건강수준의 사회계층간 차이와 정책 방향
김 혜 련
강 영 호
윤 강 재
김 창 석
한국보건사회연구원
빈곤과 건강은 불가분의 관계를 가지고 있기 때문에 소득불평등이 건강문제 에도 영향을 초래할 가능성이 크다. 특히, 빈곤층이 더 많은 의료필요를 가지고 있고, 빈곤이 건강문제를 악화시키고 다시 건강문제가 빈곤을 악화시킨다. 이러 한 점에서 소득수준 등 사회경제적 지위가 낮은 계층의 건강문제로 인한 사회 적 부담과 손실을 감소시키고 형평성을 추구하는 것은 국가의 보건의료 정책과 의료보장정책에서 중요한 사회정책의 과제가 되고 있다. 경제위기 이후 우리나라의 소득분배는 이전 시기에 비하여 크게 악화되어 빈 곤층이 증가하고 계층 간의 소득격차가 심화되고 있으며, 이에 따라 소득불평등 및 빈곤문제, 의료보장 사각지대 등이 사회문제로 부각되고 있다. 최근 한국의 보건의료체계를 평가한 2002년, 2003년 OECD 보고서에서도 우리나라의 보건의 료문제의 하나로 형평성 문제가 제기된 바 있다. 이러한 상황에서 사회경제적 계층간 건강수준의 차이를 실증적으로 검증하고, 그 결과에 따라 이 차이를 감 소시키기 위한 보건의료를 위시한 사회정책의 방향을 모색하는 것은 시의적으 로도 매우 중요하다고 판단된다. 유럽을 중심으로 많은 국가에서는 건강권을 기본권의 하나로 인식하면서 건 강에 있어서의 형평성 논의와 연구를 활발하게 진행하고 있으며, 이 문제는 최 근 주요 보건정책 이슈로 되어 있다. 이에 비해, 우리 사회에서는 보건의료 서 비스의 접근성 문제 이외에는 국가 정책 차원에서 사회경제적 계층간의 건강불 평등 문제를 인식하고 건강형평성을 위한 접근을 시도한 경험은 미흡하다. 이러한 현상은 관심을 불러 일으킬만한 현 상황에 대한 통계적 대표성이 있 는 자료와 정보, 연구결과의 부족, 과학적이고 합리적인 정책 수립을 위한 실증 적인 근거 자료들이 부족했다는 점에 상당 부분 기인할 것으로 생각된다. 본 연구는 최근 국민건강영양조사 등 우리 국민을 대표할 수 있는 가용한 자
정도로 규명하고, 그 결정요인을 분석하고자 하였다. 아울러 이러한 실증적 자 료와 결과분석이 가지는 함의에 근거하여 건강수준으로 볼 때 취약한 위치에 있는 사회경제적 인구계층에 대해서 보건의료 정책수단과 건강증진 시책이 어 떠한 방향으로 제공되는 것이 바람직하겠느냐는 정책 대응과제의 방향을 모색 하고 있다. 특히 본 연구는 한국의 건강형평성에 대한 포괄적인 첫 번째 보고서라는 점 에서 의의가 있으며, 국민건강영양조사와 통계청 사망자료를 연계하여 5년 동 안 사망여부를 추적한 연구방법으로 결과를 제시하고 있다는 데 의미가 크다. 본 연구는 본원의 김혜련 부연구위원이 연구책임자로 기본연구를 수행하고 울산대학교 강영호 교수가 참여하였으며, 윤강재 주임연구원이 원고정리와 편 집과정에서 참여하였다. 본 연구의 분석과정에서 도움을 주신 서울대 보건대학 원의 김 호 교수, 일본 자료를 제공하여 주신 고려대 보건대학 이준협 교수, 건 강형평성 연구의 외국자료를 소개해 주신 을지의대 김명희 교수, 미국의 최근 메이케이드 자료를 정리하여 주신 존스홉킨스 대학 박사과정에 있는 김승욱 선 생에게도 감사를 드린다. 그리고 좋은 논평을 해주신 연구원의 이상영 부연구 위원과 류시원 부연구위원, 연세대학교 이규식 교수, 서울대 보건대학원 조병희 교수께 감사를 표한다. 끝으로 본 연구를 시작으로 향후 우리나라의 건강형평성에 대한 다양한 접근 과 그 기전을 규명하는 지속적인 연구가 심도 깊게 이루어지기를 기대한다.
2004년 8월
한국보건사회연구원
원 장 박 순 일
요 약 ··· 19 제1장 서 론 ··· 44 제1절 연구배경 및 목적 ··· 44 제2절 연구방법 ··· 49 제2장 건강불평등에 관한 이론적 고찰 ··· 57 제1절 건강수준의 사회경제적 불평등 기전에 대한 기초이론 ··· 57 제2절 건강불평등에서의 사회계층 지표 ··· 71 제3절 건강수준의 사회경제적 불평등의 경로와 기전에 관한 통합모형 ··· 77 제3장 사망률의 사회계층간 차이와 관련 요인 분석 ··· 82 제1절 사회경제적 사망률의 차이 분석 ··· 82 제2절 사회경제적 사망률 불평등의 관련요인 분석 ··· 114 제4장 유병수준의 사회계층간 차이 ··· 137 제1절 유병(Morbidity) 수준 지표와 분석방법 ··· 137 제2절 사회계층별 만성질환 유병과 주관적 건강상태의 차이 ··· 144 제3절 사회계층별 만성질환과 주관적 건강상태의 불평등정도(모델Ⅰ) ··· 156 제4절 사회계층별 유병수준의 차이와 이에 관련된 건강행태 및 임상적 위험요인의 영향(모델Ⅱ, 모델Ⅲ) ··· 171
제1절 사회계층별 건강행태의 불평등 추이: 흡연의 사례 ··· 204 제2절 지역지표와 흡연율의 차이: 서울시민건강조사자료의 다수준분석 ··· 233 제6장 의료이용의 사회계층별 차이와 저소득층의 의료이용 장애현황 ··· 257 제1절 의료이용의 사회계층별 차이 ··· 257 제2절 저소득층의 건강문제와 의료이용 장애 현황 ··· 273 제7장 건강형평성 제고를 위한 정책 방향 ··· 280 제1절 기본 방향 ··· 280 제2절 건강형평성 제고를 위한 주요 국가의 보건의료정책과 시사점 ··· 282 제3절 사회계층간 건강수준의 불평등 감소를 위한 정책 방향 ··· 317 제8장 결론 ··· 329 제1절 요약 ··· 329 제2절 결론 ··· 335 참고문헌 ··· 341
〈표 1- 1〉 직업과 종사상 지위를 이용한 직업계층 분류 ··· 52 〈표 1- 2〉 연구내용에 따른 분석방법 (개요) ··· 54 〈표 2- 1〉 블랙리포트의 사회경제적 건강불평등 설명 방식 ··· 59 〈표 3- 1〉 성‧연령별 연구대상자와 사망자 수: ｢1998년도 국민건강‧영양조사｣의 사망 추적 결과 ··· 94 〈표 3- 2〉 성‧연령 보정 교육수준별 사망률의 상대비: ｢1998년도 국민건강‧영양조사｣의 사망추적 결과 ··· 96 〈표 3- 3〉 성‧연령 보정 직업계층별 사망률의 상대비: ｢1998년도 국민건강‧영양조사｣의 사망추적 결과 ··· 97 〈표 3- 4〉 성‧연령 보정 소득수준별 사망률의 상대비: ｢1998년도 국민건강‧영양조사｣의 사망추적 결과 ··· 99 〈표 3- 5〉 성‧연령 보정 자기평가 생활수준 및 의료보장 유형별 사망률의 상대비: ｢1998년도 국민건강‧영양조사｣의 사망추적 결과 ··· 100 〈표 3- 6〉 ｢1998년도 국민건강‧영양조사｣ 자료의 교육수준과 사망등록자료의 교육수준 비교 ··· 102 〈표 3- 7〉 ｢1998년도 국민건강‧영양조사｣ 자료와 사망등록자료간 교육수준의 일치율과 카파값 ··· 103 〈표 3- 8〉 ｢1998년도 국민건강‧영양조사｣ 자료의 직업계층과 사망등록자료의 직업계층 비교 ··· 104 〈표 3- 9〉 ｢1998년도 국민건강‧영양조사｣ 자료와 사망등록자료간 직업계층(비육체노동자/육체노동자/기타)의 일치율과 카파값 ···· 105 〈표 3-10〉 30세 이상 연령과 30～64세 연령군에서의 교육수준과 직업계층에 따른 사망률 상대비 ··· 113
〈표 3-12〉 소득수준 및 위험요인과 사망률과의 관련성 ··· 121 〈표 3-13〉 소득수준에 따른 위험요인의 성, 연령(5세 단위) 보정 비율 ··· 124 〈표 3-14〉 소득수준에 따른 사망률 상대비와 관련 요인의 기여도 ··· 126 〈표 4- 1〉 사회계층별 연령보정 만성질환 유병률, 25～64세 ··· 145 〈표 4- 2〉 사회계층별 연령보정 만성질환 유병률, 65세 이상 ··· 147 〈표 4- 3〉 사회계층별 연령보정 보유 만성질환수, 25～64세 ··· 149 〈표 4- 4〉 사회계층별 연령보정 보유 만성질환수, 65세 이상 ··· 150 〈표 4- 5〉 사회계층별 연령보정 주관적 불건강 인식률, 25～64세 ··· 152 〈표 4- 6〉 사회계층별 연령보정 주관적 불건강 인식률, 65세 이상 ··· 154 〈표 4- 7〉 교육수준에 따른 만성질환과 주관적 건강상태의 차이(연령보정), 25～64세, 2001년, 모델 Ⅰ ··· 156 〈표 4- 8〉 교육수준에 따른 만성질환과 주관적 건강상태의 차이(연령보정), 25～64세, 1998년, 모델 Ⅰ ··· 157 〈표 4- 9〉 교육수준에 따른 만성질환과 주관적 건강상태의 차이(연령보정), 65세 이상, 2001년 ··· 160 〈표 4-10〉 교육수준에 따른 만성질환과 주관적 건강상태의 차이(연령보정), 65세 이상, 1998년 ··· 160 〈표 4-11〉 소득수준에 따른 만성질환과 주관적 건강상태의 차이(연령보정), 25～64세, 2001년, 모델 Ⅰ ··· 162 〈표 4-12〉 소득수준에 따른 만성질환과 주관적 건강상태의 차이(연령보정), 25～64세, 1998년, 모델 Ⅰ ··· 163 〈표 4-13〉 소득수준에 따른 만성질환과 주관적 건강상태의 차이(연령보정), 65세 이상, 2001년 ··· 166 〈표 4-14〉 소득수준에 따른 만성질환과 주관적 건강상태의 차이(연령보정), 65세 이상, 1998년 ··· 166 〈표 4-15〉 직업수준에 따른 만성질환과 주관적 건강상태의 차이(연령보정),
25～64세, 1998년, 모델Ⅰ ··· 170 〈표 4-17〉 사회계층별 연령보정 현흡연율, 25～64세 ··· 173 〈표 4-18〉 사회계층별 연령보정 현흡연율, 65세 이상 ··· 174 〈표 4-19〉 사회계층별 연령보정 현음주율, 25～64세 ··· 176 〈표 4-20〉 사회계층별 연령보정 현음주율인구 비율, 65세 이상 ··· 177 〈표 4-21〉 사회계층별 연령보정 운동실천율, 25～64세 ··· 178 〈표 4-22〉 사회계층별 연령보정 운동실천율, 65세 이상 ··· 179 〈표 4-23〉 사회계층별 연령보정 과체중(BMI≥25) 유병률, 25～64세 ··· 181 〈표 4-24〉 사회계층별 연령보정 과체중(BMI≥25) 유병률, 65세 이상 ··· 182 〈표 4-25〉 교육수준에 따른 만성질환과 주관적 건강상태의 차이 (연령과 건강행태 요인 보정), 25～64세, 2001년, 모델 Ⅱ ··· 184 〈표 4-26〉 교육수준에 따른 만성질환과 주관적 건강상태의 차이 (연령과 건강행태 요인 보정), 25～64세, 1998년, 모델 Ⅱ ··· 185 〈표 4-27〉 소득수준에 따른 만성질환과 주관적 건강상태의 차이 (연령과 건강행태 요인 보정), 25～64세, 2001년, 모델 Ⅱ ··· 187 〈표 4-28〉 소득수준에 따른 만성질환과 주관적 건강상태의 차이 (연령과 건강행태 요인 보정), 25～64세, 1998년, 모델 Ⅱ ··· 188 〈표 4-29〉 직업수준에 따른 만성질환과 주관적 건강상태의 차이 (연령과 건강행태 요인 보정), 24～64세, 2001년, 모델 Ⅱ ··· 190 〈표 4-30〉 직업수준에 따른 만성질환과 주관적 건강상태의 차이 (연령과 건강행태 요인 보정), 25～64세, 1998년, 모델 Ⅱ ··· 191 〈표 4-31〉 교육수준에 따른 만성질환과 주관적 건강상태의 차이(연령, 건강행태, 임상적 위험 요인 보정), 25～64세, 2001년, 모델 Ⅲ ··· 193 〈표 4-32〉 교육수준에 따른 만성질환과 주관적 건강상태의 차이 (연령, 건강행태, 임상적 위험 요인 보정), 25～64세, 1998년, 모델 Ⅲ ··· 194
모델 Ⅲ ··· 195 〈표 4-34〉 소득수준에 따른 만성질환과 주관적 건강상태의 차이 (연령, 건강행태, 임상적 위험 요인 보정), 25～64세, 1998년, 모델 Ⅲ ··· 196 〈표 4-35〉 직업수준에 따른 만성질환과 주관적 건강상태의 차이 (연령, 건강행태, 임상적 위험 요인 보정), 25～64세 이상, 2001년, 모델 Ⅲ ··· 197 〈표 4-36〉 직업수준에 따른 만성질환과 주관적 건강상태의 차이 (연령, 건강행태, 임상적 위험 요인 보정), 25～64세, 1998년, 모델 Ⅲ ··· 198 〈표 5- 1〉 교육수준별 연령보정 흡연율, 흡연의 교차비 및 상대불평등지수(RII), 20～24세 남자 ··· 212 〈표 5- 2〉 교육수준별 연령보정 흡연율, 흡연의 교차비 및 상대불평등지수(RII), 20～24세 여자 ··· 213 〈표 5- 3〉 교육수준별 연령보정 흡연율, 흡연의 교차비 및 상대불평등지수(RII), 25～44세 남자 ··· 217 〈표 5- 4〉 교육수준별 연령보정 흡연율, 흡연의 교차비 및 상대불평등지수(RII), 25～44세 여자 ··· 218 〈표 5- 5〉 교육수준별 연령보정 흡연율, 흡연의 교차비 및 상대불평등지수(RII), 45～64세 남자 ··· 222 〈표 5- 6〉 교육수준별 연령보정 흡연율, 흡연의 교차비 및 상대불평등지수(RII), 45～64세 여자 ··· 223 〈표 5- 7〉 교육수준별 연령보정 흡연율, 흡연의 교차비 및 상대불평등지수(RII), 65～84세 남자 ··· 226 〈표 5- 8〉 교육수준별 연령보정 흡연율, 흡연의 교차비 및 상대불평등지수(RII), 65～84세 여자 ··· 227
지역지표의 효과: 2001년도 서울시민 보건지표조사의 다수준 로짓회귀 분석 결과, 15세 이상 남자 (N=26,022) ··· 245 〈표 5-11〉 흡연 여부에 영향을 미치는 개인 특성(연령, 월가구소득) 및 지역지표의 효과: 2001년도 서울시민 보건지표조사의 다수준 로짓회귀 분석 결과, 15세 이상 여자 (N=28,007) ··· 246 〈표 5-12〉 흡연여부에 영향을 미치는 개인특성(연령, 월가구소득, 교육수준, 직업계층) 및 지역지표의 효과: 2001년도 서울시민 보건지표조사의 다수준 로짓회귀 분석 결과, 25～64세 남자(N=19,351) ··· 248 〈표 5-13〉 흡연여부에 영향을 미치는 개인특성(연령, 월가구소득, 교육수준, 직업계층) 및 지역지표의 효과: 2001년도 서울시민 보건지표조사의 다수준 로짓회귀 분석결과, 25～64세 여자(N=19,982) ··· 250 〈표 5-14〉 흡연 여부에 대한 연령 보정 교차비와 95% 신뢰구간: 단수준 로지스틱회귀분석 결과 ··· 254 〈표 6- 1〉 사회계층별 의료이용 수준, 25세 이상 전체인구 (로지스틱 분석) ··· 261 〈표 6- 2〉 사회계층별 의료이용 수준, 25세 이상 의료이용자 (회귀분석) ··· 262 〈표 6- 3〉 교육수준에 따른 의료이용, 25세 이상 전체인구 (로지스틱 분석) ··· 263 〈표 6- 4〉 소득수준에 따른 의료이용, 25세 이상 전체인구 (로지스틱 분석) ··· 264 〈표 6- 5〉 직업수준에 따른 의료이용, 25세 이상 전체인구 (로지스틱 분석) ··· 265 〈표 6- 6〉 교육, 소득, 직업수준을 함께 고려한 의료이용 양상,
(회귀분석) ··· 268 〈표 6- 8〉 소득수준에 따른 의료이용 정도, 25세 이상 의료이용자 (회귀분석) ··· 269 〈표 6- 9〉 직업유형에 따른 의료이용정도, 25세 이상 의료이용자 (회귀분석) ··· 270 〈표 6-10〉 교육수준, 소득수준, 직업을 함께 고려한 의료이용정도, 25세 이상 의료이용자(회귀분석) ··· 271 〈표 6-11〉 소득수준, 교육수준, 의료보장유형별 조사대상 가구주의 건강수준 ··· 275 〈표 6-12〉 소득수준, 교육수준별 조사대상 가구주의 의료비부담 현황 ··· 277 〈표 6-13〉 의료보장유형별 조사대상 가구주의 건강수준 ··· 278 〈표 6-14〉 소득수준, 교육수준, 의료보장유형별 경제적이유로 치료를 중단 및 포기한 경험이 있는 가구주 비율 ··· 279 〈표 7- 1〉 건강불평등의 문제 해결의 가능성에 대한 Whitehead 견해 ··· 282 〈표 7- 2〉 메디케이드 등록자 현황 ··· 286 〈표 7- 3〉 메디케이드 서비스 지출 영역별 비중 ··· 290 〈표 7- 4〉 생활보호대상자와 의료부조 대상자 수 및 비용 총액 ··· 305 〈표 7- 5〉 유럽지역 WHO의 21세기 Health 21 건강목표 중 건강형평성 목표 ··· 310
〔그림 1- 1〕 연구의 틀 및 연구과정 ··· 49
〔그림 2- 1〕 Diderichen의 건강불평등 설명모형: 정책적 중재를 위한 사회적 맥락과 건강과의 경로 설명 틀 ··· 79
〔그림 2- 2〕 건강결정요인에 대한 Acheson 모형 ··· 79
〔그림 2- 3〕 사회구조가 건강에 미치는 경로: Mackenbach 모형 ··· 80
〔그림 2- 4〕 사회구조가 건강에 미치는 경로: Marmot & Wilkinson 모형 ··· 80
〔그림 2- 5〕 건강의 사회적 불평등에 영향을 미치는 요인과 경로: House 모형 ··· 81 〔그림 4- 1〕 교육수준별 연령보정 만성질환 유병률, 25～64세, 2001년 ··· 146 〔그림 4- 2〕 소득수준별 연령보정 만성질환 유병률, 25～64세, 2001년 ··· 146 〔그림 4- 3〕 직업유형별 연령보정 만성질환 유병률, 25～64세, 2001년 ··· 147 〔그림 4- 4〕 교육수준별 연령보정 유병률, 65세 이상, 2001년 ··· 148 〔그림 4- 5〕 소득수준별 연령보정 유병률, 65세 이상, 2001년 ··· 148 〔그림 4- 6〕 교육수준별 연령보정 주관적 불건강 인식률, 25～64세, 2001년 ··· 153 〔그림 4- 7〕 소득수준별 연령보정 주관적 불건강 인식률, 25～64세, 2001년 ··· 153 〔그림 4- 8〕 직업유형별 연령보정 주관적 불건강 인식률, 25～64세, 2001년 ··· 153 〔그림 4- 9〕 교육수준별 연령보정 주관적 불건강인식률, 65세 이상, 2001년 ··· 155 〔그림 4-10〕 소득수준별 연령보정 주관적 불건강인식률, 65세 이상, 2001년 ··· 155
〔그림 4-12〕 교육수준별 만성질환 유병의 교차비(95% CI), 25～64세 여자 ··· 158 〔그림 4-13〕 교육수준별 주관적 불건강인식 교차비(95% CI), 25～64세 남자 ··· 158 〔그림 4-14〕 교육수준별 주관적 불건강인식 교차비(95% CI), 25～64세 여자 ··· 159 〔그림 4-15〕 교육수준별 만성질환 유병 교차비(95% CI), 65세 이상 남자 ··· 160 〔그림 4-16〕 교육수준별 만성질환 유병 교차비(95% CI), 65세 이상 여자 ··· 161 〔그림 4-17〕 교육수준별 주관적 건강인식 교차비(95% CI), 65세 이상 남자 ··· 161 〔그림 4-18〕 교육수준별 주관적 건강인식 교차비(95% CI), 65세 이상 여자 ··· 161 〔그림 4-19〕 소득수준별 만성질환 유병의 교차비(95% CI), 25～64세 남자 ··· 163 〔그림 4-20〕 소득수준별 만성질환 유병의 교차비(95% CI), 25～64세 여자 ··· 164 〔그림 4-21〕 소득수준별 주관적 건강인식의 교차비(95% CI), 25～64세 남자 ··· 164 〔그림 4-22〕 소득수준별 주관적 건강인식의 교차비(95% CI), 25～64세 여자 ··· 165 〔그림 4-23〕 소득수준별 만성질환 유병의 교차비(95% CI), 65세 이상 남자 ··· 166 〔그림 4-24〕 소득수준별 만성질환 유병의 교차비(95% CI), 65세 이상 여자 ··· 167
〔그림 4-26〕 소득수준별 주관적 불건강인식 교차비(95% CI), 65세 이상 여자 ··· 168 〔그림 4-27〕 직업유형별 만성질환 유병의 교차비(95% CI), 25～64세 남자 ··· 169 〔그림 4-28〕 직업유형별 만성질환 유병의 교차비(95% CI), 25～64세 여자 ··· 169 〔그림 4-29〕 직업유형별 주관적 불건강인식 교차비(95% CI), 25～64세 남자 ··· 170 〔그림 4-30〕 직업유형별 주관적 불건강인식 교차비(95% CI), 25～64세 여자 ··· 171 〔그림 4-31〕 소득수준별 연령보정 흡연율, 25～64세, 2001년 ··· 174 〔그림 4-32〕 직업유형별 연령보정 흡연율, 25～64세, 2001 ··· 175 〔그림 4-33〕 교육수준별 연령보정 운동실천율, 25～64세, 2001년 ··· 179 〔그림 4-34〕 소득수준별 연령보정 운동실천율, 25～64세, 2001년 ··· 180 〔그림 4-35〕 직업유형별 연령보정 운동실천율, 25～64세, 2001년 ··· 180 〔그림 5- 1〕 교육수준별 흡연율 불평등 추이, 20～24세 남자 ··· 214 〔그림 5- 2〕 교육수준별 흡연율 불평등 추이, 20～24세 여자 ··· 214 〔그림 5- 3〕 교육수준별 흡연율 불평등 추이, 25～44세 남자 ··· 219 〔그림 5- 4〕 교육수준별 흡연율 불평등 추이, 25～44세 여자 ··· 219 〔그림 5- 5〕 교육수준별 흡연율 불평등 추이, 45～64세 남자 ··· 224 〔그림 5- 6〕 교육수준별 흡연율 불평등 추이, 45～64세 여자 ··· 224 〔그림 5- 7〕 교육수준별 흡연율 불평등 추이, 65～84세 남자 ··· 228 〔그림 5- 8〕 교육수준별 흡연율 불평등 추이, 65～84세 여자 ··· 228 〔그림 5- 9〕 2001년도 서울시 행정동별 파워엘리트 입지계수 현황 ··· 239 〔그림 6- 1〕 소득수준별 가계지출 중 보건의료비가 차지하는 비율(%), 2002 ··· 274
〔그림 7- 3〕 메디케이드 서비스 지출 영역별 비중, 2002년 ··· 291 〔그림 7- 4〕 미국 보험 비적용자의 의료서비스 비용과 비용출처, 2004년 ··· 295 〔그림 7- 5〕 미국의 보험 비적용자 의료이용에 대한 진료제공자 분포, 2001년 ··· 296 〔그림 7- 6〕 일본 20～59세 남자의 직업별 연령표준화사망률(1960～90) ··· 302 〔그림 7- 7〕 일본 20～59세 여자의 직업별 연령표준화사망률(1960～90) ··· 303
Socioeconomic Health Inequalities and Counter
Policies in Korea
It has often been shown that people of lower socioeconomic status are more likely to have poor health. The magnitude of inequalities in health is of great interest because reducing inequalities or the burden of health problems in disadvantaged groups may offer great potential for improving the health status of the population as a whole. Monitoring patterns, magnitude, trends, and exploring related risk factors in health differences by socioeconomic groups have important implication and suggest possible directions for health and welfare policies.
Korea has experienced rapid growth in economy and national health insurance, whereby universal coverage was established after 1990, and the 1997 economic crisis. Despite the fact that there exist enormous gaps between different socioeconomic groups of Korea, little is known about the magnitude and patterns in health inequalities using representative population-based data.
The purpose of this study was to describe inequalities in all cause mortality and two commonly used morbidity indicators (chronic diseases and self-rated health) by socioeconomic status. Socioeconomic inequalities in mortality and morbidity were studied in relation to educational level, household income and employment status. In addition, this study analyzed the trends of socioeconomic inequalities in smoking prevalence.
First, analysis of socioeconomic mortality inequalities was made by Cox's proportional hazards model, using the data of 1998 Korean National Health and Nutrition Survey(KNHNS), linked to death certificate data of National Statistical Office through 2003. Second, analysis of socioeconomic morbidity inequalities was made by logistic
relative index of inequality(RII).
This study identify that there exist a large socioeconomic inequalities in mortality and morbidity among the Korean population. The results strongly confirm that low-income population and the least educated are in the greatest need of health service, including both health care and health promotion. Public health goals and health promotion programs should be developed to reduce socioeconomic gaps in health status and improve the health among those with low levels of income and education.
In response to persisting mortality and morbidity inequalities, Korean government should give priority to socioeconomic health inequalities in the social policy agenda.
제1장 연구배경 및 목적
□ 건강형평성의 문제를 중요한 정책과제로 설정하고, 교육, 소득, 직업 등의 사회계층간 건강불평등을 감소시키기 위한 각종 사회보장정책 및 의료보장 정책을 시도하고 있는 서구 국가들에 비해, 우리나라에서는 사회경제적 계 층간 건강불평등 문제를 인식하고 건강형평성을 위한 접근을 시도한 경험 은 아직까지 미흡한 것으로 평가됨. － 빈곤과 건강은 밀접한 연관성을 가지고 있는 것으로 밝혀져 있으며, 빈 곤에서 기인한 건강불평등은 개인의 불건강을 초래할 뿐만 아니라, 사회 연대감의 저해와 국가 경제성장의 부담요인으로 작용할 수 있어 중요한 사회정책의 과제로 대두되고 있음. － 우리나라는 경제위기 이후 사회계층간 격차가 심화되고 있으며, 이에 따 라 소득불평등 및 빈곤문제가 사회문제로 부각되고 있는 실정임. □ 본 연구의 목적은 건강수준의 불평등과 관련된 지표들을 이용하여 사회계 층간 건강수준의 차이를 대표성 있는 대규모 국가통계자료를 통하여 실증 적으로 분석하고, 사망률 및 유병수준과 관련된 요인들의 기전을 분석하고 자 하며, 이에 근거하여 사회계층간 건강수준의 차이를 완화하고 보건의료 접근에서 형평성을 제고하기 위한 효과적인 보건의료 정책방향을 제시하고 자 하였음.제2장 건강불평등에 관한 이론적 고찰
1. 건강수준의 사회경제적 불평등 기전에 대한 기초이론
□ 블랙리포트(Black Report)－ 건강과 사회경제적 불평등의 관계에 대한 가장 중요한 역사적 문헌으로 평가받는 블랙 리포트(Black Report)는 영국에서 전국민을 대상으로 한 무상의 국가보건의료서비스(National Health Service)가 제공되고 있음에도 불구하고 건강불평등이 지속되고 있는 원인을 규명하고자 하였음. － 블랙리포트에서는 사회경제적 계층간 건강불평등을 설명하는 4가지 틀로
물질적/구조적 조건(materialist/structuralist), 선택(select), 문화적/행태적 요 인(cultural/behavior factors), 인조(artifact) 등을 제시하였음.
∙ 블랙리포트는 사회계층의 결정에 관련되는 물질적 구조적 조건(즉, 절대적 또는 상대적 빈곤)이 사회경제적 건강불평등을 초래한다는 시각과 함께, 건강수준에 따라 사회경제적 위치가 선택되므로 불건강 상태가 낮은 사회계층으로의 사회이동(social mobility)을 일으키게 되 며, 사회계층의 특성별로 건강위해 행태가 달리 분포하게 되는 문화 적, 행태적 요인이 결과적으로 건강불평등이 발생한다는 건강불평등 의 기전을 포괄적으로 설명하고 있는 대표적인 보고서임.
□ 1차 화이트홀 연구(First Whitehall Study)
－ 화이트홀 연구는 관상동맥질환의 원인을 밝히기 위하여 영국의 남성 공 무원을 대상으로 이들의 사망여부와 사망원인을 7.5년간 추적하여 직업계 층간 관상동맥질환 사망률의 차이를 밝힌 연구로서, 사회경제적 사망률 불평등에 대한 위험요인의 역할을 다룬 가장 선구적인 연구로 평가됨. － 화이트홀 연구 결과 가장 낮은 직업군인 ‘기타 직군’의 관상동맥질환 사 망위험이 최상층인 행정관리직에 비해 약 4배 높은 것으로 나타나 절대 적 빈곤과 물질적 박탈 뿐만 아니라 다양한 위험요인들이 사망률에 영 향을 미친다는 사실을 규명하였음.
□ 사회경제적 건강불평등 기전에 대한 3가지 관점과 통합적 이론모형 － 선택과 인과 관점: 건강수준이 사회경제적 지위를 결정한다는 인식으로 건강여부가 사회경제적 지위와 귀결된다는 점을 강조함. 그러나 단순히 건강여부만으로는 사회경제적 요인에 미치는 영향을 설명하지 못하며, 건강이 사회적 지위상승으로 이어지지는 않기 때문에 이러한 관점에는 논란이 많음. － 특정 결정요인 관점: 사회경제적 지위가 낮은 집단들에게는 건강문제를 심화시키는 고위험 요인이 많이 존재하며, 이들 요인들이 건강수준에 영 향을 미친다는 관점임. 특정 결정요인으로는 저소득이나 물질적 환경요 인, 흡연, 영양, 음주, 운동 등 건강행태 요인, 사회심리적 스트레스 및 취약한 사회적 지지 등 사회심리적 요인 등이 주목받고 있음. － 생애적 관점: 건강은 성인기 이후 위험요인에 대한 폭로뿐만 아니라 태 아기, 아동기, 청소년기, 성인기, 노년기 등 전 생애에 걸친 다양한 사회 경제적 요인들이 모두 누적적으로 건강불평등에 관여한다는 관점임. － 통합적 이론모형: 건강불평등을 설명하기 위해 관련되는 요인이 중첩적 이며 연쇄적으로 작용한다는 이론적 모형들이 Diderichen, Acheson, Machenbach, Marmot과 Wilkinson 등에 의해 제시됨. 모형에 따라 정책적 중재를 강조한 모형, 건강결정요인을 다원적 영향으로 설명한 모형, 생 애과정을 중시한 모형, 생물학적 경로를 포함한 통합적 이론모형 등이 건강불평등의 경로와 기전을 설명하는 대표적인 모델로 들 수 있임.
2. 건강불평등에서의 사회계층 지표
□ 교육수준과 건강 － 교육수준은 건강행위나 태도, 지식과 밀접하게 연관되어 있을 뿐만 아니 라 개인의 사회경제적 지위와 소득수준을 결정하는 요인으로도 알려져 있음. 현재까지 각종 연구에서 교육수준별로 사망수준의 유의한 차이가 나타나는 것으로 보고되고 있음.－ 교육수준은 자료수집이 용이하고, 직업활동이 없거나 소득수준을 파악하 기 어려운 사람들을 포함하여 연구할 수 있다는 장점을 가지고 있음. □ 소득수준과 건강 － 소득수준은 개인의 고용상태와 사회경제적 지위 등을 표현하는 지표이 며, 이와 같은 물질적 요인들이 건강에 중요한 영향을 미친다는 사실은 여러 연구에서 밝혀진 사실임. － 소득수준과 관련하여 최근에는 절대적 빈곤 외에도 상대적인 빈곤과 결 핍, 소득분포 격차, 사회적 배제(social exclusion) 등이 새롭게 주목받고 있음. □ 직업계층과 건강 － 직업의 유형과 고용상의 지위는 소득 및 개인의 교육수준과 밀접한 연관 성을 가지는 지표이며, 직업에서 지위가 낮은 계층은 높은 계층에 비해 상대적으로 사망위험비가 높아지는 현상이 확인되고 있음. □ 사회적 박탈지역과 건강수준 － 질병의 원인이 개인 이상의 상위 수준에도 존재한다는 인식이 확산되면 서 교육, 소득수준 등 개인적 지표 외에도 지역별 건강 수준의 격차에 관심이 모아지고 있음. － 특히 개인별 생정통계 수집이 어려운 경우 지역을 중심으로 지역 지표 및 지역 단위 박탈지표를 이용한 연구가 지속적으로 이루어지고 있음.
제3장 사망수준의 사회계층간 차이와 요인 분석
1. 사회경제적 사망률의 차이 분석
□ 사회경제적 위치에 따른 사망률의 불평등 사이의 연관성을 분석하기 위하여 ｢1998년도 국민건강‧영양조사｣와 1999～2003년 5년간의 통계청 사망자료를 주민등록번호로 연계하여 추적자료(Longitudinal data)를 구축한 후 30세 이상성인남녀의 사망률의 차이를 교육수준, 소득수준, 직업 등 다양한 사회경제적 위치지표별로 상대위험비를 산출하여 비교함. 분석방법은 Cox's proportional hazards model 을 적용함. □ 분석결과 교육수준이 낮을수록, 직업이 육체노동자이거나 일용직/임시직의 경우, 소득수준이 낮을수록, 생활수준 평가가 낮을수록 사망률 위험이 계단 형으로 높아지는 양상을 뚜렷하게 보임. － 대학교 이상의 학력을 가진 사람에 비하여 고등학교, 중학교, 초등학교 학력을 가진 사람의 사망위험은 30～71% 높은 양상이었지만, 통계적으 로 유의하지는 않았음. 하지만, 무학인 사람은 2.21배 (95% 신뢰구간: 1.12～4.40) 사망위험이 높음. － 직업을 비육체노동자, 육체노동자 및 기타로 나누었을 때, 비육체노동자 에 비하여 육체노동자는 2.73배 (95% 신뢰구간: 1.44～5.06), 기타 군은 4.94배 (95% 신뢰구간: 2.64～9.24) 사망 위험이 높은 것으로 나타남. － 종사상의 지위를 기준으로 할 때, 상용근로자(전일제/시간제)에 비하여 사망 위험의 상대비는 고용주에서 0.98 (95% 신뢰구간: 0.28～3.41), 상용 근로자에 비하여 임시 및 일용근로자의 사망 위험은 3.01배 (95% 신뢰 구간: 1.50～6.03), 기타 군은 2.75배 (95% 신뢰구간: 1.51～5.01)로 종사상 의 지위가 사망률 불평등을 초래하고 있는 주목할 결과를 보임. － 직업유형과 종사상의 지위를 이용한 직업계층별로 사망률을 분석해 보면 중상계층에 비해 노동계층의 사망위험은 1.67배 (95% 신뢰구간: 0.84～ 3.35), 농어촌자영자계층의 사망위험은 1.69배 (95% 신뢰구간: 0.93～3.07) 로 통계적으로 유의하지 않았음. 그러나 하류계층(Class Ⅵ)의 사망 위험 은 3.06배 (95% 신뢰구간: 1.75～5.36), 기타 군의 사망 위험은 2.76배 (95% 신뢰구간: 1.52～5.01) 높은 것으로 나타남. － 소득수준에 따른 사망률 불평등이 뚜렷하게 계단형으로 나타나고 있음. 월 가구소득을 기준으로 하여 상위 20% 집단에 비해 60～80%에 해당하 는 집단과 최하층의 사망 위험 상대비는 각각 2.30(95% 신뢰구간: 1.36～
3.89), 2.29 (95% 신뢰구간: 1.34～3.71)로 분석되었음. － 또한 월 250만원 이상의 가구소득을 가진 사람들의 사망률을 1.00으로 할 때 월 가구소득이 100～149만원인 사람들의 사망 위험은 1.97배 (95% 신뢰구간: 1.09～3.55), 50～99만원의 가구소득을 가진 사람들은 2.00배 (95% 신뢰구간: 1.11～3.61) 사망 위험이 높았으며, 최저 가구소득 군인 월 50만원 미만의 가구소득을 가진 사람들의 사망 위험은 2.37배 (95% 신뢰구간: 1.31～4.31) 높은 양상을 보였음. □ 각종 사회경제적 지표들과 사망률 사이의 연관성을 분석한 연구 결과가 가 지는 함의는 다음과 같음. － 교육수준, 직업계층, 소득수준, 자기 생활수준 평가 등 지표에 대하여 공 통적으로 계단형의 사회경제적 사망 불평등이 관찰되었음. 이는 절대 빈 곤층에서 뿐만 아니라 사회의 모든 계층에서 사회경제적 사망률 불평등 이 존재하는 것을 의미함. － 이러한 차이는 기존의 비연계자료를 이용한 연구나 도시지역을 대상으로 한 노동패널자료를 분석한 선행연구 결과보다 더 큰 사망불평등을 보이 는 것으로 밝혀짐. － 본 연구 결과는 상용근로자를 기준으로 할 때, 임시 및 일용직 근로자의 사망 위험은 3.01배 (95% 신뢰구간: 1.50～6.03) 높았는데 우리나라의 고 용 불안정성이 확대되고 고용 조건이 악화되고 있는 상황에서, 이와 같 은 결과는 임시 및 일용직 근로자에서의 건강 문제가 매우 중요한 이슈 로 다루어져야 함을 시사하고 있음.
2. 사회경제적 사망률 불평등의 관련요인 분석
□ 월 가구소득을 현재의 사회경제적 위치 지표로 설정한 후, 사망률 불평등의 기전에 해당하는 요인들(임상적 위험요인, 건강행태 요인, 심리사회적 요인, 어릴적 폭로 지표)의 사회경제적 불평등 분포를 파악하고, 이들 지표들이 사회경제적 사망률 불평등에 기여하는 정도를 밝히고자 함.□ 성, 연령, 시군구 지역구분, 가구원수를 보정한 후 소득수준별 사망률의 차 이를 분석한 결과 소득수준에 따라 계단형의 사망률 불평등이 파악되었음. 각각의 위험요인과 사망률과의 관련성에 대한 분석결과는 다음과 같음. － 임상적 위험요인(체질량지수, 수축기혈압, 총 콜레스테롤, 혈당 등)과 사 망의 관련성 ∙ 혈중 콜레스테롤을 제외한 요인들이 사망률과 유의한 관련성을 가지 고 있는 것으로 나타남. 낮은 체질량지수를 보인 집단에서, 수축기 혈압과 혈당의 경우 높은 수치를 보인 집단에서 사망 위험이 높아지 는 양상을 보였음. － 건강행태 요인(흡연, 음주, 규칙적 운동, 건강 검진)과 사망의 관련성 ∙ 흡연: 비흡연자에 비해 담배를 끊었거나 매일 담배를 피우는 사람들 의 사망 위험이 높았으며, 흡연량 역시 사망률에 영향을 미치고 있었 음. 매일 20개피 이상 피우는 흡연자는 비흡연자에 비하여 2.28배 (95% 신뢰구간: 1.50～3.45)로 사망 위험이 높아지는 양상을 보임. ∙ 음주: 음주량이 가장 높은 집단 및 과거 음주집단, 무음주 집단에서 사망률이 높게 나타났음. 음주량이 가장 높은 4분위의 음주자는 2.53 배(95% 신뢰구간: 1.37～4.67)로 사망 위험이 높아지는 양상을 보임. ∙ 운동: 규칙적으로 운동을 실천하는 사람의 사망 위험 상대비가 실천 하지 않는 사람에 비해 0.61배(95% 신뢰구간: 0.41～0.90) 수준인 것 으로 나타났음. － 심리사회적 요인(우울 수준, 스트레스 수준, 결혼상태)과 사망의 관련성 ∙ 항상 우울한 기분을 가지고 있다고 응답한 사람들의 사망 위험이 그 렇지 않은 사람들에 비해 2.39 배(95% 신뢰구간: 1.52～3.74) 높았으 며, 스트레스를 많이 느끼는 사람의 사망 위험은 거의 느끼지 않는 사람에 비해 2.24배(95% 신뢰구간: 1.45～3.46) 높게 나타났음. ∙ 유배우자에 비해 미혼인 군은 사망 위험이 6.31배(95% 신뢰구간: 3.13～ 12.72) 높게 나타났음. － 어릴 적 폭로 요인(교육수준, 신장)과 사망의 관련성
∙ 교육수준은 사망률과 높은 관련성을 보여 교육수준이 낮을수록 사망률 이 높아지는 계단형의 사망률 불평등을 보임. 대학 이상 졸업자에 비 하여 무학의 경우 사망 위험이 2.15배(95% 신뢰구간: 1.06～4.37) 높았 음. 신장은 사망률과는 통계적으로 유의한 관련성을 볼 수 없었음. □ 건강 관련 행태 요인, 심리사회적 요인, 어릴 적 폭로 요인 등은 소득수준에 따른 분포가 유의하게 나타났음. － 소득수준이 낮을수록 건강위해 행태가 두드러지는 양상이었으며, 소득수 준과 신장은 정의 상관관계를 나타내었음. － 저소득층일수록 우울증, 스트레스 등 좋지 않은 심리사회적 요인을 가지 고 있는 것으로 나타났으며, 이들에게서는 미혼의 비율과 이혼/별거/사별 의 비율 또한 높은 양상을 보였음. □ 소득수준별 사망률 불평등에 대한 관련 요인들의 기여도를 파악하기 위하여 세 가지 모형을 설정하였음. － 모형 1: 성, 연령, 지역, 가구원수 등이 보정된 모형 모형 2: 모형 1의 변수 및 2개의 기저 건강수준 지표(중증 만성질환 개 수와 주요 활동제한 정도)가 보정된 모형 모형 3: 좋지 않은 기저 건강수준을 가진 사람들을 제외한 표본에서 모 형 1의 변수들을 보정한 모형 － 임상적 위험요인, 건강 행태, 심리사회적 요인, 어릴 적 폭로 요인 등을 보정하였을 때 사망률의 상대비 변화를 평가한 결과 월소득 100만원 미 만인 소득수준이 낮은 집단에서 모형 1에서는 임상적 위험요인이 7%, 모형 2에서는 15%, 모형 3에서는 6% 정도의 사망률 상대비의 감소를 가 져와 임상적 위험요인에 기인한 사망률 상대비의 감소는 미미하였음. － 이러한 연구 결과는 임상적 위험요인의 감소가 사회경제적 사망률 불평 등의 해소에 기여하는 정도는 낮을 것이라는 점을 시사함. － 건강 행태 요인을 보정하였을 때 사망률의 상대비 변화를 평가한 결과
월소득 100만원 미만인 소득수준이 낮은 집단에서 모형 1에서는 19% 정 도의 사망률 상대비의 감소를 가져왔음. 모형 2에서는 14%, 모형 3에서 는 6% 정도의 사망률 상대비의 감소를 가져와 건강행태 요인에 기인한 사망률 상대비의 감소는 비교적 큰 편이었으나 서구국가의 경우보다는 영향이 낮았음. － 이것은 우리나라에서 선진국가들과는 달리 건강행태가 사회경제적 위치 에 따라 뚜렷하게 정형화되어 있지 않기 때문에 소득수준에 따라 사망 률 불평등에 기여하는 정도가 다르게 나타나는 것으로 보임. 그러므로 전체 인구집단에 대한 건강 행태 변화를 주목적으로 하고 있는 건강증 진 프로그램이 사회경제적 건강 불평등 감소에는 별다른 영향을 주지 못할 수 있다는 점을 시사함. － 심리사회학적 요인은 모형 1에서 가장 낮은 소득군(100만원 미만)에서의 사망률 상대비를 17% 가량 감소시켰음. 그러나 기저 건강수준이 보정되 거나, 기저 건강수준이 좋지 않은 사람들이 제외된 분석 모형에서 심리 사회적 요인에 기인한 사망률 상대비의 감소는 미미한 수준이었음. － 교육수준과 신장으로 평가한 어릴 적 폭로 요인은 세 가지 모형에서 모두 사망률 상대비의 감소를 가져오는 분석됨. 어릴 적 폭로 요인을 통계 모 형에 보정하였을 때, 가장 낮은 소득군(100만원 미만)에서는 분석모형에 따라 13%에서 16% 정도의 비교적 높은 사망률 상대비의 감소를 보였음. － 4가지 범주의 요인들을 모두 보정한 후에도 소득수준별 사망률 불평등의 상당부분이 설명되지 않고 남아있는 것은 소득수준의 차이가 사망률의 차이를 유발시키는 별도의 강력한 기전이 여전히 있을 가능성을 제기하 는 것임.
제4장 유병(morbidity) 수준의 사회계층간 차이
1. 사회계층별 만성질환 유병과 주관적 건강상태의 차이
□ 유병 수준을 나타내는 지표는 여러 가지가 있을 수 있으나 본 연구에서는 1998년과 2001년의 국민건강영양조사 자료 중 만성질환의 보유 여부, 주관 적 건강수준의 두가지 지표를 사용하여 교육수준, 소득수준, 직업유형별로 사회계층별 표준화 유병률(2000년 센서스 인구 기준)을 산출하고, 다변량 로 스지틱 회귀분석을 이용하여 유병률의 사회경제적 계층별 불평등 정도를 파악하였음. 또한 이에 관련된 건강행태와 임상적 위험요인을 파악하고자 하였음. □ 분석대상 인구는 25～64세 경제활동인구와 함께, 빈곤율이 높아지고 유병률 도 높아지는 65세 이상 노인 인구에 대한 별도의 분석을 통하여 사회경제 적 차이에 따른 건강불평등 정도를 제시하고자 하였음. 이들 두 인구집단의 1998년, 2001년 두개년도의 변화양상을 남녀별로 나누어 파악하였음. □ 1998년과 2001년의 사회계층별 만성질환 유병률과 주관적 건강상태의 차이 를 보면 다음과 같음. － 25～64세의 경제활동인구의 경우 남녀 모두 교육수준이 낮아질수록 유병 률이 점점 높아지는 계단형의 선형관계를 보였으며, 소득이 낮은 계층일 수록 유병률이 높아지는 양상을 보였음. － 65세 이상 노인 인구집단에서도 낮은 학력 계층과 낮은 소득계층에서 유 병률이 높게 나타났음. － 질병의 중증도(severity)를 파악하기 위한 간접지표로서 한 사람이 가진 만성질환의 수로 보면 25～64세 인구에서 교육수준과 소득수준이 낮을 수록, 육체노동자와 기타(무직, 주부 등)에서 만성질환의 수가 많았으며, 이러한 경향은 65세 이상 노인 인구에서도 유사한 양상을 보였음. － 조사대상자가 스스로 평가한 주관적 건강인식은 만성질환 유병률에서보다 더욱 뚜렷한 불평등을 나타냄. 즉, 교육수준과 소득수준이 낮을수록, 육체노동자와 기타 직군(무직, 주부 등)에서 자신의 주관적 건강상태를 나쁘다고 평가하였음. 65세 이상 노인 인구 역시 교육수준과 소득수준이 낮은 계층에서 주관적 건강평가가 좋지 않은 것으로 파악되었음.
2. 사회계층별 만성질환과 주관적 건강상태의 불평등 정도
□ 교육수준별 차이 － 2001년 25～64세 경제활동 인구의 교육수준에 따른 만성질환 및 주관적 건강상태의 차이에 대한 로지스틱 분석 결과, 대학교 이상 졸업의 고학 력자에 비하여 초등학교 이하 저학력자의 만성질환 유병 교차비는 남자 1.44(95% 신뢰구간: 1.23～1.68), 여자 2.55(95% 신뢰구간: 2.17～3.00)였으 며, 주관적 건강상태의 교차비는 남자 2.62(95% 신뢰구간: 1.77～3.88), 여자 3.12(95% 신뢰구간: 2.22～4.39)였음. 이와 같은 경향은 65세 이상 노인인구에서도 유사한 양상을 보였음. － 1998년 자료와 비교해 볼 때 24～64세 인구의 경우 만성질환 유병 및 주 관적 건강인식은 남자의 경우 큰 차이가 없었으나, 여자의 경우 불평등 이 더욱 커진 것으로 나타났으며, 특히 65세 이상 인구에서는 불평등 정 도가 더욱 뚜렷하게 커진 것으로 나타났음. □ 소득수준별 차이 － 2001년 25～64세 인구의 소득수준을 5그룹으로 최상(5분위)에서 최하(1분 위)로 나누고 이에 따라 만성질환과 주관적 건강상태의 교차비를 산출한 결과 최하 소득계층의 만성질환 유병 교차비는 최상 계층에 비하여 남자 는 1.30(95% 신뢰구간: 1.14～1.48), 여자 1.43(95% 신뢰구간: 1.25～1.63) 이었으며, 주관적 건강상태의 교차비는 남자 3.23(95% 신뢰구간: 2.27～ 4.61), 여자 2.24(95% 신뢰구간: 1.67～2.99) 이었음. － 2001년 65세 이상 노인인구의 2～5분위 소득계층에 비교한 1분위 소득계층의 만성질환 및 주관적 건강상태의 교차비는 만성질환의 경우 남자 1.60(95% 신뢰구간: 1.18～2.17), 여자 1.55(95% 신뢰구간: 1.12～2.15) 이 었으며, 주관적 건강상태의 경우 남자 1.66(95% 신뢰구간: 1.08～2.55), 여 자 1.64(95% 신뢰구간: 1.17～2.30) 이었음. － 이와 같은 결과를 1998년 자료와 비교해 보면 주관적 건강상태는 1998년 에 비해 남녀 모두 불평등 정도가 증가하였음. 만성질환의 경우 65세 이 상 노인 인구에서는 남녀 모두 뚜렷하게 불평등도가 커진 것으로 나타남. □ 직업유형별 차이 － 2001년 25～64세 조사대상자를 비육체노동자, 육체노동자, 기타(무직, 주 부 등)로 직업유형으로 나누어 보면 만성질환과 주관적 건강상태의 불평 등 정도는 남녀 모두 육체노동자가 비육체노동자에 비해 만성질환 유병 확률과 주관적 불건강상태의 유병이 높게 나타났음. ∙ 특히 남자의 경우 1998년에 비해 2001년도에 만성질환 유병 및 주관 적 건강상태의 불평등 정도가 커진 것으로 나타났음.
3. 사회계층별 유병수준의 차이와 이에 관련된 건강행태 및 임상적
위험요인의 영향
□ 본 연구에서는 1998년 및 2001년 국민건강‧영양조사에서 조사한 건강행태변 수와 임상적 위험요인변수들이 교육수준, 소득수준, 직업유형 등 사회경제적 위치 지표별로 어느 정도 차이가 있는가를 분석하였음. － 흡연율의 차이 ∙ 2001년 조사자료를 분석한 결과 남녀 모두 소득이 낮을수록, 육체 노 동자 및 기타(무직)의 직업유형을 가지고 있을수록 높은 흡연율을 가 지고 있는 것으로 나타났으며, 65세 이상 노인 인구에서는 교육수준 과 소득수준이 낮은 계층에서 남녀 모두 흡연율이 높았음.－ 음주율의 차이 ∙ 음주율은 남성의 경우 사회경제적 위치 지표별로 뚜렷한 차이를 보이 지 않았으나, 여성의 경우 25～64세 인구에서는 교육수준이 높은 계 층에서, 65세 이상 인구에서는 교육수준과 소득수준이 낮은 계층에서 음주율이 높게 나타났음. － 운동실천율의 차이 ∙ 운동실천율은 여러 건강행태 중 사회계층에 따른 가장 뚜렷한 차이를 보이고 있는 지표로서, 모든 연령군에서 2001년과 1998년 모두 교육 수준과 소득수준이 높을수록, 비육체노동자 계층에서 뚜렷하게 운동 실천율이 높아지는 선형관계를 보이고 있음. － 비만(과제중) 유병률의 차이 ∙ BMI 25 이상의 과체중 유병률은 여자의 경우 2001년과 1998년 모두 교육수준과 소득수준이 낮을수록 뚜렷하게 높았음. 반면 남자의 경우 교육수준과 소득수준이 높은 비육체노동자에게서 오히려 높은 것으 로 나타났음. □ 건강행위들이 사회경제 계층별 건강수준의 차이와 불평등에 어떻게 기여하 고 있는지를 규명하기 위하여 연령 및 현흡연 여부, 흡연량, 현재 음주 여 부, 운동 실천 등 건강행위 변수를 동시에 보정한 후 사회계층 변수와 만성 질환 유병, 주관적 건강상태와의 관련성을 분석하였음. － 연령과 건강행태를 보정한 후 교육수준과 소득수준, 직업유형에 따른 만 성질환 유병과 주관적 건강상태의 차이는 남자에서는 차이가 줄어들고 있는 반면, 여자에서는 보정 후에도 사회계층 요인에 의한 영향이 여전 히 높은 것으로 나타남. □ 사회경제계층 변수들에 건강행위 변수들과 함께 건강검진조사에서 파악된 임상적 위험요인을 보정한 후 만성질환 유병, 주관적 건강상태가 사회경제 적 위치 지표에 따라 어떻게 변화하는가를 분석하였음.
－ 분석 결과 교육수준이 낮은 인구계층에서는 남녀 모두 건강행태와 임상 적 위험요인을 보정한 후에도 만성질환 유병과 주관적 건강상태가 나쁠 확률이 여전히 큰 것으로 나타났음. □ 본 연구 결과를 볼 때 우리나라에서 사회계층 지표 중에서 교육수준이 소득 보다 만성질환 유병의 차이를 더 크게 설명하는 것으로 나타남. 그리고 낮 은 사회계층변수가 만성질환 유병과 주관적 건강상태에 미치는 영향은 남자 보다 여자에서 더 높게 나타나 여성의 빈곤과 낮은 사회경제적 지위가 건강 수준에 미치는 영향이 남자에서 보다 클 것을 시사하고 있음. □ 또한 본 연구 결과 특히 주목할 만한 결과는 1998년과 2001년을 비교할 때 65세 이상의 노인에서 교육수준과 소득계층간 만성질환과 주관적 건강상태 로 본 건강수준의 불평등도가 뚜렷하게 심화되고 있는 점임.
제5장 건강행태의 사회계층간 차이의 변화추이와 지역간 차이:
흡연을 중심으로
1. 사회계층별 건강행태의 불평등 추이: 흡연의 사례
□ 흡연은 각종 질환과의 인과관계가 밝혀지고 있으며, 다른 행태 요인보다도 뚜렷하게 낮은 사회계층에 광범위하게 분포함으로써 사회계층간 건강 수준 의 차이를 확대시키는 것으로 알려져 있는 대표적인 건강위해행위임. □ 본 연구에서는 통계청이 매년 실시하는 사회통계조사 자료 중 1989년, 1992 년, 1995년, 1999년, 2003년의 5개년도의 20～84세 범위의 남녀 343,193명을 4개 연령군(20～24세, 25～44세, 45～64세, 65～84세)으로 구분하여 교육수준 별로 로지스틱 회귀분석을 하였으며, 비교연도간의 교육수준의 사회경제적 위치의 분포를 표준화하여 상대적 불평등의 정도를 계량화하기 위하여 상대 불평등지수를 산출하였음.□ 20～24세 연령군의 교육수준간 흡연율 차이 심화 추세 － 남자의 경우 전반적인 흡연율이 하락 현상이 보이는 반면, 여자의 경우 흡연율 하락 경향은 나타나지 않고 있으며, 교육수준별로는 남녀 대학 이상의 고학력자에 비하여 중학교 이하 학력자나 고등학교 학력자의 흡 연의 교차비가 높은 것으로 나타나 교육수준별로 흡연의 불평등도가 심 화되고 있는 경향을 뚜렷이 보이고 있음. － 20～24세 연령군의 경우 절대적, 상대적 흡연 불평등의 크기는 모두 확 대되는 경향인 것으로 나타났는데, 남자의 경우 1989년에 비해 2003년도 의 교육수준간 흡연의 절대적 불평등의 크기는 4.4배 증가하였음. 이와 같은 결과는 높은 교육수준에서의 흡연율 감소가 현저한 반면, 낮은 교 육수준에서의 흡연율은 증가하였기 때문임. － 상대적 불평등지수 역시 확대되어 남자의 경우 1989년 2.28에서 2003년 에는 8.34로 증가하였으며, 같은 기간 여자의 경우에도 4.49에서 36.63으 로 상승하였음. □ 25～44세 연령군에서의 교육수준간 흡연율 차이 증가 추세 － 25～44세 연령군에서도 역시 흡연 불평등의 절대적, 상대적 크기가 증가 하는 양상임. 남녀 모두 교육수준이 낮을수록 흡연의 상대비가 계단형으 로 높아지는 양상을 보이고 있음. ∙ 남자에서 연령보정 흡연율의 절대적 차이는 1989년 대학 이상 학력자 와 중학교 이하 학력자간의 차이가 7.8%였으나, 2003년에는 15.2%로 증가하였고, 같은 기간 여자에서는 는 0.8%에서 3.5%로 교육수준간 흡연율의 차이가 확대된 것으로 나타났음. ∙ 상대적 불평등지수는 남자의 경우 1989년 1.81에서 2003년 3.36으로, 여자의 경우 0.83에서 6.12로 상승하였음. □ 45～64세 연령군에서의 교육수준간 흡연율 차이 감소 추세 － 45～64세 연령군은 남녀 모두 지난 15년간 지속적인 흡연율 감소 양상을 보이는 인구 집단으로서 남녀 모두 교육수준이 낮을수록 흡연의 교차비
가 계단형으로 높아지는 양상임. ∙ 연령보정 흡연율의 절대적 차이의 변화는 남녀 모두 교육수준간의 차 이가 감소하는 양상을 보였음. 남자의 경우 11.5%에서 9.5%로, 여자 의 경우 7.1%에서 0.5%로 감소하였음. 이는 이 연령군에서 낮은 교육 수준을 가진 사람들의 흡연율 감소가 상대적으로 현저하였기 때문임. ∙ 상대적 불평등지수 역시 흡연율의 절대적 차이의 감소에 따라 남녀 모 두 감소하는 양상이었음. □ 65～84세 연령군에서의 교육수준간 흡연율 차이 감소 추세 － 65～84세 연령군 역시 지난 15년간 지속적인 흡연율 감소 양상을 보인 인구 집단으로서 남녀 모두 초등학교 이상 학력자를 기준으로 무학에서 흡연의 교차비가 높았음. ∙ 연령보정 흡연율의 차이 및 상대적 불평등지수 역시 흡연율의 감소에 따라 남녀 모두 감소하는 양상을 나타내었음.
2. 지역지표와 흡연율의 차이: 서울시민건강조사자료의 다수준분석
□ 질병의 원인이 개인 이상의 상위 수준에도 존재한다는 인식이 확산되면서 교육이나 소득수준 등 개인적 지표 외에도 지역별 건강 수준과 같은 지역 지표가 건강불평등을 설명하는 요인으로 연구되고 있음. － 지역 지표를 이용한 분석이 의미를 가지려면 특정 지표에 있어서 지역간 차이가 두드러져야 한다는 것이 전제 조건임. 우리나라에서는 주로 도시 ‧농촌, 수도권‧비수도권 등 대단위 지역을 분석단위로 이용하여 지역의 박탈 정도에 따른 건강불평등 양상 등이 연구되어 왔음. □ 본 연구에서는 지역의 범위를 세분화하여 동‧읍‧면 수준의 행정 구역 단위 에서 건강행태 및 건강수준의 불평등이 있는가에 대한 분석을 시도함. － 이를 위한 자료원으로는 2001년 서울시민 건강지표 조사의 15세 이상 남 녀 54,029명의 자료를 사용하였고, 지역 지표는 서울시 동지역별로 파워엘리트 계층의 분포 양상을 나타내는 지표(입지계수)인 입지계수(location quotient: LQ)를 지역지표롤 이용하여 건강 행태(흡연)에 미치는 지역지표 의 영향을 다수준 로짓회귀분석(multilevel logistic regression analysis) 방법 으로 분석하였음. □ 15세 이상 － 지역 지표인 입지계수는 남자의 경우 흡연과의 관련성이 뚜렷하게 나타 남. 이러한 결과는 가구소득을 보정한 후에도 유지되어 입지계수가 가장 낮은 수준의 동에 거주하는 남자의 흡연 교차비는 가장 높은 입지계수를 가진 동에 사는 사람보다 1.28배(95% 신뢰구간: 1.11～1.47) 높게 나타났음. － 여자의 경우는 지역 입지계수와 흡연과의 통계적 관련성이 유의하지 않 은 것으로 나타남. □ 25～64세 연령군 － 25～64세의 경제활동 연령군에서는 가구소득 수준과 아울러 개인의 교육 수준과 직업계층 변수를 포함하여 분석하였음. － 남자에서 서울시 동별 흡연율의 차이는 개인의 사회경제적 특성을 모두 보정한 후에는 사라지는 것으로 나타남. 즉, 교육수준과 직업계층을 모 두 보정하였을 때 가장 낮은 입지계수에서의 흡연 교차비는 1.13이었지 만, 통계적으로 유의하지는 않았음(95% 신뢰구간: 0.97～1.32). － 여자의 경우 개인의 사회계층 지표들은 흡연과 통계적으로 유의한 관련 성을 보였지만, 지역지표는 통계적 유의성을 보이지 않았음.
제6장 의료이용의 사회계층별 차이와 저소득층의 의료이용의
장애현황
1. 의료이용의 사회계층별 차이
□ 우리나라는 보건의료서비스를 형평성 있게 제공하기 위하여 전국민 대상의 건강보험제도를 운영하고 있으나, 높은 본인부담 비율과 많은 비급여 항목 으로 인해 저소득층의 경우 필요한 서비스를 받지 못하거나, 설령 받더라도 과도한 본인부담의료비로 의료비부담이 가계에 미치는 부담으로 빈곤층으로 전락할 가능성이 높은 것으로 파악되고 있음. □ 본 연구에서는 의료서비스 이용에서 나타나고 있는 형평성을 파악하기 위하 여 2001 국민건강영양조사의 의료이용 자료를 분석함. 즉, 의료요구를 고려 하여 사회계층별로 외래와 입원 의료이용에서 차이와, 의료비 지출에서의 차이를 파악하기 위하여 회귀분석과 로지스틱 회귀분석을 시도함. □ 2001년 국민건강영양조사의 의료이용 자료를 분석한 결과 의료요구를 고려 한 분석에서 입원 및 외래이용에서 교육수준이나 소득수준, 직업유형에 따 라 통계적으로 유의한 차이는 나타나지 않음. 그러나 본인부담 의료비에는 큰 차이를 보여 저학력자일수록, 소득이 낮을수록, 육체노동자 일수록 의료 비 지출이 유의하게 낮아짐을 볼 수 있음. 또한 의료급여2종 수급자는 일반 건강보험적용자에 비하여는 물론 1종수급자에 비하여 의료비 지출이 크게 낮은 것으로 나타남. □ 본인부담 의료비 부담이 낮은 사회계층일수록 적다는 결과는 이들이 비급여 서비스를 잘 활용하지 않는 다는 것을 의미하기도 하지만, 건강보험 급여가 충실하지 않고, 본인부담금이 매우 높고 공공의료의 비중이 낮은 우리나라 의 의료보장 구조에서 2종수급자 등 저소득층에서 필수적인 의료 이용이 제한될 가능성이 크며, 의료보장의 사각지대에 속한 인구집단이 클 수 있다는 점을 시사한다고 볼 수 있음. － 또한 의료이용에 경제적 부담이 없는 고소득층의 의료이용의 강도가 높 아 소득수준이 높고, 교육수준이 높을수록 의료서비스가 많이 소비되고 있음을 시사함.
2. 저소득층의 건강문제와 의료이용 장애 현황
□ 저소득층의 건강상태와 의료서비스 이용상의 장애문제를 조사하기 위하여 2004년 시행된 ｢의료급여제도 개선을 위한 실태조사｣ 자료를 활용하여 분 석하였음. － 의료급여제도 개선을 위한 실태조사의 조사대상자들은 보험료 부과액을 기준으로 건강보험 가입자 하위 30%에 속하는 가구와 의료급여 가구를 대상으로 하는 조사이며, 조사완료 가구는 1,415가구임. 본 연구에서는 이들 가구의 가구주에 대한 분석을 시도함. □ 저소득층 내에서도 교육수준과 소득수준이 낮을수록 건강수준이 나쁜 양상 을 보이고 있으며, 부모의 사회적 지위가 낮은 경우 자녀의 건강수준도 나 쁜 것으로 나타났음. □ 교육수준이 낮고, 경상소득수준이 낮을수록 의료이용에 드는 비용이 가계에 큰 부담이 되고 있으며, 경제적 이유로 의료이용을 포기한 경험이 높아 저 소득층이 느끼는 의료비의 부담과 의료이용에서의 높은 제약 경험을 가지 는 나타남. □ 또한 의료이용의 부담 정도는 보험미적용자와 지역의료보험 가입자에서 의 료급여수급자 보다 더 느끼는 것으로 나타나 저소득가구의 의료비 부담을 경감시킬 수 있는 대책의 시급함을 보여주고 있음.제7장 건강형평성 제고를 위한 정책방향
1. 건강불평등에 대한 지속적인 모니터링과 연구사업의 활성화
□ 우리 국민의 사회계층간 건강수준의 불평등의 크기와 특성, 경향에 대한 최 근의 과학적 증거와 결정요인에 대한 기본적인 지식과 데이터를 축적할 수 있도록 건강불평등에 관하여 지속적인 모니터링이 체계적으로 이루어져야 하며, 이를 통하여 전 사회적으로 건강불평등을 해결하고자 하는 공감대가 형성되도록 하여야 할 것임. 또한 건강형평성 과제에 대한 국가적인 연구사 업이 활성화되고 지속적으로 이루어져야 함. － 이를 위해서는 우선 활용가능한 국민건강영양조사 등 사회조사통계에서 소득, 직업, 교육수준 등의 사회경제적 위치 지표의 생산이 보다 신뢰성 있고 정교하게 산출되도록 개선과 보완이 이루어져야 하며, 질병의 중중 도와 삶의 질을 평가할 수 있는 지표(예: DALY, QALY, DFLE)가 산출 될 수 있도록 보안되어야 할 것임. － 또한 현재의 단면조사에서 일부 표본에 대해서라도 추구(follow-up) 조사 나 종적 연구설계에 의한 조사로 보완되어 건강에 영향을 주는 요인들 의 인과관계를 규명할 수 있도록 ‘패널조사’로 실시되어 코호트 연구가 가능하도록 조사설계가 이루어져야 할 것임.2. 건강불평등 감소를 위한 정책의제(Agenda)의 형성과 국가 수준의
건강형평성을 목표 및 전략 설정
□ 건강불평등 모니터링과 더불어 가용한 근거자료를 바탕으로 우리나라의 건 강불평등의 문제를 의제화하여야 할 것임. 이는 향후 공중보건정책, 사회보 장 정책, 복지정책, 환경정책 등 사회정책 전반에서 수용해야 할 건강형평 성을 위한 정책결정자와 일반국민의 인식을 제고하는데 가장 중요한 과제임. □ 또한 건강형평성 문제의 의제화 단계에서 나아가서 건강 형평성을 추구하는 국가 목표가 설정되어야 할 것임. 이 목표는 보건정책의 기조방향으로 공중보건전략에 수용되도록 짜여져야 할 것이며, 장기적으로는 보건, 사회, 교육, 노동 등 부처간 협력과 조율을 통한 범부처적인 포괄적인 건강형평 성 지향의 정책 목표를 세워 나가야 할 것임. － 우선 가용한 근거자료에 기반하여 보건의료 부문에서 가능한 정책 진입 지점을 확인하고, 사회경제적 인구계층별로 차이가 큰 건강문제에서부터 구체적인 목표를 설정하고 이를 위한 정책을 채택하도록 해야 할 것임. － 2002년도 설정한 ｢국민건강증진 종합계획｣(Health Plan 2010)에서 인구계 층간 차이가 큰 부문 중 가용한 자료로 근거가 있는 부문부터 목표를 추가하여 건강형평성을 높이고, 전체 건강수준을 높일 수 있는 사업을 유도하도록 할 필요가 있음. － 현 정부의 빈부격차 및 차별시정위원회가 추진하고 있는 정책 중 빈곤아동 종합대책, 빈곤여성 종합대책, 공공복지 서비스 전달체계 개선대책, 사회보 험 사각지대 완화대책, 소외계층 차별시청대책, 공공부조 효율화 대책 등 포괄적인 사회정책에서 사회경제적 인구계층간의 건강수준의 차이를 완화 할 수 있는 정책과 구체적 시행방안이 포함되어야 할 것임. － 본 연구의 선진국 사례에서 제시한 영국과 스웨덴의 사례는 국가 수준에 서 사회경제적 계층간의 건강수준의 차이를 해소하기 위하여 목표를 설 정하고 포괄적인 사회정책과 조율된 시책을 펴고 있는 모델로서 시사하 는 바가 큼.
