건강 검진 사업 의 성
과제 고방 안
시키는 것이다. 영국의 당뇨병성 망막증검진(diabetic retinopathy screening programme)은 시력상실(visual impairment)의 위험을 감소 시키고자 하는 것을 검진의 목적으로 하고 있는 것이 그 예이다.
⧠ 검진의 목적은 질병의 위험을 감소하는 것이다. 질병발생의 위험을 감소 하기 위한 검진프로그램의 예는 일본의 경우로 metabolic syndrome과 비만을 목표질환으로 정하고 검진을 통하여 확인된 위험요인(영양, 운동, 흡연, 음주)을 감소시켜 검진의 목적을 달성하고자 하고 있다.
나. 검진프로그램의 이익과 위해성(harm)
앞에서도 언급한 바와 같이 국가검진사업에서 위해성에 대한 개념이 점 차 중요해 지고 있기 때문에 이에 대한 이해가 매우 중요하다. 더 정확히 표현한다면 검진사업이 야기하는 이익과 위해성의 균형이 더 중요하다고 할 것이다.
모든 검진은 위해성(harm)이 존재하며 위해성 보다는 이익이 많아야 하 고 비용이 적당하여야 한다. 또한 검진의 이익과 위해성에 대한 과학적인 증거들이 보증되어야 한다.
그러나 현실적으로 이익과 위해성 균형에 대한 증거가 실제 현장에서 재 현된다는 보증을 하기는 어렵다. 그러므로 검진프로그램의 질(quality)은 항 상 모니터링 되어야 하고 지속적으로 향상시켜야 한다.
또한 질병을 조기에 발견했을 때의 이익과 수검자가 책임져야 할 건강행 동(추후검사수검 등)에 대하여서도 대상자에게 정보를 제공하여야 한다.
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1) 암 검진의 위해성
가) 암 검진에서 조기발견으로 인한 문제점
Barratt 등(2006)은 암검진의 부정적인 측면에 대하여서도 이해하는 것 이 중요하고 특히 과진단(overdiagnosis) 과치료(overtreatment)가 중요하 다고 지적하였다.
암의 자연사를 고려할 때 공격적이고 빨리 진행되는 암을 가진 사람들이 암으로 많이 사망한다. 그러나 일부분의 암은 죽을 때까지 인지하는 못한 상태로 남게 된다.
예를 들어 미국 등에서는 40대 이상 여성의 40%가 유방상피세포암 (ductal carcinoma)를 가지고 있지만 대부분의 여성은 유방암이 아닌 다른 원인으로 사망하게 되고 생검 결과 단지 15～20%만이 유방암으로 진단된 다고 보고되고 있다. 또한 갑상선암과 전립선암에서도 유사한 문제가 지적 되고 있다
그러므로 암검진은 일생동안 검진을 받지 않았더라면 발견되지 않을 암 을 발견할 수 있다는 위험을 항상 가지고 있다. 이런 현상은 length time bias로 잘 설명될 수 있다. length time bias는 빠르게 진행되는 질병보다 는 느리게 진행되는 질병을 검진에서 더 많이 발견하기 때문에 발생한다.
느리게 진행하는 질병은 다음 검진에서도 무증상 상태도 남아 있기 때문에 검진으로 발견되게 되는 반면 빠르게 진행하는 질병의 경우는 임상증상이 나타나기 때문에 증상에 의해 임상적으로 발견되게 된다.
그러므로 검진에 의하여 발견된 질병이 임상적으로 발견된 질병보다 생 존기간이 더 연장된 것처럼 평가되는 것이다. 검진의 효과를 평가할 때는 length time bias를 고려하여야 하지만 모든 질병에서 분명하게 이해되지 는 않는다.
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나) 암 검진에서 다른 위해성
실제로 가장 전형적인 위해성으로는 위양성과 위음성의 문제이다. 위양 성은 불안의 원인이 되고 실제 질병이 있는지 확인하기 위하여 추가적으로 침습적인 검사를 받게 된다. 검진은 단지 질병의 위험이 높은 사람과 낮은 사람을 구분하기 위하여 마련된 과정이므로 이 과정만으로 질병의 유무는 확신할 수 없다.
위양성은 추가적인 진단과정을 거치게 되며 이로 인하여 문제가 야기될 수 있다. 호주여성이 50대에 유방암 검진을 시작하여 2년마다 10년 동안 받는 경우 약 24%에서 recall을 경험하게 되고, 이로 인하여 약 5%에서 생검(biopsy)을 경함한다고 보고되었다. 대장내시경을 받은 사람 중 천공 등을 포함하는 심각한 부작용을 경험할 수 있다.
위음성은 암검진에서 보다 더 흔한 부작용이고 법적인 소송으로 발전하 기도 한다. 그러나 위음성은 검진에서 불가피한 부분임을 이해하여야 한다.
검진과정 자체만으로 모든 질병을 발견할 수 있는 것은 아니고, 위음성이 있다고 하여 검진프로그램이 실패한 것은 아니다.
2) 조기발견으로 인한 이익
암검진사업은 겉으로 보기에 건강한 수많은 사람들을 대상으로 하기 때 문에 적용하는 그 순간부터 위에서 열거한 위해성들이 발생하게 된다. 이러 한 위해성은 이론적으로 피할 수 없는 것이기는 하지만, 검진사업을 수행한 후 수년 후 부터는 검진으로 인한 이익을 얻기 때문에 검진사업이 수행할 만한 가치를 부여받게 된다.
검진으로 인한 이익은 무작위연구(randomized trial)를 통하여 확인된 바 있고, 실제적으로 현장에서도 국가검진사업을 통하여서 유방암, 대장암 검 진으로 인한 사망률 감소 효과는 증명이 된 바 있다. 자궁경부암검진의 발 생률 감소 효과는 무작위연구가 제안되기 이전에 이미 많은 국가들에서 관
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찰연구(observational study)들에서 매우 강한 질병발생 감소효과를 나타내 고 있었기 때문에 무작위연구를 수행할 대상이 아니게 되었다.
3) 유방암 검진프로그램의 이익과 위해성
가) 통계학적 model로 평가된 유방암 검진프로그램의 이익과 위해성
Mandelblatt(2009)등은 미국여성의 유방암 발생률과 사망률을 근거로 하고 여러 유방암 검진 정책별로 유방암 효과(effect)를 추정하는 통계학적 인 Model를 사용하여 검진의 이익과 위해성을 추정하였다.
50-64세 여성들에게 2년에 한 번씩 유방암 검진을 실시한 검진정책결과 들을 모델에 적용하였을 때 평균 16.5%의 유방암 감소효과를 보였고, 40 대에서는 단지 3% 사망률감소만 보였다고 추정하였다. 검진간격을 1년마 다로 하였을 때는 50%이상의 위양성을 생성하였고 특히 40대 에서는 자원 의 소모와 위양성의 비율이 증가함을 보여주었다. 65세 이상 고 연령에서 는 과진단(overdiagnosis)의 비율이 증가하였고 사망률 감소의 효과는 뚜렷 하지 못하였다고 보고한 바 있다.
나) 미국 국립암 센터에서 일반인들에게 설명하는 유방암검진의 위해성
⧠ 검진으로 발견된 유방암이 건강을 향상하거나 생존기간을 연장하지 않 을 수도 있다
유방암의 종류가 너무 빨리 성장하는 경우나 혹은 이미 여러 암 세포가 퍼져있는 경우는 검진이 도움이 되지 않을 수 도 있다. 또한 유방촬영술을 이용한 유방검진에서 발견된 유방암 중 몇몇은 일생동안 증상이 나타나지 않거나 생명을 위협하지 않는 경우도 있다. 이런 유방암이 검진을 통해 발 견되었을 때 치료를 받게 되면 불필요한 부작용을 경험할 수도 있게 된다.
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⧠ 위음성(false-negative)이 발생 할 수도 있다.
검진은 진단검사가 아니기 때문에 유방암임에도 불구하고 정상으로 결과 가 나올 수 있다. 위음성으로 판정된 경우는 증상으로 진단을 받게 되어 검진의 이익이 없고, 오히려 진단시기를 늦추어 질병의 경과가 좋지 않을 수 있다.
5명의 유방암 중 1명은 유방암검진에서 놓칠 수 있다. 위음성은 젊은 여 성에서 더 빈번하게 발생하고 유방조직이 치밀한 경우 발생확률이 높다.
암의 크기, 암의 성장속도, 호르몬(에스트로겐과 프로게스테론)의 수준, 여 성의 신체, 방사선사의 숙련도도 위음성에 영향을 줄 수 있는 요인들이다.
⧠ 위양성(false-positive)이 발생할 수도 있다.
검진에서 비정상으로 판정되었으나 암이 없는 경우도 있을 수 있다. 위 양성으로 대상자는 불안을 느낄 수 있고 추후검사(생검 등)를 받게 되고 이 로 인하여 위험을 경험할 수 있다.
검진에서 양성으로 판정된 결과의 대부분은 암이 아니다. 위양성은 젊은 여성에서 흔하고 이전에 유방조직검사를 받은 여성, 유방암 가족력이 있는 여성, 호르몬 치료를 받은 여성에서 더 흔하게 발생한다. 의사의 숙련도 또 한 위양성에 영향을 줄 수 있다.
⧠ 유방촬영술을 받을 때 유방조직이 방사선에 노출된다.
방사선 노출은 유방암의 주요한 위험인자이다. 방사선에 노출된 이후 유 방암의 위험이 증가한다. 유방검진을 받을 때 사용하는 유방촬영은 방사선 을 이용하며 젊은 여성에서 매년 유방촬영술을 받는 것은 이익 보다는 위 해성이 더 높을 수 있다. 따라서 유방암 검진의 이득과 위해성은 연령집단 에 따라 다를 수 있다.
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65세 이상 여성에서는 검진으로 인하여 진단검사를 받게 되고 결과를 기다리는 동안 불안을 느끼게 된다. 또한 65세 이상에서 발견된 유방암은 일반적으로 생명을 위협하지 않을 수 있다. 35세 이하의 젊은 여성에서 유방촬영술은 건강관리에 도움이 되지 않을 수 있다.
4) 미국 국립암 센터에서 일반인들에게 설명되는 대장암 검진프로그램에서 이익과 위해성
⧠ 이익
외국의 무작위 시험연구결과 50세 이상에서 2년마다 분변잠혈검사 (FOBT)검진을 받은 사람에서 12～18년 후에 13～21%의 대장암 사망률 이 감소한다고 보고하였다.
⧠ 위해성
대장암 검진의 위해성은 대장내시경과 관련되어 있는데 무증상인 대상 자에서 추후검사로 대장내시경을 받은 사람에서 1000명당 3.1명에서 천공,
대장암 검진의 위해성은 대장내시경과 관련되어 있는데 무증상인 대상 자에서 추후검사로 대장내시경을 받은 사람에서 1000명당 3.1명에서 천공,