제 2 절 건강불평등에서의 사회계층 지표 - 건강수준의 사회계층간 차이와 정책 방향

1. 교육수준과 건강수준

일반적으로 교육수준은 건강행위나 태도, 지식과 밀접하게 관련되어 있고, 소 득수준은 사망수준을 보다 잘 예측하는 것으로 파악되고 있다(Lantz et al., 1998;

Stronks et al., 1997). 9개 구미국가에서 35～64세 남자의 교육수준과 사망과의 연관성을 1970～1982년 추적조사한 연구결과를 보면 모든 국가에서 교육수준별 로 사망수준의 차이가 상당히 있는 것으로 제시되었다(Kunst et al., 1994).

특히 여러 국가의 건강불평등 수준을 비교하는 사회경제 계층지표로서 교육 수준은 직업에 비하여 자료수집이 객관성 있고 용이하며 지역간 국가간 비교연 구에서도 타당성이 높은 사회계층 지표로 파악되었다. 특히 교육수준은 직업변 수에 비하여 직업활동이 없는 인구가 많은 여자와 건강상의 이유로 직업활동이 어려운 사람들은 포함하여 연구할 수 있는 장점을 가지고 있다. 또한 소득조사 자료는 수집이 어렵다는 단점을 가지고 있어 사회경제계층 지표로써 교육수준 은 연구접근도가 높은 변수이다(Sorlie et al., 1995; Kunst et al., 1994).

Winkleby 등(1992)은 교육수준은 소득이나 직업보다 역학연구에서 사회계층 을 가장 일관성 있고 강력하게 측정하는 변수로 규명하였다. 교육수준은 시간 과 예산이 제약되어 있는 경우 신속하게 수집할 수 있고, 취업에 관계없이 누 구에게나 해당되며, 성인기 이후에는 신뢰도와 타당도가 높은 지표로 쉽게 응 답할 수 있는 장점이 있다. 또한 연속변수로 측정할 수 있다.

그러나 교육수준은 개개인의 여건의 변화를 반영하지 못하며, 연령구성이 다 른 인구집단을 비교하는데 있어서 시대별로 교육수준에 차이가 있기 때문에 나 타나는 코호트 효과로 오류를 가져올 수 있고, 최근에는 교육수준이 전반적으로 높은 집단이 많아지면서 그만큼 동질화된 인구가 많아져서 교육계층간의 차이 가 줄어들고 있다는 단점이 있다.

교육수준이 건강을 예측하는 지표로써 가치를 가지는 또 한 가지 중요한 이 유는 학교를 졸업하는 것 자체가 어릴 적의 환경을 나타내어 경제적으로 유리

한 여건에 있다는 것을 나타내며, 교육이 건강행위를 선택하고 문제를 해결하 는 능력에 영향을 주어 질병에 대처하도록 하며, 주위에서 적극적으로 사회적‧

심리적‧경제적인 지원과 자긍심을 얻도록 하는데도 유리하기 때문인 것으로 설 명되고 있다(Winkleby et al., 1992).

실제로 여성인구에서 교육수준은 건강수준 및 건강행위와 직선적인 역상관 관계를 보이는 것으로 나타났으며, 심장질환의 위험과 낮은 교육수준간에는 밀 접한 관련성을 가지는 것으로 밝혀졌다(Matthews et al., 1989). 핀란드의 연구에 서도 남자, 여자에서 모두 평균여명, 활동제한이 없는 평균여명(DFLE)은 교육 수준이 높을수록 높은 것으로 나타났다(Valkonen et al., 1997).

2. 소득수준과 건강수준

가구소득은 저체중아 출생, 인지발달, 신장 발달, 영유아기 사망과 성인기 사 망 등 여러 종류의 낮은 건강상태와 가장 밀접한 관련성을 보이는 지표로 제시 되어 왔다(Duncan, 1996). 네덜란드의 Stronks 등(1997)은 교육수준이나 직업보다 는 소득이 보다 고용상태를 잘 반영하며, 물질적인 상태나 계층을 가장 잘 표현 하는 지표로써, 이러한 물질적인 요인이 보다 건강에 중요한 영향을 미치기 때 문에 소득수준이 건강 불평등을 보다 잘 제시한다고 하였다. 또한 소득과 직업 의 연관성은 교육수준과 소득의 연관성보다 강하며, 교육수준은 현재의 직업과 고용상태 이전에 획득된다는 것을 제시하였다. 미국의 연구에서는 사회경제적 특성 중 특히 소득차이에 따라 사망위험도에 차이를 보였다(Lantz et al., 1998).

소득수준 변수는 가구소득을 쓰는 것이 일반적이지만 가구내 가구원의 총수 입을 가구원수로 나눈 조정소득수준을 사용하기도 한다(Mackenbach et al., 1997).

특히 선진국에서는 절대적인 빈곤도 중요하지만 상대적인 빈곤과 결핍, 소득 분포의 격차, 사회적 배제(social exclusion)가 건강수준에 더 큰 영향을 미치는 것으로 1980년 Black Report 등에서 제시되었다(Macintyre, 1997; Wilkinson, 1992a; Wilkinson, 1992b).

3. 직업계층과 건강수준

이제까지 사망률과 질병의 유병률에 큰 차이를 보이는 사회계층 지표로 많이 사용되어온 지표가 직업이다.

영국에서 국가보건서비스(NHS)는 국민들의 전반적인 건강수준을 향상시키는 것 못지 않게 사회계층간‧지역간‧성별 불평등을 줄이는 것이 사회적 정의로 인 식되어 왔다. 이러한 배경하에 1913년부터 사회계층 분류가 이루어졌으며, 최근 에는 사회계층을 직종과 지위에 따라 6개의 사회계층으로 나누는 표준화된 분 류가 인구조사에 사용할 목적으로 개발되었고, 사망증명서에 직업기록이 의무 화되었다. 이 계층구분을 보면 Ⅰ계층은 전문직, Ⅱ계층은 중간직(관리자), Ⅲ (N)계층은 기술이 있는 비노무직, Ⅲ(M)계층은 기술이 있는 노무직, Ⅳ계층은 부분적 기술 노무직, Ⅴ계층은 비기술 노무직이다. 이들 사회계층간에 사망수준 및 건강수준의 격차가 상당 수준 존재하고 있음이 여러 연구에서 지적되고 있 다. 영국 인구조사통계청에 의하면 Ⅴ계층의 남성이 65세에 달하기 전에 사망 할 확률은 Ⅰ계층보다 2배 이상 높으며, Ⅰ계층에서 Ⅴ계층으로 내려갈수록 높 아지는 것으로 나타났다(이영찬, 2000에서 재인용). 유럽지역 11개국의 연구에 서는 노무직 근로자가 비노무직 근로자에 비하여 사망위험비가 1.3～1.7배 높은 것으로 나타났다(Machenbach et al., 1997).

직업에서 고용상의 지위는 소득과 연관성이 높으며, 교육수준이나 직업종류 보다 건강수준을 더욱 잘 예측한다는 연구도 있다(Stronks et al., 1997).

한편 직업에 근간을 두고 있는 이러한 영국의 사회계층 분류가 인종이 다르 거나 여자에게는 건강과의 차이를 규명하는데 제약이 있다는 비판도 제기되고 있다. 직업을 이용할 경우, 여자의 사회경제적 위치를 어떻게 결정할 것인가는 논란이 되고 있는 연구과제이다(Koskinen & Martelin, 1994; Sacker et al., 2000).^주4)

주4) 일반적으로 사회학 전통에서의 사회계층 분류는 직업 분류를 통하여 이루어지는데, 결혼한 여자의 경우 직업이 없는 문제점이 있다. 직업이 있는 여자의 경우에도 사회계층 분류가 간 단하지 않은데, 미혼의 직업 여자의 경우 해당 여자의 직업을 이용하여 사회계층을 결정할 수 있지만, 부부가 모두 직업을 가진 경우, 누구의 직업을 사용할 것인가(또는 부부가 각자 의 직업을 사용할 것인가)가 논란이다. 통상적으로는 가정주부의 경우 남편의 직업을 이용하

특히 여자에서는 직업을 갖지 않은 전업주부 등에 대한 직업계층 분류가 적합하지 못하다. 그래서 영국의 General Household Survey에서는 여자의 직업을 남편의 직 업으로 대체하여 분류(Conventional approach)하여 왔다. 그러나 이러한 여자의 직 업분류는 다음과 같은 점에서 문제를 갖는 것으로 지적되고 있다(Arber, 1989).

∙ 실제 본인의 직업이 있는 여자인구를 남편직업으로 대체하는 경우 직업상 올 수 있는 건강위해가 고려되지 못한다.

∙ 이러한 분류는 주부와 무직을 다르게 구분하게 된다.

∙ 남편직업을 중심으로 보는 것은 여자의 수입을 통한 물질적 충족을 고려 하지 못하게 된다.

∙ 직업계층에 의한 건강수준의 차이는 비경제활동인구인 비취업인구, 어린 이나 은퇴자를 고려하지 못하게 된다.

유럽의 여러 국가에 대한 비교연구를 실시한 ‘유럽 사회경제적 건강불평등 Work Group’ 등의 연구에서는 Erikson-Goldhorpe social class^주5)등 다양한 직업 에서의 지위를 분류하는 방법이 사용되어 왔다(Mackenbach et al., 1997;

Cavelaars et al., 1998). Whitehall 연구Ⅰ과 Ⅱ에서는 연구대상자인 시 고용 공무 원의 직업적 지위를 봉급과 직업특성에 따라 6단계로 분류하고 있다(Marmot et al., 1991).

여 사회계층을 획정하여 왔는데, 이를 두고 지적 성차별주의(intellectual sexism)이라는 비판이 있는 반면(Acker, 1973), 한 가정내에 서로 사회계층이 다른 사람들이 공존할 수 있는가라는 문제제기가 있다. 이처럼 여자에서의 사회계층 확정과 관련한 문제는 사회학의 매우 중요한 연구과제이다.

주5) Erikson-Goldhorpe social class은 널리 활용되는 직업분류 방법으로 직업을 고용상의 지위(고 용주, 자영자, 피고용자)에 따라 나눈다. 고용주는 다시 대규모 고용주(Ⅰ그룹)와 소규모 고 용주로 구분한다(산업부문은 Ⅳa 그룹, 농업부문은 Ⅳc 그룹). 자영자는 산업(Ⅳb 그룹)과 농업(Ⅳc 그룹)으로 나누며, 피고용자는 다시 전문기술직과 관리직인 경우는 고위직(Ⅰ그룹) 과 하위직(Ⅱ그룹)으로 나누며, 중간 성격의 근로자는 직업의 유형(non-manual/manual)에 따 라 고위직 비기능 근로자(Ⅲa 그룹)와 하위직 비기능근로자(Ⅲb 그룹)로, 기능 근로자(Ⅴ그 룹)로 나누고, 노동계약조건에 따라 skilled(Ⅵ 그룹), non-skilled(Ⅶa 그룹), 농업근로자(Ⅶb 그룹)로 직업계층을 나누는 방법이다.

4. 취약지역과 건강수준

사회경제적 위치 지표의 한 형태로 지역 단위 사회경제적 위치 지표 (area-based socioeconomic position measures)가 사용되어 왔다(Berkman &

Macintyre, 1997; Krieger et al., 1997; Lynch & Kaplan, 2000). 지역별 건강 수준 의 차이에 대하여 관심이 증가하고, 개인 단위 사회경제적 위치 지표를 대신하 기 위하여, 지역 지표에 대한 연구자들의 관심이 증가하였다고 평가할 수 있다.

하지만, 지역 지표에 대한 관심 증가의 보다 근원적 이유를 찾는다면, 질병의 인과성에 대한 이해가 보다 심화되었기 때문이라 할 수 있다. 즉, 질병의 원인 이 개인이 아닌 집단 또는 지역과 같은 보다 상위 수준에도 존재한다는 인식이 확산되었기 때문이다. Nancy Krieger(1994)는 질병의 원인에 대한 거미줄 모형 (web of causation)을 비판하면서, 개인이 아닌 보다 상위의 원인, 즉, 거미 자체 에 관심을 두어야 한다고 주장하였다. Susser(1998)는 현재의 질병 원인 연구가 개인 수준의 인과적 관련성이라는 블랙박스에 관심을 두고 있다면, 앞으로의 역학 연구는 집단과 사회 수준을 포괄하는 Chinese box(박스가 겹겹이 쌓여 있 는)의 형태로 나아가야 한다는 점을 지적하면서 개인 단위에서 질병의 위험 요

문서에서 건강수준의 사회계층간 차이와 정책 방향 (페이지 70-76)