노인 환자의 영양 평가와 영양 불량의 치료

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노인 환자의 영양 평가와 영양 불량의 치료

제주대학교 의학전문대학원 내과학교실

송 현 주

서 론

최근 우리나라는 매우 빠른 경제 성장으로 인구 고령화가 진행되고 있다. 통계청 자료에 따르면 65세 이상 노인 인구 비율은 1980년 3.8%, 1990년 6.6%. 2000년 7.2%, 2009년 10.7%

로 증가하였고, 2013년 기준 12.2%로 고령화 사회에서 고령 사회로 이행하고 있으며 2018년에는 이 비율이 14.3%까지 증가하여 고령사회에 진입할 예정이다.¹ 2013년 노인 장기요 양보험 통계에 의하면 2012년 한해 노인 장기 요양 보험 급 여비로 약 2조 7천억 원이 지출되었으며 2009년부터 지금까 지 매년 평균 10%씩 지출이 증가하는 추세를 보였다.²

노인 인구의 증가에 따른 노인 환자의 증가로 인해 노인 에서 영양 실조 및 영양 불균형은 입원한 노인들이 흔하게 겪는 문제이며, 영양 관련 문제는 환자의 입원 기간을 연장 시킬 뿐 아니라 사망률 증가의 중요한 위험 인자이다.³본 강 의에서는 노화에 따른 대사 변화의 기전과 함께 노인에서 영양 평가와 영양 불량의 치료에 대해서 살펴 보고자 한다.

본 론

1. 노인의 대사 변화와 영양 공급

우리 몸의 장기는 30세 이후부터 연간 약 1%씩 기능이 감 소하며, 노인 인구 집단 안에서도 각각의 유전자, 환경 그리 고 병력에 따라 서로 기능 감소의 정도와 속도가 다르다.⁴ 노 화와 관련된 생리학적 변화를 이해할 때 가장 중요한 개념 은 homeostenosis인데, 이것은 항상성을 뜻하는 ‘homeostasis’

와 협착을 뜻하는 ‘stenosis’의 조어로 노화에 따라 항상성을 유지할 수 있는 예비능력이 장기마다 점진적으로 감소하는 것을 설명하는 개념이다.⁵영양 및 대사 과정에서도 마찬가 지로 ‘homeostenosis’가 있는 노인에서 한번 영양 불균형이

일어나게 되면 이후에 영양보충 또는 교정을 하여도 이전 상태로 돌아가는 능력이 저하되어 있어 영구적인 기능 손상 을 입거나 다른 질환에 걸릴 가능성이 높다.⁶노인에게서의 영양불량은 신체적, 정신적 기능 저하와 함께 삶의 질을 떨 어뜨리고, 특히 입원 환자에 있어서는 합병증, 재입원, 재원 기간, 사망률을 증가시키는 주요 원인이 된다.^7,8

1) 열량

젊은 사람들에 비해 노인은 총 에너지 요구량이 줄게 되 는데 51세에서 75세 성인의 경우 200 kcal/day, 75세 이상에 서는 400-500 kcal/day 가량이 감소하게 되며 이러한 요구량 감소는 대부분 기초대사량의 감소 및 줄어든 육체적 활동 때문이다.⁹ 노인에게 필요한 기본적인 에너지량은 하루 약 22-25 kcal/kg이며 미국 국립 연구 회의(National Research Council)는 개개인의 육체 활동에 따라 추가적인 증량을 권 고하고 있고 왕성한 활동을 하는 노인의 경우 27-45%가량의 열량 증량이 필요하다.¹⁰

2) 단백질

나이가 듦에 따라 총 에너지 요구량이 감소하는 것과는 달리 단백질 요구량은 근육 감소로 인해 더 증가하게 된다.¹¹ 노인은 단백질 합성에 필수적인 운동량이 줄어들고, 아미노 산의 공급이나 운동 등 단백질 합성 자극에 둔감해지는 등 단백질의 anabolic threshold가 높아, 일상 생활 기능 및 건강 을 유지하기 위해 젊은 사람보다 단백질이 더 필요하다(1.0- 1.2 g/kg/day).¹²질병이 있는 사람은 회복을 돕기 위해 체중 을 고려하여 하루 체중당 1.2-1.5 g의 단백질이 필요하며 중 증의 질병 또는 부상을 입은 경우 하루 2 g/kg까지 공급해 줄 필요가 있다.¹³다만 투석을 하지 않으며 사구체 여과율이 30 mL/min/1.73 m²이하인 만성 신부전 노인 환자의 경우 Kid-

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ney Disease Outcomes Quality Initiative guideline에 따라 0.8 g/kg/day로 단백질을 제한할 필요가 있다.¹⁴

3) 지방

노인의 건강한 영양 상태를 유지하기 위해 적절한 지방을 섭취하는 것은 매우 중요하다. 지방은 단위 질량당 열량이 단백질이나 탄수화물에 비해 두 배 높으며 지방의 섭취는 당뇨, 심혈관질환 등을 일으킬 수 있으나 적정 열량을 섭취 하기 힘든 노인에게서는 충분한 열량 공급을 위해 지방을 충분히 공급하는 것을 고려해 보아야 한다.

4) 물

물은 영양적인 면에서 간과되기 쉬우나 부적절한 수분 공 급은 노인에서 사망 및 이환율을 높일 수 있다.¹⁵ 노인은 다 양한 약제와 부적절한 이뇨제 사용 등에 의해서 탈수와 전 해질 불균형에 빠지기 쉽다. 따라서, 노인은 수술에서도 고 위험군이 되며, 노인에서 물과 전해질 균형을 맞추는 것이 중요하다.¹⁶또한,요양 기관에 입원해 있는 노인의 경우 설 사, 구토를 호소할 가능성이 높으며 요양기관 입원 환자의 탈수증은 치료 받지 않는 경우 사망률이 50%가 넘는다고 알 려 졌으므로 적절한 수분 섭취에 대한 각별한 관심을 가질 필요가 있다.¹⁷

5) 비타민과 미네랄

칼슘과 vitamin D는 노인에서 가장 흔히 결핍되는 미량 원 소로 골다공증이 심한 노인에서는 골 소실을 막기 위해 하 루 1,200 mg 이상의 칼슘이 필요하다.¹⁸ 혈중 활성화된 vitamin D의 감소는 인지 행동 기능의 장애 및 염증 관련 질환 과 밀접한 연관을 가지고 있으며 노인은 야외 활동량이 적 어 피부에서의 vitamin D 합성이 줄어들고, 신기능이 떨어져 vitamin D를 활성화 상태로 바꾸는 데 어려움을 겪는다.¹⁹ 19 세에서 70세까지는 하루 600 IU, 70세 이상에서는 하루 800 IU의 vitamin D가 필요하므로 음식으로 충분한 공급되지 않 는다면 보충제를 고려해 보아야 한다.²⁰엽산과 vitamin B6, B12의 감소는 관상동맥질환, 뇌졸중, 우울 및 인지기능 저하 의 위험인자로 알려진 고호모시스테인혈증과 연관 관계가 밝혀져 있으며 50세 이상의 성인에서는 젊은 사람보다 많은 vitamin B12 섭취가 권장되고 있다.²¹

2. 노인 환자의 영양 평가

노인 환자에서 영양 불량은 자유롭게 사는 노인에서는 약 5-10%이나 입원하거나 시설에 있는 경우는 30-60% 정도로 상당히 높다.²²따라서 허약하고, 아프거나 입원한 노인 환자 에서 영양 평가는 일상적인 임상 업무가 되어야 하겠다. 영 양 평가 도구는 노인의 영양 불량을 초기에 파악할 수 있는 선별 방법이고, 노인 건강을 증진시킬 수 있는 효과적인 중 재 방법이 될 수 있다.

1) Mini Nutritional Assessment (MNA)

노인 환자를 위한 검색도구로 가정간호 프로그램, 복지의 료기관, 노인 병동에서 이용하는 것으로 여러 나라에서 활용 되고 있다. 1999년 프랑스에서 미국과 공동연구로 발표한 결 과, MNA는 노인 환자의 포괄적인 영양상태를 평가법으로 짧은 시간 동안 영양 불량 환자를 매우 정확하게 선별할 수 있고, 사망률 예측에 유용하다고 하였다. MNA는 18개 항목 으로 구성되어 있고, 판정시간은 15분 정도 소요된다. MNA short form (MNA-SF)은 기존의 full MNA 중 1단계만 시행하 는 도구로 짧은 시간 안에 측정이 가능하고, 두 도구의 상관 성은 이미 입증되었다.

2) MNA-SF

국내에서 MNA-SF을 이용한 노인 환자들을 대상으로 한 연구들에 따르면 간소화된 MNA 평가는 연령의 증가와 영 양 결핍 위험도 증가 간에 상관관계를 잘 나타내 주었다.^23,24 가톨릭대학교 영양집중 지원팀에 따르면 ‘Mini nutritional assessment (MNA): research and practice in the elderly, Karger.

1999’를 우리말로 번역하고 다음과 같은 세 가지 변형을 통 해 검사의 간소화를 시도했다(Table 1).²³

(1) 신체계측 관련 항목인 Q (Mid-arm circumference in cm) 와 R (Calf circumference in cm) 문항을 삭제했다.

(2) 두 항목 삭제로 인해 평가 기준을 2점(Q, R 각각 1점 만점)씩 낮추어 잡았다. 즉 A부터 P까지 27점 만점에 22점 이상은 정상, 15∼21.5점은 영양불량 위험, 14.5점 이하는 영 양불량으로 판정했다.

(3) 선별부분(Screening part)과 평가부분(assessment part)으 로 나누어진 원문을 변형하여 선별점수와 상관없이 평가를 끝까지 진행시켜 평점을 매겼다.

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간이 영양 평가(Mini Nutritional Assessment-Short Form) 조사일자: 년 월 일

진료과, 병동:

등록번호: 이름:

나이/성별: 키/몸무게: cm/ kg

* 항목은 체크하지 않으셔도 됩니다.

점수 합산은 하지 않으셔도 됩니다.

A. 지난 3개월 동안에 밥맛이 없거나, 소화가 잘 안되거나 씹고 삼키는 것이 어려워서 식사량이 줄었습니까?

0 = 예전보다 많이 줄었다.

1 = 예전보다 조금 줄었다.

2 = 변화 없다.

B. 지난 3개월 동안 몸무게가 줄었습니까?

0 = 3 kg 이상의 체중감소 1 = 모르겠다.

2 = 1 kg에서 3 kg 사이의 체중 감소 3 = 줄지 않았다.

C. 집 밖으로 외출할 수 있습니까?

0 = 외출할 수 없고, 집안에서도 주로 앉거나 누워서 생활한다.

1 = 외출할 수는 없지만 집에서는 활동을 할 수 있다.

2 = 외출할 수 있다.

D. 지난 3개월 동안 많이 괴로운 일이 있었거나, 심하게 편찮으셨던 적이 있습니까?

0 = 예 1 = 아니요 E. 신경 정신과적 문제

0 = 중증 치매나 우울증 1 = 경증 치매

2 = 특별한 증상 없음

F. *체질량지수(BMI)={몸무게(kg)/신장(㎡)}

0 = BMI ≤ 19 2 = 21 ≤ BMI<23 1 = 19 ≤ BMI⟨21 3 = BMI ≥ 23 G. 평소에 어르신 댁에서 생활 하십니까?

0 = 아니요 1 = 예

H. 매일 3종류 이상의 약을 드십니까?

0 = 예 1 = 아니요

I. 피부에 욕창이나 궤양이 있습니까?

0 = 예 1 = 아니요

J. 하루에 몇 끼의 식사를 하십니까?

0 = 1끼 1 = 2끼 2 = 3끼

K. 단백질 식품의 섭취량

ㆍ우유나 떠먹는 요구르트, 유산균 요구르트 중에서 매일 한 개 드시는 것이 있습니까?

□ 예 □ 아니요

ㆍ콩으로 만든 음식(두부포함)이나 달걀을 일주일에 2번 이상 드십니까?

ㆍ생선이나 육고기를 매일 드십니까?

* 0.0 = 0또는 1개 ‘예’

0.5 = 2개 ‘예’

1.0 = 3개 ‘예’

L. 매일 3번 이상 과일이나 채소를 드십니까?

0 = 아니요 1 = 예

M. 하루에 몇 컵의 물이나 음료수, 차를 드십니까?

0.0 = 3컵 이하 0.5 = 3컵에서 5컵 사이 1.0 = 5컵 이상

N. 혼자서 식사할 수 있습니까?

0 = 다른 사람의 도움이 항상 필요하다.

1 = 혼자 먹을 수 있으나 약간의 도움이 필요하다.

2 = 도움 없이 식사할 수 있다.

O. 어르신의 영양 상태에 대해 어떻게 생각하십니까?

0 = 좋지 않은 편이다.

1 = 모르겠다.

2 = 좋은 편이다.

P. 비슷한 연세의 다른 할아버지, 할머니들과 비교해 봤을 때, 어르신의 건강상태가 어떻습니까?

0.0 = 나쁘다.

0.5 = 모르겠다.

1.0 = 비슷하다.

2.0 = 자신이 더 좋다.

22점 이상 (정상)

15~21.5점 (영양 불량위험) 14.5점 이하 (영양불량)

자료출처: Mini nutritional assessment (MNA): research and practice in the elderly, Karger. 1999 Table 1. A shortend version of the MNA²³

3. 노인 환자의 영양 불량의 치료

노인의 영양 관리 시 특별히 고려해야 할 사항은 만성 질 환의 여부와 구강건강상태로 치아불량이나 연하 곤란의 동 반 여부이다. 각각 인지 능력의 감퇴로 식욕감소, 구강 건조

가 되기 싶고, 소화능력의 감소, 변비가 발생할 수 있다. 그 밖에도 탈수, 유당불내성, 골다공증, 지방에 대한 내성 감소, 빈혈, 치매, 욕창 등에 대한 점을 고려해야 한다.²⁵미국경장 정맥영양학회(American Society for Parenteral Enteral Nutri-

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Nutrient RDI

Water 30 mL/kg (1,500 mL/day minimum) Calories 20-30 kcal/kg

Protein 1.0-1.2 g/kg Dietary fiber 25-35 g/day

Vitamin D 15 μg, 600 IU per day (age 51-70) 20 μg, 800 IU per day (＞age 70) Vitamin B6 1.5 mg/day (females,＞age 51)

1.7 mg/day (males,＞age 51) Calcium 1,200 mg/day (females,＞age 51)

1,000 mg/day (males, age 51-70) 1,200 mg/day (males,＞age 70) Table 2. Recommended daily intake (RDI)²⁶

tion)에서는 하루에 필요한 영양 요구량을 Table 2와 같이 권 고하고 있다.²⁶

성인에서와 마찬가지로 위장관을 통한 경장영양법을 선 호하며 경장영양이 불가능하거나 불충분할 때 정맥영양법을 고려한다. 먼저 인공영양 공급이 필요한 경우 투여 경로와 어떤 formula를 줄 것인가를 선택한다. 다음으로 연속적으로 줄 것인지, 간헐적으로 줄 것인지, 그리고 infusion 펌프를 사 용할 것인지 등을 고려한 후 결과를 모니터 한다. 환자에 대 한 교육과 훈련이 필요하며 퇴원 후에도 인공영양 공급이 필요한 경우 가정 인공영양(home artificial nutrition) 프로그 램을 적용한다. 합병증이나 부작용을 관찰하고 영양 상태를 평가한 후 경구 식이가 가능하게 되면 중지한다.

1) 경장영양 요법

경구 섭취가 불가능한 노인에서 위장관을 사용하는 데 문 제가 없고 경장영양 요법에 금지 사유가 없는 경우 경장영 양을 시행한다. 노인 환자들에게 적합하도록 상품화된 제품 들은 당뇨병식, 장기 부전식, 상부 위장관에서 흡수되는 제 품, 저용량 고에너지 제품, 고 나이트로젠 식이 등으로 여러 상황에 맞게 사용할 수 있도록 생산된다. 이때 고려되어야 할 사항은 환자의 영양 요구량(단백질 함량, 비단백 열량, 비 타민, 필수지방산, 미네랄 요구량 등), 환자의 대사 제한이 생긴 경우(간부전, 신부전, 심부전 등), 위장관 기능 등이다.

아직까지 노인 환자에게 더 적합한 제품은 아직 알려져 있 지 않다.

2) 정맥영양 요법

성인에서와 마찬가지로 중심정맥과 말초정맥을 통해 공 급이 가능하며 말초정맥을 이용하는 경우에는 삼투압이 850 mOsm/L을 넘지 않도록 한다. 영양상태를 호전시키거나 기 능을 어느 정도 회복시키는 데에 도움을 줄 수는 있고 질병 이환율과 사망률을 어느 정도 낮출 수는 있으나, 기흉, 카테 터를 통한 감염에 의한 패혈증, 전해질 불균형과 고혈당 등 경장영양 요법에 비해 심각한 합병증이 발생할 가능성이 많 다.²⁷ 심부전 환자에서는 수액과다 공급의 우려가 있으며 호 흡부전과 CO2 retention 가능성이 증가한다. 노인에서는 성인 에 비해 대사성 또는 심리적인 합병증이 더욱 심각하게 나 타날 수 있으므로 주의하는 것이 바람직하다.

결 론

노인은 사회 경제적인 격리와 생리학적 기능 변화로 영양 불균형에 처할 위험이 높으며, 이는 기저 질환의 악화 및 사 망률의 증가에 영향을 미칠 수 있다. 노인의 생리적 대사 변 화를 이해하고 적절한 영양 평가의 기반 하에 충분한 영양 공급을 한다면, 노인의 삶의 질 및 생존율을 높일 수 있을 것이다.²⁸

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