채 정 호

내과 의사가 알아야 할 신경안정제와 정신과 약물의 A-Z -항불안제 및 항우울제를 중심으로

가톨릭대학교 의과대학 정신과학교실

채 정 호

서 론

신경안정제라는 용어는 정신과적 약물이 단순히 신경 을 진정시키는데 주로 사용되어 왔다는 뜻에서 어느 정 도는 부정적인 의미의 어원을 담고 있는 말로 정온제(靜 穩劑, tranquilizer)라는 말과 혼용되고 있다. 이는 제대 로 된 향정신성 약물이 없던 시절에 사용되던 용어로 주 요 정온제(major tranquilizer)는 chlorpromazine과 같은 정신병에 효과를 나타내는 항정신병 약물을 지칭하며 부정온제(minor tranquilizer)는 주로 진정 효과를 나타 내는 약물을 지칭하여왔으며 흔히 신경안정제는 이 부 정온제를 이르는 말로 세간에서 많이 사용되어왔다. 최 근에 사용되는 부정온제는 주로 benzodiazepines 계통 약물을 지칭하며 신경안정제 및 정온제라는 말의 부정 적인 의미 때문에 부정온제나 진정제로 호칭하지 말고 약물의 계통 자체, 즉 benzodiazepine계로 지칭하거나 항불안제로 일컬어지는 것이 일반적이다. 불안과 불면은 여러 원인에 의해 매우 흔하게 나타나는 증상으로 전통 적으로 알코올이 많이 사용되어 왔다. 19세기 후반까지 도 bromide, 아편 등이 사용되었고 20세기에 들어서는 barbiturate가 효과적인 항불안약물로 한 시대를 풍미하 였다. 그러나 이는 습관성, 과량 복용시 치사 유발 등의 안전성의 문제가 있다는 것이 확인되었고 이후 mepro- bamate나 항히스타민제제 들이 많이 사용되었으나 만족 할 만한 수준의 약물은 아니어서 흔히 ‘진정제’라고 불리 는 수준의 약물이었다. 1950년대에 개발된 benzodia- zepine 제제로 최초로 chlordiazepoxide가 소개된 이후 diazepam 이라는 희대의 히트 약품이 소개되어 불안, 알 코올 금단 증상, 경련성 질환 등 다양한 용도에 다양한 종류의 약물이 소개 사용되어 왔다. benzodiazepines 는 이전 약물에 비하여는 비교적 졸음이나 불쾌감도 덜 유

발하며 정신활동이나 행동력의 저하에 미치는 영향도 적은 채로 정신흥분, 불안, 긴장, 불면 등을 완화시킬 수 있다는 장점이 있다. 그럼에도 불구하고 습관성, 내성과 부작용의 측면에서 완전히 자유롭지 않으며 우울증과 같은 질환을 근본적으로 치료할 수 있는 약물이 아니라 는 제한점이 있다. 이후 azaspirone 계통의 약물이 범불 안장애에 효과가 있다는 측면에서 소개되었으나 그 이 외의 적응증을 넓히는 데에는 실패하였다.

한편 최초의 항우울제가 임상에 소개된 후 50여년이 지나면서 매우 다양한 항우울제들이 시장에서 사용되고 있다. 항우울제는 단순히 진정이나 증상의 완화가 아니 라 감정 상태에 대한 근본적인 변화를 가져올 수 있다는 측면에서 엄청난 반향을 가져온 약물로 약물 사용 경험 이 축적되면서 단순히 기분 증상 뿐만 아니라 생체가 겪 을 수 있는 매우 다양한 범위의 증상을 호전시키고 여러 질병 상태에서 치료적인 효과를 거둔다는 것이 증명되 고 있다. 이에 새로운 다양한 속성을 가진 항우울제들이 속속 개발되어 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotonin reuptake inhibitor; SSRIs), 세로토닌-노르에 피네프린 재흡수 억제제(serotonin norepinephrine reuptake inhibitors; SNRIs)등 단가 아민에 영향을 주는 약물들이 많이 개발되어 사용되고 있다.

불면에 대해서는 benzodiazepines이 주로 사용되어 왔으나 내성과 금단의 문제로 인하여 최근에 비 benzodiazepines 라고 할 수 있는 zolpidem, zopiclone, zaleplon 등을 사용할 수 있다.

정신과적 영역 중에서도 우울, 불안, 불면, 스트레스 장애, 신체형 장애 등 가장 광범위하게 사용될 수 있는 약물이 이러한 항불안제와 항우울제들이다. 매우 다양한 임상 상황에서 다양한 항불안제와 항우울제를 선택하는 것은 쉽지 않은 일임에도 불구하고 임상 현장에서는 매

일 일어나고 있는 일이다. 본고에서는 일차 진료의 및 내과 의사를 대상으로 항불안제 및 항우울제를 사용하 는 데에 유용한 정보를 제공하기위해 현재 사용되고 있 는 약물들에 대한 최신 식견을 정리하고자 한다.

항불안제 1. Benzodiazepines

1933년 처음 합성되어 1950년대 이후로 시장에 소개 되어 정신과 영역 뿐만 아니라 의학 전반에 걸쳐 사용되 고 있는 약물로 2-amino-benzodizepine-4-oxidates의 구조를 가지고 있다. 이 약물은 gamma aminobutyric acid (GABA)를 통하여 작용을 하며 benzodiazepine 수 용체와 결합해서 GABA의 chloride ionophore에 미치는 영향을 강화시키며 chloride channel의 개방시간과 빈도 를 증진시킴으로써 GABA의 중추 신경 억제성 기능을 강화시켜 항불안효과, 항경련효과, 근이완효과를 나타내 는 것으로 알려져 있다. 급성 불안과 흥분 상태를 조절 하기 위한 일차 선택 약물로 사용되고 있으며 경구 투여 뿐만 아니라 근육 또는 정맥주사로 신속한 효과를 나타 낸다. chlordiazepoxide, diazepam, oxazepam, clonazepam, alprazolam, lorazepam, temazepam, flurazepam, tria- zolam, clorazepate 등 매우 다양한 약물들이 있다. 약물 의 약역학은 약물의 반감기와 benzodiazepine 수용체에 대한 친화력, 지용성 등의 요소에 따라 차이가 난다. 예 를 들어 지용성이 높은 diazepam이 지용성이 낮은 lorazepam 보다 더 빠르게 효과가 발현하지만 효과가 지속되지는 못한다. 반면에 lorazepam은 diazepam에 비 하여 benzodiazepine 수용체에 더 친화력이 있어 더 오 랜 시간 결합하여 효과를 낸다. 각 약물의 반감기에 따 라 다르지만 경구 투여 후 30분에서 8시간 정도 지나면 중추신경을 억제하여 최고 혈중농도에 도달하며 술을 마신 듯한 평안과 이완을 가져온다. 그러나 치료용량이 라 하더라도 장기간 복용하면 정신적 의존뿐만 아니라 신체적 의존이 생길 수 있으므로 장기 처방하는 것은 신 중해야 한다. 과다 사용하면 졸리고 무기력해지며 혼수 상태에 이를 수도 있다. 간접적으로는 호흡계와 심혈관 계를 억제하여 관상혈관 확장과 심경근 차단 등의 증상 이 나타난다. 특히 임산부가 사용하면 선천성 기형을 유 발할 수도 있다. 또 다른 부작용으로는 장기간 사용하다 중단 했을 때 생길 수 있는 금단 현상과 의존이 생길 수

있다. 일반적으로 치료 용량 이내의 benzodiazepine을 신체적인 극심한 의존을 일으킬 가능성은 거의 없으나 고용량으로 장기간 사용한 경우, 알코올이나 약물 남용 의 과거력이 있었던 경우나 인격 장애가 동반된 경우 등 에는 남용 가능성이 매우 높아진다.금단 증상으로는 불 안, 짜증, 불면 등의 증상이 나타날 수 있고 심한 경우 경련이 생길 수도 있다. 금단 증상은 반감기가 짧은 약 물을 고용량으로 장기간 복용했을 때, 약물을 갑자기 끊 었을 때 심하게 나타난다. 금단 증상이 일단 나타나면 약물의 반동 증상인지 원래 불안이 악화된 것인지 구분 하기 어렵다. 일정 기간 사용 후 금단시에 불안, 불면, 동 요, 진전, 두통 등의 금단증상이 나타나며 드물지만 오 심, 구토, 이상고열, 심계항진 등도 나타날 수도 있다. 사 용을 중단한 뒤 몇 주일 후에 간질과 발작이 나타나는 증례도 보고된 바 있어서 항상 장기 사용과 금단에 주의 를 기울여야 한다.

이 약물은 현재로는 가장 널리 쓰이고 있는 항불안제 로 그 자체로 걱정을 감소시키지는 않지만 각성과 근육 긴장과 같은 신체 증상을 완화시키는 효과가 분명하다.

현재로는 범불안장애, 공황장애 등의 범불안장애에서 사 용되고 있으며 기분장애, 정좌불능증, 불면증, 알코올 금 단 증의 치료와 경련성 질환의 치료에 쓰이고 있다.

2. 세로토닌 1A 수용체 부분효현제

이 계열 약물인 buspirone은 azaspirone 계열의 약물로 1986년 불안장애의 약물치료로 미국에서 허가 받았다. 이 약물의 기전에 대해서는 아직 명확히 알려지지 않았지만 세로토닌 1A 수용체에 효현제 혹은 부분 효현제로 작용 하는 것으로 알려지고 있다. 초기임상연구에서는 범불안 장애를 치료하는데 benzodiazepine계 약물만큼 효과가 있 는 것으로 알려졌었다. 그러나 이후 연구에서는 불안장애 에 대한 치료 효과에 대해 이렇다 할 결과가 보고되지 못 하였는데 특히 효과 발현에 2주 이상의 많은 시간이 걸리 고, 최근 benzodiazepine계 약물을 복용했던 환자에게는 치료 효과가 현저히 떨어지는 단점이 있었다. 그러나 경 도의 우울증, 특히 불안우울증의 경우 어느 정도의 항우 울효과가 있다는 연구 보고가 있고 약물 의존의 위험성이 낮다는 점에서 범불안장애의 장기 치료시에는 benzodiazepine계 약물보다 우선적으로 고려해 봄직하다.

일반적으로 진정, 수면유도, 근이완, 항경련효과가 없으 며 남용의 위험성이 적고 금단 증상이나 인지장애를 일

으키지 않으나 경구 투여 후 소화관에서 빠르게 흡수되 어 60～90분 후에 최고 혈중 농도에 도달하며 반감기가 2～11시간 정도로 짧아 하루 2～3회 투약이 필요하다.

3. 기타 약물

불안에 대해서는 β-adrenergic 수용체 길항제인 propranolol과 항히스타민제인 hydroxyzine 등의 추가적 약물 치료를 고려할 수 있다. 특히 β-adrenergic 수용체 길항제는 불안에 의한 신체 증상이나 수행 불안과 같이 특정 상황에 관련한 불안을 감소시키는데 도움을 준다.

항우울제

1. 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressants; TCA) 및 사환계 항우울제

이들은 노르에피네프린과 세로토닌 신경말단 시냅스 전에서 이들 신경전달물질의 재흡수를 차단하여 작용하 는 것으로 알려지고 있다. 삼환계 중 3차 아민 삼환계인 imipramine, amitriptyline, clomipramine 등과 2차 아민 삼환계인 desipramine, nortriptyline 및 사환계 항우울제 인 maprotiline, amoxapine 등이 있다. 이들은 우울증의 치료의 전통적인 약물로 불안장애에 사용할 경우 범불 안장애에 대한 치료효과가 benzodiazepine계 약물과 동 등하며 장기적으로는 더 우수한 효과를 보인다고 하며 기타 다양한 불안장애의 치료에 사용될 수 있다. 그러나 TCA는 졸음, 구갈, 요저류, 변비, 체중증가 및 진전과 같은 항콜린성 부작용과 과량 복용시 심장 독성 등의 부 작용이 있어 최근에는 그 사용이 크게 제한되고 있다.

2. 단가아민산화효소 억제제(monoamine oxidase in- hibitors; MAOI)

isocarboxazid, phenelzine, tranylcypromine, selegi- line 등이 대표적인 약물로 단가아민을 대사하는 산화효 소를 억제함으로써 작용하는 것으로 알려지고 있으며 불안증, 우울증 등의 치료와 특히 비전형적 우울증의 치 료에 선택적으로 사용되어 왔다. 이들 약물은 항콜린성, 항히스타민성 부작용 등 삼환계 항우울제의 부작용은 거의 없는 것이 특징이나 알파 아드레날린 차단제로 작 용하여 기립성 저혈압이 나타나거나 진정, 과자극, 불면, 구갈, 체중 증가, 부종, 성적 기능 저하 등이 있다. 그러 나 가장 심각한 부작용은 tyramine 함유 음식을 섭취할

때 나타나는 고혈압과 그로 인한 사망이다. 전통적으로 tyramine이 많은 발효음식을 많이 먹는 우리나라 실정 에는 이러한 연유로 우리나라에서는 MAOI가 사용되지 못했다. 가역적이고 선택적으로 작용하는 MAOI 인 moclobemide가 우울증, 불안증, 경계선 인격장애 등의 치료에 사용될 수 있다고 하여 국내에서 사용되기도 하 였다.

3. SSRIs

현재 국내에서는 citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline 등 6개의 SSRIs가 시판되고 있다. 현 시점에서 우울증의 치료에 가장 우선 적으로 고려되는 약물이며 불안장애, 대식증, 거식증, 월 경전 불쾌장애 등 매우 다양한 정신과적 영역의 치료에 1차 선택약물로 사용되고 있다. 이들은 모두 serotonin (5-HT) transporter를 차단함으로써 5-HT의 재흡수를 억제한다는 유사한 작용 기전을 가지고 있지만 임상적 으로 사용되는 데에서는 서로 다른 양상을 가지고 있다.

약동학적으로는 배출 시간과 반감기 같은 것이 달라 서 예를 들어 fluoxetine과 같은 것은 반감기가 길어서 활성을 가지고 있는 대사 물질이 유지되는 시간이 거의 330시간에 달하는 반면 다른 SSRIs들은 15-30시간 내외 인 차이가 있다. 반감기는 SSRI에서 다른 약물로 치환 하거나 약물을 즉시 중단해야 할 때에 중요하다. 이렇게 반감기가 간 약물은 몇 일에 한 번 정도 약을 복용해도 되는 수가 있으므로 순응도에 좋은 영향을 끼칠 수 있으 며 아울러 금단 증상이 적다는 장점이 있다.

약력학적인 차이점도 존재한다. 예를 들어 5-HT와 noradrenaline 간의 재흡수 억제 정도의 비율에 차이가 있다. 이에 따르면 가장 선택적인 SSRIs는 escitalopram 이다. 이전에 개발되어서 사용되어 온 citalopram 은 S-(+)-enantiomer(escitalopram) 과 R-(-) -entantiomer (R-citalopram)이 1:1 비율로 혼합된 라세믹산(race- mate)이다. 이중에서 S-enantiomer 가 SSRIs 역할을 하 므로 이를 추출한 것이 escitalopram이 이므로 escitalo- pram이 SSRI 중에서 가장 선택적 특징이 강한 약물이 다. 다음은 citalopram, sertraline, fluvoxamine, paroxe- tine, 그리고 fluoxetine 순이다. 따라서 일부 사람들은 escitalopram을 알로스테릭 세로토닌 재흡수 제한제 (allosteric serotonin reuptake inhibitor;ASRI)로 구분하 여 지칭하기도 하나 이는 선택성의 문제이지 게통이 다

른 약물이라는 의미는 아니다. 이러한 선택성 이외에도 각 약물은 특징적인 성상을 가지고 있다. 예를 들어 paroxetine 은 다른 SSRIs에 비해서 상대적으로 항콜린성 활성이 높으 며 noradrenaline 재흡수 성상도 비교적 높다. sertraline은 dopamine 재흡수를 억제하는 성상을 가진다.

대사적인 측면에서 SSRIs는 hepatic cytochrome P450 효소 체계를 억제하므로 상호작용이 일어날 수 있다. 이 중에서 sertraline, citalopram, escitalopram은 SSRI의 상호작용 위험률이 가장 낮은 것으로 되어 있어서 노인 이나 다른 약물을 병용하는 경우에 선택되기 용이하다.

부작용의 측면에서 SSRIs는 기왕의 항우울제인 TCA에 비하여 cholinergic, histaminergic 또는 α1-adrenergic 수용체를 차단하는 것이 적으므로 이러한 신경전달물질 관련 부작용은 적게 나타난다. 그러나 5-HT를 선택적으 로 자극하므로 이와 연관된 부작용이 있을 수 있다. 예를 들어 구역(5-HT3), 구토(5-HT3), 설사(5-HT4)와 같은 위 장관 증상, 식욕 감퇴(5-HT2), 체중 감소(5-HT2), 안절부 절못함 및 초조(5-HT2), 불안 및 불면(5-HT2), 성기능장애 (5-HT2) 등이 흔히 일어나는 부작용이다. TCA에서 큰 문 제로 생각되는 심장 독성은 별 문제가 되지 않는다. 따라서 자살 등을 목적으로 과복용한 경우에 안전할 수 있다는 장 점이 있다.

효과적인 측면에서는 대부분의 연구들이 SSRIs가 TCA 만큼 효과적으로 사용될 수 있다는 데에 일치하고 있다. 종합적으로 고찰해보면 입원 환자 그리고/또는 심 각한 우울증 환자에서 SSRIs와 비교하여 TCA가 조금 더 효과가 있는 것처럼 보이지만, SSRIs는 일반적으로 부작용이 적으므로 이러한 단점을 상쇄할 수 있다고 여 겨진다. 여러 가지 SSRIs들끼리, 또는 SSRIs군과 다른 2세대 항우울제 사이에 효과나 부작용면에서 중요한 차 이는 없다는 것이 일반적인 식견이다.

임상적으로 사용시에 특히 유의할 면은 금단 증상이 다. SSRIs복용의 중단은 신체적 의존 없이 금단 증상을 경험하게 할 수 있다. 금단 증상은 또한 상대적으로 짧은 반감기를 가지는 paroxetine 과 같은 약물을 중단한 후에 더 심하게 나타나는데 어지러움, 두통, 오심, 무기력, 수면 장애, 정동 증상 등이 나타난다. 이러한 경우에는 약물을 다시 투여하거나 반감기가 긴 약물을 사용하였다가 서서 히 중단함으로써 해결할 수 있다.

4. SNRIs

SSRIs에서의 5-HT 재흡수 억제 기능에 부가하여 norepinephrine의 재흡수도 억제하는 약물로 현재 2가지 venafaxine과 milnacipran이 시판되고 있으며 근 시간 내에 duloxetine로 시판 계획을 가지고 있다.

1) Venlafaxine

약역학적으로 venlafaxine은 SSRIs와 같이 5-HT transporter의 길항제로 작용하며 높은 농도에서는 noradrenaline trnsporter의 억제제로 작용한다. 일부 연 구에서 기존의 SSRIs 보다 효과가 빠르게 나타나며 관 해를 많이 일으킬 수 있다는 보고가 있으나 이에 대한 반론도 있으므로 결과를 주의깊게 고려해야 할 것이다.

부작용은 기존의 SSRIs과 유사한 5-HT 관련 부작용 들 즉, 성기능 장애, 오심, 구토, 기타 위장관 증상이 현 저하다. 고용량에서는 발한 증가, 구갈, 맥박 증가 등이 나타나고 있으며 주의해야 할 부작용은 혈압 상승이 있 다. 투여 환자의 3%에서 혈압이 상승한다고 하는 보고 가 있으므로 특히 기왕에 고혈압을 가지고 있는 환자에 서는 주의해야 한다.

실제 임상에서는 우울증의 핵심 기분 증상보다는 우 울증상과 연관된 신체 증상으로 병의원을 찾는 경우가 많다. 이러한 신체 증상에는 5-HT에만 작용하는 SSRIs 보다는 두가지 신경전달물질에 영향을 주는 SNRIs가 더욱 효과적으로 사용될 수 있으며 신체 증상 완화에 효 과적이라는 강력한 보고가 있어서 많이 사용되고 있다.

아울러 venlafaxine 사회불안장애, 범불안장애 등 불안 을 주로 나타내는 질환에 매우 효과적이라는 보고가 많 이 널리 사용되고 있다.

2) Milnacipran

주로 유럽에서 많이 사용된 항우울제로 milnacipran 과 SSRI은 주요 우울증의 치료에 있어 대체적인 효능의 측면에서 별다른 차이가 없는 것으로 알려지고 있다.

venlafaxine의 문제점인 혈압 상승 효과가 비교적 미미 한 것으로 알려지고 있어서 SNRIs 를 사용해야 하나 고 혈압의 문제가 대두되고 있을 때 좋은 선택이 될 수 있 을 것이다.

3) Duloxetine

새롭게 개발된 SNRIs로 원래 통증에 대한 적응증을 미국 식품의약안전청에서 획득하였을 정도로 통증과 신

체 증상에 대해서 탁월한 효과를 거둘 가능성이 많아 기 대되고 있으며 2008년 초반기에 본격적으로 국내에서 발매를 개시할 예정이다.

5. Dopamine and noradrenaline reuptake inhibitor (DNRI)

현재로는 bupropion이 noradrenaline과 dopamine 전 달 체계에 함께 작용하는 유일한 사용 가능한 항우울제 이다. norepinephrine에만 작용하는 것으로 알려진 reboxetine과 함께 5-HT에 대한 현저한 효과 없이도 항 우울효과가 있다는 것을 보여 오래된 우울증에서의 5-HT 중심론에 회의를 가지게 한 약물이기도 하다. 위 약군이나 타 항우울제와 비교하여 입원 및 외래치료중 인 주요 우울증 환자에 효과가 입증되었으며 재발 예방 에도 효과가 있다고 하나 대부분의 항우울제가 효과적 으로 사용되고 있는 불안장애에서의 효과를 입증할 수 있는 자료는 많지 않다.

약동학적인 측면을 보았을 때, 세 가지의 재형이 존재 한다. 1989년에 미국에서 승인받은 즉각 방출형(IR) 제 형은 하루에 세 번 복용해야 했으며, 1996년 승인을 받 고 국내에서 현재 주로 사용되고 있는 제형인 지속 방출 형(SR)은 하루에 두 번 분복하는 것을 권유받고 있다.

미국에서 2003년에 승인받았으며 2007년 11월 이후 국 내 사용이 가능한 XL 제형은 하루 1회 복용이 가능하다.

내약성은 비교적 우수한 편으로 두통, 구갈, 오심, 불 면, 변비, 현훈 등의 가벼운 부작용이 주로 나타난다. IR 제제를 사용할 경우에는 일일 300～450 mg의 용량에서 0.4% 정도의 높은 경련 유발 가능성이 있어서 주의해야 하며 고용량에서는 특히 경련의 유병률이 높아진다. 반 면에 SR 제제는 경련 유병률이 0.1% 이며, 이는 SSRIs 와 같은 빈도로 크게 문제가 되지 않는다. 특이한 부작 용 측면에서 현저한 장점은 SSRIs에 비해 드문 성기능 부작용이므로 이러한 것이 문제가 되는 경우에 잘 사용 될 수 있다. 이외에도 금연, 주의력 부족 과잉 활동 장애 의 부가적 치료, 및 비만 등에 널리 사용되고 있다.

6. 알파-2 수용체 차단 tetracyclic 항우울제 (nora- drenergic & specific serotonin antidepressants- NaSSA)

mirtazapine 은 이중 작용을 지닌 항우울제로 5-HT 와 noradrenergic 신경전달 회로에 선택적 5-HT 및

noradrenaline 재흡수 억제제 이외의 작용을 한다. 우선 alpha-2 adrenergic auto & heteroreceptor을 차단함으 로써 이로 인해 noradrenaline 과 serotonin 분비를 촉진 한다. 또한 두 가지 경로로 5-HT 신경전달을 향상시킨 다; (1) 증가한 noradrenaline 이 5-HT 세포체의 alpha 1 adrenoreceptor을 통해 5-HT raphe 세포의 발사률 (firing rate)를 증가시킨다. (2) 동시에 5-HT 세포 축삭 에 있는 alpha-2 adrenergic heteroreceptor의 차단에 의 해 이러한 증가가 더욱 촉진되고, 항진된 5-HT 작용으 로 인한 부작용을 매개하는 5-HT2 와 5-HT3 수용체를 차단하여 항우울효과를 매개하는 것으로 알려진 5HT1 수용체에만 작용하게 한다.

mirtazapine은 histaminergic H-1 수용체에 친화도가 높고 도파민 수용체에는 친화도가 낮으며 약한 항콜린 성 작용도 있어서 진정 효과가 비교적 크다. mirta- zapine은 통증과 관련한 증상 완화효과도 보이는 데 이 는 mu와 kappa3 opioid 수용체를 통한 것으로 추정되고 있다. 약력학적으로, mirtazapine의 반감기는 20～40시 간 정도이며 CYP1A2 (낮음), CYP2D6, CYP3A4 (주 경 로) 등의 P450 효소가 대사에 관여하나 임상적으로 의미 있을만큼 억제되지 않으므로 약물상호작용은 적은 편이 다.

다양한 연구에 따르면 우울증상 개선에 적어도 SSRIs 정도 혹은 그 이상 효과적인 것으로 알려지고 있 으며 venlafaxine과도 동등한 항우울 효과를 나타내고 있다. 효능의 발현시간도 유의미하게 빠르다는 보고도 많이 되고 있다. mirtazapine의 가장 흔한 부작용은 환자 의 10～30%에서 나타나는 체중증가, 졸리움, 전신 및 국 소 부종, 현훈, 두통과 변비 등을 들 수 있다. 특히 저용 량에서도 진정작용이 현저하게 나타나며 용량이 상승하 면 noradrenergic 활성화에 의해 진정작용이 길항되는 것으로 알려지고 있다. 체중 증가는 H-1 수용체 길항에 의한 것으로 설명되나 실제 임상에서는 가장 문제점으 로 대두되고 있다. SSRIs에 비교하였을 때 성기능 부작 용은 유의하게 드물며, 경련, 혈압, 맥박수 등에 영향을 끼치지 않으므로 안전하게 사용될 수 있다.

수면제

대부분의 항우울제 및 항불안제들이 진정 효과가 있 어 이것을 이용하여 수면제로 사용되어 왔다. 특히 일반 적으로 triazolam, flurazepam 등의 benzodiazepine 들이

수면제로 널리 사용되어 왔다. 이상적인 수면제는 다음 날 오전에 숙취가 없어야 하고 수면 구조에 미치는 영향 이 적어야 하고 내성과 의존이 생기지 않아야 한다고 할 때 이들 benzodiazepine은 이상적인 수면제라고 할 수 없으며 최근 여러 약물이 개발되어 임상에서 사용되고 있다.

1. zolpidem

imidazopyridine 계통의 약물로 중추 신경계 GABAA

수용체의 w1 subunit에 좀 더 선택적으로 작용하는 것 으로 추론되고 있으며 benzodiazepines과는 달리 항불안 작용, 근이완작용, 항경련작용이 없다. 경구 투여로 신속 하게 흡수되어 2-3시간 내에 혈중 최고 농도에 도달하 고 반감기는 2시간 30분 정도로 짧은 편이다. 반동 불면 증이 적고 수면 구조에 미치는 영향이 적기는 하지만 이 약물도 충분히 내성과 의존이 생길 수 있다.

2. zopiclone

cyclopyrrolone 계통의 약물로 benzodiazepine 수용

체 인접부위에 결합하여 GABA의 기능을 항진하여 작 용하며 반감기는 3.5～6.5 시간 정도로 알려져 있다.

benzodiazepine에 비하여 수면구조에 미치는 영향이 적 고 내성과 의존도 생길 수는 있으나 적은 편이다.

결 론

현재 임상적으로는 수십가지의 항불안제, 항우울제 및 수면제가 시판되고 있다. 일부 연구에 의하면 이들의 효능적인 측면에서 다르다는 결과가 보고되고 있으나 확실한 차이를 보이는 것은 효능 보다는 부작용과 내약 성 측면이다. 각 약물 프로파일에 따라서 분명한 차이가 있는 이들 약물에 대한 식견을 증가시킴으로써 가장 효 율적으로 환자를 치료할 수 있는 방법의 모색이 가능할 것이다. 특히 일차 진료의나 내과의 같은 경우에는 보다 더 약물에 대한 지식을 높여서 최소한의 부작용으로 최 대한의 효능을 이끌어 낼 수 있도록 해야 할 것이다.