기억력 저하 노인환자, 어떻게 할 것인가?
정 지 향
이화대학교 의과대학 신경과학교실
인구의 노령화와 연관되어 노인환자들의 가장 중요한 희망 사항이 치매에 걸리지 않는 것이다. 또한 노령 화 주제와 연관되어 최근 치매와 연관된 방송이 자주 되면서 기억력저하에 대한 과잉걱정으로 병원에 내원 하시는 분들이 많아 졌다.
이런 경우에 과연 기억력 저하가 있는 것인지, 있다면 얼마나 의미가 있는 것인지 객관적인 평가를 어떠 한 것을 해야 하는지, 치매와 연관된 위험성을 어떻게 설명을 해야 하는지 임상가로서 고민을 하게 된다.
기억력 저하를 호소하는 노인환자가 내원한 시점에서 당장 해결할 수 있는 해답은 없다.
본 발표에서는 기억력 저하를 호소하는 원인과. 개개의 환자에서 살펴보아야 할 점, 앞으로의 변화를 측정하기 위한 개별적인 평가 방법에 대해서 열거해 보고자 한다.
기억력 저하호소의 원인
1. 양성노인성건망증(Benign Senescent Forgetfulness)
신경계의 정상노화에도 논란이 있다. 기능적 저하가 전혀 없고 뇌의 기질적 변화가 없는 super-normal 또는 Extreme successful aging과 나이가 들면서 약간의 기능장애와 여러 혈관성 위험인자를 가지고 있는, 대다 수의 노화 인구를 대변하는 typical aging 중에 어디를 대조군으로 보느냐에 따라 노인성 건망증의 정상여부 가 차이가 생긴다.
Kral이 1962년 Benign (양성노인성건망증)과 Malignant Senescent Forgetfulness (병적건망증)에 대해 정의를 내린 후부터 “정상노화현상”은 벗어나지만, 치매의 정의에는 부합하지 않는 군에 대해 여러 다양한 질병분 류적 단어(nosology)를 사용하여 많은 보고가 되어졌다. 여기에는 Age Related Cognitive Decline (ARCD)과 Age-Associated Memory Impairment (AAMI), Mild Neurocognitive Disorder (MNC), Cognitive Impairment with No Dementia (CIND), Mild cognitive impairment 등의 용어가 있다.
이 중 Age-Associated Memory Impairment (AAMI)과 Age Related Cognitive Decline (ARCD)는 정상노화의 다른 표현 방법이다. 젊은 성인군과 비교하여 1.0 SD 미만으로 감소되었으나 같은 나이대비 정상범주 안에 속하 고, 다른 동반된 전신질환, 정신질환이 없는 경우 정의한 것으로 인지기능저하가 있는 군(ARCD)와 기억력이
감소된 군(AAMI)으로 구분한 것이다.
Mild Neurocognitive Disorder (MNC)는 가지 이상의 인지기능 저하와 일상생활 수행능력이 나이 대비 정상 대조군에 비해 떨어져 있으면서 확인 가능한 다른 신경학적, 정신적 또는 약물 의존적 질병이 있을 때를 정의한다. 이 군과 Mild Cognitive Impairment가 정상노화를 벗어나나 치매의 진단 기준에는 합당하지 않는 cognitive impairment with no dementia (CIND) 군이라 할 수 있다. 이중 Mild Cognitive Impairment가 Mayo Clinic 의 Petersen 그룹에서 제시한 개념으로 양성노인성 건망증에서 알츠하이머병으로 이행되는 단계에서 병적건 망증을 대표하는 증후군으로 경도인지장애라는 의학용어로서 사용되고 있다.
2. 경도인지장애(Mild Cognitive Impairment; MCI)
경도인지자애란 연령에 비해 인지기능, 특히 기억력이 떨어져 있는 상태로 일상생활 수행능력은 보존돼 있어 아직 치매는 아닌 상태를 의미하는 것으로 정상 노화와 치매의 중간 단계라고 할 수 있다. 역학 연구 결과 경도인지장애는 알츠하이머병으로 이행할 수 있는 고위험군으로 지목되고 있다. 정상노인군이 매년 1∼2%의 비율로 치매로 전환되는데 비해 경도인지장애로 진단을 받을 경우 매년 10∼15%의 비율로 치매, 특히 알츠하이머병로 이행된다. 따라서 경도인지장애를 진단함으로써 알츠하이머병을 가장 이른 시기에 발견할 수 있는 단계이며 치료 효과를 극대화시킬 수 있다는 점에서 임상적 중요성이 있다.
가장 널리 사용되고 있는 MCI의 진단기준으로는 기억력저하_경도인지장애군(amnestic MCI)에 대한 기준 으로서 많은 연구가 이 기준을 적용하여 시행되었다(Figure 1). 기억력 장애는 MCI에서 가장 특징적으로 나타나는 증상이다. 환자가 스스로 자신의 인지기능 장애를 호소하기도 하지만, 환자를 잘 아는 주위 사람 들이 환자의 이러한 증상에 대한 확인해주면 훨씬 신뢰도가 높다. 따라서 기억장애나 인지기능 장애를 호소 하는 환자의 경우 주변 사람들로부터 환자에 대한 자세한 병력을 얻는 것이 매우 중요하다. MCI 진단 기준 에서 중요한 것이 일상생활 수행능력에 관한 내용인데, MCI 환자들은 기억장애로 어느 정도의 불편함은 있어도 전반적인 일상생활 능력에는 큰 장애가 없어야 한다. MCI에 대한 연구가 진행됨에 따라 MCI에는 amnestic type만 있는 것이 아니라 여러 가지 아형들(subtypes)이 존재한다는 것이 확인되었다(Figure 2). 장애를 보이는 인지 영역이 무엇인가에 따라 기억력저하_경도인지장애군(amnestic MCI) 외에도 다발성인지장애_경 도인지장애군(multiple-domain MCI)와 기억력외 다른 한 영역의 인지기능장애를 보이는 경도인지장애(single non-memory domain MCI)가 있다. Multiple-domain MCI는 두 가지 이상의 인지기능 영역에서 장애를 보이나 치매로 진단하기에는 충분치 않은 경우이고, single non-memory domain MCI는 실행기능 또는 언어기능 등과 같은 기억력 이외의 다른 영역 한 가지의 기능장애를 보이는 경우를 지칭한다. Amnestic MCI가 대부분 알츠 하이머병로 이행하는 반면에, 이러한 아형의 환자들은 알츠하이머병와는 다른 신경 병리를 갖는 경우가 많아 향후 전두측두엽치매(frontotemporal dementia)나 혈관성치매(vascular dementia)같은 다른 치매질환으로 진행할 가능성이 높은 것으로 알려져 있다. 이와 같이 MCI 환자들은 각 임상양상의 아형과 원인적 분류에 따라서 여러 가지 다양한 분류가 가능하다.
경도인지장애의 진단의 첫 번째 단계로, “MCI syndrome”에 부합하는지를 확인해야 한다. 즉, 환자 자신이 나 가족을 통해 인지기능장애가 호소되고 신경심리학적 평가를 통해 인지기능장애가 증명이 되고 전반적 인 일상생활 능력에는 뚜렷한 장애가 없으며 치매의 진단기준을 만족하지 않아야 한다. 다음 단계로는 MCI 의 하부 유형 중 무엇에 해당하는지를 밝히는 것이다. 마지막으로, 원인 질환이 무엇인지를 규명하는 것이 다(Figure 2). 신경심리학적검사(neuropsychological study)가 MCI를 증명하는데 요긴하게 사용되고 있으나 정상 노화, MCI, 치매 간에 겹치는 부분이 많고 이를 구분하는데 어려움이 있어 보다 객관적인 검사 도구가 요구 되고 있다. 최근 계량적 신경방사선학적 검사 방법들이 발전되어 MCI 환자들의 평가에 활발하게 이용되고
있다. 특히 MRI를 이용한 구조적 뇌영상과 PET를 이용한 기능적 뇌영상이 많이 활용되고 있다. 경도인지장 애를 정상 대조군과 감별할 수 있는 지표로 해마의 용적 및 내측두엽의 용적 감소가 유력하게 거론되고 있다. MRI를 이용해 해마의 용적을 측정해보면 MCI를 찾아낼 수 있고 또 알츠하이머병으로의 이행 여부를 예측할 수 있다는 연구결과가 발표되고 있다. MCI 환자들의 신경병리학적 특성에 관해서는 알려진 것이 많지 않다. MCI 단계에서 사망하는 환자들이 많지 않아 부검에 의한 연구가 드물기 때문인데, 대개 내측측 두엽 부위에 신경섬유소체(neurofibrillary tangle)이 관찰되며 병리학적으로 정상 노화와 알츠하이머병 사이에 놓이게 된다.
경도인지장애의 치료는 MCI 환자들이 대부분 Alzheimer's disease의 병리 소견을 보이며 임상적으로 Alzheimer's disease의 전구 단계라고 한다면 Alzheimer's disease에 사용되는 약물이 동일한 효과를 나타낼 것이 고 이럴 경우 MCI 단계에서의 치료는 Alzheimer's disease로의 이행을 최대한 늦추는 효과를 가져와 Alzheimer's disease의 유병률을 크게 감소시키는 의미가 있을 것이다. 이러한 맥락에서 MCI의 임상약물연구에 대한 기대 와 관심이 그 어느 때보다 높다. 기존에 Alzheimer's disease의 치료에 사용되고 있는 콜린분해효소 억제제 (cholinesterase inhibitor)를 위시해 항산화제, 항소염제, 뇌기능 개선제, 글루타민산 수용체 억제제(glutamate receptor antagonist) 등에 대한 임상 연구가 활발하게 진행되고 있다. 그러나 아직까지 뚜렷한 치료 효과를 보이는 약물은 없는 실정이다.
현재 눈부신 성취를 보이고 있는 신경과학 분야의 발전 속도를 보았을 때 가까운 장래에 Alzheimer's disease 의 획기적인 치료법이 개발될 가능성을 부인할 수 없다. 이렇게 될 경우 치료 효과의 극대화를 기할 수 있는 방법이 MCI 단계에서의 치료이며 따라서 MCI 환자를 적극적으로 찾아내고 올바로 진단하는 것이 매우 긴요하다.
3. 알츠하이머병
65세 이상 노인인구를 대상으로 한 population-based study 에 의하면 치매가 심장병, 뇌졸중, 암을 뛰어넘어 가장 강력한 사망위험 인자로 알려져 있다. 알츠하이머병은 노인 인구에서 치매를 유발하는 가장 흔한 질환 이다. 65세에서 85세 범위 내에서는 나이가 5세 증가할 때마다 알츠하이머병의 발병률이 2배씩 높아진다.
알츠하이머병 환자는 서서히 기억력이 감퇴되고 언어 구사 및 다른 사람들과의 대화가 힘들어지며 점차 간단한 일상 업무 수행이 어려워진다. 시간, 장소에 대한 개념이 흐려지며 학습을 통하여 새로운 지식을 습득하지 못하고 어떤 일을 미루어 생각하거나 판단하는 능력이 떨어짐은 물론 간단한 계산조차 못하게 된다. 병이 더 진행되면 성격변화를 동반한 행동심리증상(behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD)이 나타나며 결국에는 아주 단순한 일상 생활능력마저 유지하기 힘들며 자기 자신을 돌볼 수 없게 되어 대ㆍ소변을 가리지 못하는 경우도 있다. 따라서 알츠하이머병을 포함한 모든 치매는 나이가 먹어감에 따라 생기는 자연스러운 노화현상이 아니고 분명한 하나의 질환으로 인식되어야 한다.
알츠하이머병 환자들은 각 환자마다 서로 다른 임상양상을 나타내는데 이러한 임상적 발현의 차이점은 발생연령, 병전성격, 육체적 건강, 치매의 가족력, 문화적, 인종적 배경 등 여러 가지 요소에 의해 결정된다.
위험인자에는 나이(advanced age), 유전적 취약성(presenilin 돌연변이, amyloid precursor gene 돌연변이, 아포E지 단백e4형, 치매의 가족력), 최근 10년 이내의 두부외상, 낮은 교육 수준 등이 있으며 알코올이나 약물 남용, 제초제나 솔벤트, 다운증후군의 가족력, 고호모시스틴혈증(hyperhomocysteinemia), 고혈압, 동맥경화, 관상동 맥질환, 흡연, 비만 및 당뇨와 같은 혈관성질환 위험요소 등도 알츠하이머병의 발병 위험을 증가시킨다.
또한 증상은 지속적으로 변화하는데 그 변화의 심한 정도나 변화 속도도 역시 각 개인 마다 다르게 나타 난다. 그럼에도 불구하고 병이 진행하면서 모든 알츠하이머병 환자에게서 공통적으로 관찰되는 몇 가지
DSM-IV Criteria 1. 인지기능장애로서 (1)과 (2)가 있어야 한다.
1) 기억력장애(새로운 정보를 기억하지 못하거나 이전에 배운 정보를 기억하지 못하는 것) 2) 다음과 인지기능의 장애 중 한 가지(또는 그 이상)
- 언어기능장애 (aphasia)
- 운동신경에는 이상이 없는데, 어떤 일을 수행하지 못하는 실행능력장애 (apraxia) - 감각신경에는 이상이 없는데, 물체를 알아보지 못하는 실인증 (agnosia)
- 일을 수행하기 위해서 목표를 세우고, 계획을 짜고 추상적인 생각을 하는 집행능력장애(Disturbance of Executive function)
3. 위의 (1)과 (2)의 장애에 의해서 사회적,직업적 능력 장애가 유발되고 이전의 높은 수행능력에서 의미 있는 능력 저하가 생겨야 한다.
4. 이러한 장애가 섬망(Delirium)에 의한 것은 아니어야 한다.
특징들이 있는데 이러한 특징을 임상기준으로 하여 알츠하이머병의 임상 단계를 경증에서 중증까지 3단계 또는 학자에 따라서는 그 이상으로 구분하기도 한다.
알츠하이머병에서 가장 초기에 나타나는 증상은 기억장애이다. 주로 최근기억이 장애를 받게 되는데 같 은 질문을 반복하거나 대화도중 주제를 잊거나 적절한 단어를 찾아내는데 어려움을 느낀다. 그러나 언어의 유창성이나 이해력은 어느 정도 보존되어있으며 과거의 기억은 비교적 잘 유지된다. 행동장애로는 성격변 화가 두드러지게 나타날 수 있는데 주위 환경이나 돌아가는 일에 관심이 적어져 사회적으로 위축되거나 무감동을 보이고 때로는 초조나 탈억제(disinhibition)를 나타내기도 한다. 또한 겉으로 들어날 정도로 정신집 중을 하지 못하거나 주도적으로 일을 처리하는 능력이 저하된다. 이 시기에는 시간과 장소에 관한 지남력 파악이 어려우며 익숙한 장소에서 방향감각이 떨어져 운전이나 집 찾기가 힘들어진다. 경증 알츠하이머병 환자는 업무 수행을 지속할 수 있고 또 지속하려는 노력을 보인다. 환자는 자신이 느끼는 어려움을 스트레 스나, 수면부족, 또는 단순히 나이가 들어서 생기는 현상 탓으로 돌리기도 한다. 이 시기에 환자는 익숙한 일과 익숙한 장소에만 머무는 경향이 있으며 새로운 일이나 생소한 상황을 피하려 한다. 기억력 저하가 뚜렷해지는 것을 느끼면 자신에 대한 분노, 좌절, 무력감 등으로 이어지며 우울증이 이 시기에 흔히 발생하 게 된다.
알츠하이머병에 이환 되면 행동장애에 의한 정신적 육체적 장애가 발생되고 병이 진행하면서 일상생활 을 전적으로 남에게 의지하게 되어 결국 죽음에 이르게 된다. 현재로서는 일단 발병하면 진행을 완화시킬 수 있는 치료법이 없고 연령대조 정상군에 비해 평균기대수명이 단축되기 때문에 알츠하이머병은 일종의 악성 질환으로 간주되기도 한다. 한 연구에 의하면 알츠하이머 병 진단 후 평균 생존기간이 남자는 4.2년 여자는 5.7년이었다. 진단 당시 치매의 정도가 심하거나, 보행장애, 추체외로 증상과 같은 신경학적 징후가 있거나, 신장병, 당뇨와 같은 내과적 질환의 동반 등이 중요 사망 예측이자로 확인되었다.
알츠하이머병의진단은 전형적인 임상양상과 특징적인 신경병리 소견에 의해 정의되어 왔으며 이 병의 확진을 위해서는 오늘날에도 이 두 요소가 모두 필요하다. 환자 사후 뇌조직의 조직병리학적 검사를 통해서 알츠하이머병의 확진이 가능하나 진단을 위해 뇌조직검사를 시행하지는 않는다. 병리소견은 노인판(senile plaque)과 신경섬유농축제(neurofibrillary tangle)의 두 요소의 분포정도가 알츠하이머병을 확진하는 기준이 되 어왔다.
임상적 진단을 위해서는 기억장애를 포함한 두 가지 이상의 다발성 인지 장애가 신경심리학적으로 확인되 어야 하며 이로 인해 일상생활 장애가 초래되어야 한다. 이전에는 치매를 유발할 수 있는 모든 원인질환을
배제한 후에 알츠하이머병을 진단할 수 있었으나(diagnosis of exclusion) 최근에는 특징적 임상 경과와 특이적 검사 소견 등 표준화된 진단검사 기준에 의해 진단을 한다.
이외에 도움을 주기위하여 MRI에서 전반적인 해마 위축 이외에 내측측두엽(medial temporal lobe), 두정엽 의 위축 또는 해마의 정량적 용적 측정을 통해 알츠하이머병의 표지자로 사용하기 위한 연구가 이루어지고 있다. PET 검사는 상세한 임상적 평가와 실험실 검사에도 불구하고 진단이 불확실한 경우 알츠하이머병의 감별진단에 도움이 된다. 전통적인 PET 검사는 당대사를 이용한 FDG-PET의 경우 초기부터 양측 하측두엽 및 두정엽에 대사가 감소한다.
최근에는 다양한 신경전달물질이나 아밀로이드를 측정할 수 있는 PET-ligand가 개발되면서 분자영상 (molecular imaging)이 가능해지고 있다. 11C-PK11195를 이용하면 microglia의 활성도를 영상화할 수 있고 FDDNP나 PIB와 같은 물질을 이용하면 아밀로이드 반(amyloid plaque)이나 신경섬유농축제(neurofibrillary tangle)까지도 영상화가 가능하다. 이와 같은 영상기법의 일상적 사용이 가능해지면 알츠하이머병의 조기진 단은 물론 치료효과 모니터링이 손쉽게 이루어질 수 있다.
치료법으로 현재 알츠하이머병의 진행을 억제하거나 완치할 수 있는 방법은 없다. 알츠하이머병은 진행 단계와 뇌용적간에 선형상관관계가 존재하는 것으로 미루어 성공적인 치료법이 있다면 병의 어느 단계에 서도 병리적 변화의 진행을 중지시킬 수 있을 것이다.
알츠하이머병의 인지장애와 관계가 깊은 신경전달물질이 아세틸콜린인데 콜린성신경세포의 기능을 강 화시키는 것이 치료방법이 될 수 있다. 아세틸콜린전구물질 투여, 무스카린 및 니코틴 수용체작용제 (nicotinic receptor agonist) 등 아세틸콜린(acetylclholine) 농도를 높이려는 여러 가지 시도가 있어 왔으나 현재 임상적으로 가장 좋은 효과를 나타내는 것은 콜린분해효소억제제(cholinesterase inhibitor)의 투여이다.
4. 혈관성 치매
혈관성 치매란 뇌혈관 질환에 의하여 뇌세포가 손상되고, 이로 인하여 치매가 발생하는 증후군을 말한다.
알츠하이머병과 함께 가장 흔한 치매의 원인 질환이다. 뇌혈관 질환은 크게 뇌출혈과 뇌경색으로 나눌 수 있는데, 두 질환 모두 치매를 일으킬 수 있다. 일반적으로 출혈상 치매보다는 경색성 치매가 더 흔하다.
혈관성 치매를 진단하려면 먼저 치매가 있어야 하고, 이 치매가 뇌혈관질환(뇌졸중)과 연관이 있어야 한다. 따라서 문진상 뇌졸중의 병력이 있거나 신경학적 검진에서 뇌졸중을 시사하는 국소신학적 증상과 징후가 있을수록 혈관성 치매에 더 가깝게 된다. 뇌졸중과 관련된 국소신경학적 증상과 징후에는 다음과 같은 것들이 있다. 시야장애, 안구운동장애, 발음장애, 삼킴장애, 안면마비, 편마비(편측위약), 감각이상, 심 부건반사의 전반적인 증가 또는 비대칭적인 증가, Babinski, Chaddock sign, 근긴장도 증가(rigidity), 서동증 (bradykineisia), 보행장애(자세가 앞으로 구부정함, 팔 흔들림 감소, 보폭이 짧음). 알츠하이머병과 혈관성 치 매를 감별하기 위하여 Hachinski ischemia scale을 많이 사용해 왔으나 이 중 1) 인지기능이 갑자기 나빠짐, 2) 계단식으로 인지기능이 나빠짐, 3) 고혈압의 기왕력이 있음, 4) 뇌졸중의 기왕력이 있음, 5) 국소신경증상 이 있음, 6) 국소 신경징후 등이 혈관성 치매를 시사하는 중요한 요인으로 꼽히고 있다.
혈관성치매환자들은 알츠하이머환자보다 기억력 저하를 호소하는 경우가 많다. 그러나 인지기능검사를 해보면 저장장애에 의한 기억력 저하보다는 인출장애에 의한 기억력장애가 주로 나타난다.
혈관성 치매를 일으키는 위험요소는 1)고혈압, 2) 당뇨, 3) 심장질환, 4) 고지혈증, 5) 흡연, 6) 비만 또는 운동부족 등을 들 수 있다. 혈관성 치매를 치료함에 있어서 이와 같은 위험인자를 제거하는 것이 급선무이 다. 한 가지 주의해야 할 사항은 혈압이 높은 혈관성 치매 환자에서(예를 들어, 혈압이 200/120) 혈압을 급격 히 떨어뜨리면 혈관성 치매가 악화될 수 있다는 점이다. 따라서 수개월에 걸쳐서 혈압을 서서히 저하시키는
것이 좋다. 또한 수축기 혈압을 135에서 150 정도로 다소 높게 유지하는 것을 권장하기도 한다. 혈관성 치매의 원인이 뇌경색인 경우에는 aspirin, ticlopidine, triflusal, clopidogrel 등과 같은 항혈소판제나 항응고제를 투여하게 된다.
최근에는 혈관성 치매 환자에서 알츠하이머병이 합병되어 있다는 보고가 있다. 허혈성 변화가 알츠하이 머 변화를 유발하여 알츠하이머에 더 잘 걸리기도 하고, 혈관성 치매 환자들이 보통 고령이므로 독립적으로 알츠하이머병이 공존한다는 것이다. 따라서 혈관성 치매 특히 피질하 혈관성 치매 환자에서 알츠하이머병 의 치료제인 cholinesterase 억제제를 써야 한다는 의견이 제시되고 있다.
기억력 저하를 호소하는 환자에게서 살펴보아야 할 점
1. 기억력저하호소를 하는 대상이 누구인지
초기의 알츠하이머 환자에서는 자신의 증상을 숨기고 부정하려 하기 때문에 치매환자에서 기억력 저하 를 호소하여 병원에 오는 경우는 드물고 대부분이 보호자에 의해 병원에 오게 된다. 반면 양성노인성 건망 증이나, 경도인지장애환자 및 혈관성치매환자들은 병식을 가지고 본인이 호소하는 경우가 많다. 우울증에 의한 가성치매(pseduodementia)환자들은 본인의 기억력저하를 과장되어 생각하는 경향이 있다.
또한 1) 기억력이 떨어졌다고 느끼십니까? 2) 본인의 10년 전보다 기억력이 떨어졌다고 느끼십니까 3) 친구분들에 비해 기억력이 떨어졌다고 느끼십니까를 물어보는 것이 좋다,
객관적인 평가를 위해 K-DSQ를 시행하여 점수가 8점 이상인지 확인이 필요하다.
2. 다른 인지기능의 장애 및 일상생활에 지장이 있는지
치매를 진단하기 위해서는 기억력 저하를 포함한 2가지 이상의 인지기능장애와 함께 일상생활 능력의 장애가 동반되어 더 이상 스스로를 돌볼 수 없게 되는 것을 말한다. 따라서 기억력 저하 이외에 다른 인지기 능의 장애가 없다면 또한 일상생활의 장애가 없다면 경도인지장애 또는 그 보다 좋은 상태인 양성노인성건 망을 먼저 의심해 보아야 한다.
일상생활 평가는 S-IADL 또는 IADL를 이용할 수 있다.
3. 기억력 저하가 의심된다면
기억의 구조는 외부에서 정보를 받아들여 뇌 속에 입력하고 그것을 저장하여 필요할 때 마다 끄집어내는 세 단계로 구성되어 있다. 정상노화에 의한 노인성 건망증으로 기억 속에 있는 것을 다시 꺼내 쓰는데 장애 가 있는 반면 치매환자에서의 기억장애는 받아들인 정보를 뇌 속에 입력하는 과정자체가 불가능하다. 따라 서 외래에서 수분 전에 한 검사자체를 잊어버리거나 검사내용에 대해 힌트를 주어도 회상하지 못한다면 기억을 저장하는 공장인 해마를 포함한 내측 측두엽의 장애를 의심해야 하고, 퇴행성뇌질환 또는 기질적 뇌병변을 시사할 가능성이 높다.
4. 신체적전신질환 및 약물복용상태
기억력저하를 평가하기 전에 청력, 시력 및 문맹 여부를 확인하여야 한다. 동반되어 있는 신체질환(고혈 압, 당뇨, 고지혈증, 소변장애, 위장장애, 최근의 몸무게의 감소, 갑상선질환을 시사하는 소견이 있는지)을 확인하여야 하고 동반 약물을 평가하여야 한다. 일부의 소화제(cimetidine, domperidone), 심장약물(digoxine,
amiodarone), 비뇨기계약물(BUP4, harnal), 감기 또는 알레르기약물(항히스타민제), 수면제, 항정신약물 등을 장기복용시 기억력저하를 유발할 수 있다.
기억력 장애 진단 평가 방법
기억력저하의 평가 방법은 환자의 상태와 평가자의 숙련도에 의해 달라진다. 무엇보다도 환자의 전체적 인 평가를 정확히 측정하는 일에서부터 시작되어야 한다. 따라서 환자의 말투, 눈빛, 걸음걸이 포함한 신경 학적 상태와 감정상태 및 환자에 대한 필요한 정보를 보호자에게서 얼마만큼 적극적으로 얻느냐에 의해 환자에 대한 평가가 달라질 수 있다.
최소신경상태 검사(Minimental status Examination)
일반적인 screening검사로 가장 흔하게 사용되는 것은 MMSE로 1976년 Holstein등에 의해서 고안되어 전세 계적으로 널리 사용되고 있다. 이 검사는 장소나 시간을 알고 있는지(지남력검사), 단어를 불러주고 나서 기억하고 있는지(언어적 기억력 검사), 계산을 할 수 있는지(수리력 검사), 언어검사, 도형을 그리는 구성력 검사 등으로 구성되어 있고 모두 30점 만점으로 평가된다. 총 검사시간은 대략 10분 정도이며, 간편한 인지 검사이므로 치매의 screening 검사로 사용될 수 있으나, 확진검사법은 아니다. 언어력, 학력에 영향을 많이 받는 단점이 있고, 시각적 평가부분 및 전두엽 기능인 판단력 검사가 부족하다(K-MMSE참조).
그 외에 추가할 수 있는 Screening 검사
1. 기억력 회상검사
K-MMSE 검사 후 기억의 실제 인출과정에서의 문제를 확인하기 위하여서는 3가지 비행기, 연필, 소나무를 자유회상 시킨 후에 일정기간 뒤 다시 물어본 후 자동차, 비행기, 지우개, 연필, 소나무, 밤나무 등에서 기억 하고 있는 물건에 대해 고르기 검사를 하여 힌트를 주었을 때 기억을 할 수 있는지 검사를 시행하는 것이 좋다. 이러한 힌트가 제시되었을 때 기억을 해낼 수 있다면 내측측두엽의 해마의 기능은 비교적 유지되는 것으로 평가하면 된다.
2. 전두엽의 판단력 검사
판단력으로 코끼리가 쥐보다 작은지, 어른이 아이에게 업힐 수 있는지, 자전거가 자동차보다 빠른지 등에 대한 일반적 질문을 하여 판단력에 대한 평가를 시행한다. 또한 1분 안에 동물이름대기(COWAT, Semantic category fluency test)를 시행하여 15개 이상 이름을 댈 수 있고 위의 질문에 정상반응을 보였다면 전두엽 screening 검사 기능을 할 수 있다.
3. 시작적 기억력 검사
다섯 가지의 물건을 보여준 후 일정기간 다른 검사를 시행하고 나서 보여주었던 다섯 가지 물건의 이름을
물어본다. 4가지 이상 대답할 수 있어서 정상이라고 판정할 수 있다.
4. 시각기능검사 (Visuoperception) 검사
두 가지 검사가 가능하다, 무학, 문맹이라고 한다면 입방체를 그리고 따라 묘사하라고 하게 한다. 6년 이상의 학력이고 이전에 시계를 볼 수 있었다고 한다면 동그라미를 그려주고 시계의 숫자를 써 넣은 후, 11시 10분의 시계바늘을 그려 넣으라고 하여 시계의 긴, 짧은 바늘과 방향이 정확한지 확인해 본다.
결 론
아직까지는 임상에서 기억력 장애를 우려하여 온 환자에게 치매보다는 양성노인성 건망증 또는 경도인 지 장애 쪽에 가깝다고 설명을 하면 환자와 보호자는 안도의 한숨을 쉰다. 이러한 경험은 아직까지 우리나 라의 정서상 노인들의 일상생활 능력에 대한 기대치가 낮은 점과 치매와 연관된 정신행동학적 증상에 대한 두려움에서 기인한다.
하지만 이러한 변화의 연장선상에 있기 때문에 몇 번의 추적 관찰을 통하여 기능의 저하(Declining)가 계속 되고 있는지 확인이 필요하고 검사결과에 대해서 보호자와 환자에게 설명을 할 때에도 현재 상태로서 설명 을 함과 동시에 주기적인 추적관찰이 필요함을 설명하는 것이 필요하다.
참고문헌
1. Petersen. Normal aging, mild cognitive impairment, and early Alzheimer's disease. The Neurologist 1:326-344, 1995 2. Goldman, Morris. Evidence That age-associated memory impairment is not a normal variant of Aging Alzheimer Disease
and Associated Disorders Vol 15, No 2, pp72-79
3. Morris. Mild cognitive impairment represents early stage. Alzheimer Disease Arch Neurol 2001;58:397-405
4. Daly Predicting Conversion to Alzheimer Disease using Standardized Clinical Information. Arch Neurol. 2000;57:675-680 5. Kluger Motor/Psychomotor dysfunction in normal aging, mild cognitive decline and early Alzheimer's disease: diagnostic
and differential features. Int Psychogeriatr 1997;9:307-316
6. Wolf H. The prognosis of mild cognitive impairment in the elderly. J Neural Transm 1998;54:31-50
K MMSE (Minimental State Examination)
검사일자: 이름:
항목 반응 점수
지남력 (시간) [5]
년(1) 월(1) 일(1) 요일(1) 계절(1)
지남력 (장소) [5]
나라(1) 시.도(1) 무엇하는 곳(1) 현재장소 명(1) 몇 층(1) 기억등록
[3]
비행기(1) 연필(1) 소나무(1) 주의집중
및 계산
[5]
100 7(1) 7(1) 7(1) 7(1) 7(1) 기억회상
[3]
비행기(1) 연필(1) 소나무(1)
언어 [8]
이름대기(2) 명령시행(3) 따라 말하기 (1) 쓰기(1)
읽기(1) 시공간구성 [1] 오각형(1)
총 점 /30
이름대기: 시계, 볼펜 명령시행: ‘종이를 뒤집고(1), 반으로 접은 다음(1), 저에게 주세요(1)’
따라 말하기: ‘백문이 불여일견’
눈을 감으세요.
치매설문지(KDSQ)
각 항목에 대하여, 1년 전의 환자 상태와 비교하여, 현재의 상태에 해당하는 곳에 표시하시오.
Korean Dementia Screening Questionnaire C 아니다 (0점)
가끔(조금) 그렇다(1점)
자주(많이) 그렇다(2점)
1. 오늘이 몇 월이고, 무슨 요일인지를 잘 모른다.
2. 자기가 놔둔 물건을 찾지 못한다.
3. 같은 질문을 반복해서 한다.
4. 약속을 하고서 잊어버린다.
5. 물건을 가지러 갔다가 잊어버리고 그냥 온다.
6. 물건이나, 사람의 이름을 대기가 힘들어 머뭇거린다.
7. 대화 중 내용이 이해되지 않아 반복해서 물어본다.
8. 길을 잃거나 헤맨 적이 있다.
9. 예전에 비해서 계산능력이 떨어졌다(예: 물건값이나 거스름 돈 계산을 못한다).
10. 예전에 비해 성격이 변했다.
11. 이전에 잘 다루던 기구의 사용이 서툴러졌다(세탁기, 전기밥 솥, 경운기 등).
12. 예전에 비해 방이나 집안의 정리 정돈을 하지 못한다.
13. 상황에 맞게 스스로 옷을 선택하여 입지 못한다.
14. 혼자 대중교통 수단을 이용하여 목적지에 가기 힘들다(신체 적인 문제(관절염)로 인한 것은 제외됨).
15. 내복이나 옷이 더러워져도 갈아입지 않으려고 한다.
점 수 / 30
일상생활 평가지(K IADL)
환자의 최근 한 달간의 상태를 고려하여 해당 사항에 동그라미 쳐주세요.
항 목 0 1 2 3
1. 시장보기, 쇼핑
상점에 가서 계획한 물건들을 잊지 않으며 돈 계산에 실수 없이 구매합니까?
혼자 가능
약간 도움이 필요
많은 도움이
필요
불가능 해당
없음
2. 교통 수단 이용
대중교통을 이용하거나 스스로 운전해서 길을 잃지않 고 목적지에 갑니까?
혼자 가능
약간 도움이 필요
많은 도움이
필요
불가능 해당
없음
3. 돈 관리
용돈을 관리하고, 은행에 가서 저축을 하는 등의 돈과 관련된 일을 처리합니까?
혼자 가능
약간 도움이 필요
많은 도움이
필요
불가능 해당
없음
4. 집안 일하기, 기구 사용
진공청소기, 다리미 등의 기구들을 잘 다루며 일상적 인 집안 일(예: 청소, 화초 물주기, 설거지)을 예전처럼 말끔하게 합니까?
혼자 가능
약간 도움이 필요
많은 도움이
필요
불가능 해당
없음
5. 음식 준비
적절한 식사를 계획하여 재료를 준비하고, 예전과 같 이 맛있게 음식을 만듭니까?
혼자 가능
약간 도움이 필요
많은 도움이
필요
불가능 해당
없음
6. 전화 사용
필요한 전화번호를 수첩에서 찾거나 기억하여 전화를 겁니까?
혼자 가능
약간 도움이 필요
많은 도움이
필요
불가능 해당
없음
7. 약 복용
시간과 용량을 지켜 약을 먹습니까?
혼자 가능
약간 도움이
필요
많은 도움이
필요
불가능 해당
없음
8. 최근 기억
약속, 어제의 일 또는 다른 사람에게 전달해야 할 전 화 내용 등을 기억합니까?
정상
약간 어려움
있음
많은 어려움
있음
불가능 해당
없음
9. 취미 생활
종교, 독서, 바둑, 장기, 화투, 산책, 등산, 운동 등의 예전에 하던 취미를 그대로 잘 수행합니까?
정상
약간 어려움
있음
많은 어려움
있음
불가능 해당
없음
10. 텔레비전 시청
집중해서 텔레비전을 보며 그 내용을 이해합니까? 정상
약간 어려움
있음
많은 어려움
있음
불가능 해당
없음
11. 집안 잡일하기
못박기나 전구 끼우기 같은 집안 잡일을 수행합니까? 혼자가능
약간 도움이 필요
많은 도움이
필요
불가능 해당
없음
점 수 ( ) / ( )
