제 2 절 연구방법

1. 연구 틀 및 과정

본 연구의 틀과 연구절차를 제시하면 [그림 1-1] 과 같다.

〔그림 1-1〕 연구의 틀 및 연구과정

2. 연구방법

－ 형평성과 관련한 이론적 논의, 국내외 건강불평등 관련 문헌고찰 － 선진국의 저소득층에 대한 보건의료 정책, 시책 등 검토

나. 분석에 포함된 변수

본 연구에서 고려한 변수는 다음과 같다.

∙ 사회계층 변수: 교육수준, 소득수준, 직업, 지역

∙ 건강수준 변수: 사망, 만성질환 유무, 주관적 건강인식, 활동제한 정도 ∙ 의료이용: 외래 의료이용 회수, 입원 의료이용 재원일수, 본인부담 의료비 ∙ 건강행태 변수: 흡연, 음주, 운동, 수면 등

∙ 임상상 위험요인: 비만도(BMI)，허리엉덩이둘레비(WHR), 수축기 및 이 환기 혈압, 고콜레스테롤, HDL－콜레스테롤 등)

다. 사회계층의 분류

본 연구에서 공통적으로 사용한 사회경제적 위치 지표는 다음과 같이 분류하 였다.

1) 교육수준 지표

1998년도와 2001년도 ｢국민건강‧영양조사｣에서 교육수준 분류는 ‘무학'과

‘학교는 안다녔지만 국문해독이 가능함’ 항목을 무학으로 분류하였다. ‘전문 대’와 ‘대학원 이상’은 대학으로 구분하였다. 최종적으로 무학, 초등학교, 중 학교, 고등학교, 대상의 5단계로 구분되었다. ｢1998년도 국민건강‧영양조사｣의 설문지 상에는 졸업 여부와 관련한 별도의 지침이 없지만, 조사지침서에 따르 면(보건복지부, 1999), 중퇴 등의 경우에는 이전 학력으로 기재하도록 되어 있

어, 졸업을 기준으로 교육수준을 기재하도록 하고 있는 우리나라 사망등록자료 와 기준이 동일하다. 사망 자료에서의 교육수준은 무학, 초등학교, 중학교, 고등 학교, 대학교 이상으로 구분되어 있다.

2) 직업 및 종사상 지위를 이용한 사회경제적 위치 지표

이 연구에서는 직업과 종사상 지위를 이용하여 세 가지의 사회경제적 위치 지표를 생성하였다(표 1-1 참조). 첫째는 1992년도에 개정된 한국표준직업분류 상의 대분류 1～5를 비육체노동자(non-manual worker), 대분류 6～9를 육체노동 자(manual worker)로 구분하고, 나머지 주부(가사), 무직, 학생, 군인 및 미상을 기타로 분류하였다.

둘째는 종사상 지위에 따른 분류로, 자영업자, 고용주, 상용근로자(전일제 및 시간제), 임시 및 일용근로자 및 기타(무급가족종사자 및 비해당)로 구분하였다.

세 번째로, 직업과 종사상 지위를 이용하여 홍두승 등(1999)의 계급분류 방식에 따른 사회계층 분류를 하였다. 이 방법은 윤태호 등(2000)의 연구에서 사용하였 던 방법인데, 이 연구에서는 윤태호 등(2000)의 연구에서 사회계층 분류에 포함 되지 않았던 대상자를 별도의 사회계층(class Ⅶ)으로 구분하였다.

결혼한 여성의 사회계층 분류를 어떻게 할 것인가는 지속적인 논란이기는 하 지만(Acker, 1973; Koskinen & Martelin, 1994; Krieger et al., 1997; Sacker et al., 2000) 이 연구에서는 여성 본인의 직업을 그대로 사용하였다. 그 이유는 우리 나라의 기존 연구 결과(강영호, 2004), 여성 본인의 직업을 이용한 경우와 결혼 한 여성의 경우 남편의 사회계층을 따르도록 한 경우로 나누어 직업계층별 사 망률 불평등을 분석한 결과, 두 가지 방법에 따른 연구 결과상의 큰 차이는 발 견되지 않았기 때문이다.

〈표 1-1〉 직업과 종사상 지위를 이용한 직업계층 분류

국가간 비교에서 사용하는 0.5를 가구균등화지수로 삼아, 가구소득을 가구원 수 의 0.5승으로 나눴다. 우리나라의 다른 연구에서도 가구균등화지수를 0.5로 삼 고 있다(박찬용 등, 1999; 정진호 등, 2002). 즉, 이 연구에서 가구원 수 보정 월 가구소득은 다음과 같이 계산된다.

가구원 수 보정 월 가구소득 =월 가구소득

가구원 수^0.5

이렇게 계산된 가구소득을 5분위와 4분위로 나눈 후, 가장 높은 소득등급을 기준으로 하여 사망률 불평등의 크기를 산출하였다.

한편, 가구원수를 보정하지 않은 가구소득에서의 사망률 불평등을 보기 위하 여 50만원 단위로 가구소득을 나눈 후, 월 250만원 이상을 기준이 되는 최고 소득구간으로 하여, 하위 소득구간에서의 사망률의 상대비를 제시하였다.

4) 기타 사회경제적 위치 지표

교육, 직업, 소득과 같은 지표 이외에도 이 연구에서는 자기 평가 생활수준 (self-reported living standard)과 의료보장 종류를 사회경제적 위치 지표로 삼아 사망률 불평등을 밝혔다.

자기 평가 생활수준의 경우, ｢국민건강‧영양조사｣에서 “댁의 생활수준은 어 느 정도라고 생각하십니까?”라는 질문에 답하는 방식으로 평가하였다. 그런데

“아주 잘 사는 편”과 “잘 사는 편”이라고 응답한 경우가 적어 각각 0.08%(5명), 1.88%(120명)로 이들을 합한 경우와 이들과 함께 “보통”이라고 응답한 경우를 합하여 기준군으로 삼아 사망률에서의 불평등을 밝혔다.

｢1998년도 국민건강‧영양조사｣에서 의료보장 종류는 공교보험, 직장보험, 지 역보험, 의료보호와 미가입으로 구분되어 있는데, 공교보험을 기준으로 한 경 우, 공교‧직장‧지역보험을 합하여 기준으로 한 경우로 나누어 사망률 위험에서 의 차이를 밝혔다.

라. 분석방법

3. 용어의 정의

사회경제적 건강 불평등과 건강의 불평등과 관련된 연구에서 ‘사회계층’은

‘사회경제적 수준’(socioeconomic status: SES)이라는 용어보다 넓은 개념으로 ‘사 회경제적 위치’ 또는 ‘사회경제적 지위’(socioeconomic position: SEP)와 동의어로 사용된다. 사회경제적 지위는 소득, 주택 소유 여부 등 물질적 부를 나타내는 측정치(resource-based measures)와 함께, 직업에서의 서열, 교육 수준에 따른 서 열과 같이 사회적 위치를 바탕으로 한 측정치(prestige-based measures)가 있을 수 있는데, socioeconomic status는 주로 후자를 지칭한다(Krieger et al., 1997;

Krieger, 2001). 사회경제적 지위(SEP)는 고정된 사회적 위치가 아니라 사회관계 를 포함하는 유동적이고 집합적 개념이라고 할 수 있다.

본 연구에서 ‘사회계층’은 건강의 불평등과 관련되어 특정 개인이 사회경제 적으로 처해 있는 상황과 관련하여 ‘사회경제적 특성을 달리하는 인구집단’이 라는 의미로 사용하였으며, 이 분야의 연구가 많이 이루어져 온 유럽 및 미국 에서 사회계층을 분류하는 대표적인 객관적인 지표로 이용하여 온 교육수준, 가구소득수준, 직업계층(직업 종류 및 고용상태)을 사용하여 ‘사회경제적 지위 혹은 위치’(socioeconomic status)와 동일어로 사용하였다.

영국 등에서는 사회계층의 서열로서의 계급(social class)으로 분류하기도 하나 본 연구에서는 보건의료부문에서 자원과 생활수준 및 생활양식을 공유하는 있 는 사회구성원의 사회적 지위라는 의미로 주관적인 계층의식 보다는 객관적인 사회계층을 사용하여 건강수준과 건강행태의 차이를 분석하였다(김경동, 1986).

우리나라에서는 사회계층을 결정하는 객관적인 요인은 직업, 소득, 교육으로 알려져 있다(Yoon et al., 1996). 우리나라에서 사회계층과 그에 따른 계층의식 을 결정하는 요인의 영향력에 대해서는 연구마다 차이가 있어 교육＞소득＞직 업(Yoon et al., 1996), 소득＞직업＞교육(장상수, 1996) , 소득＞교육＞직업(김경 동 외, 1983) 등으로 제시되고 있다.

나. 건강수준의 형평성

건강수준의 형평성은 제반 경제사회적 변수에 의해 정의된 계층간 건강수준 관련 지표들의 차이와 분포를 의미한다.

“모든 이들에게 건강을!”이라는 1978년 알마아타 선언은 전반적인 건강수준 의 향상은 물론 건강의 불평등을 감소시키고자 하는 의미를 포함하고 있다.

건강에서의 불형평성(inequity)이란 건강 수준이 “같지 않다(inequality, 不平等)”

는 사실을 넘어서 그러한 차이가 회피가능하며 불공정하다는 것(unavoidable, unfair inequality)을 의미하는 가치(value) 지향적 개념이다(Whitehead 1992). 국제 형평성학회가 정의한 “건강에서의 형평성(equity in health)”이란 사회적, 경제적, 인구학적, 혹은 지역적으로 구분된 인구집단 사이에 구조적이고 교정가능한 차 이가 없다는 것을 의미한다(Macinko & Starfield 2001).

다. 건강수준 지표

사회경제적 계층간 건강의 불평등을 다룬 연구에서 건강수준의 측정지표로 국제적으로 사용되고 있는 변수는 다음과 같이 사망과 함께 질병에 대한 4가지 변수가 통용되고 있다(Stronks et al., 1997; Cavelaara et al., 1998).

∙ 사망(death)

∙ 주관적 건강수준(perceived general health status, self-rated health) ∙ 만성질환 보유(chronic conditions)

∙ 장기적 장애(long-term disabilities)

∙ 장기적 건강문제 보유(long-standing health problems)

최근에는 질병부담에 대한 사회적 관심이 높아지면서 건강여명, 활동제한이 없 는 건강여명(DFLE) 등도 삶의 질적 측면까지 고려한 건강지표로 사용되고 있다.

이들 지표 중 본 연구에서는 건강수준을 나타내는 지표로 ① 사망, ② 만성 질환 유병, 즉, 만성질환의 보유여부, ③ 주관적 건강수준의 세 가지 지표를 사 용하였다.