자료분석 방법 결정

105 둘째, 진단 검사는 그 검사법이 실제로 사용될 대상자들을 대표하는 환자들에서 평가

되어야 한다. 검사 시행 시점에 진단이 내려지지 않은 질병 의심 환자들을 연속적으로 참여시키거나 무작위로 선정하여 연구 대상으로 포함시키는 경우가 이상적이다.

셋째, 무엇이 진단을 내리는데 적절한 참고표준 검사인지에 대한 신중한 고려가 있어 야 한다.

넷째, 진단 검사와 관련된 문헌을 서지정보 데이터베이스로 검색하는 것은 원칙적으로 중재 체계적 문헌고찰과 크게 다르지 않지만 방법론적 검색필터의 활용이 제한적이고 데 이터베이스 검색 자체도 중재법에 비해 어렵다. 구체적으로 검색할 경우, 관련 문헌을 놓치는 위험이 높기 때문에 민감도를 최대화하는 전략을 일반적으로 권고하게 된다.

다섯째, 진단 검사에 대한 일차 연구들은 자주 연구방법 및 연구수행 측면의 내용을 상세히 보고하지 않으며 이러한 특성은 질 평가뿐 아니라 자료추출 및 자료합성을 방해 하는 요인이 된다.

진단 정확성에 대한 체계적 문헌고찰은 자주 확정적인 추정치를 제공하기는 어렵지 만, 근거에 기초하여 임상적으로 중요한 간극(gaps)을 강조할 수 있으며 추후 연구에 대한 연구 방법 및 설계 측면의 방향을 제시할 수 있다.

1.8.2. 자료분석 방법 결정

체계적 문헌고찰의 분석 방법은 일반적으로 정성적(qualitative) 방법과 정량적 (quantitative) 방법으로 대표된다. 진단 정확성에 대한 체계적 문헌고찰의 경우에서도 정성적 혹은 정량적 합성을 수행할 지에 대한 결정은 포함된 연구의 이질성, 비뚤림 위 험 및 보고 비뚤림이 결과에 미치는 영향을 고려하여 분석방법을 결정해야 한다. 반드 시 정량적 방법을 수행할 필요는 없으며 자료분석 방법은 사전에 연구계획 단계에서 고 려하여 프로토콜에 명시하여야 한다. 고찰 시행 이후 문헌들간의 특이적인 상황 등을 고려하여 분석방법을 변경하여야 할 때는 전문가 자문 등을 통해 객관적인 프로토콜 수 정 절차를 거친 후 알맞은 분석방법을 적용하는 것이 추천된다.

진단 검사 SR의 진단 정확성에 대한 종합적인 결론을 도출하기 위한 자료분석 방법 에는 크게 아래 두 가지 경우를 기준으로 설명할 수 있다. 황금(표준)기준이 있는 경우 와 황금(표준)기준이 불완전한 경우이다. 두 경우 모두 정성적과 정량적 방법을 사용할 수 있으나 보다 구체적인 사항을 언급하고자 한다.

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1.8.2.1. 황금표준(참고표준) 검사가 있는 경우

진단 검사의 검사 정확성을 평가하고자 할 때 대상 질환을 판단하는 황금표준이 명 확한 경우에는 첫 번째 단계로 민감도와 특이도를 독립적으로 간주하는 메타분석 수행 이 적합한지를 검토한다. 메타분석은 연구들간 민감도와 특이도에 대한 변이성 (variability)의 근거가 없을 경우 적절하다고 고려할 수 있으며 이는 민감도와 특이도 의 paired forest plot에서 내림차순이나 오름차순으로 정렬 후 패턴을 관찰함으로써 쉽게 확인할 수 있다. 두 번째 단계로는 단일 역치값을 가질 경우 이변량 메타분석 (bivariate meta-analysis)을 수행하는 것이며, 세 번째 단계는 문헌간 이질성을 검토 하는 것이다. 상세한 내용은 Part 2. 진단 검사의 자료합성부분을 참고하기 바란다.

1.8.2.2. 황금표준(참고표준)검사가 불완전한 경우

진단 검사의 진단 정확성에 대한 SR을 수행할 때 참고표준 검사가 불완전할 경우 일 반적인 방법으로 자료합성이나 메타분석을 수행하지 못할 수 있다. 이는 민감도와 특이 도 추정치에 비뚤림이 발생될 수 있기 때문이며 이러한 경우 아래 4가지 분석 방향을 고려하도록 한다.

1) 진단 정확성 대신 환자의 의료결과에 중재 검사법의 능력이 미치는 영향을 평가한다.

2) 중재 검사(index test)와 참고 검사(reference test)에 대한 검사 결과의 일치도 를 평가한다(Tip 참조).

3) 선정된 일차 문헌들서의 민감도와 특이도 추정치를 제시하고 비뚤림의 방향을 논 의한다.

4) 불완전한 참고표준 검사를 수학적으로 처리하기 위하여 일차 문헌에서의 민감도와 특이도 추정치를 보정한다.

그러나 이 방법의 경우 통계 전문가의 도움이 필요하며 수학적으로 보정하는 방법의 장단점에 대한 경험적 근거 자료가 없으므로 일반적으로 추천되는 방법은 아니다.

위 4가지 분석 방법 중 어떤 분석법이 적절한지는 숙고해야 하며 경우에 따라 상호 보완적으로 사용될 수도 있다. 구체적인 방법은 Part 2. 진단 검사의 자료합성부분을 참고하기 바란다.

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Bland-Altman 그림(AHRQ, 2012)

◦ Bland-Altman 그림은 평균 차이와 95% 신뢰구간을 함께 표시하고 있으며 두 검사결과가 일치할 수록 0에 가까운 값이 나옴

◦ 두 검사결과의 일치도를 평가할 때 평균 차이가 임상적으로 유의할 만큼 큰 값인지, 신뢰구간이 넓은지, 두 검사결과의 차이값에 특정한 패턴이 있는지를 확인하여야 함

* 새로운 진단 검사법의 민감도와 특이도에 대한 추정치를 보정하기 위해서 2x2테이블에 제시된 정보 외에 추가 적인 정보가 필요하며 베이지안 방법을 이용할 수 있음