포함한 의료이용을 비교분석하기 위하여 심사평가원의 DW에서 관련 데이터를 내려 받아 데이터를 구축하였다.
[그림 4] 분석대상자 선정 및 데이터 전처리 과정
데이터는 자문형, 입원형, 암환자로 구분하고, 이들이 이용한 모든 의료이용을 데 이터로 구축하고, 매칭시 대상자의 질병 중증도를 보정하기 위하여 찰슨인덱스 (Charlson comorbidity index, 이하 CCI)와 엘릭스하우저인덱스(Elixhauser comorbidity index, 이하 ECI)를 산출하였다. ECI의 경우는 선행연구에서는 사용 하였으나, CCI가 더 일반적 지표로 이용되기 때문에 실제 분석에는 이용하지 않았다.
<표 3>은 대상자 선정과 관련된 자문형, 입원형, 암환자 군의 데이터 전처리 조건들 을 나타낸 것이다. 3개 집단의 비교를 함에 있어서, 40세 이하 자문형 이용환자는 많 지 않아서 분석대상에서 제외하였다. 모든 환자들은 사망자를 대상으로 하였으며, 2018년도와 2019년도만을 대상으로 하였다. 대상자의 명확성을 위해 통계청 사망일 자와 마지막 의료이용일의 퇴원일자가 +2일 이상인 경우는 분석대상에서 제외하였다.
구분 처리 내용
대상자 조건
Ÿ 대상자 선정 조건 (입원분석과 입원+외래로 각각 분석함) Ÿ 40세 이하 제외 (분포가 많지 않음)
Ÿ 생존자 제외
Ÿ 대상자는 사망자일자가 2018년과 2019년 이외인 경우 제외
데이터 전처리
Ÿ 진료시작일은 2018.1.1. 이후인 경우로 함(2018년과 2019년 통합 분석) Ÿ 대상자의 2년간 의료이용을 대상으로 함
Ÿ 2년의 기준은 사망전 마지막 의료이용기관의 퇴원일을 기준으로 함 Ÿ 타유형 호스피스 이용자 제외(자문형 또는 입원형 단독이용만)
Ÿ 다만, 자문형이면서 암환자인 경우 자문형에 포함(암환자 그룹에서 삭제)
Ÿ 마지막 의료이용일의 퇴원일과 사망일의 차이가 +2이상인 경우 제외(조사대상 기준)
Ÿ 암환자인 경우 자문형 의료기관에서 입원한 환자를 대상으로 함(진료기록(입원일, 진료비, 진단상 병 등)은 모든 의료기관에서 가져옴)
Ÿ 일반적 특성은 사망전 마지막 이용 의료기관의 명세서를 기준으로 함(예. 주진단명, 성, 연령 등) Ÿ 사망전 6개월의 누적(사망전 1개월, 1-2개월 누적, 1-3개월 누적..)과 각월 발생(사망전 1개월,
사망전 2개월, 사망전 3개월...등에 각각 발생한 것 산출)한 것을 각각 산출함 Ÿ 입원과 외래(기타포함)을 각각 산출함
Ÿ 1:1, 1:2 매칭 한 것을 각각 산출하며, 이 경우 입원만을 고려함(외래의 경우 수행하지 않음. 이 유는 자문형은 입원을 대상으로 한 것이기 때문)
<표 3> 자문형, 입원형, 암환자 군의 데이터 전처리 조건
자문형, 입원형, 암환자의 의료이용을 분석하기 위하여 본 연구는 두 가지 관점에 서 분석을 시행하였다. 첫째는 입원의료이용, 둘째는 외래를 포함한 모든 의료이용을 비교분석하였다. 비용비교의 객관성 확보를 위하여 각각 전체비용을 분석하였고, 자 문형호스피스 환자의 내원일수를 기준으로 표준화하여 입원형과 암환자의 비용을 비 교하였다. 또한 비교의 객관성 확보를 위하여 입원형의 경우는 모델링(propensity matching score 이용)을 통하여 대조군을 선정하여 의료이용 및 비용을 비교해 보 았다.
%macro pros(indata,choose, outdata, tagn);
ods graphics on;
proc psmatch data=&indata region=treated;
class JIC sex agec;
psmodel JIC(treated='J') = sex agec charlson;
match distance=lps method=greedy(k=&choose) exact=(sex agec) caliper=0.5;
assess lps var=(sex charlson)
/stddev=pooled(allobs=no) stdbinvar=no plots(nodetails)=all weight=none;
output out(obs=match)=Out01 matchid=_MatchID;
run;
;
proc sort data=Out01 out=Out02;
by _MatchID;
run;
data &outdata;
set Out02;
tag=&tagn;
run;
%mend pros;
환자의 사망전 6개월 간 의료이용 및 진료비는 각각 1개월, 1~2개월, 1~3개월 등 누적형태로 산출한 것과, 사망전 6개월간 각각의 개월에 발행한 의료이용과 진료비를 개별로 산출한 수치를 제시하였다. 환자대조군 설정에서는 1:1 매칭, 1:2매칭 두 가 지를 제시하였다. 다만, 입원+외래의 경우는 외래 이용이 다양한 경우가 많아 1:1.
1:2 매칭을 실시하지 않았다. 환자 대조군 연구에 있어서 비교군 선정에 이용한 변수 는 성, 연령그룹, Charlson index로 제한하였다. 추가적인 변수를 모델에 포함시 매 칭율이 낮아져서 적정한 비교군의 선정이 어렵기 때문에 3개 변수로 제한하였다.
제2장 성과평가체계 및 평가지표 선정
1. 호스피스의 정의
호스피스‧완화의료는 국가별 보건의료체계 또는 서비스 대상범위에 따라 ‘호스피 스’, ‘완화의료’, ‘호스피스‧완화의료’, ‘생애말기돌봄’ 등 다양한 용어로 사용되고 있 다. 세계보건기구(WHO)에서는 완화의료(Palliative Care)에 대해 “생명을 위협하는 질병을 앓고 있는 환자와 그 가족의 삶의 질을 향상시키는 접근법이며, 통증 또는 신 체적 ‧ 심리사회적 ‧ 영적 문제를 조기에 식별하여 적절히 평가하고 치료함으로써 고통을 예방하거나 완화시키는 것”이라고 정의하고 있다(WHO, 2002). 일반적으로 는 호스피스보다 완화의료 개념이 대상자 측면에서 더 넓은 의미의 용어로 사용되고 있다. 한편, 한국에서는 주로 ‘호스피스‧완화의료’ 용어를 법률에 명시하고 있다.
연명의료결정법 제2조 6항에서는 호스피스‧완화의료에 대해 “‘암, 후천성면역결 핍증, 만성 폐쇄성 호흡기질환, 만성 간경화, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 질환’
중 어느 하나에 해당하는 질환으로 말기 진단을 받은 환자 또는 임종과정에 있는 환 자와 그 가족에게 통증과 증상의 완화 등을 포함한 신체적, 심리사회적, 영적 영역에 대한 종합적인 평가와 치료를 목적으로 하는 의료”라고 정의하였다. 또한, 한국 호스 피스‧완화의료학회에서는 호스피스·완화의료에 대해 “치료가 어려운 말기 질환을 가 진 환자와 가족을 대상으로 통증 및 신체적, 심리적, 사회적, 영적 고통을 완화하여 삶의 질을 향상시키는 전문적인 의료서비스”라고 정의하고 있다.
특히, 자문형호스피스·완화의료에 대하여는, 2020년 호스피스·완화의료 사업안내 서에서 정의한 바 있는데, 호스피스·완화의료를 “질환을 가진 환자와 그 가족에 대한 완치적 목적의 치료가 아닌, 삶의 질에 목적을 둔 총체적 치료와 돌봄”(보건복지부, 2020년 호스피스-완화의료 사업안내, 2020.1. p.3~4)으로 정의하고 있다. 또한 자 문형호스피스·완화의료는 “자문형호스피스·완화의료란 일반병동과 외래에서 진료를 받는 말기환자 및 가족을 대상으로 호스피스팀이 담당의사와 함께 전문완화의료서비 스 및 호스피스 돌봄을 제공한다. 이를 통해 환자와 가족들의 신체적, 심리·사회적,
영적 고통을 완화하여 삶의 질 향상에 기여한다”라고 정의하고 있다(보건복지부, 2020년 호스피스-완화의료 사업안내, 2020.1. p.11). 이러한 정의가 일반 호스피스·
완화의료 개념과 다른 점은 해당 서비스를 제공받는 곳이 ‘일반병동’과 ‘외래’라고 명 시된 것이 가장 큰 차이점이다.
2. 호스피스 관련 국내 선행연구
자문형호스피스 시범사업의 평가를 위하여 호스피스와 관련된 국내의 선행연구들 을 살펴보았다. 자문형호스피스 시범사업은 2017년 8월 시작하였기 때문에 이전년도 인 2015년부터 주요 연구들을 살펴보았다. 주로 진행된 연구들은 의료이용현황 분 석, 질 관리 방안, 표준지표개발, 사업효과 평가 및 개선방안 등의 연구들이 있었다.
주요 연구제목과 연구내용은 다음 표에 제시된 바와 같다.
연번 제목 연구내용 수행연도
1
완화의료 수가 시범사업 의료비용 현황 분석 및
개선방안
Ÿ 완화의료 관련 의료이용현황, 별도산정 항목, 전동 및 전원 현
황, 사망 전 의료비, 수가개선방안에 대한 내용을 담고 있음 2015
2 완화의료 질 관리 방안 Ÿ 국내 및 국외 완화의료의 질 관리 현황, 질 평가체계 및 지표
구성, 완화의료 질 관리 방안에 관한 내용을 담고 있음 2015
3
자문형 완화의료팀 서비스 표준 및 평가지표
개발
Ÿ 초기 자문형호스피스 시범사업 도입 전 진행된 연구 Ÿ 자문형 완화의료팀의 정의, 인력구성과 자격기준, 서비스표준
개발, 평가도구개발, 자문형 완화의료팀의 역할, 제도개발 시 고려사항 등을 담고 있음
2015
4
팀 중심의 자문형호스피스 완화의료 제공모형 개발
Ÿ 자문형호스피스〮완화의료 시범사업 제공 모형 수립과 관련하여 1) 주요국의 자문형호스피스 사례, 2) 자문형호스피스의 서비 스 제공요건, 3) 행위정의, 4) 제공모형 제시
Ÿ 자문형호스피스 시범사업의 수가 산정 및 모니터링 체계구축에 대한 제언
2018
5
가정형호스피스 완화의료 1차 시범사업
효과평가 및 개선방안
Ÿ 가정형 시범사의 효과를 접근성, 의료이용(진입, 이용, 사망), 비용, 결과(정성적(환자 및 가족 만족도), 정량적(응급실 이용 등)) 측면에서 의료기관종별, 보험자유형별로 비교분석
2018
<표 4> 호스피스 관련 선행연구 내용
3. 성과지표 평가의 구조적 틀
본 연구의 첫 번째 목적은 자문형호스피스 시범사업의 성과를 평가하는 것이다. 많 은 선행 연구들은 보건의료시스템의 성과를 결과물로 보았으며, 그 결과의 산출물들 은 건강, 건강한 삶이라고 보았다[부록 2 참조]. 본 보고서는 자문형호스피스 시범사 업의 성과를 평가하기 위해서 보건의료시스템을 그 구조와 서비스 제공과정으로 분 리하여 각 부분의 지표를 검토하였다. 자문형호스피스 시범사업 이외의 입원형이나 가정형 성과를 평가한 국내의 몇 개 선행연구들도 이러한 구조, 과정, 결과의 틀에서 성과를 평가하고 있었다(최지숙 등, 2019).
이러한 선행연구의 성과평가 틀과 유사하게 본 연구는 다음 그림과 같은 성과평가 의 틀을 구성하였다. 자문형호스피스 시범사업의 목적(결과)은 평안한 임종(임종의 질)이며, 이러한 결과(목적)를 위한 구조와 과정은 어떠하였는지를 평가하였다. 다만, 사회적 환경은 본 시범사업과 직접적인 관련이 적어 연구에서 제외하였다. 향후 추가 적인 후속 연구가 진행된다면, 이러한 사항도 포함하여 연구되기를 기대한다.
6 입원형호스피스
완화의료 사업효과 분석
Ÿ 효과분석: 환자특성별 이용현황, 입원형호스피스 이용 활성화 (이용률, 병상이용률, 등급분석), 호스피스 선택에 미치는 요인 분석
Ÿ 비교분석: 1) 말기암환자 중 입원형과 일반병동 이용군 매칭 후 비교분석 (평균일당진료비, 평균 일당 본인부담금 등이 일 반병동 이용군이 높았음). 2) 국립암센터 및 국내외 선행연구 등 문헌고찰 을 통해 질 비교분석(입원형 이용자가 만족도, 통 증관리 등에서 나은 것으로 결론)
2018
7 2017 호스피스 완화의료 현황
Ÿ 호스피스 전문기관 지정 및 예산지원, 호스피스 전문기관 이용 현황, 사별가족대상 만족도 조사, 호스피스 전문인력 양성, 호 스피스 완화의료의 질 향상 활동기술
Ÿ 매년 연례보고서로 중앙호스피스센터의 활용을 기술하고 있으 나, 연구에 참고할 만한 다양한 호스피스 이용자 현황통계가 포함
2019
8
호스피스 완화의료서비스
제도개선 방안
Ÿ 국내 호스피스 완화의료제도 현황, 제 외국의 호스피스〮완화의 료제도 고찰, 호스피스유형별(입원, 가정, 자문(입원, 외래) 이 용현황에 대하여 분석
2020 자료: 정주연 외(2015), 이근정 외(2015), 이창걸 외(2015), 이성우 외(2018), 최지숙 외(2018), 김명화
외(2018), 보건복지부·중앙호스피스센터(2019), 오주연 외(2020)