타카야수 동맥염과 거대세포 동맥염

형태 침범된 혈관 제 I형

제 IIa형 제 IIb형 제 III형 제 IV형 제 V형

대동맥궁으로부터의 분지

상행 대동맥, 대동맥 궁 및 이들의 분지

상행 대동맥, 대동맥 궁 및 이들의 분지, 흉부 하행 대동맥 흉부 하행 대동맥, 복부 대동맥, 신동맥

복부 대동맥, 신동맥 제 IIb 형과 IV 형의 혼합 Table 1. 타카야수 동맥염의 분류

타카야수 동맥염과 거대세포 동맥염

서울대학교 의과대학 내과학교실

이 은 봉

혈관염은 다양한 분류 방법에 따라서 분류될 수 있지만 현재 가장 많이 사용되고 있는 분류법은 Jennette등이 제시 한 침범된 혈관의 크기에 따른 분류이다¹⁾. 타카야수 동맥염 과 거대세포 동맥염은 대동맥과 같은 대혈관을 침범하는 대 표적인 혈관염이다. 본 논고에서는 이들 두 동맥염의 임상 양상, 발병기전 및 치료법을 비교 검토해 봄으로써, 두 질환 에 대한 이해를 높이고자 한다.

타카야수 동맥염

타카야수 동맥염은 원인불명으로 혈관에 비특이적인 염 증이 발생하는 질환으로 대동맥, 동맥에 다양한 종류의 협 착 또는 확장을 일으키는 질환이다²⁾.

1. 역학

타카야수 동맥염은 주로 아시아 지역 및 남미지방에서 호발 하는 것으로 알려져 있으며, 미국이나 유럽에서는 매 우 드문 것으로 알려져 있다. 발생율은 일본의 경우 백만명 당 150명으로 보고된 데 반해서³⁾, 미국이나 유럽의 경우는 약 1～33명 정도로 보고되었다⁴⁾. 타카야수 동맥염은 주로 15～25세 사이의 젊은 층에서 주로 발생하며, 남녀비는 1:9 로 여성에서 주로 발생하는 질환이다.

2. 임상적 분류

타카야수 동맥염은 대동맥의 침범 부위에 따라서 5가지 형태로 나누게 되며, 이는 표 1에 정리되어 있다⁵⁾.

3. 임상양상

타카야수 동맥염 환자는 전신성 증상 및 혈관의 협착에 의한 증상 및 징후를 호소한다. 전신 증상은 흔히 간과되어 버리는 경우가 많지만 발병 초기에 환자들은 미열이나, 발 한, 체중감소를 경험하게 된다. 전신 증상과 동반되어 전신 의 관절통 또는 근육통이 동반될 수 있고, 하지 신전면에 홍 반성 결절(erythema nodosum), 괴저농피증(pyoderma gan- grenosum) 이 발생할 수 있다. 타카야수 동맥염 때는 다양한 혈관에 협착 또는 폐색이 발생하며(표 2)⁶⁾ 침범된 혈관의 종 류에 따라서 다양한 증상이 발생한다. 가장 흔한 증상은 사 지로 공급되는 혈관이 막힘에 따라 발생하는 증상으로 쇄골 하동맥 폐색에 의해서 손목에서 맥박이 촉지되지 않기도 하 고, 하지를 담당한 장골동맥(iliac atery)이 협착되어 간헐적 파행(intermittent claudication)이 발생하거나 피부에 궤양을 일으키기도 한다. 척추동맥(vertebral artery) 또는 경동맥이 협착되면, 두통, 어지러움증, 실신과 같은 증상을 일으키기 도 한다. 특히 쇄골 동맥의 협착에 의해서 혈류속도가 빨라 지면서 동측 척추동맥의 혈류가 역류되면서 환자가 실신에 빠지는(subclavain steal syndrome) 현상이 발생하기도 한다.

복강 동맥(celiac trunk) 이나 장간동맥(mesenteric artery)이 협 착되면 복통이나, 혈변, 설사를 일으킬 수 있다. 관상동맥의 협착이 발생하면, 전형적인 협심증을 일으키며 폐동맥협착 에 의해서 흉통이 발생하기도 한다^{7, 8)}.

타카야수 동맥염 환자의 신체검진시는 혈압의 측정이 중

동맥 분지 침범 빈도 좌측 총경동맥

좌측 쇄골하동맥 우측 무명동맥 폐동맥 복부동맥 신동맥

40%

60%

19%

15%

28%

13%

Table 2 타카야수 동맥염에서 주로 침범되는 혈관들⁶⁾

요하며, 사지의 혈압을 모두 측정해야 한다. 혈관의 협착 때 문에 실제 혈압보다 저혈압으로 측정될 수도 있고, 대동맥 축착(aorta coarctation) 이나 신혈관 협착에 의해서 고혈압이 발생할 수도 있다. 정상적으로 하지의 혈압은 상지보다 높 고 좌우 양측의 혈압은 대칭적이기 때문에, 좌우 양측의 혈 압차가 10 mmHg 이상되면 비정상적인 것으로 간주해야 한 다. 주요부위에 대한 맥압도 측정해 보아야 한다. 혈관의 협 착이 있는 경우는 맥압이 낮게 측정되므로 좌우 혈관에서 맥압의 차이가 발견될 수 있다. 혈관의 협착이 있는 곳에서 는 수축기 잡음(systolic bruit)이 들릴 수 있다. 타카야수 동 맥염에서 주요 협착부위인 경동맥, 쇄골하동맥, 신동맥 부 위 등에서 잡음이 들리지 않는지 세심하게 청진해야 한다.

타카야수 동맥염 때는 대동맥판막 부전증이 동반될 수 있으 므로, 심장청진시 비정상적인 심잡음의 유무를 확인해야 한 다. 혈관 협착과 직접적으로 관련된 증상 이외에도, 피부 병 변, 관절염의 유무도 확인하여야 한다.

4. 진단

타카야수 동맥염을 주로 대동맥 또는 대동맥 분지에 병 변이 발생하기 때문에 생검을 통한 진단은 대부분 불가능하 며, 임상양상과 혈관조영술을 통해서 진단을 한다. 타카야 수 동맥염의 진단기준으로는 일부 수정본이 제시되기는 하 였지만 Ishikawa가 제안한 전통적인 분류기준이 가장 널리 사용된다⁹⁾. Ishikawa의 분류 기준은 진단의 필수 항목으로 나이가 40세 이하일 것, 주진단 기준으로는 좌우측 쇄골하 정맥 폐색의 2가지가 포함되어 있고, 소진단 기준으로 ESR 의 증가, 총경동맥의 압통, 고혈압, 대동맥판막부전 또는 대 동맥판막환 확장증과 폐동맥, 좌측 총경동맥, 팔머리동맥 말단부, 흉부대동맥, 복부대동맥 병변 9가지가 포함된다. 필 수 항목이 충족되고, 주진단 기준 중의 하나가 있으며, 소진 단 기준 중 2개 이상이 있으면, 타카야수 동맥염을 진단하 게 된다.

5. 병리

타카야수 동맥염의 병리소견은 범동맥염(panartertis) 라는 점과, 활동성 염증과 만성 섬유화과정이 혼재되어 있다는 특징(skipped lesion)을 지니고 있다. 대동맥 내막은 섬유화에 의해서 두꺼워져 있고, 동맥경화성 변화가 관찰되며, 중막 에는 다수의 염증세포 침윤이 관찰되고 섬유화 소견이 관찰 된다. 외막에서는 혈관내혈관(vasa vasorum) 주위의 염증세 포침윤과 섬유화에 의한 비후소젼이 관찰된다¹⁰⁾.

6. 치료

타카야수 동맥염의 치료는 내과적 치료, 방사선적 중재 치료 및 외과적 치료로 구분할 수 있다. 내과적 치료에 있어 서는 혈관의 염증을 최소화하는 것을 목적으로 하며, CRP 는 1.0 mg/dL이하 ESR은 20 mm/시간 이하를 유지하여야 한 다. 이를 위하여 글루코코르티코이드 제제를 가장 널리 사 용하며 30～60 mg/일의 용량으로 최소 2주 이상 사용한 후, 환자의 증상, 징후에 따라 서서히 줄여나간다. 글루코코르 티코이드의 용량을 최소화하기 위하여, 아자티오프린, 사이 클로포스파마이드, 메토트렉세이트 등을 병용할 수도 있다.

면역억제제와 아울러 항혈소판제로서 저용량의 아스피린을 사용하며, 항혈압제제로 혈압을 조절해야 한다. 방사선적 중재 치료는 혈관 조영술을 통해 협착된 혈관을 확장시키는 시술로, 공기를 통해 확장시키거나 스텐트를 이용하여 좁아 진 혈관을 반영구적으로 넓힐 수 있다. 수술적 치료는 약 20%이내의 환자에서 요하게 되며, 혈관 재건을 통해서 원위 부의 혈류를 증가시키는 것을 목적으로 한다. 주로 대동맥- 경부동맥 우회술, 경부-쇄골하 동맥 우회술, 대동맥 치환술, 대동맥-관상동맥 우회술, 대동맥류 치환술, 대동맥-신혈관 우회술 등이 주로 사용되는 수술법이다¹¹⁾.

거대세포 동맥염

거대세포 동맥염은 50세 이상의 고령층에서 발생하는 대 표적인 혈관염으로서, 대동맥궁에서 두개골로 향하는 분지 를 주로 침범한다¹²⁾.

1. 역학

거대세포 동맥염은 북구 유럽 및 북구 유럽과 유사한 인 종 분포를 보이는 미국 미네소타 지역에서는 매우 흔해서 발병율이 50세 이상에서는 10만명 당 20명 이상인데 비해서 지중해 지역, 아라비아 지역 및 아시아 지역에서는 매우 드

정의 발병연령 󰀄50세

새로운 두통 관자동맥 ESR 증가 동맥 생검 이상

50세 이상에서 발생한 증상

새로이 발생하거나 새로운 형태의 국소 두통

경동맥의 동맥경화증과 관련없이 발생한 관자동맥의 압통 또는 박동의 감소 Westergren 방법에 의한 ESR 󰀄50 mm/h

생검상 단핵세포 침윤 또는 육아종성 염증에 의한. 동맥염 Table 3. 거대세포 동맥염의 분류 기준

물어서 일본의 경우 10만명 당 약 2.7명에서 발견되는 것으 로 보고되었다^13-15). 여성에서 좀 더 흔히 발견되어서 여성 대 남성의 비율은 약 2-3대 1로 보고되어 있다.

2. 임상양상

전신증상으로는 발열, 피로감 체중감소등이 있을 수 있 다. 발열은 보통 미열이나 15% 정도의 환자에서는 39℃에 이르는 고열이 발생할 수도 있다.

전신증상이외에 가장 흔한 증상은 두통으로 약 2/3의 환 자에서 발생하며, 관자 부위의 통증이 특징적이지만, 전두 부, 후두부 어느 곳에도 발생할 수 있다. 약 50%의 환자는 하악 파행(jaw claudication) 증상을 보인다. 하악 파행은 거 대세포 동맥염에서 비교적 특이하게 나타나는 증상으로서, 관자동맥의 혈류 감소에 의해서 발생한다. 거대세포 동맥염 에서는 다양한 시각장애를 일으킬 수 있다. 망막, 맥락막, 안신경 등에 발생하는 일시적인 허혈은 일과성 흑암시 (amaurosis fugax)를 일으킬 수 있으며, 최종적으로는 허혈신 경염, 망막혈관 폐색증 또는 맥락막 경색증이 발생할 수 있 다. 전체 환자의 약 15～20%에서 실명이 발생할 수 있다. 상 지를 공급하는 혈관이 협착되는 경우는 상지의 파행(arm claudication)이 발생할 수 있으며, 대동맥이 침범되어서 대동 맥류가 발생하거나 대동맥 박리(aortic dissection)가 발생하 기도 한다. 일부 환자에서는 혀의 통증(tongue claudication), 인후통, 말더듬증(dysarthria), 말초신경장애 등이 발생하기도 한다¹⁶⁾.

거대세포 동맥염은 다발근육통(polymyalgia rheumatica)과 관련되어서 발생하는 경우가 흔하다. 다발근육통은 50세 이 상의 노인에서 발생하는 질환으로 어깨, 목 및 골반대(pelvic girdle)와 같은 근위부 근육에 경직과 통증이 발생하며, 미열 피로감, 체중감소가 동반되고, ESR과 같은 급성기 반응물질 이 현저히 상승하는 질환이다. 역학연구 결과에 의하면 다 발 근육통 환자의 약 16～21% 환자에서 거대세포 동맥염이 발생하며, 거꾸로 거대세포 동맥염 환자 중 40～60%는 다발

성 근육통을 앓게 된다. 다발근육통이외에도, 관절염과 사 지 부종도 발생할 수 있다¹⁷⁾.

거대세포 동맥염 환자의 신체검진시는 사지의 맥박을 촉 지하고, 관자동맥의 이상을 확인하여야 한다. 관자동맥은 확장되어 있거나, 맥박이 약해져 있거나, 압통을 나타낼 수 있다. 눈에는 허혈시각신경병증을 포함한 다양한 이상이 발 생할 수 있으므로, 검안경으로 자세히 관찰하여야 한다.

검사소견으로는 빈혈, 알부민의 감소, ESR, CRP와 같은 급성반응물질의 증가를 확인할 수 있다.

3. 진단

거대세포 동맥염은 주로 50세 이상의 노인에서 의심하게 되며, 두통, 시력의 변화, 다발 근육통, 하악 파행, 발열, 빈 혈이 새로이 갑작 발생했고, ESR, CRP와 같은 염증지수의 증가가 관찰될 때 의심하게 된다. 거대세포동맥염의 분류기 준으로는 미국 류마티스 학회의 분류기준이 일반적으로 사 용된다(표 3)¹⁸⁾. 이 기준에 따르면 제시된 5가지의 기준 중 3 개 이상을 만족하면 거대세포 동맥염으로 분류한다. 하지만 거대세포 동맥염의 최종 확진은 관자동맥의 생검으로 한다.

거대세포동맥염에서는 단핵구 세포로 구성된 만성염증의 소견 및 육아종성 염증소견을 확인할 수 있다. 병변은 띄엄 띄엄 있을 수 있기 때문에 적어도 1.5～3.0cm 이상 충분한 길이를 생검하여야 한다. 일측 관자 동맥을 생검하는 것으 로 충분하며, 양측을 동시에 생검하거나 여러 동맥을 동시 에 생검해도, 진단 확률을 그다지 높이지는 못하는 것으로 알려져 있다^19-21). 글루코코르티코이드를 생검 전에 이미 사 용했어도, 사용 후 2주까지는 진단적 병변을 확인할 수 있 는 것으로 알려져 있다. 영상학적 진단을 위해서는 자기공 명영상, 혈관조영술, 초음파등이 사용될 수 있고, 혈관염의 활동도를 평가하기 위해서 양전자 방출 단층 촬영법이 사용 되기도 한다.

소견 타카야수 동맥염 거대세포 동맥염 여성 대 남성 비율

발병연령 인종

조직병리학 소견 HLA-연관성 주침범 혈관 신성 고혈압 질병 경과

스테로이드에 치료반응 수술적 치료

7:1 40세 이하

아시아인 육아종성 염증

HLA-Bw52 대동맥 및 분지

흔함 만성경과

우수함 흔함

3:2 50세 이상

유럽인 육아종성 염증

HLA-DR4 외경동맥

드뭄

저절로 호전될 수 있음 우수함

드뭄 Table 4. 타카야수 동맥염과 거대세포동맥염의 비교

4. 병리

거대세포 동맥염에서는 염증세포의 혈관내 침윤을 흉부 대동맥, 총경동맥, 외경동맥 분지에서 관찰할 수 있는 반면 에 두개골내에서는 관찰하기 힘들다²²⁾. 염증세포로는 T림프 구와 대식구가 주로 관찰되며, 다핵 거대 세포도 약 반수에 서 발견된다.이외에도, 형질세포, 중성구, 호산구등도 관찰 된다. 염증세포는 중막과 내부탄성막(internal elastic lamina) 에 집중되어 있고, 내부탄성막이 파괴되며, 내막은 증식되 어 있는 소견이 관찰된다²³⁾.

5. 치료

거대세포동맥염의 치료의 근간은 글루코코르티코이드이 다. 거대세포 동맥염으로 진단하면 프레드니솔론 40～60 mg/일을 최소 2주에서 4주간 사용하여야 하며, 증상의 호전 이 있으면, 2주마다, 약 10%씩 감량해 나간다. 용량을 서서 히 감량해서 10 mg/일까지 줄인다. 용량이 10 mg/일이 되면, 1 mg씩 매우 서서히 감량해서 총 9～12개월간 사용해야 한 다. 시력 소실의 위험이 있는 경우는 메틸프레드니솔론을 하루 1000 mg 씩 5일간 투여하는 펄스치료를 시도해볼 수 있다. 스테로이드 용량의 조절시, ESR 과 CRP 같은 급성기 반응물질은 환자의 질병 활성도를 파악하는데 도움이 될 수 있다. 글루코코르티코이드이외에 혈전증을 예방하기 위하여 아스피린제제를 사용할 수도 있다¹⁷⁾.

결 언

타카야수 동맥염과 거대세포 동맥염은 조직소견 측면과 치료 측면에서는 상당히 유사하나.발병연령이나 임상양상에 서는 매우 다른 소견을 보인다(표 4)²⁴⁾. 타카야수 동맥염은

국내에서도 비교적 흔히 발생하는 것으로 보고되고 있으나, 거대세포 동맥염은 아직 국내에서는 매우 드물게 보고되고 있다. 두 질환 모두 여러 종류의 내과적, 외과적 치료가 가 능한 질환으로 이들 질환에 대한 이해를 높임으로써, 환자 발굴과 적절한 치료에 노력해야 할 것이다.

REFERENCES

1) Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 37:187-92, 1994

2) Maksimowicz-McKinnon K, Hoffman GS. Large vessel vasculitis. Clin Exp Rheumatol 25(Suppl 44):S58-9, 2007 3) Kode K. Takayasu's arteritis in Japan. Heart Vessels 7:48,

1992

4) Arend WP, Michel BA, Bock DA et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu arteritis. Arthritis Rheum 33:1129, 1990

5) Hata A, Noda M, Moriwaki R, Numano F. Angiographic findings of Takayasu's arteritis: new classification. Inter J Cardiol 54(Supple):S155-163, 1996

6) Frovig AG, Loken AC, The syndrome of obliteration of the arterial branches of the aortic arch, Takayasu arteritis: a post-mortem angiographic and pathological study. Acta Psychiatr Neurol Scand. 26:313-37, 1951

7) Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J, et al. Takayasu arteritis.

Ann Intern Med 120;919-29, 1994

8) Sharma BK, Jain S, Sagar S. Systemic manifestations of Takayasu arteritis: the expanding spectrum. Int J Cardiol.

54(suppl):S149-54, 1996

9) Ishikawa K. Diagnostic approach and proposed criteria for the clinical diagnosis of Takayasu's ateriopathy. J Am Coll Cardiol 12:964-72, 1998

10) Numano F, Kishi Y, Tanaka A et al. Inflammation and

atherosclerosis:atherosclerotic lesions in Takayasu arteritis.

Ann N Y Acad Sci. 902:65-76, .2000

11) Ogino H, Matsuda H, Minatoya K et al. Overview of late outcome of Medical and surgical treatment for Takayasu's arteritis. Ceiculation 118:2738-47, 2008

12) Salvarani C, Cantini F, Boiardi L et al. Polymyalagia rheuma- tica and giant-cell arteritis. N Engl J Med 347:261-71, 2002 13) Savarani C, Crowson CS, O'Fallon WM et al. Reappraisal of

the epidemiology of giant cell arteritis in Olmsted County, Minnesota, over a fifty-year period. Arthritis Rheum 51:264-8, 2004

14) Gran JT, Myklebust G. The incidence of polymyalgia rheumatica and temporal arteritis in the county of Aust Agder, south Norway:a prospectie study 1987-1994. J Rheumatol 24:1739-43, 1997

15) Kobayashi S, Yano T, Mtsumoto Y, et al. Clinical and epidemiologic analysis of giant cell (temporal) arteritis from a nationwide survey in 1998 in Japan: the firest government- supported nationwide sruvey. Arthritis Rheum 49:594-8, 2003 16) Hunder G. Clinical manifestations of giant cell (temporal

arteritis), in Uptodate online verstion 17.2.

17) Salavarani C, Cantini F, Hunder GG. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. Lancet 372:234-45, 2008

18) Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell (temporal) arteritis. Arthritis Rheum 33:1122-8, 1990

19) Chakrabarty A, Franks, AJ. Temporal artery biopsy:is there any value in examining biopsies at multiple levels? J Clin Pathol 53:131-6, 2000

20) Boyev LR, Miller NR, Green WR. Efficacy of unilateral versus bilateral temporal artery biopsites for the diagnosis of giant cell arteritis. Am J Ophthalmol 128:211-5, 1999 21) Achkar AA, Lie JT, Hunder GG et al. How does previous

corticosteroid treatment affect the biopsy findings in giant cell (temporal) arteritis? Ann Intern Med 120:987-92, 1994 22) Salvarani C, GianniniC, Miller DV et al. Giant cell arteritis:

involvement of intracranial arteies. Arthritis Rheum 55:985-89, 2006

23) Wilkinson IMS, Russel RWR. Arteries of the head and neck in giant cell arteriits. A pathological study to show the pattern of arterial involvement. Arch Neurol 27:378-91, 1972 24) Michel BA, Arend WP, Hunder GG. Clinical differentiation

between giant cell(temporal) arteritis and Takayasu's arteritis.

J Rheumatol 23:106-11, 1996