노인 식욕부진의 치료
박 경 채ㆍ김 문 종
차의과학대학교 가정의학교실
서 론
생리적 혹은 병적 요인들이 노인들로 하여금 먹고자하는 의욕을 떨어뜨리고 이로 인해 음식섭취, 에너지 섭취를 줄어들게 한다. 식욕은 말초성 포만 시스템과 중추성 식욕의 결합에 의해 조절된다. 이 두 시스템의 상호작용은 개체의 영양 상태에 대한 정보를 제공하는 호르몬 되먹임 시스템에 의해 조절된다. 중추성 식욕 은 dynorphin, 산화질소, 신경펩티드 Y와 코르티코트로핀 분비 인자와 같은 것들에 의해 조절된다. 또한 콜레시스토키닌(CCK), 가스트린유리펩티드, 아밀린, 소마토스타틴, 봄베신(bombesin)과 같은 위장관 호르몬 들도 사람에서 다양한 정도로 포만감을 조절한다. 식욕에 대한 이러한 생리적 조절은 기본적으로 젊은 사람 과 건강한 노인은 서로 다른 양상을 보인다. 식욕의 신경전달물질 조절자들은 노화와 관련된 음식섭취 감소 와 관련되어 있다. 식욕장애는 노인에서 흔히 관찰되는 저에너지섭취와 영양결핍상태의 원인이 된다. 더욱 이 노인에서 음식섭취가 줄어들면 자신의 ‘식욕조절장치(appetostat)'를 초기상태로 돌려놓으며 식욕부진 기 간 동안 음식섭취를 증가시키는 것이 어렵다는 것을 알게 되는 것으로 보인다. 독거상태, 경제적 어려움과 같은 사회적 요인들, 우울증, 치매와 같은 심리적 요인들, 연하곤란, 다약제 복용과 같은 의학적 요인들도 중요한 노인 식욕부진의 원인이다. 이 강좌에서는 노인 식욕부진의 원인들을 찾아보고 현재까지 이용가능 한 치료적 접근방법들의 이점과 위험들을 평가하고 검토할 것이다. 특히, 식욕부진 치료제로 최근 대두되고 있는 몇 가지 약물들을 살펴볼 것이다.
식욕부진의 원인들
1. 생리적 원인들
노인들은 젊은 사람보다 더 적게 음식을 먹는다. 평균적으로 70세 이상 노인들은 젊은 사람 섭취 칼로리 의 1/3미만을 섭취한다. 즉, 24∼34세의 젊은 남성이 하루 2,700 kcal의 에너지를 섭취하는 것에 비해 40∼74 세 남성들은 2,100∼2,300 kcal를 섭취한다. 남성의 10%, 여성의 20%가 단백질을 RDA보다 적게 섭취하며 1/3은 RDA보다 더 적게 칼로리를 섭취한다. 노인의 50%는 RDA보다 적게 미네랄과 비타민을 섭취하며 10∼30%는 미네랄과 비타민 수치가 정상이하이다. 지역사회 거주 노인 중 16∼18%가 하루 1,000 kcal 미만 을 섭취한다. 노인에서 이렇게 적게 음식을 섭취하는 것은 더 느린 속도로 더 적게 먹는 식사에 기인하는
것으로 보인다.
이렇게 적게 칼로리와 단백질을 섭취하는 정확한 이유는 잘 밝혀져 있지 않다. 근육량이 적어져 생리적 영양 요구가 적어진다는 것을 포함한 몇몇 가설들이 제안되었다. 또한 음식 섭취가 적어진 것은 즐거움을 주는 음식 성질의 생리적 변화 때문인 것으로 여겨지기도 한다. 특히, 이런 변화들은 노화로 일어나는 후각 과 미각의 저하 때문이다. 냄새와 맛의 이런 변화들은 노인에서 매우 중요하여 나이가 들어감에 따라 음식 이 덜 맛있어 지게 된다. 음식의 맛을 식별할 수 있는 능력의 변화는 음식의 시각적 보여짐이 음식의 실제 맛보다 더 중요한 역할을 할지도 모른다는 것을 의미한다.
과도하게 제한된 식이로 인한 입맛 없음도 음식 섭취 감소를 가져올 수 있다. 음식 맛의 많은 부분은 지방이 있기 때문이다. 또한 소금 제한도 음식 맛이 없게 만들 수 있다. 특수 또는 제한 식이(저콜레스테롤, 저염, 농축된 설탕 없음)가 종종 개개인의 임상 상태를 의미있게 개선하지 못하면서 음식 섭취를 줄게 한다.
예를 들어 규칙적 식사가 장기요양 시설 거주 당뇨환자의 혈당 조절에 영향을 주지 못한다.
노인에서 관찰되는 음식 섭취 감소를 노화에 의한 식욕부진이라 명명해왔으며 노화로 인한 생리적 식욕 부진이 있다는 것은 현재 잘 입증되어 있다. 노인에서 식욕부진이 사망을 독립적으로 예측한다는 것이 증명 되었다. 노화로 인한 생리적 식욕부진의 이유들을 간략히 살펴보면 다음과 같다.
노화에 의해 후각은 상당히 떨어지며 일부 미각의 역치가 증가한다. 이러한 변화는 흡연자와 많은 약물을 복용하는 사람에서는 더욱 심하게 일어난다. 후각소실이 미각의 변화보다 체중감소 원인으로써 더 중요하 다. 하지만 이러한 노화의 생리적 변화에도 불구하고 노인에서 가장 흔한 미각 변화의 많은 부분은 약물과 질병의 영향으로부터 발생한다. 미각과 식욕에 영향을 미치게 되는 흔히 처방되는 약물들로 amlodipine, ciprofloxacin, cisapride, conjugated estrogen, digoxin, enalapril, famotidine, transdermal fentanyl, furosemide, levo- thyroxine sodium, opioid analgesics, nifedipine, nizatidine, omeprazole, paroxetine, phenytoin, potassium replacement, ranitidine, risperidone, sertraline, warfarin 등이 있다. 또한 노화로 인한 치아소실도 음식 섭취 감소와 관련있다.
요양시설에서의 환경 개선이 음식 섭취 증가와 체중증가와 관련이 있다는 연구결과도 있다.
위의 조기 포만감이 노화로 인한 생리적 식욕부진에 중요한 역할을 하는 것으로 보인다. 위 내용물을 비우는 시간이 늦어지는 것이 노인에서 식욕부진과 관련있다. 노화로 인해 산화질소(nitric oxide)생성이 감소 하는데 이로 인해 위바닥(fundus)의 평활근육 이완이 줄어들고 따라서 위바닥의 탄성(fundal compliance)이 줄어든다. 위바닥의 적응성 이완의 감소는 날문방(antrum)으로 더 빨리 음식물이 지나가게 하여 날문방 채움 속도(antral filling)가 증가하는데 이로 인해 날문방의 늘어남(stretch)이 증가하여 결국 조기 포만감(early satiation)을 느끼게 된다.
음식물이 십이지장에 도달할 때 포만감 호르몬인 콜레시스토키닌(cholecystokinin; CCK)분비가 증가한다.
노화로 인해 혈장청소(plasma clearance)가 줄어들기 때문에 CCK의 혈중 농도가 증가한다. 더욱이 CCK는 설 치류와 사람에서 더욱 효과적인 포만감 물질처럼 보인다. CCK는 지방과 단백질에 의해 분비된다. 십이지장 내 포도당은 젊은 사람에 비해 노인에서 포만감 효과가 더 적어 보인다. 식전 1시간에 준 액상의 칼로리 보충제가 식사와 함께 줄 때보다 포만감이 더 적다는 결과를 보인 연구결과가 있다. 위로부터 액체가 더 빨리 빠져나가기 때문에 식간에 주어진 칼로리 보충제가 식사량의 감소를 가져오지는 않는다.
글루카곤유사펩티드I (glucagon-like peptide I;GLP-I)과 아밀린(amylin) 같은 다른 위장관 포만감 호르몬의 노화로 인한 식욕부진에서의 역할은 아직 분명치 않다. GLP-I농도는 노화로 변하지 않지만 알파-1- glucosidase 억제제인 miglitol로 GLP-I분비를 자극하면 노인 당뇨병환자에서 포만감이 증가하고 체중감소를 초래한다. 아밀린은 음식 섭취를 감소시키는 췌장 호르몬이며 중년에 농도가 감소하지만 이후 노화가 진행 되면서 다시 증가하기 때문에 노화에 따른 식욕부진에 역할을 할 가능성이 제기되고 있다. 노화에 따른
식욕부진에 혈중 인슐린의 역할을 뒷받침할 근거는 아직 없다.
렙틴(leptin)은 식욕이 없게 하는 지방세포에서 생산되는 펩티드 호르몬이다. 남성이 여성보다 노화에 따 른 식욕부진이 더 크다. 테스토스테론(testosterone)은 렙틴 농도를 감소시킨다. 노화가 진행함에 따라 주로 정상적인 시상하부-뇌하수체-성선 분비능력의 방해로 테스토스테론 농도가 저하된다. 따라서 테스토스테 론은 노인 남성에서 식욕부진의 병태생리에 주요 역할을 하는 것으로 보인다.
동물 연구들에서 노화과정에서 먹는 행동을 조절하는 신경전달물질들에 많은 변화들을 보여주었다. 특 히, 펩티성 식욕 통합을 책임지고 있는 산화질소계에 변화들이 있는 것으로 보인다. 더욱이 설치류 연구들 은 노화와 함께 디놀핀(dynorphin) 카파-아편유사성 식욕소실을 뒷받침하고 있다. 하지만 사람을 대상으로 한 제한된 연구들은 비록 아편계가 과소갈증증에서 일정 역할을 할 수 있지만 노화에 따른 식욕부진에서 중요한 역할을 한다는 근거를 제시하지 못하였다. 한 예비연구에서 항당뇨병 약인 메트포르민(metformin)이 산화질소계를 통해 음식섭취 감소와 체중감소를 가져온다는 것을 보여주었다.
전반적으로 노화에 따른 생리적 식욕부진은 주로 포만감을 증가시키는 말초계내 변화들 때문인 것으로 보인다. 이와 같은 노화에 따른 생리적 식욕부진때문에 노인들은 아프게 될 때 심한 식욕부진과 악액질이 더 쉽게 발생하게 된다.
2. 사회적 및 심리적 원인들
먹기는 식욕과 음식 섭취 사이의 양적 관계를 혼란스럽게 하는 많은 문화적, 심리사회적, 환경적 요인들 의 영향을 받기 쉽다(Table 1). 사회적 요인들로 주로 문화적 상황들에 의해 결정되는 음식 선호가 포함된다.
음식 선호, 단단한 정도, 온도를 고려하면 섭취를 증가시킬 수 있다. 노인들은 젊은 사람들과 유사한 방식으 로 배고픔에 대한 주관적 상태, 식전 위 용적, 함께 있는 사람 수, 하루 중 시간대에 따라 음식 섭취가 변한 다. 음식 전달시 전달자가 노인 식사동안 머물러 있으면 영양학적 위험은 감소한다. 이런 결과는 노인에서 음식 섭취가 이와 같은 사회적 요인들을 고려함으로써 개선될 수 있다는 것을 시사한다.
심리적 요인들은 식욕에 강력한 영향을 미친다. 우울증은 노인에서 체중감소의 가장 흔한 가역적 원인들 중 하나로서 외래 환자중 저영양상태의 30%를 차지한다. 또한 우울증은 장기 요양시설에서 체중이 감소한 거주자의 저영양상태의 원인의 36%를 차지하는 것으로 밝혀졌다. 치매 특히, 알쯔하이머병 치매는 흔히 식욕부진과 관련되어 식욕저하와 그 결과로 체중감소를 초래한다.
3. 병적 원인들
급성질환은 에너지와 영양소에 대한 요구량이 증가함에도 불구하고 음식 섭취의 자동적 감소의 특징이 있다. 비록 이런 반응이 회복기에 증가한 영양소 요구에 대해 모순되는 것처럼 보이지만 질병기간 동안 음식 섭취의 자발적으로 억제된다.
급성질환에 동반된 음식 섭취 감소는 입원 전과 입원기간 동안 일어난다. 노인들을 대상으로 한 전향적 연구에서 남성의 65%, 여성의 69%가 입원 전 1개월에 에너지 섭취가 불충분하였다. 급성질환 시작시 영양 소와 에너지 섭취의 이런 감소는 입원기간 동안 저영양상태를 악화시키는 위험에 처하기 쉽게 한다.
급만성 질환에 동반된 식욕부진은 흔히 악액질(cachexia)과 관련된다. 악액질은 기저질환과 관련된 복잡한 대사성 증후군이며 지방량의 소실이 없거나 동반된 근육소실의 특징이 있다. 악액질의 두드러진 임상특징 은 성인에서는 체중감소, 소아에서는 성장부전이다. 식욕부진, 염증, 인슐린 저항성, 근육단백질 파괴 증가 는 흔히 소모성 질환과 관련된다. 소모성 질환은 금식, 노화와 관련된 근육량 감소, 주요 우울증, 흡수장애, 갑상샘기능항진증과 다르며 이환율 증가와 관련되어 있다.
Table 1. 음식 섭취의 정상적 조절과 관련된 요인들 사회적
음식 선호, 음식의 단단한 정도, 음식의 온도
여성은 남성과 함께 있을 때 더 많이 먹는다(13%); 남녀 모두 가족과 함께 있을 때 더 먹는다(23%).
먹기에 의존성이 있는 경우 사망률 증가와 관련 회복성 음식 섭취 프로그램
심리적
사회적 환경상 즐겁고 여유있는 식사시간 제공이 섭취를 증가시킬 수 있다 여럿이 모여 먹는 식사량이 더 많은 경향이 있다(44%까지).
주말에 식사량이 더 많다(10%).
하루 중 늦은 시간에 더 많이 먹는다.
생리적
쾌락적 조절 요인들 냄새; 분명히 가장 중요 맛; 노화로 약간의 변화 보는 것; 중요
말초성 조절 인자들
산화질소로 인한 날문방 팽창 콜레시스토키닌
아밀린 펩티드YY 렙틴
중추성 조절 인자들 디놀핀(dynorphin) 산화질소 신경펩티드 Y
부신겉질자극호르몬 분비 인자
식욕부진과 악액질은 암환자에서 처음 기술되었다. 혈중 사이토토카인과 그 수용체 농도의 증가가 건강 한 사람과 양성종양 환자들과 다양한 형태의 암환자들을 일차질환 진단시와 전이시 모두에서 비교한 관찰 연구들에서 발견되었다. 동물에서 뇌내 IL-1농도 증가가 식욕부진과 관련되었으며 전염증성 사이토카인들 이 공통경로를 통해 식욕부진과 악액질 발생과 공존하는 우울증 발생과 관련되어 있다.
사이토카인은 직접적으로 음식 섭취를 억제하고 영양소 섭취를 적게 한다. IL-1b와 종양괴사인자(TNF)는 배쪽안쪽 시상하부핵(포만중추)과 바깥쪽 시상하부(배고픔중추)내 포도당-민감 신경원에 작용한다. 골격근 에 대한 사이토카인의 영향에 더하여 사이토카인은 시상하부에 작용하여 배부름과 배고픔 조절 경로사이 불균형을 초래한다. 식욕부진-악액질 증후군에서 시상하부에 도달된 에너지 결핍의 말초성 신호들은 악액 질 과정을 늘리는 반응을 일으키지 못한다.
이와 같은 악액질 과정은 심폐질환, 만성 염증, 염증성 근병증, 간질환, 흡수장애 증후군 그리고 아마도 정상 노화과정에서 일어난다고 여겨지고 있다. 말기 신질환, 만성폐질환, 울혈성심부전, 류마티스 관절염, AIDS 같은 다른 만성 질환들은 악액질을 일으킨다. 질병에 대한 이런 반응이 급성 질환 관리 시설에서 관찰되는 식욕부진의 가장 흔한 원인이다.
노인에서 식욕부진과 관련된 병적원인들은 우울증과 약물효과들이다. 우울증은 체중감소의 가장 흔한 원인이며 흔히 진단 및 치료가 덜 된다. 우울증과 함께 보이는 식욕부진은 아마도 시상하부에서 부신겉질자 극호르몬 분비 인자(Corticotrophin releasing factor; CRF)의 활성화 때문일 것이다. CRF는 강력한 중추성으로 작용하는 식욕부진성 신경전달물질이다. 사이토카인(cytokine)과잉은 병적식욕부진의 또 다른 주요 원인이
Table 2. 체중감소의 치료가능한 원인들의 기억을 돕는 연상기호 MEALS-ON-WHEELS Medications (digoxin, theophyline, cimetidine...)
Emotional (depression...)
Alcoholism, elder abuse, anorexia tardive Late life paranoia
Swallowing problems Oral factors
Nosocomial infections (tuberculosis...) Wandering and other dementia related factors Hyperthyroidism, Hypercalcemia, Hypoadrenalism Enteral problems (gluten enteropathy...) Eating problems
Low salt, low cholesterol and other therapeutic diets Stones (cholecystitis)
다. MEALS-ON-WHEELS는 노인에서 체중감소의 가역적 원인들을 기억하는데 도움이 되는 유용한 연상기 호로 확인되었다(Table 2).
식욕부진의 역학
식욕부진의 유병상태는 보고에 이용된 식욕부진의 정의에 따라 다르게 보고된다. 평균 81세의 급성 및 재활 환자 대상의 한 연구에서 자가보고한 식욕부진은 남성의 26.7%, 여성의 33.3%였다. 식욕부진 대상자들 은 나이가 더 많았으며 쇼핑과 요리하는데 도움이 더 많이 필요하였다. 또한 통계적으로는 의미가 없었지만 동반된 이환질환이 더 많았으며 변비와 상복부통증을 더 흔하게 호소하였다. 영양상태 지표들이 의미있게 더 나빴으며 혈청 C-반응성 단백 농도도 높았다.
70세 이상 비시설거주자 236명을 대상으로 한 population-based 단면연구에서 자가보고한 식욕부진의 유병 율은 30%였다(여성 37.1%, 남성 17.9%). 식욕저하는 더 높은 영양불량, 더 낮은 근육강도와 더 열등한 기능 능력 위험과 관련이 있었다.
식욕 평가
식욕 평가는 앞으로 체중감소를 예측할 수 있으며 중재할 대상자를 목표로 정할 수 있다. 이론적으로 식욕부진은 체중감소에 선행해야 하며 중재가 더 가능하다. 심각한 체중감소후 치료는 원래대로 회복시키 기가 더욱 어려울 수 있다.
많은 타당성 있는 임상 도구들이 Mini Nutrition Assessment (MNA)와 같은 영양상 위험을 평가하기 위해 이용할 수 있다. 이런 도구들은 전반적인 영양 위험을 평가하는 반면 식욕은 몇 개 영역중 하나이다. 다른 도구들은 하나의 증상으로 식욕을 포함한다.
노인에서 식욕을 측정하기 위해 고안된 2개의 도구가 최근 개발되었다. The Appetite, Hunger and Sensory Perception (AHSP) 설문지는 건강한 자유생활하는 네델란드 노인들에서 MNA와 상관관계가 있었다. The
Table 3. 노인에서 체중감소를 예측하기 위한 식욕 설문지-SNAQ Simplified nutritional appetite questionnaire
1. My appetite is A. very poor B. poor C. average D. good E. very good 2. When I eat
A. I feel full after eating only a few mouthfuls B. I feel full after eating about a third of a meal C. I feel full after eating over half a meal D. I feel full after eating most of the meal E. I hardly ever feel full
3. Food tastes A. very bad B. bad C. average D. good E. very good 4. Normally I eat
A. less than one meal a day B. one meal a day
C. two meal a day D. three meal a day E. more than 3 meals a day
Simplified Nutritional Appetite Questionnaire (SNAQ) 설문지는 특별히 나이든 시설거주 및 지역사회 거주자들의 식욕을 측정하기 위해 개발되었다 (Table 3). SNAQ은 식욕에 초점을 맞춘 평가요인만을 가진 효율적이며 신뢰성과 타당성 있는 도구임이 밝혀졌다. 4개의 질문 평가는 더 긴 AHSP 설문과 좋은 상관관계를 보였으 며 추후 6개월내 체중 감소를 예측한다. 14점 이하는 6개월내 적어도 5%의 체중감소의 위험을 시사한다.
식욕부진 치료 방법들
식욕변화가 확인되면 가역적 원인들에 대한 조사가 시작되어야 한다. 노인에서 불충분한 음식 섭취의 흔한 원인들은 다음과 같다(Table 4).
감별진단을 위한 일련의 질문을 하여 저영양상태의 대부분 원인들을 결정해야 한다. 저영양상태 외래 클리닉 환자들에서 병적 원인의 대부분은 규명되며, 이들 원인의 대부분은 치료가능한 원인이다.
식욕을 개선시키는 사회적, 심리적, 생리적 접근법에 더하여 식욕 촉진제와 같은 약물적 방법이 특히 모든 표준화된 환경적, 영양적 중재가 실패한 체중감소 상황에서 고려되어야 한다.
식욕을 증가시키기 위해 식욕촉진제(orexigenic agents), 단백동화제(anabolic agents), 사이토카인 억제제등의 다양한 약물들이 사용되어왔다. 하지만 이들 약물치료의 효과를 지지하는 증거들은 제한적이다. 많은 수의 연구들이 소규모의 무작위화되지 않은 연구들이고, 유용성의 결과들도 사망률, 이환율의 감소 혹은 기능상
Table 4. 노인에서 불충분한 음식 섭취의 흔한 원인들 사회적 요인
가난
교제(사회화) 부족 식사도움
정신적 요인 우울증 치매 노인편집병 신경성식욕부진 기계적 장벽
좋지 못한 구강상태 또는 위생, 시력, 운동협조, 미각 변화 느린 식사 속도
민족 선호도 또는 문화적으로 수용가능한 음식 치료적 또는 기계적으로 바뀐 식사
에너지 요구량 증가를 초래하는 의학적 상황 암
감염(급, 만성) 만성폐쇄성폐질환 상처, 화상, 골절
섭식 장애를 초래하는 의학적 상황 울혈성심부전
흡수장애증후군 당뇨병성 위마비
태의 호전의 증거없이 소량의 체중증가에 국한되어있기 때문이다. 이들 약물들의 부작용은 유용성을 제한 하는 또 다른 요인이다.
1. 식욕촉진제(Orexigenic agents)
1) Megesterol Acetate (MA): Progesterone의 합성 유도체인 MA는 progestional, anti-inflammatory/glucocorticoid 작용을 나타내는 것으로 알려져있으며, 식욕을 개선하고 체중을 증가 시킨다. 몇몇 연구들은 노인 카켁시아 환자에서 삶의 질과 체중을 증가시키는 것으로 보고된다. 기존의 경구용 현탁액(oral suspension, Megace OS)의 공복시 낮은 흡수율을 nanocristal formulation (Megace ES)이 개선하여 보다 적은 용량으로 식사와 관계없이 복용할 수 있게 되었다. 뿐만아니라 점도(viscosity)도 16배 감소하여 노인에서는 더 쉽게 삼킬 수 있는 장점이 있다. 하루최대 800 mg을 한번에 8∼12주간 사용한다. 12주 이상의 장기 복용은 theomboembolism, adrenal suppression을 야기할 수 있으며, 근육에 antianabolic effect를 나타내어 체중의 증가에도 불구하고 근육량이 감소할 수 있다. 테스토스테론을 병용하거나 resistance exercise 함께하면 근육감소의 정도를 줄일 수 있는 것으로 알려져 있다.
2) Cyproheptadine: Antihistamine, antiserotonergic 작용을 가진 cyproheptadine은 식욕중추에 작용하여 식 욕을 증진시킨다고 알려져 있다. 널리 사용되는 만큼의 효과를 입증할 만한 연구가 충분하지 않다. 더욱이 진정, 어지러움, 요저류, 추체외로증상 등의 약물 부작용은 노인 환자에게 좋은 약물로 자리매김되지 않게 한다.
3) Cannabinoids (dronabinol, marinol, nabilone)은 암환자와 AIDS 악액질에서 기분과 식욕 개선 가능성 을 보여주었지만 역시 체중증가를 보여주지 못하였다. Jatoi 등은 dronabinol을 복용한 진행성 암환자에서 식욕이 49% 개선됨을 알 수 있었다. Dronabinol은 식욕부진 치료 뿐아니라 알쯔하이머병 환자의 행동장애 개선에 유용할 수 있는 가능성 있는 새로운 치료제제이다. 또한 잘 낫지 않는 구역, 구토를 치료하기 위해 사용되어 진다. 섬망 위험 때문에 1주일간 취침전 2.5 mg로 시작하고 이후 같은 용량을 저녁식전에 준다.
치료반응이 없을 경우 점심 식전에 2.5 mg을 추가할 수 있다.
2. 단백동화제(Anabolic agents)
1) Glucocorticoids: 스테로이드는 프로스타글란딘(prostaglandin) 대사와 TNF-a의 생성을 억제함으로서 식욕을 증가시킨다. 말기암 환자에서 식욕을 증가시키기 위해 사용되어지고 있지만, 섬망, 우울증, HPA축 억제, 위장관 출혈등의 부작용과 노인에서 삶의 질 혹은 기능 상태의 의미있는 향상을 가져올 것이라는 충분한 증거들이 없는 상태에서 통상적인 사용이 권고되지 않는다.
2) Testosterone: 최근의 메타분석은 노인에서 테스토스테론은 체중의 증가없이 제지방량을 증가시키고 근력, 골밀도를 증가시킨다고 보고하였다. 노화에 따른 테스토스테론의 감소, 그리고 영양결핍, 급성 질환 군에서의 낮은 혈중농도 등은 식욕저하와 근육감소를 가진 고령 남성에서 이상적인 약물로서의 가능성을 제시한다.
3) Growth Hormone/IGF-1: Growth Hormone과 IGF-1은 근육에서의 아미노산 uptake와 단백질합성을 촉진한다. HIV 관련 체중감소 연구에서 성장호르몬은 근육량을 증가시켰지만 그것이 기능의 향상으로 이 어지지는 않았다. 영양결핍이 있는 노인에서 성장호르몬은 식사요법만을 시행한 군보다 더 빠른 체중증가 를 보였으며, 노화관련 일련의 증상들은 6개월이내에 호전되었다. Resistance exercise를 병행하는 저용량 (＜0.03 mg/kg, 주3회)요법이 근육감소-비만(sarcopenic-obese) 노인군에서 근육량 증가를 위해 단기간 사용되 어질 수 있지만, 고비용과 장기간 사용시 안전성의 문제가 보편적인 사용의 걸림돌이다.
3. Cytokine inhibitors (TNF-α production inhiitor-Pentoxyfylline, Thalidomide, Anti-TNF antibody- Infliximab, Adalimumab)
사이토카인은 식욕부진, 체중감소, 인지기능저하, 빈혈, 노쇠의 발현에 중요한 역할을 한다. TNF-α regulation을 약리학적으로 조절하여 wasting process를 안정화시키거나 반전시키려는 수많은 연구들이 있어왔 지만, 식욕, 체중, 안녕감 등에 미치는 영향은 만족할만하지 않다. 위장관장애가 Pentoxyfylline의 주요 부작용 이고, Thalidomide의 주된 부작용은 발진, 말초신경염, 졸음, teratogenicity이다. Anti-TNF antibody 치료는 심각 한 감염증, 악성종양의 위험을 높이는 것으로 보고된다. 이들 제제들에 대한 가장 좋은 적응증이 되는 환자 군은 심한 류마티스성 관절염을 가진 노인 환자로 여겨지며, 역할과 작용기전에 대한 더 많은 연구가 필요 한 실정이다.
4. 기타(Others)
1) Ghrelin: 위저부(fundus of stomach)에서 분비되는 성장호르몬 분비촉진제인 ghrelin은 구조적으로 motilin 과 유사하여 위장관운동을 촉진시키는 역할을 하고 시상하부의 NPY, Y(1) 수용체에 작용하여 식욕촉진효과 를 가지며, 렙틴과 IL-1베타의 발현을 억제하여 음식섭취를 증가시키고 에너지 소모를 감소시킨다. 성장호 르몬 분비 촉진에 따른 인슐린저항성, 부종등의 부작용, 그리고 아직은 충분하지 않은 장기 연구의 결과들 로 인해 통상적 사용이 권고되지 않지만 향후 그 가치가 주목되는 약물이다.
2) Polyunsaturated fatty acids (PUFAs), Eicosapentaenoic acid (EFA), N-3 fatty acid, Fish oil:
PUFAs는 간에서의 glycolysis와 lipogenesis를 억제함으로서 이화작용(catabolism)을 감소시킨다. 또한 NF-kappaB activation을 억제함으로서 항염증효과를 나타낸다. 카켁시아 모형 실험에서 N-3 fatty acid는 체중감소를 중단 시킬 수 있었으며, 암환자를 대상으로 한 연구에서는 체중증가와 삶의 질 지표의 개선을 보였다. 장기간 혹은 고용량 투여로 인한 안전성은 아직 알려져 있지 않으며, 현재까지의 증거들은 이들 제제들의 보충이 노인에서 카켁시아를 호전시킬 것이라는 합리적인 확신을 가지게 하기에는 충분하지 않다.
3) 항우울제: 우울증은 노인에서 식욕감소와 체중감소를 야기하는 가장 흔한 치료가능한 원인이다. 대부 분의 항우울제들이 기분의 호전을 통해 식욕을 개선시키지만, 알파-2 노르아드레날린성 길항제/세로토닌 효현제인 Mirtazapine이 특별히 식욕을 향상시키는 효과가 있는 것으로 보고된다.
4) 위장관운동촉진제(gastroprokinetics): 도파민 길항효과를 가진 대부분의 위장관운동 촉진제들은 위 장관배출 시간(gastric emptying time)을 증가시킴으로서 노인에서 음식섭취를 증가시킬 수 있는 효과가 있는 것으로 보고된다.
결 론
노인에서 식욕부진의 병인들은 다인자들(multifactorial)에 의한다. 노인에서 ,생리적 식욕조절의 변화에도 불구하고 사회적, 심리적 자극에 대한 반응은 젊은 성인에서 보는 것과 유사하다. 식욕에 대한 약물치료는 가능성 있는 중재이며 megestrol acetate에 나노결정 기술을 적용한 것과 몇 몇 단백동화제, ghrelin 효현제 (agonist)가 최근 생산된 치료제들로 주목을 받고 있다.
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