호스피스 사업 평가체계

2017년 9월 29일 국립암센터는 연명의료결정법 제23조에 근거하여 중앙호스피스 센터를 위탁기관으로 지정하여 관련 업무를 수행하게 하고 있다. 연명의료결정법 제 29조제4항에 따라 2018년 1월 3일, 호스피스전문기관의 평가업무는 중앙호스피스

센터에 위탁되었다. 국립암센터는 입원형호스피스 지정기관에 대한 평가를 수행하고 있다.

정기 평가로 호스피스전문기관은 연 1회 기관평가를 위한 사업실적보고서 및 사업 계획서를 제출하여야 한다. 정기 평가는 서명조사를 기본으로 하나 필요한 경우 현지 방문을 실시할 수 있다. 평가기준과 일정은 평가 실시 전에 기관 이메일로 공지한다.

수시 평가는 연명의료결정법 시행규칙 제23조제1항제1조에 따라 호스피스전문기관 의 질 관리와 제도 개선을 위해 필요한 경우 수시로 실시할 수 있다.

국립암센터는 입원형호스피스를 운영하는 급성기병원과 요양병원(시범사업)을 대 상으로 추진실적과 성과를 평가한다. 평가항목은 운영실적(45점), 사업실적보고서(15 점), 임종의 질(30점), 치료 및 돌봄에 대한 만족도(10점)이며, 총 배점은 100점이다.

그 외에 특성화 사업을 평가하여 가점 12점에서 감점 5점을 부여한다.

평가항목을 구체적으로 살펴보면, 운영실적은 병상가동률, 장기재원율, 필수인력 전담여부 및 확보수준, 소진관리 프로그램 운영여부, 사별가족 프로그램 운영여부 등 을 평가한다. 사업실적보고서는 사업의 이행여부, 목표달성률, 예산집행의 적정성 등 을 평가한다. 임종의 질은 사별가족이 평가한 고인의 삶의 질 점수로 평가하고 치료 및 돌봄에 대한 만족도는 사별가족의 만족도를 평가한다. 특성화사업 평가의 경우 필 수인력에 대한 법적 교육 운영, 전문가 멘토링제의 멘토 참여, 의료기관윤리위원회 설치 등 7개 항목에 대해 1~2점의 가점을 준다. 만일 기한 내에 사업실적보고서를 제출하지 않거나 필수인력 오프라인 교육 이수율이 30% 미만이면 2~3점을 감산한 다.

국립암센터는 평가점수 90점 이상이면 최우수, 75~89점이면 우수, 60~74점이면 보통으로 분류한다. 최우수기관으로 평가받은 기관은 중앙호스피스센터 홈페이지에 명단이 공개되며 예산 인센티브를 부여한다. 보건복지부는 매년 이러한 전국 호스피 스전문기관 대상 평가를 공표하고 있으며, 이러한 결과를 통해 말기암환자 및 가족들 의 호스피스·완화의료 서비스의 질을 관리하고, 호스피스전문기관이 보다 나은 서비 스를 제공하도록 유도하고 있다.

라. 교육

현재 호스피스 인력에 대한 모든 교육은 연명의료결정법에서 권역호스피스센터가 교육한다고 되어 있으며, 그 관리는 국립암센터 산하 중앙호스피스센터가 수행하고 있다. 교육대상은 호스피스 담당 의사, 간호사, 사회복지사 등이며, 자문형호스피스만 을 대상으로 별도 교육도 이루어지고 있다. 교육프로그램으로는 1) 호스피스 전문인 력 표준교육, 2) 가정형·자문형호스피스 추가교육, 3) 호스피스 e-learning 교육, 4) 호스피스 교육자 교육, 5) 호스피스 실무 멘토링 전문가인력풀제가 있다.³⁾

구분 의사 간호사 사회복지사 전체

자문형 37 60 45 142

가정형 39 68 34 141

자료: 보건복지부, 중앙호스피스센터. 2018 국가 호스피스·완화의료 연례보고서. 2020.

<표 18> 자문형·가정형호스피스 추가교육 운영 현황

구분 2017년 2018년

가정형 자문형 가정형 자문형

의 사 26 46 39 37

간 호 사 47 42 68 60

사회복지사 17 43 34 45

기 타 0 0 0 0

합 계 90 131 141 142

자료: 보건복지부, 중앙호스피스센터. 2018 국가 호스피스·완화의료 연례보고서. 2020.

<표 19> 자문형 및 가정형호스피스 추가교육 현황

(단위: 명)

표준교육은 10개 지역암센터, 11개 호스피스전문기관이 운영(2018년도 기준)하며, 교육을 통한 수료인원은 2018년도에 1,001명이었다. 교육대상은 호스피스 실무담당 의사, 간호사, 사회복지사 등이며, 교육시간은 각각 60시간으로 하고 있다. 가정형·자 문형호스피스 인력에 대한 추가교육 대상은 호스피스기관의 필수인력 및 예비인력(의 사, 간호사, 사회복지사)이며, 교육시간은 이론과 실습 각각 8시간이다.

3) 본 장의 교육에 관한 부분은 “보건복지부. 2018 국가 호스피스·완화의료 연례보고서. 2020.4.”의 교육

이러한 교육프로그램에 대하여 일선 의료기관 종사자의 의견을 들어 보았다(표 20). 모든 응답자가 “보통” 이상이라고 응답한 측면에서 평가해 볼 때, 전반적인 교육 체계는 대체적으로 적정한 것으로 평가되었다. 다만, 일부에서는 교육내용에 자문형 호스피스 내용과 보수교육이 필요하다는 의견이 있었다.

적정성 정도 매우 적정 적정 보통 부적정 매우

부적정

합계 (100.0)

응답 건수(%) 10.0 60.0 30.0 0.0 0.0 10(100.0)

자료: 본 연구의 서면 자문회의 결과

<표 20> 현행 교육프로그램의 적정성에 대한 주관적 평가

(단위: 명, %)

마. 수가

자문형호스피스 시범사업은 2017년 8월 도입이래로 많은 변화들이 있어왔으며, 현재 적용되고 있는 수가는 <표 21>에 제시된 바와 같다. 그간의 수가 개선 내용을 살펴보면, ’18년 8월 임종실 입원료 수가를 개선하였다. 자문형 임종실 입원료 인정 기간을 ‘3일’에서 ‘4일’로 확대하였고, 입원료 수가 수준도 약 11% 인상하였다. 또한 자문형호스피스 인정범위도 확대하였는데, 기관 내 자문형호스피스 제공 의사가 1인 뿐인 시범사업기관은 자문의사와 담당진료의가 동일해도 자문형호스피스를 인정하였 고, 응급실에서의 자문형호스피스 제공도 인정하였다. 뿐만 아니라 자문형 외래 수가 도 개선하였다. 외래에서의 돌봄상담 초회 및 재회 상담시간을 환자의 상황에 맞게 탄력적으로 적용할 수 있도록 수가 분류를 개선시켰다 (건강보험정책심의위원회 서면 보고 (’18.8.22.～24.) 참조).

’20년 1월에는 임종관리료 산정기준을 개선시켰는데, 임종관리료 산정기준을 ‘임 종 당일’에서 ‘임종한 경우에’ 1회 산정으로 변경함으로써, 임종기에 임종돌봄 시행 후 산정할 수 있도록 개선시켰다. 또한 자문형 격리실 수가도 신설하였다. 입원형호 스피스와 같이 말기 암 증상으로 인해 2인 이상이 사용하는 병실에서 다른 환자에게 불안감을 주는 경우 7일 이내로 자문형호스피스 격리실 수가를 인정하였다.

구분 종별 점수 금액

자문형 돌봄 상담료

(입원)

초회 (60분/60분/60분)

병원급이상 1,325.14 100,980원

의원 1,246.77 106,970원

재회(1회당) (30분/60분/60분)

병원급이상 892.29 67,990원

의원 839.52 72,030원

자문형 돌봄 상담료

(외래)

초회Ⅰ (60분/60분/60분)

병원급이상 1,325.14 100,980원

의원 1,246.77 106,970원

초회 Ⅱ (30분/60분/30분)

병원급이상 784.72 59,800원

의원 738.31 63,350원

재회Ⅰ(1회당) (30분/60분/30분)

병원급이상 784.72 59,800원

의원 738.31 72,030원

재회Ⅱ(1회당) (30분/30분/30분)

병원급이상 662.57 50,490원

의원 623.39 53,490원

자문형 임종관리료 (30분/60분/30분)

병원급 이상 990.59 75,480원

의원 932.00 79,970원

자문형 임종실료

상급종합병원 3,745.28 285,390원

종합병원 3,008.96 229,280원

병원 2,417.56 184,220원

의원 1,800.31 154,470원

<표 21> 자문형호스피스 수가현황 (직종별 상담시간 포함)

현행수가의 적절성을 평가하기 위하여 일선 의료기관의 호스피스 영역에 근무하는 실무자 10인을 대상으로 전문가 의견을 수렴하였다. 자문결과, “임종실 입원료”를 제 외하고, 모든 항목에서 “적정”의 비율이 “부적정”에 비하여 높거나 같은 수준을 보여 주었다. “임종실 입원료”의 경우 10명중 5명이 “매우 부적정”(4명) 또는 “부적정”(1 명)이라고 응답하였고, 돌봄상담료(입원)의 경우 2/10가 “매우 부적정” 하다는 의견 을 제시하였다. 따라서 “임종실 입원료”와 “돌봄상담료(입원)”의 구체적인 문제점이 무엇인지를 살펴볼 필요가 있었다.

수가 항목 매우

부적정 부적정 보통 적정 매우

적정 합계 (N) 돌봄상담료 (입원) 20.0 10.0 30.0 40.0 0.0 100.0 (10) 돌봄상담료 (외래) 10.0 10.0 30.0 50.0 0.0 100.0 (10)

임종관리료 0.0 30.0 40.0 30.0 0.0 100.0 (10)

임종실 입원료 10.0 40.0 10.0 40.0 0.0 100.0 (10) 자료: 본 연구의 서면 자문회의 결과

<표 22> 현행 자문형호스피스 수가 적정성에 대한 주관적 평가 (N=10)

(단위: %)

구체적으로 임종실 입원료의 경우 상급종합병원의 1인실 수가는 실제 병원에서 책 정한 가격 보다 낮아, 적용에 어려움이 있다고 하였다. 이와 관련 임종실입원료의 현 실화가 필요하다는 의견을 자문위원 10명 중 5명이 주었다. 다음으로 “사전상담료”

의 신설을 요청한 의견이 많았다. 자문형호스피스 이용과 관련하여 환자가 호스피스 설명을 듣고 이용 동의를 한 경우 청구하고 있는데, 실제로는 환자나 가족이 상담을 하고 그냥 가는 경우가 많다고 한다. 따라서 “사전상담료” 수가 신설이 필요하다는 의견을 자문위원 10명중 4명이 주었다. 그 다음으로 현재 돌봄상담료(입원)의 개선을 건의한 사항이 많았는데, 현재 의사, 간호사, 사회복지사가 각각 60분씩 상담을 해야 돌봄상담료의 진료비청구가 가능한데, 개별로 분리할 수 있도록, 자문위원 10명 중 3 인이 요청하였다.

기타 의견으로는 외래의 경우 상담관련 자문형호스피스만을 위한 수가가 필요하다 는 의견이 있었다 (2/10). 돌봄상담료(외래)는 타병원에서 의뢰되어 온 경우 수가가 적용이 되지 않고 있다고 한다. 초기 상담에 소요되는 시간이나 노력은 원내에서 의 뢰되어 수가적용이 가능한 사례와 비교하여 차이가 없음에도 불구하고 단순히 초진 진찰료만 산정하고 있다고 하였다. 개선안으로 타병원에서 의뢰되어 통원치료하는 경 우에도 자문형 수가가 적용되었으면 하는 의견이 있었다. 기타 임종관리료의 경우 호 스피스 동의서 작성 후 돌봄제공 3일을 경과해야 청구가 가능(협진 1~2일 후 환자 사망시 임종관리료 청구할 수 없음)한데, 협진당일 이후의 임종도 청구할 수 있도록 요청한 건이 1건 있었다. 임종관리료의 경우 주보호자가 교체될 때마다 반복적인 교