의 지침이 결정되어 왔다. Kumamoto 연구와 UKPDS(UK Prospective Diabetes Study) 연구와 같이 대규모로 실시된 전향적 무작위 임상연구들은 제2형 당뇨병 진단 초기부터 혈당을 철저하게 조절하는 경우 당뇨병성 미세혈관 합병증과 대혈관 합병증의 발생이 의미 있게 감소하였다는 결과들을 보였다. 이런 결과를 토대로 2000년대 초반 이후 제2형 당뇨병에 대한 대부분의 임상지침들이 당뇨병성 혈관 합병증을 예방하기 위하여 혈당조절 목표치를 거의 정상에 가까운 수준으로 유지하도록 권고해왔다. 그러나 [2008년 New England Journal of Medicine 6월호부터 발표된 세 가지 대규모 임상연구들 ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in disbetes), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Diabease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation), VADT (The Veterans Affairs Diabetes Trial)의 3편의 논문]은 제2형 당뇨병 환자들에서 혈당조절을 철저히 하더라도 심혈관계질환 예방에 별로 도움이 되지 못한다는 결론으로 우리를 혼란스럽게 한다.
연구자들은 대상자들의 유병기간, 치료방법, 목표 등에서 차이는 있었지만, 집중 치료군은 일반적인 치료의 대조군과 비교하여 여러 가지 합병증 지표를 관찰하였다. VADT study는 평균 60세, 유병기간 11.5년, initial HbA1c 9.4%인 1791명의 제2형 당뇨병 환자를 대 상으로 5~6년간 추적조사 하였다. 그 결과는 primary outcome(MI, stroke, CV death)에서는 유의한 차이는 보이지 않았고 microvascular complication에서도 유의한 차이는 보이지 않았다. ACCORD study는 평균 62세, 유병기간 10년, initial HbA1c 8.1%인 10251명의
제2형 당뇨병 환자를 대상으로 3~5년간 추적조사 하였다. 그 결과 primary outcome(MI, stroke, CV death)에서는 의미 있지는 않았지만 10% risk reduction이 있었고 설명되지 않는 사망의 증가가 있다. ADVANCE trial은 평균 66세, 유병기간 8년, initial HbA1c 7.2%인 11140명의 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 5년간 추적조사 하였다. 그 결과 microvascular event는 14% 정도 감소가 있었지만 macrovascular event는 6% 정도의 감소로 의미 있는 수치는 아니었다. 사망률에 대한 메타분석에서는 ACCORD study에서만 증가를 하였고 다른 study에서는 증가하지 않는 것을 볼 수 있다.
ACCORD, ADVANCE, VADT study 이 세 가지 연구를 통하여 집중 치료가 뇌혈관사망을 유의하게 감소시킨다는 결과를 보여주지 못하였고 microvascular complication에도 효과가 작았다. 그러나 사망률 증가를 보인 ACCORD 연구에서도 이전에 심혈관계 이벤트가 없거나, 당화혈색소가 8.0% 이하의 대상은 분석해보면 사망률 증가 없이 일차 지표들의 개선을 보여, 다른 연구에서도 저혈당이 심하게 나타나지 않으면서 잘 조절했을 경우에는 결과가 달랐을 것이라는 의견이 제시되기도 하였다. 좀 더 초기의 환자들을 대상으로 한 연구로는 UKPDS와 STENO-2 study가 있고 DCCT/EDIC study에서는 집중치료로 macrovascular complication을 줄이는 좋은 결과를 보여주었다.
UKPDS study는 새로 진단받은 5102명의 제2형 당뇨병 환자를 1977년부터 1997년까지 20년간 조사하였고, 1997년부터 2007년까지 10년간 시험 후 추적감시 하였다. 결과는
제2형 당뇨병 환자를 대상으로 3~5년간 추적조사 하였다. 그 결과 primary outcome(MI, stroke, CV death)에서는 의미 있지는 않았지만 10% risk reduction이 있었고 설명되지 않는 사망의 증가가 있다. ADVANCE trial은 평균 66세, 유병기간 8년, initial HbA1c 7.2%인 11140명의 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 5년간 추적조사 하였다. 그 결과 microvascular event는 14% 정도 감소가 있었지만 macrovascular event는 6% 정도의 감소로 의미 있는 수치는 아니었다. 사망률에 대한 메타분석에서는 ACCORD study에서만 증가를 하였고 다른 study에서는 증가하지 않는 것을 볼 수 있다.
ACCORD, ADVANCE, VADT study 이 세 가지 연구를 통하여 집중 치료가 뇌혈관사망을 유의하게 감소시킨다는 결과를 보여주지 못하였고 microvascular complication에도 효과가 작았다. 그러나 사망률 증가를 보인 ACCORD 연구에서도 이전에 심혈관계 이벤트가 없거나, 당화혈색소가 8.0% 이하의 대상은 분석해보면 사망률 증가 없이 일차 지표들의 개선을 보여, 다른 연구에서도 저혈당이 심하게 나타나지 않으면서 잘 조절했을 경우에는 결과가 달랐을 것이라는 의견이 제시되기도 하였다. 좀 더 초기의 환자들을 대상으로 한 연구로는 UKPDS와 STENO-2 study가 있고 DCCT/EDIC study에서는 집중치료로 macrovascular complication을 줄이는 좋은 결과를 보여주었다.
UKPDS study는 새로 진단받은 5102명의 제2형 당뇨병 환자를 1977년부터 1997년까지 20년간 조사하였고, 1997년부터 2007년까지 10년간 시험 후 추적감시 하였다. 결과는
조사하는 10년 동안에는 이전 기간에 의미가 없었던 다른 risk factor가 감소하는 것을 보여주었는데 MI hazard ratio 측면에서 sulfonylurea-insulin군, metformin군에서 모두 0.85, 0.67 정도 감소하였고 microvascular disease 측면에서도 HR이 0.85, 0.67로 감소 하였다. 또한 일상적 사망(death from any cause) 역시도 HR이 0.87, 0.73으로 좋은 결과를 보여주었다. 그래서 처음의 조사 때는 의미가 없었던 MI와 all-cause mortality에 대한 효과가 10년 후에는 glycemic control은 동일하였지만 의미 있는 감소를 보여주는 유산효과(legacy effect)가 있다고 표현 되었다
DCCT/EDIC study에서는 제1형 당뇨병 환자에 대해서 12년간 추적했을 때 집중치료가 통상적 치료에 비해 42% 정도 상대적 CV event를 감소시키는 효과를 보여주었다.
STENO-2 study의 경우에는 glycemic control뿐만 아니라 BP, aspirin, total cholesterol, TG, ACEI treatment에서도 집중 치료군과 통상적 치료군으로 나누었다. 대상 환자는 평균 55세, 당화혈색소 8.5% 정도였으며, 평균 7.8년 동안 160명의 환자를 80명씩 임의추출 하였고 조사 후에 5.5년 동안 추적해서 총 13.3년간 연구하였다. 조사 기간과 추적 종료 시점의 변화를 보면 당화혈색소, 혈압, T-CH, LDL, TG는 조사 기간 동안에는 집중 치료군에서 낮은 결과를 보여주는 듯 했지만 추적 종료 시점에서는 거의 같은 결과를 나타내었다.
그러나 CV event와 사망의 경우 집중 치료군에서는 유의 있게 감소하는 것을 보여주었다.
앞선 3편의 연구 결과와 DCCT, UKPDS 추적 관찰 연구를 살펴보면 가장 큰 차이점은 당뇨병의 유병기간이다. 또한 당뇨병의 혈당 수준이 낮을수록, 나이가 어릴수록, 합병증이 동반되지 않을수록 혈당의 집중 치료는 미세혈관 및 대혈관 합병증의 예방 및 치료에 많은 도움을 줄 수 있다.
2012년 미국당뇨병학회 당뇨병 표준 진료 권고안에서 2011년과 달리 개별화된 혈당목표치를
2012년 미국당뇨병학회 당뇨병 표준 진료 권고안에서 2011년과 달리 개별화된 혈당목표치를