다약제 복용과 노인에서 부적절한 약물
울산대학교 의과대학 내과학교실
이 은 주
서 론
노인의 약물 처방은 젊은이에서와 달리 많은 주의가 필요 하다. 미국의 통계를 보면, 노인은 젊은 환자에 비해 많은 종 류의 만성 질환을 가지고 있고, 이로 인해 대략 3배 가량의 많은 약물 처방을 받고 있다고 한다. 실제로 1968년에는 65 세 이상 노인이 전체 인구의 10%이며, 전체 처방량의 25%를 차지했는데, 최근에는 인구의 13%가 노인이며 전체 처방량 의 33%를 차지하고, 이는 2040년에는 25% 인구에 50%의 처 방을 차지할 것으로 예견된다. 한 사람에게 처방되는 약물의 수도 나이가 들수록 증가되어, 미국에서 65세 이상 여자에서 12%는 10가지 이상, 23%가 5가지 이상의 약물을 처방 받고 있는 것으로 나타났다.
노인에서 이렇게 다수의 약물 투여는 필연적으로 약물 상 호작용과 이에 따른 각종 약물 부작용의 증가를 유발한다.
그래서 노인 외래환자를 대상으로 한 연구결과를 보면, 10가 지 이상의 약물을 투여 시 약물 부작용의 빈도가 무려 17%
에 달한다고 한다. 이러한 이유로는 노인에서는 노화에 따른 생리적인 변화에 따라 젊은이와는 달리 약동학(흡수, 분포, 대사, 배설)과 약력학, 신체 항상성의 장애가 있기 때문으로 사료된다.
하지만 약물 요법은 노인에서 급, 만성 질환을 치료하고 예방하는 데 가장 중요한 치료법이므로, 성공적인 약물 치료 를 위해서는 반드시 적절한 환자와 질환 상태에서 적절한 용량과 적절한 약물을 선택하는 것이 매우 중요하다.
약물 치료의 원칙이 지난 20년간 크게 변하지는 않았지 만, 매년 수많은 신약이 개발되고 새로운 약학과 작용기전이 밝혀짐으로 인해서 약물 처방은 이전보다 많이 복잡해졌다.
게다가 아직 그 기전이나 약리작용이 잘 밝혀지지 않은 많
은 비처방약품(각종 건강보조제, 영양첨가제, 대체요법, 한 약)의 범람은 이러한 약물 치료를 더욱 복잡하게 하고 있다.
노인에서 적절한 처방을 하는 데 고려해야 할 점으로는 환자의 동반된 다른 질병상태, 다른 약물, 전반적 기능상태, 질병과 나이에 의한 생리적 변화, 약물을 적절히 투여할 수 있는 능력 등이 있으며, 노인에서 약물 투여 원칙으로 가장 강조되는 기본은 “용법은 간단하게, 용량은 적게 시작하고, 천천히 올려라”는 것이다.
노화에 따른 약동학의 변화
약동학(pharmacokinetics)은 신체에서 시간의 경과에 따른 약물과 그 대사산물의 변화를 보는 것으로, 약물의 흡수, 분 포, 대사, 배설의 단계를 거치며, 노화에 따른 각종 지표의 변화를 이해하는 것이 노인의 약물 처방에 있어서 중요하다.
흡수(absorption)
나이가 들면 흡수속도가 느려져서 결과적으로 약물의 최 고농도가 감소될 수 있고, 최고에 도달하는 시간도 길어질 수 있지만, 소화관에서의 약물 흡수 총량은 감소되지 않는다.
그러나, 나이가 들면 간 크기가 감소되고 간 혈류량이 감 소됨으로 인하여 간에서의 1차 통과 시 약물 제거율이 줄어 들어 결과적으로 1차 통과 시 제거 효과가 큰 일부 약물에 있어서 혈중농도와 생체 이용률이 증가된다.
약물의 흡수에 영향을 미치는 또 다른 중요한 요소로는 환자의 동반 질환 상태와 약물 투여경로, 함께 투여되는 약 물의 영향이 있다. 예를 들면, 많은 퀴놀론계열 약물은 제산 제나 유제품, 비타민에 들어있는 칼슘, 마그네슘, 철분 등과 함께 복용 시에 흡수가 저하되며, 위 내 PH를 올리는 각종
Table 1. Risk Factors for Adverse Drug Events in Older Patients
≥ 6 concurrent chronic diagnosis
≥ 12 doses of medications per day
≥ 9 medications
≥ A prior adverse drug reaction Low body weight or body mass index Age > 85 years
An estimated CCr < 50 mL/min 위궤양 약은 nifedipine이나 amoxicillin의 흡수를 증가시키고,
항진균제, ampicillin 등의 흡수를 저하시킬 수 있다.
분포(distribution)
나이에 따른 신체 조성의 변화(체지방의 증가, 체내 수분 량 감소, 제 지방 체중 감소)는 약물 분포를 변화시킨다. 수 용성 약물의 경우에는 분포 용적이 감소되어 이러한 약물들 의 농도는 같은 양을 투여 시 노인에서 더 높은 농도를 가져 온다(예: 디곡신, 알코올, 아미노글리코사이드). 반면 지용성 약물의 경우에는 분포용적이 증가되어 이들 약물이 신체에 서 제거되는데 긴 시간이 소요되며 반감기가 증가된다(예:
벤조디아제핀계열 수면제, 마취진통제).
약물의 분포용적에 영향을 주는 또 다른 원인은 혈장 단 백질 농도이다. 특히 알부민은 일차적 약물 결합 단백인데, 노인에서는 흔히 혈청 알부민 농도가 감소하는 경향이 있으 며, 상대적으로 많은 약물이 약리적으로 활성화된 유리형으 로 존재하게 되어 약물 부작용을 일으킬 수 있으므로, 노인 에서는 이런 약물의 용량을 조절해 주어야 한다(예: ceftriax- one, diazepam, phenytoin, warfarin).
대사 (metabolism)
간이 약물 대사가 일어나는 주된 장소이지만, 장이나 폐, 피부, 신장 등의 다른 여러 기관에서도 일어날 수 있다. 노화 는 간의 크기와 무게의 감소뿐만 아니라 간 혈류량을 감소 시켜서 간에서의 약물 대사가 감소될 수 있다. 실제로 간 크 기는 30대에 비해 100대에서는 25-35% 줄어들고, 간 혈류는 35% 감소되는 것으로 알려져 있다.
나이뿐만 아니라 기존 질환에 의해서도 영향을 받는데, 예를 들면 심부전이 있는 경우에는 간 울혈이 발생하고 이로 인해 대사가 감소되어 warfarin과 같은 약물의 약리 작용이 증가되어 나타나는 경우가 자주 발생한다.
간대사 이외에도 흡연자의 경우에는 monooxygenase를 자 극하여 테오필린의 대사가 증가되기도 한다.
배설(excretion)
배설은 약물이 최종적으로 신체에서 빠져나가는 과정을 말한다. 대부분의 약물은 신장에서 빠져나가고, 여기에서는 반감기와 청소율이 중요하다.
노인에서는 신장의 크기와 신혈류량, 기능을 하는 네프론
이 감소함으로 인하여 결과적으로 사구체 여과율이 감소한 다. 평균적으로 신기능은 30대 중반부터 감소하기 시작하며, 10년에 6-12 mL/min/1.73m2 떨어지는 것으로 알려져 있다.
노인에서는 근육량이 감소하므로 혈중 크레아티닌 자체로 는 신기능을 잘 반영하지 못하므로, 다음과 같은 공식(Cockroft and Gault equation)을 이용하여 간접적인 방법으로 혈중 크 레아티닌 청소율을 계산하여, 약물 제거율을 짐작할 수 있다.
Estimated creatinine clearance (ml/minute) = [(140-age) × weight (kg)]/[72 × serum Cr (mg/dL)], (If fe- male, × 0.85)
하지만 이 공식도 개개인의 근육량에 따라 신기능을 과소 또는 과대 평가할 수 있으므로, 신장으로 배설되는 약물의 독성이 의심되는 상황에서는 약물의 혈중농도를 모니터 하 고 정확한 신기능을 측정하는 것이 필수적이다.
약물 부작용(Adverse drug events)
약물 부작용은 약물에 의해 유발되는 상해를 의미한다. 예 방 가능한 약물 부작용은 부적절한 처방의 가장 심각한 결과 의 하나로서 미국에서 급성 노인병동 입원 환자의 약 5-28%를 차지한다고 알려져 있다.
약물 부작용에서 심혈관계, 중추신경계, 근골격계약물이 가장 많은 부분을 차지하며, 특히 노인에서 많이 처방 되는 약물들(예: 디곡신, 이뇨제), 안전역이 좁은 약물들(예: 항파 킨슨병제제) 등이 문제가 되고, 95% 이상의 약물부작용은 대부분 예측 가능하다.
노인에서 약물 부작용의 위험인자는 아래 Table 1과 같다. 약물 부작용은 대개 다제 약물 처방 시에 빈발하는데, 이를 “Prescribing
Figure 1. Prescribing cascade.
Table 2. 2012 Revised Beers Criteria.
cascade”라고 하며, 이는 아래 그림 1과 같다. 한 가지 약물의 부작용이 발생하면, 이를 다른 질병의 발현으로 오해할 수 있고, 이를 치료하기 위한 또 다른 약물이 투여됨으로 인해 부가적인 부작용이 또 발생할 위험에 처한다는 것이 이 개 념이다. 예를 들면 위장관 운동 촉진제인 metoclopramide에
의해 유발된 파킨슨증후군을 파킨슨병으로 오인하여 이에 대한 약물인 한 파킨슨제제를 사용하고, 이 약물의 항콜린성 효과로 인해 변비가 나타나고, 다시 이를 치료하기 위해 변 비치료제를 또 사용하게 되는 경우가 있다.
노인에서 부적절한 약물
노인에서 처방했을 경우 약물 부작용을 쉽게 가져올 수 있는 약물을 선정하여 주의하도록 하고, 안전한 처방을 하기 위한 가이드라인으로 제정된 것으로 가장 잘 알려진 것은 미국 노인병학회에서 제정한 Beers criteria이다. 1997년 미국 의 Beers라는 의학자가 처음 요양원 입소환자를 대상으로 주
Table 2. Continuation
Table 2. Continuation
의해야 할 약물의 목록을 정했고, 이후 2002년 미국 노인병 학회에서 재정리하여 일반적인 노인환자에서 주의해야 할 약물의 목록을 정했다. 이후 시간이 흘러 많은 신약이 소개 되고, 처방되는 약물에도 변화가 많았고, 2012년 다시 이를 정리하여 revised Beers Criteria가 발표되었다. 여기에는 최신 약물 처방 관련 지견이 반영되었고, 특이한 임상상황과 관련된 처방의 주의점이 개정되었는데, 최종적으로 흔히 처방되는 53개의 약물이 주의해야 할 항목으로 기재되었다(Table 2).
노인에서 적절한 약물의 처방
노인 환자에서 최근의 투약력을 알기는 무척 힘들다. 그 이유로는 여러 의사에게서 다양한 종류의 약물을 처방 받고 있을 뿐더러, 비처방 일반약제, 각종 한약, 건강보조식품 등 을 복용하고 있는 경우가 많기 때문이다. 그러므로 정기적으 로 환자가 복용하고 있는 약물을 모두 가져오라 하여 정확 한 약물 복용력을 확인하는 것이 좋다. 또한 환자가 복용하 는 약이 계속적으로 필요한지, 용량을 조절해야 하는지 검토
Table 3. Principles of geriatric pharmacotherapy The practical basics
Start with a low dose
Titrate the dose upward slowly
Try not to start two drugs at the same time General Principles
Consider whether drug therapy is necessary
Know the pharmacology of the drug in relation to age
Know the adverse drug effect profile of the drug in relation to the patient’s other medication and disease Choose initial dose, and adjust it carefully
Select the least costly alternative
Establish clear, feasible therapeutic endpoints
Monitor for adverse drug reactions, and important cause of geriatric illness Slowly taper medications to prevent/minimize adverse drug withdrawal events Regularly review the need for chronic medications and discontinue unnecessary ones Assess whether there is omission of needed medication for established diagnosis/condition Review compliance, simplify the medication regimen, if possible, and consider use of aids
하고, 중복된 처방은 없는지 확인하고 불필요한 약물은 빼는 것이 좋다. 오랫동안 사용하던 약물은 그 동안 연령과 신체 의 변화와 질병 상태, 기능 상태의 변화에 따라 약의 분비나 대사가 변할 수 있으므로, 이에 따라 용량을 조절해야 할 필 요가 있다. 또한 너무 복잡한 투약방법은 환자의 약물 순응 도를 나쁘게 할 수 있으므로, 가능한 약물 복용법이나 횟수 를 간단하게 해주는 것이 좋다.
이외에도 약물간 상호작용, 약물-질병간 상호작용, 약물과 함께 투여된 음식이나 영양소의 상호작용에 대해 숙지하고, 약물 부작용이 나타나는지 감시하고 이를 예방할 수 잇도록 하는 것이 중요하다.
마지막으로 노인환자에서 약물 처방의 원칙에 대하여 표 로 정리해 보겠다.
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JAGS 2012.
