변형 마우 절골 술기의 유용성과 한계점 (30예 추시 보고)
국립의료원 정형외과 배서영⋅김병민⋅남희태⋅최희준
The Value and Limitation of the Modified Mau Osteotomy (30 Cases Follow Up Report)
Su-Young Bae, M.D., Byoung-Min Kim, M.D., Hee-Tae Nam, M.D., Hee-Joon Choi, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, National Medical Center, Seoul, Korea
=Abstract=
Purpose: To evaluate the value and limitation of modified Mau osteotomy through the review of 30 feet treated by this procedure.
Materials and Methods: We retrospectively analyzed 30 cases treated with modified Mau osteotomy since 2002. The mean duration of follow-up was 10 months. We reviewed medical records to describe each case and select several clinical factors which related with surgical procedure and could influence on final results. We measured radiographic parameters such as hallux valgus angle (HVA), intermetatarsal angle (IMA), distal metatarsal articular angle (DMAA), sesamoid position and also assessed clinical outcomes by AOFAS score and satisfaction degrees.
Results: The mean preoperative HVA and IMA were 40.4°, 17.4° and the mean amounts of correction were 31.2°
and 11.5°. Amounts of delayed loss of correction were 16.8% in HVA and 19.2% in IMA. Initial HVA, rotational angle and translation distance of the distal fragment, stability of fixation, first ray instability were revealed as significant factors for the final result from this procedure. DMAA was increased by rotation of the distal fragment and decreased by adding translation on the rotation.
Conclusion: Modified Mau osteotomy is an effective procedure to get enough correction. But, it is important to try to avoid excessive rotation of the distal fragment because it may worse joint congruity. It may be worthwhile to pay close attention to the direction of saw and stability of fixation.
Key Words: Modified Mau osteotomy, Value, Limitation, Factors
∙Address for correspondence Su-Young Bae, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, National Medical Center, Euljiro 243, Jung-gu, Seoul, 100-799, Korea
Tel: +82-2-2260-7192, 7198 Fax: +82-2-2278-9570 E-mail: osnmc@yahoo.co.kr
서 론
변형 마우 절골술은 증등도 또는 중증의 무지외반증의 수술적 치료에서 중족골간각의 효과적인 교정을 위하여 고 안된 술식이다2). 이 술식은 다른 중족골 절골술에 비하여 넓은 골간단 절골 접촉면을 얻고, 골 두의 수평 이동을 방지
A B C
D E
Figure 1. Diagrammatic view of modified Mau osteotomy. (A) Original Mau osteotomy (B) Parallel cutting to the ground surface in modified Mau osteotomy (C) Proximal and distal fragments from the modified cutting (D) Final view of modified Mau osteotomy (E) Lateral translation added on modified Mau osteotomy.
하며 비교적 손쉽게 큰 각도 교정을 얻고 조기 체중 부하에 도 상대적으로 안정적인 절골 방법의 개량을 목적으로 제 1 저자에 의해 2002년 개발되어 사용되어 왔다2). 본 연구는 실제로 변형 마우 절골술을 이용하여 치료했던 결과를 후향 적, 객관적으로 분석하여 그 유용성뿐 아니라 한계점까지도 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
1) 연구 대상의 범위
2002년 12월부터 2007년 10월까지 본원에서 변형 마우 절골술을 이용하여 치료하고 최소 6개월 이상 추시 가능 하였던 26명, 30예를 대상으로 하였다. 평균 추시 기간은 10개월(범위: 6~65개월)이었다. 이들의 평균 연령은 55세 (범위: 19~68세)였고 여자가 24명(28예), 남자가 2명(2예) 이었다.
2) 연구 대상에 적용된 수술 술기
제1 중족골의 골 두의 원위부에서 내측 설상중족관절에 이르는 약 5 cm의 종절개를 가하고 중족지간관절의 내측
관절막을 종절개하고 중족골의 골막에도 종절개를 가하여 피질골을 노출시킨 후 중족골 두의 내측 융기는 족저 융기 부를 약 2 mm 정도 남긴 상태에서 절제하였다. 중족골의 절골은 기존 마우 절골술과는 달리 톱날을 족저면에 수평으 로 유지하여, 중족골 두의 직상방에서 근위 설상중족관절의 약 0.5 cm 원위 지점을 향하여 절골을 시행하였다(Fig. 1).
이 수평 절골선이 설상중족관절의 약 0.5 cm 원위에 도달 하면 족저로 향하도록 톱날을 90° 회전하여 절골을 완성하 였다(Fig. 1). 족저 골편의 근위부 외측으로 중족골 직경의 1/2에 해당하는 삼각골편을 절제해낸 후 배측 골편에 대해 근위 절골면을 중심으로 족저골편을 외회전시켜 2~3개의 나사못을 이용하여 고정하였다(Fig. 1A-D)2). 회전만으로 중족골 두가 충분히 외측으로 전위되지 않는 경우나 이 절 골 술기에 의해 중족골 원위 관절면각의 심한 증가가 예상 되는 경우에는 족저 골편을 외측으로 전위시켜 고정하였다 (Fig. 1E, 3B). 고정 후 중족골 내측에 생기는 골편의 돌출 부는 제거하였고 골막을 봉합한 후 외관상 무지외반각의 교정이 불충분한 경우에 근위지골의 기저부에 Akin절골 술을 추가로 시행하였다.
2. 연구 방법
A B
Figure 2. Measurement for horizontal rotation angle of distal fragment (HRA) (A) and lateral translation distance of distal fragment (LTD) (B).
1) 의무기록을 통한 조사
최초 방문 시 환자의 주된 증상을 조사하여 기록하고 각 환자들에서 통증의 위치, 소지 중족족지관절 통증의 유무, 그 외의 동반된 변형 및 질환, 제1 중족족근관절에 불안정 성이 있었는지를 조사하였다.
수술 기록지를 통하여 변형 마우 절골부의 고정 방법, 고 정 안정성, 골질 저하의 유무, 추가 술기, 외측 연부 조직 유리술의 시행 여부 및 방법을 분류하여 기술하였다.
추시 기록을 통하여 체중 부하 시기, 골유합 시기, 술 후 증상의 추이 및 무지 외반증의 재발을 포함한 기타 합병증 여부를 알아보았다.
전례에서 수술 전과 최종 추시 시의 임상 증상과 기능의 객관적 평가를 위하여 미국정형외과족부족관절학회에서 제시한 무지 중족지간관절 평가 점수(AOFAS hallux meta- tarsophalangeal-interphalangeal scale)를 이용하였고 최종 추시 결과의 주관적 평가를 위하여 환자의 최종 만족 도를 불만족, 보통, 만족, 매우 만족의 4단계로 나누어 기술 하고 이와는 별도로 술자에 의해 평가된 결과 만족도도 4단 계로 나누어 기록하였다.
2) 방사선학적 계측
수술 전 및 최종 추시 시의 체중부하 전후면 방사선 사진 과 수술 직후의 전후면 방사선 사진에서 무지외반각(hallux valgus angle, HVA), 제1 중족골과 제2 중족골이 이루는
중족골간각(1-2 intermetatarsal angle, IMA), 중족골 원 위 관절면각(distal metatarsal articular angle, DMAA), 4단계의 종자골 전이 정도를 각각 측정하여 기록하였다. 또 한 수술 직후의 전후면 방사선 사진에서 제1 중족골의 근위 골편과 원위 골편의 외측 피질골이 이루는 각도를 측정하여 이를 ‘원위 골편 수평회전각(horizontal rotational angle of distal fragment, HRA)’이라 하여 기록하고, 원위 골편 을 외측으로 수평 전이시킨 거리(lateral translation dis- tance of distal fragment, LTD)를 중족골 골간의 너비에 대한 백분율로 측정 기록하였다(Fig. 2).
수술 전 및 최종 추시 시의 체중부하 측면 방사선 사진에 서는 중족족근관절의 불안정성에 의한 비대칭 관절 이개 혹은 아탈구의 유무, 유합 상태를 관찰하여 기록하였다.
수술 직후의 교정 정도에 비하여 최종 추시 시에 교정이 소실된 정도를 ‘교정 소실률’이라 명하고 수술 직후와 최종 추시 시의 방사선 계측치의 변화량을 수술 전과 수술 직후의 방사선 계측치 변화량으로 나누어 백분율로 계산하여 기록 하였다.
3) 분석 방법
변형 마우 절골술을 이용한 무지 외반증 교정의 최종 임상 결과를 평가하기 위하여 미국정형외과족부족관절학회에서 제시한 무지 중족지간관절 평가 점수 총점, 통증 점수, 기능 점수, 정렬 점수의 수술 전과 최종 추시 사이의 변화량, 환
Table 1. Summary of AOFAS Scores
AOFAS score Mean (±SD)
Preoperative Last follow-up Improvement Pain 22.0 (±4.1) 38.3 (±3.8) 16.3 (±4.9) Function 25.8 (±5.0) 40.6 (±4.8) 14.8 (±6.9) Alignment 0.8 (±2.4) 14.8 (±1.3) 14.0 (±2.7) Total 48.6 (±7.2) 93.7 (±6.3) 45.1 (±8.1)
Table 2. Amount of Correction of Radiologic Parameters and Delayed Loss of Correction
Parameters Mean value (±SD)
Preoperative Amount of change (IP*) Loss rate of correction†(%)
Hallux valgus angle (degrees) 40.4 (±10.2) 37.3 (±9.5) 16.4 (±13.0)
Intermetatarsal angle (degrees) 17.4 (±3.1) 14.2 (±2.8) 19.0 (±22.6)
Distal metatarsal articular angle (degrees)
13.6 (±7.3) 1.0 (±5.1) -10.0 (±117.2)
Degree of sesamoid position (grade) 3.0 (±0.7) 1.7 (±0.6) 23.5 (±35.6)
*IP, Immediate postoperative; †Loss rate of correction = amount of delayed change / amount of IP change×100 자 및 술자의 주관적 최종 만족도, 외견상 판단한 무지외반
증의 재발 유무, 수술 직후에 비하여 최종 추시 시 무지외반 각 교정의 소실률을 사용하였다.
또한 이 술기의 어떤 요소들이 최종 임상 결과를 유의 하게 좌우하는 요인으로 작용하는지 알아보기 위하여 각 방 사선학적 계측각의 교정 정도, 체중 부하 시기, 수술 직후 원위 골편 수평회전각, 수술 직후 중족골 원위 관절면각 증가량, 최종 추시 상 중족골간각 교정 소실률과 종자골의 정복 소실률, Akin 절골술의 추가 사용 여부, 절골 고정 안 정성 여부와 최종 추시 결과를 평가하는 상기 항목들 간의 관계를 Pearson 상관분석, 독립 표본 T-검정(Indepen- dent T-test), 카이-스퀘어 테스트(Chi-square test)를 이용하여 분석하였다(SPSS v 13.0, p<0.05).
무지외반각 또는 중족골간각 교정 소실이 수술 술기와 관련된 요소들 외에 중족족근관절의 불안정성과 유의한 관계가 있는지 알아보기 위하여 독립 표본 T-검정을 이 용하여 분석하였다.
이 절골 술식의 장점으로 인식되어 온 상대적 안정성과 조기 보행이 실제로 골유합에 어떠한 영향을 미치는지 알아 보기 위하여 독립 표본 T-검정을 이용하여 분석하였다.
결 과
1. 의무 기록 조사 결과
30예 전례에서 환자들은 정도의 차이는 있으나 무지 중
족지간 관절의 통증을 호소하였고 8예에서 소지 중족지간 관절 족저 통증이, 4예에서 제1 중족족근관절의 뚜렷한 불 안정성이 관찰되었으며 2예에서는 류마티스성 관절염에 의 한 심한 골질 저하가 관찰되었다.
변형 마우 절골부의 고정은 대부분 2개의 피질골 나사로 이루어졌으나 3예에서는 3개의 피질골 나사를 삽입하였고, 4예에서는 고정력의 보강을 위하여 강선 또는 봉합사를 이 용한 결박술을 사용하였다. 14예에서는 근위 지골의 Akin 절골술을 추가로 시행하였으며, 4예를 제외하고는 전례에서 외측 연부 조직 유리술을 시행하였는데 이중 10예는 별도의 피부 절개 없이 중족지간관절을 견인하여 내측으로부터 접 근하였다.
술 후 체중 부하는 평균 5주(범위: 2~8주)에 이루어졌으 며, 골유합은 지연유합 1예, 부정유합 1예, 불유합 1예를 제외하고는 모두 수술 후 2 개월 이내에 골유합을 얻었다.
최종 추시에서 외견상 무지외반증의 재발로 판단되었던 경 우가 6예 있었다.
미국정형외과족부족관절학회에서 제시한 무지 중족지간 관절 평가 점수는 술 전 평균 48.6에서 술 후 평균 93.7로 호전되었으며 환자가 평가한 최종 만족도는 4단계 중 평 균 3.83, 술자가 평가한 최종 만족도는 평균 3.60이었다 (Table 1).
2. 방사선학적 계측 결과
무지외반각은 수술 전 평균 40.4°, 수술 직후 평균 3.1°, 최종 추시 시 9.2°였으며 중족골간각은 수술 전 평균 17.4°, 수술 직후 3.2°, 최종 추시 시 5.9°였고 중족골 원위 관절면 각은 수술 전 평균 13.6°, 수술 후 평균 12.6°, 최종 추시 시 12.5°였고 종자골 전이 정도는 4단계 중 수술 전 평균 3, 수술 직후 1.3, 최종 추시 시 1.7로 측정되었다(Table 2).
원위 골편 수평회전각은 평균 20.4°(범위: -4~40°)였고, 11예에서 원위 골편을 수평 회전 뿐 아니라 외측으로 수평
A B
Figure 3. Change of DMAA after modified Mau osteotomy can be influenced by HRA and LTD. (A) big rotation of distal metatarsal fragment caused increase of DMAA. (B) the amount of increased DMAA may be reduced by adding lateral translation.
전이 시켰으며 이들의 원위 골편을 외측으로 수평 전이시킨 거리는 평균 중족골 골간 너비의 27.3%로 측정되었다.
교정 소실률은 무지외반각 평균 16.4%, 중족골간각 평균 19.0%, 중족골 원위 관절면각 평균 -10.0%, 종자골 정복 소실률은 평균 23.5%로 측정되었다(Table 2).
3. 요인 분석 결과
4단계로 평가한 환자의 주관적 최종 만족도는 평균 3.83 으로 술자에 의한 3.60보다 높았으나 통계적으로 유의한 차 이는 없었으며 두 평가치 사이에 유의한 상관관계도 보이지 않았다.
최종 임상 결과에 영향을 미칠만한 수술 술기와 관련된 요소의 분석에서 방사선학적 계측치 중 수술 전 무지외반각 의 정도와 최종 환자의 만족도 사이에 유의한 음의 상관관 계를 보였고(Pearson 상관계수=-0.44, p<0.05) 그 외에 무지 외반의 교정 정도나 최종 방사선 계측치들은 유의성이 없었다. 다만, 중족골 절골 교정 정도를 나타내는 지표인 원 위 골편 수평회전각 및 원위 골편을 외측으로 수평 전이시킨 거리와 중족골 원위 관절면각의 변화와의 관계에서 원위 골편 수평회전각과 술 후 중족골 원위 관절면각 변화와는 유의한 상관관계를 보여 원위 골편 수평회전각이 커질수록 중족골 원위 관절면각도 증가한다는 것을 알 수 있었고 (Pearson 상관계수=0.53, p<0.01) 원위 골편을 외측으로 수평 전이시킨 거리 정도는 술 후 중족골 원위 관절면각 변화와는 유의한 음의 상관관계를 보여 원위 골편을 외측으
로 수평 전이시킨 거리가 커질수록 중족골 원위 관절면각은 감소한다는 것을 알 수 있었다(Pearson 상관계수=-0.503, p<0.05)(Fig. 3). 한편, 원위 골편 수평회전각은 미국정형외 과족부족관절학회에서 제시한 무지 중족지간관절 평가 점수 총점의 호전되는 정도와는 유의한 음의 상관관계(Pearson 상관계수=-0.56, p<0.01)를 보였다.
Akin 근위 지골 절골술의 병용 여부와 임상 결과 평가 척 도들 사이에는 독립 표본 T-검정에서 유의한 상관관계를 보이지 않았다. 한편, 절골 고정이 안정적이었던 군과 그 렇지 못한 군 사이에는 미국정형외과족부족관절학회에서 제시한 무지 중족지간관절 정렬 점수 사이에 유의한 차이가 있었으며(독립 표본 T-검정, p=0.04), 환자의 주관적 만족 도에도 유의한 차이가 있었다(독립 표본 T-검정, p=0.006).
수술 전 중족족근관절 불안정성과 무지 외반증의 수술 후 재발과의 관계 분석에서 관절 불안정성과 재발 유무와는 유의한 관계가 없었으나 무지외반각 교정 소실과는 유의한 상관관계가 있었다(독립 표본 T-검정, p=0.03). 그리고 환 자와 술자의 만족도 중 술자의 만족도만이 관절 불안정성과 유의한 상관관계가 있었다(독립 표본 T-검정, p=0.019).
유합이 정상적이었던 군과 그렇지 않은 군 사이에 무지 외반각 및 중족골간각의 교정 소실 정도의 각각 유의한 차 이가 있었지만(독립 표본 T-검정, p=0.007, 0.003), 체중 부하의 시점과 유합 기간과는 유의한 상관관계를 보이지 않 았다.
고 찰
변형 마우 절골술은 기존의 중족골 절골술들이 가지는 단점의 보완을 위해 고안되어 단기 추시 보고와 함께 이론 적 장점이 소개되었었다1-3,10,12,15,16,18,20). 이 새로운 절골 방법은 각회전 중심(center of rotation of angulation, CORA)이 기존의 중족골 절골술들에 비해 더 근위부에 위치 하여 충분한 교정각을 용이하게 얻을 수 있고 근위의 계단식 절골면이 안정성과 더불어 길이의 변화를 막아주며 수평 절 골면은 술 후 중족골 두의 상하 이동을 방지해 준다. 또한 절골면이 넓고 주로 골간단에 위치해 2~3개의 나사못 고 정이 가능하며 유합이 빠르고 근위 족배측의 크고 단단한 골 선반(bone shelf)은 조기 보행에도 안정성을 제공한다는 장점이 있다(Fig. 1A-D)2). 그러나, 이후 저자들은 이 술 기를 점차 다양한 증례에 적용하면서 상대적으로 장기 추 시가 가능해지자 초기에 간과되었던 한계점들이 드러나게 되었다. 이에 저자들은 보다 객관적인 지표들을 이용하여 이 술기의 유용성과 한계점을 알아보고 실제로 예후를 좌우 하는 여타의 인자들이 있는지 알아보고자 본 연구를 시행 하게 되었다.
변형 마우 절골술이 최종 추시 결과 미국정형외과족부족 관절학회에서 제시한 무지 중족지간관절 평가 점수는 93.7 로 술 전 48.6에 비하여 대단히 만족 할만한 결과를 보였고 다른 중족 근위 절골술의 기존 보고들에 비하여 우수한 것 처럼 보였는데, 이는 아마도 이 술기의 대상군이 평균 무지 외반각이 40.4°로 기존 보고들보다 심한 변형을 가진 환자 들이었기 때문에 술 후 호전 정도를 환자들 스스로가 더 크게 평가한 것으로 판단된다3,8,10,12,13,16,20).
최종 결과의 평가 방법으로 사용한 환자와 술자의 만족 도의 평균은 각각 3.83, 3.60으로 이 두 수치 간에 통계적 으로 유의한 차이는 없었으나(Paired sample T-test, p=0.05) 환자 만족도가 술자의 만족도 보다 더 큰 것을 알 수 있었다. 이는 아마도 환자들은 외형적 교정 정도에 만족 하는 반면 술자는 외형뿐 아니라 방사선학적 지표에 강하게 의존하여 평가하기 때문이라고 사료되며 최종 미국정형 외과족부족관절학회에서 제시한 무지 중족지간관절 평가 점수가 매우 우수한 것도 같은 맥락이라고 할 수 있다13). 환 자의 만족도가 상대적으로 낮은 군과 높은 군에서 술자의 만족도는 유의한 차이가 없어(Chi-square test, p=0.327) 환자와 술자가 판단하는 만족도는 매우 다름을 알 수 있었다.
방사선학적 계측치 중 무지외반각은 수술 직 후 3.1°에서 최종 추시 시 9.2°로, 중족골간각은 3.2°에서 5.9°로 증가 한 것으로 계측되어 마치 전례에서 변형 교정이 상당히 소
실된 것처럼 보이지만 실제로는 수술 직후 방사선 사진이 체중 부하 전후면 사진이 아니고 대게 무지의 약간의 내전 력과 압박력을 가하여 붕대 고정한 상태에서 얻은 사진이기 때문에 각도 변화량이 교정 소실을 의미한다고는 할 수 없 다. 실제로 많은 경우에서 술자(제1저자)는 연부 조직 조작 없이 5° 정도의 무지외반각을 목표로 교정하기 때문에 최종 추시에 무지외반각 9.2°는 큰 변화라 하기 어렵고 최초 각 도로부터의 교정각이 31.2°로 여전히 커서 이 술기의 교정 력은 매우 우수하다고 할 수 있다2,13,15,16). 다만, 약 절반의 환자에서 Akin 절골을 추가로 시행하였으므로 이 교정각이 순수하게 변형 마우 절골 술기에 의한 것이라고는 할 수 없 다. 중족골간각의 교정 정도도 11.5°로 역시 우수한 교정력 을 보여주었다.
중족골 원위 관절면각의 수술 전 평균치는 13.6°로 정상 범위를 벗어나 예후가 불량한 환자들을 대상으로 했음을 알 수 있으며 중족골 회전에 의해 수술 후 크게 증가될 것으로 생각되었으나 실제 수술 후 계측치는 오히려 12.6°로 줄어
들었다5,14,18). 이는 중족골 원위 관절면각이 수술 후 심하
게 증가할 것으로 예상되는 환자에게서는 술자가 의도적 으로 회전량을 줄이고 외측 전이를 가하여 중족골 원위 관절면각을 줄이고자 노력한 결과로 생각된다(11예, 평균 원위 골편을 외측으로 수평 전이시킨 거리=27.3%)(Fig.
1E, Fig. 3). 다른 한편으로는 중족골 원위 관절면각의 측정 방법, 측정 신뢰도, 중요도 등에 대하여 논란이 있고 3차원적 골 두 모양 변화가 2차원 영상면으로 투영되면서 측정 오차가 생길 수 있기 때문에 술 전에 측정한 중족골 원위 관절면각이 실제보다 과장되어 있을 수 있다고 판단 된다6,11,14,19).
원위 골편 수평회전각은 평균 20.4°로 크게는 40°까지 회전시켜 고정했던 예가 있었는데 회전각이 클수록 이에 의 해 중족골 원위 관절면각은 유의하게 증가하는 것을 알 수 있었고 원위 골편 수평회전각과 미국정형외과족부족관절학 회에서 제시한 무지 중족지간관절 평가 점수가 호전되는 정 도는 반비례하여 회전량이 많이 요구되는 즉 큰 중족골간각 을 가지는 심한 변형에서는 미국정형외과족부족관절학회 에서 제시한 무지 중족지간관절 평가 점수의 현저한 호전을 기대하기는 어려울 것으로 생각된다. 또한 최종 미국정형외 과족부족관절학회에서 제시한 무지 중족지간관절 평가 점 수는 술 전 무지외반각과 반비례하는 것으로 나타나 극심한 변형에서는 완벽한 교정이 어렵다는 것을 일관성 있게 보여 주었다.
중족골 원위 관절면각 증가를 억제하기 위하여 원위 골 편 외측 수평 전이 거리를 증가시키는 경우 원위 골편을 외
측으로 수평 전이시킨 거리와 중족골 원위 관절면각은 유의 한 음의 상관관계를 보여 원위 골편을 외측으로 전이 시키 는 것이 중족골 원위 관절면각의 증가를 효과적으로 막아준 다는 것을 알 수 있었다(Fig. 3)3,6,11).
결과 분석에서 Akin 절골의 추가 여부가 임상 결과 척도 에 영향을 미치지 못하는 것으로 보이지만 실제로는 Akin 절골 추가가 무작위 선택에 의한 것이 아니라 교정력을 증 가시키기 위해 술자에 의해 필요하다고 판단되는 경우에 선 택된 것이기 때문에 통계적 검증 결과가 의미를 갖는다고 할 수 없다고 사료된다4,5,7,16).
절골의 안정적인 고정은 결과에 영향을 미치는 매우 중 요한 인자로 본 연구에서 수술 중 고정력이 충분치 못하 다고 판단되었던 7예의 고정력 부족의 원인은 골질 저하로 피질골 나사만으로 견고한 고정을 할 수 없었던 점이었다
1,2,8,15,20). 특히, headless cannulated bicortical screw는 골질이 저하되어 있는 경우 고정력이 매우 부실한 것으로 판단되었다9).
절골 고정의 안정성과 같은 맥락에서 술 전에 중족족근 관절 불안정성이 있는 경우 수술 후 무지외반각 교정 소실 이 더 쉽게 일어난다는 분석결과를 설명할 수 있다. 하지만 이 경우 무지외반각 교정 소실량이 증가한다는 것이 무지 외반 변형이 재발하여 추가적인 치료가 요구된다는 것을 의 미하진 않기 때문에 중족족근관절 불안정이 있는 환자에서 Lapidus 술식과 같은 관절 유합을 시행하는 것이 바람직하 다고 추론할 수는 없다8).
본 연구에서는 기대했던 바와 달리 각각 1예의 불유합, 부정유합, 지연유합이 있었는데 불유합은 수술 직후부터 계 속 서서 일 해야 했던 환자(미용사)에게서 일어났으며 부정 유합과 지연 유합은 수술 중 충분한 고정력을 얻지 못하였 던 심한 골질 저하 환자들에게서 발생되었다. 하지만 충분 한 고정력을 확보한 대부분의 경우에서는 술 후 2~4주의 조기 완전 체중 부하에도 불구하고 유합의 별다른 문제가 없었고, 체중 부하 시기가 2주에서 8주까지 매우 다양함 에도 유합 시기와 유의한 연관성이 없었던 점으로 미루어 보아, 본 절골술의 안정성은 골질 저하가 없는 환자에서는 기대했던 바대로 매우 우수하지만 골질 저하가 있는 경우 에는 여전히 세심한 주의가 필요하다고 할 수 있다.
1예에서는 최종 추시 시 무지 중족골 두 족저에 통증을 호소하였는데 술기 상의 장점에 근거하여 기대했던 바와는 달리 골 두가 족저면으로 전위되었던 것으로 판단되었다.
이를 보아 변형 마우 절골술이 골 두의 상하 전이를 만들지 않는 형태로 고안되었지만 실제로 가상 지면에 수평으로 절 골을 가하는 것이 항상 쉽지 않을 뿐 아니라, 가상 지면과
실제 보행시 지면은 차이가 있기 때문에 본 절골술의 이론 적 장점을 살리려면 절골면 선택에 매우 신중해야 함을 알 수 있었다1,10,15).
이처럼 변형 마우 절골술은 이론적으로 거의 완벽한 이 점을 가지도록 고안되었음에도 불구하고 여전히 실제로 적용함에 있어서는 발생 가능한 여러 문제점들을 염두에 두어야 함을 알 수 있었다.
결 론
변형 마우 절골술은 고안 목적에 합당한 여러 유용성을 가지는 매우 효과적이고 강력한 교정력을 가진 술기이지만, 교정각이 크고 중족골 원위 관절면각이 큰 경우 외측 전 이를 병용하여 중족골 원위 관절면각 증가를 억제해야 하고 골질 저하로 피질골 두께가 충분치 못한 경우 조심 스러운 추시와 조기 체중 부하의 적극적 제한이 필요하며 절골면 방향 선택이 여전히 조심스러워야 한다는 한계점을 가진 것으로 판단되었다.
REFERENCES
1. Acevedo JI, Sammarco VJ, Boucher HR, Parks BG, Schon LC and Myerson MS: Mechanical comparison of cyclic loading in five different first metatarsal shaft osteotomies.
Foot Ankle Int, 23: 711-716, 2002.
2. Bae SY and Kim YE: Modified Mau osteotomy for the treatment of severe hallux valgus. J Korean Foot Ankle Soc, 8: 117-120, 2004.
3. Bonnel F, Canovas F, Poirée G, Dusserre F and Vergnes C: Evaluation of the Scarf osteotomy in hallux valgus related to distal metatarsal articular angle: a prospective study of 79 operated cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 84: 381-386, 1999.
4. Cohen MM: The oblique proximal phalangeal osteotomy in the correction of hallux valgus. J Foot Ankle Surg, 42:
282-289, 2003.
5. Coughlin MJ: Roger A. Mann Award. Juvenile hallux valgus:
etiology and treatment. Foot Ankle Int. 16: 682-697, 1995.
6. Coughlin MJ and Carlson RE: Treatment of hallux valgus with an increased distal metatarsal articular angle:
evaluation of double and triple first ray osteotomies. Foot Ankle Int, 20: 762-770, 1999.
7. Frey C, Jahss M and Kummer FJ: The Akin procedure: an analysis of results. Foot Ankle, 12: 1-6, 1991.
8. Haas Z, Hamilton G, Sundstrom D and Ford L: Main- tenance of correction of first metatarsal closingbase wedge osteotomies versus modified Lapidus arthrodesis for moderate to severe hallux valgus deformity. J Foot Ankle Surg, 46: 358-365, 2007.
9. Hofstaetter SG, Glisson RR, Alitz CJ, Trnka HJ and Easley ME: Biomechanical comparison of screws and plates for hallux valgus opening-wedge and Ludloff osteotomies. Clin Biomech (Bristol, Avon), 23: 101-108, 2008.
10. Jones C, Coughlin M, Villadot R and Golanó P: Proximal crescentic metatarsal osteotomy: the effect of saw blade orientation on first ray elevation. Foot Ankle Int, 26:
152-157, 2005.
11. Lau JT and Daniels TR: Effect of increasing distal medial closing wedge metatarsal osteotomies on the distal meta- tarsal articular angle. Foot Ankle Int, 20: 771-776, 1999.
12. Lippert FG 3rd and McDermott JE: Crescentic osteotomy for hallux valgus: a biomechanical study of variables affecting the final position of the first metatarsal. Foot Ankle Int, 11: 204-207, 1991.
13. Moon HT, Jang SH and Lee WC: Results of Ludloff osteotomy in hallux valgus. J Korean Foot Ankle Soc, 9:
64-68, 2005.
14. Nery C, Barroco R and Réssio C: Biplanar chevron osteo- tomy. Foot Ankle Int, 23: 792-798, 2002.
15. Nyska M, Trnka HJ, Parks BG and Myerson MS: Proximal metatarsal osteotomies: a comparative geometric analysis conducted on sawbone models. Foot Ankle Int, 23: 938- 945, 2002.
16. Park HS, Park HT, Lee GS, Kim SH and Lee KT:
Operative treatment for hallux valgus with proximal metatarsal osteotomy in patients over 55 years old. J Korean Foot Ankle Soc, 9: 69-73, 2005.
17. Pinney S, Song Kand Chou L: Surgical treatment of mild hallux valgus deformity: the state of practice among academic foot and ankle surgeons. Foot Ankle Int, 27:
970-973, 2006.
18. Sammarco GJ and Idusuyi OB: Complications after surgery of the hallux. Clin Orthop, 391: 59-71, 2001.
19. Scranton PE Jr and Rutkowski R: Anatomic variations in the first ray: part I. Anatomic aspects related to bunion surgery. Clin Orthop, 151: 244-255, 1980.
20. Shereff MJ, Sobel MA and Kummer FJ: The stability of fixation of first metatarsal osteotomies. Foot Ankle Int, 11:
208-211, 1991.
