원위 상완골 골절의 변형된 외측 도달법

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목 적 :원위 상완골의 골절 시 내고정을 위한 기존의 도달법들에 대해 문제점을 지적하고 대체 도달법인 변형된 외측 도

달법의 임상 적용에 대해 소개하고자 하였다.

대상 및 방법 :1994년부터 1998년까지 본원에서 원위 상완골 골절로 진단 받고 변형된 외측 도달법으로 치료받은 15예 를 대상으로 하였으며 이들 중 관절내 골절을 A군으로 이행부위 골절을 B군으로 나누었으며 각각 8예, 7예였다. 모든 예는 변형된 외측 도달법이 사용되어졌고, A그룹에서는 같은 수술시야에서 내측 도달법을 추가하여 삼두근이 내측과 외측 근간 격막에서 분리되도록 하였다. 임상 평가는 Broberg와 Morrey의 기능적 평가 지수로 하였고 해부학적 계측도 시행되었다.

결 과 :모든 골절은 합병증 없이 치유되었으며 기능적 평가 지수 결과는 최우수 3명, 우수 9명, 양호 3명이였다. 해부학 적 계측에서는 외상과에서 금속판 근위부까지 평균 거리가 16±2.7 cm (범위 12.3-19.8 cm)이었고 상완골 전체 길이의 70%가 넘는 경우도 3예 있었다.

결 론 :원위 상완골 주관절내 골절과 이행부위 골절인 경우, 변형된 외측 도달법을 사용하면 좋은 결과를 얻을 것으로

사료된다.

색인 단어 : 원위 상완골, 이행 부위 골절, 주관절내 골절, 변형된 외측 도달법

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원위 상완골 골절의 변형된 외측 도달법

강수용∙이한준∙정재원

중앙대학교 의과대학 정형외과학교실

서 론

원위 상완골 골절은 주관절내 골절과 골간단과 골간의 이행부 위(transitional zone)에서 발생하는 사상(oblique) 골절로 구성 된다. 전위골절의 경우 수술적 치료가 필요하며 대표적인 수술 도달법으로 경주두 도달법, 전 외측 도달법과 후방 삼두근 절개 를 통한 도달법 등이 사용되어 왔다. 이들 도달법은 수술 후 관 절 운동 회복의 지연과 금속판을 골절선의 근위부와 원위부로 충분히 연장시키기가 어려워 견고한 고정을 얻기 어렵고 요골 신경 손상을 주의해야 하는 등의 단점이 발생되어 왔다^5,6,11).

저자들은 이러한 단점들을 해결하기 위해 변형된 외측 도달법 을 사용하였는데, 주관절내 골절인 경우 주두골의 인위적 골절 을 일으키지 않고 주근(anconeus)의 손상 없이 금속판 고정을 하여 빠른 술 후 관절 운동을 시작하고자 하였다. 또한 이행부 위 골절인 경우 같은 도달법으로 요골 신경 손상 없이 금속판을 충분히 근위부로 연장하여 견고한 고정을 얻고자 하였다. 이 연 구의 목적은 변형된 외측 도달법을 이용한 저자들의 임상 경험 과 그 적용 범위 및 장단점에 대해 보고하는 것이다.

연구 대상 및 방법

1994년 3월부터 1998년 3월까지 본원 정형외과에서 원위 상완 골 전위 골절로 진단 받고 수술적 치료 후 1년 이상 추시 관찰이 가능하였던 15예에 대해 임상적 결과를 분석하였다. 이들은 모두 급성 손상으로 추시기간은 1년에서 5년으로 평균 2년 9개월이었 고 남자가 8예, 여자가 7예 이었고 평균 연령은 44세(범위 15-78 세)였다. 손상 원인은 교통 사고가 8예, 낙상 사고가 6예, 구타에 의한 외상이 1예이고 이 중 개방성 골절은 1예가 있었다.

이들 중 관절내 골절을 A군으로 이행부위 골절을 B군으로 나누었으며 각각 8예, 7예였다. 모든 경우에서 변형된 외측 도 달법을 사용하였고 관절내 골절의 경우에서는 같은 수술 시야하 에 내측 도달법을 병행하였다. A군은 AO 분류로 B2가 3예, B3가 1예, C1이 1예, C2가 2예, C3가 1예 있었고, B군의 경우 나비형 분쇄골절이 4예 포함되고 1예는 AO 분류로 A2인 골절 이 복합되었다. 이들 중 수술 전 요골 신경 마비 증상을 보인 예 가 2예 있었다.

2. 수술 방법

수술적 방법은 환자를 측와위로 놓고 피부 절개를 상완의 후 외측부에 약 15 cm 정도 넣었는데, 주관절로 연장이 필요한 경 705

705 통신저자 : 강 수 용

서울시 중구 필동 2가 82-1 중앙대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 02-2260-2188∙FAX: 02-271-1710

*본 논문의 요지는 1999년도 대한골절학회 추계학술대회에서 발표되었음.

우에는 주두 돌기 끝과 외상과 사이로 주관절에서 4 cm 정도 원위부로 연장하였다. 피부 절개 후 상완 삼두근 근막을 노출시 켜 외측 근간 격막의 수 mm 뒤에서 세로로 길게 절개후 상완 삼두근과 외측 근간 격막을 조심스럽게 분리하였다. 주관절로 연장 시에는 주근과 그 근막을 분리하여 상완 삼두근의 연장에 놓아 수술 후 삼두근 외측 두의 길이 유지와 삼두근과 주근을 지배하는 요골 신경 가지를 보존하는데 도움이 되도록 했다 (Fig. 1A). 이 접근법에서는 후전완 피부 신경을 먼저 확인하 고 보존해야 하며, 이 신경은 외측 근간 격막 후방 부위를 지나 상완골의 원위 1/3 부위에서 나와 완요골근의 바깥 근막위로 주 행한다. 이 피부 신경을 따라 근위부로 접근하면 요골 신경을 발견할 수 있었고 이는 요골 신경 손상 방지를 위해 중요했다 (Fig. 1B). 보다 근위부의 절개가 필요한 경우는 하외측 상완

피부 신경을 주의해야 했으며, 이 신경은 후 전완 피부 신경의 근위부에서 파생되며 보다 근위부에서 주행하는 가지이다. 요골 신경은 상완골과 인접해 지나서 상완골 원위 1/3 부위에서 외측 근간 격막을 통과해 지나가는데, 이는 완요골근 기시부 바로 근 위부로서 요골 신경은 완요골근 기시부의 전 내측으로 지나가므 로 원위부의 수술 시에 보호가 필요했다. 근위부에서는 요골 신 경을 상완골 나선형 신경구에서 조심스럽게 들어올렸는데, 이는 금속판 고정이 충분하게 근위부로 연장되도록 하였다. 그러나 이때 외측 근간 격막의 절개가 필요할 정도로 요골 신경의 긴장 을 일으키지 않았다.

A군에서는 B군에서보다는 약간 중앙부에 피부절개를 가한 뒤에 같은 술식으로 박리하여 삼두근과 주근을 하나의 소매 (sleeve)로 상완골에서 들어 올렸다. 같은 수술 시야에서 내측 도달법을 추가하였는데, 내측으로 삼두근 내측두를 상완골 내 상과에서 골절의 정복에 필요한 부위까지 박리한 뒤(Fig. 1A), 척골 신경의 긴장이 생기지 않도록 보호하면서 삼두근 내측두와 함께 들어 올렸다. 내외측에서 각각 근간 격막을 들어 올린 상 태로 주관절을 90�정도 굴곡 시키면 원위 상완골의 관절면이 잘 노출되었으며, 주두 절골술 없이도 이 중 금속판 고정술을 시행 하여 관절내 복잡 골절에서도 해부학적 정복과 견고한 내고정을 얻을 수 있었다. 척골 신경의 전방 이동술은 필요치 않았는데, 이는 척골 신경의 주행 경로와는 무관하게 내측 과상부에 직각 으로 금속판을 고정하였기 때문이다.

내고정 방법으로 A군에서는 외측은 재건(reconstruction) 금 속판, 내측은 재건 금속판 또는 1/3 plate를 사용하였고, B군에 서는 3.5 mm 또는 4.5 mm LC-DCP를 사용하여 골절선 근위 부와 원위부에 각각 나사를 3개 이상씩을 고정하였으며, 이때 금속판 원위부는 외골주의 후면에 맞게 앞으로 구부렸고 주두와 는 피하면서 가장 원위 나사못은 근위부로 각을 주어 소두 관절 면의 손상을 예방했다. 내측은 외측과 직각 방향으로 내측 과상 부 능선에 금속판 고정을 하여 내외측에 이중 금속판 고정술을 Fig. 1.A: Schematic illustration showing the dissection plane.

Broken line indicates the dissection plane for transitional zone fracture. Heavy lines indicate the additional dissection planes for intraarticular fracture. B: Cross section of distal humerus showing the dissection plane. On the medial approach, the ulnar nerve and medial head of triceps are elevated together. On the lateral field, the lateral head of triceps is released from underlying lateral intermuscular septum with protection of posterior ante brachial cutaneous nerve and radial nerve (P: Posterior antebrachial cuta- neous nerve, R: Radial nerve, T: Triceps U: Ulnar nerve).

Long head of triceps

Ulnar N P

R T

U

Medial

Ulna

ECU Anconeus Lateral head of triceps

A B

A B

Fig. 2. 40 year old woman with intraarticular fracture (AO type C3) was treated by modified lateral approach and additional medial approach without olecranon osteotomy. A: preop. anteroposterior and lateral radiographs, B: postop. anteroposterior and lateral radiographs.

하였다(Fig. 2B).

수술 후 고정은 장상지 석고 부목을 수술 상처가 치유될 때까 지 고정하였고 간헐적으로 주관절과 견관절에 대해 관절 운동을 시켰다. 봉합사 제거 후에는 골 유합이 이루어 질 때까지 팔걸 이만을 착용시켰다.

3. 평가 방법

임상 평가는 Broberg와 Morrey의 기능적 평가 지수를 이용 하여 수술 후 1년에 측정하였고 95-100점은 최우수(excellent),

80-94점은 우수(good), 60-79점은 양호(fair), 0-59점은 불량 (poor)으로 나누어 평가하였다.

해부학적 계측은 B군에 대해 수술실에서 시행하였고 내상과 에서 상완골 해부목 내측 면까지의 길이를 측정하여 전체 길이 로 삼고 내상과에서 내측 골절선, 외상과에서 외측 골절선, 외상 과에서 상완골 위로 지나는 요골 신경의 가장 원위부까지, 외상 과에서 금속판 가장 근위부까지를 각각 측정하였으며 상완골 위 로 지나는 요골 신경과 상완골 사이에 근육의 존재 유무도 확인 하였다. 내상과와 외상과의 기준 점은 가장 돌출된 부위로 하였 으며 금속판의 견고한 고정을 위해 상완골의 어느 정도 근위부 까지 노출이 필요한지 분석하였다(Fig. 3).

결 과

모든 예에서 수술적 합병증은 없었으며 수술 후 골절이 전위 된 경우도 없었고 불유합이나 부정유합된 경우도 없었다. 한 예 에서만 4주째 골 이식을 시행하게 되었는데 이를 제외한 모든 예에서 골유합이 되는데 필요한 시간은 평균 8주(범위 6-10주) 였고, 골 이식을 한 경우도 술 후 10주에 골유합이 되었다. B군 중 수술 전 요골 신경 마비 증상을 보인 2예에서 모두 회복 소 견을 보였는데 감각과 운동 기능이 정상으로 회복되는 데는 각 각 1주와 6달의 기간이 걸렸다. 고정된 금속판이 피부에서 돌출 되어 환자가 불편함이나 이물감을 호소하는 경우는 없었고 수술 중 요골 신경과 후 전완 피부 신경 손상이 있었던 예도 없었다.

Broberg와 Morrey의 임상 평가에서는 전례에서 양호 이상의 결과를 나타냈고 평균 기능 지수는 86.9±7.2로 최우수 3명, 우 수 9명, 양호 3명으로 나타났으며 추시 8주째에 기록한 주관절 Fig. 3.Schematic illustration showing the respective distal extents

of the anatomical evaluation. A: medial epicondyle-medial aspect of surgical neck. B: medial epicondyle -medial aspect of fracture line. C: lateral epicondyle-lateral aspect of fracture line. D: lateral epicondyle-distal aspect of radial N. E: lateral epicondyle-proxi- mal aspect of plate. R: radial nerve. F. L: fracture line.

R A

B C

D E

F.L

Case Number Age/Sex Side Mechanism of Injury Time to Union (weeks) Fuctional rating Index Comment

Group A *AO classification

1 F/40 Rt Fall 8 91 C3

2 F/78 Rt MVA 10 87 B2

3 F/22 Lt Fall 8 84 C1

4 F/57 Rt MVA 8 74 C2, open

5 M/34 Rt A & B 10 85 B2

6 F/15 Lt Fall 6 95 B3

7 F/67 Rt Fall 8 91 B2

8 F/74 Lt Fall 8 81 C2

Group B

1 M/36 Rt MVA 8 96 butterfly fragment

2 M/21 Lt MVA 6 92

3 M/36 Rt Fall 10 after B.G. 76 bone graft at 4wks butterfly fragment 4 F/69 Rt MVA 8 88 combined with A2 extraarticular fracture 5 M/47 Rt MVA 8 97 radial N palsy butterfly fragment 6 F/55 Rt MVA 10 78 radial N palsy, butterfly fragment

7 F/24 Rt MVA 6 89

MVA, motor vehicle accident; A&B, assault and battery.

Table 1.Clinical Experience with the Modified Lateral Approach for Group A and Group B

운동 범위는 평균 9�-123�였고, 1년째 기록한 운동 범위는 평균 5�-142�이었으며 병변측 견관절 운동 범위도 건측 견관절과 비 교하여 차이를 나타내지 않았다(Table 1). 또한 A군과 B군을 분류하여 기능 평가 지수를 보면 각각 86±5.0과 88±6.3로 A 군이 B군과 큰 차이 없이 좋은 결과를 나타냈음을 알수 있었다.

해부학적 계측에서는 내상과에서 상완골 해부목 내측 면까지 의 길이는 25.5±1.4 cm, 내상과에서 내측 골절 선까지는 4.4±

1.5 cm, 외상과에서 외측 골절 선까지는 9.7±2.0 cm, 외상과에 서 상완골 위로 지나는 요골 신경의 가장 원위부까지는 10.7±

0.9 cm, 외상과에서 금속판 가장 근위부까지는 16±2.7 cm로 나타났으며 상완골 전체 길이의 70%가 넘는 경우도 3예 있었다 (Fig. 4). 상완골 위로 지나는 요골 신경과 상완골 사이에 근육 이 존재하는 경우가 4예였고 골 위로 직접 요골 신경이 주행하 는 경우는 3예였다(Table 2).

고 찰

원위 상완골의 노출을 위해서 이전에 사용되어진 도달법들은 첫째, 전외측 도달법이 있는바, 이는 상완골 원위 삼분의일 노출

을 위해서 주관절 와와 이를 덮고 있는 연부 조직의 박리가 필 요한데 해부학적으로 많은 위험성이 단점으로 지적되었다. 둘째, 삼두근 절개를 통한 후방 도달법이 있는바, 이는 삼두근을 절개 해야 하는 것과 요골 신경의 근위부로의 이동 없이는 상완골의 근위부 노출이 어렵다는 단점이 있었다. 셋째, 관절내 골절인 경 우 척골 주두의 절골술을 통한 도달법이 있는데 이는 주두 골유 합을 위해 일정 기간의 주관절 고정을 해야 하기 때문에 관절운 동의 제한이 있다는 것이 문제로 제기되어 왔다^2,7,11).

이를 보완하는 다른 대체 도달법으로 소개되어진 것이 변형된 외측 도달법인데 외측 도달법과 같은 간격으로 접근하지만 근위 1/3까지 노출이 가능하고 주근으로 가는 요골 신경 가지를 보존 하면서 원위 1/3까지 노출시켜 후방부에 금속판 고정을 쉽게 할 수 있다. Moran⁸⁾이 제시한 다른 장점으로는 근간 격막을 박리 해서 도달함으로 근육을 절개하여 도달하는 것 보다 피가 적게 나고, 근육내 반흔이 적게 남고 삼두근의 내외측두를 손상시키 지 않고 해부학적 위치로 금속판을 덮음으로써 치유에 도움이 된다는 점들이 있다. 또한 요골 신경의 손상이 있는 경우 이를 노출시켜 확인 후에 금속판 고정을 하는 것이 좋은 것으로 주장 했는데, 본 저자들의 경험에도 수술전 요골 신경 마비 증상이 있었던 2예에서 원위 외측 골편이 요골 신경을 자극하는 것을 확인할 수 있었다. 다른 좋은 적응증으로 상완골의 불유합인 경 우 삼두근 절개를 통한 접근 시에 섬유화가 너무 심해 박리가 어렵고 요골 신경 손상이 가능하기 때문에 변형된 외측 도달법 이 유용한 것으로 주장했고, 또 삼두근 절개를 통한 도달법을 하다가 어려워 질 때 같은 시야에서 변형된 외측 도달법을 하였 다고 했으나 본 저자들은 경험하지 못했다.

Gerwin 등⁵⁾의 연구에 의하면 삼두근 절개를 통한 후방 도달 법으로 근위 상완골의 노출이 요골 신경 손상 없이 외상과를 기 점으로 전체 상완골의 55%까지 가능하며 더 근위부로의 노출 을 요할 시에는 요골 신경을 근위부로 이동시켜야 가능하다고 하였고 변형된 외측 도달법을 통해서는 전체 상완골의 94%가 가능하여 액와 신경까지 노출이 가능하다 하였다. 본 저자들의 연구에서도 상완골 위에 놓여진 금속판 근위부가 전체 상완골의 70% 이상인 경우가 세 경우 있었는데 상완골 근위부 노출을 위 해 변형된 외측 도달법이 유용함을 확인할 수 있었다. 삼두근 Fig. 4.69 year old woman with distal humerus diaphysis fracture

and type A2 fracture. A: preop. anteroposterior and lateral radio- graphs, B: postop. anteroposterior and lateral radiographs.

A B

Case 1 2 3 4 5 6 7 (cm)

1. M. E.-Medial aspect of S. N. 26.6 25 25 23.5 25.5 28 25 2. M. E.-Medial aspect of F. L. 2.9 2.8 6.6 2.9 5.2 5.2 4.9 3. L. E.-Lateral aspect of F. L. 6.6 8.3 11.4 10.6 12.5 10 8.4 4. L. E.-Distal aspect of radial N. 9.3 10.4 10.6 10.2 12.3 11.4 11 5. L. E.-Proximal aspect of Plate 12.3 14.9 18 16.9 19.8 17.1 12.9 6. Muscle between radial N. and Humerus - + + + - + - 7. (3÷1) x 100 ( % ) 24.8 33.2 45.6 45.1 49 35.7 33.6 8. (4÷1) x 100 ( % ) 35 41.6 42.4 43.4 48.2 40.7 44 9. (5÷1) x 100 ( % ) 46.2 59.6 72 72 77.6 61.1 51.6 M. E., medial epicondyle; L. E., lateral epicondyle; S. N, surgical neck of humerus; F. L., fracture line of humerus.

Table 2.Anatomical study results in Group B

절개를 통한 근위부 접근이 어려운 것은 요골 신경 자체와 삼두 근 내측두로 가는 가지가 요골 신경의 이동을 저해하는 것으로 설명하고 있다.

주관절의 연구에서 주근과 triceps expansion의 중요성이 강 조되는데 주근은 기능이 하완의 회내 그리고 주관절의 외측 안 정성에 기여를 하는 것으로 알려졌고 triceps expansion은 삼두 근 고유건 정지보다 하외측으로 정지하면서 삼두근 고유건 다음 으로 주관절의 신전기능에 중요한 것으로 보고되고 있다⁶⁾. Bryan-Morrey 도달법은 내측으로 접근하여 Triceps expan- sion과 주근이 붙는 부위를 그대로 유지하거나 제한적으로 손상 주기 때문에 기능적인 면에서 주관절에 가장 적절한 도달법이라 고 Gabel 등³⁾은 주장하고 광범위한 노출이 필요한 관절내 복잡 골절인 경우 Bryan-Morrey 도달법에 경주두 도달법을 혼합하 여 이용할 것을 또한 주장하였으나 본 저자들은 변형된 외측 도 달법에 내측 도달법을 이용하여 Gabel 등이 말한 장점을 모두 달성할 수 있었다.

위에서 설명한 점들을 볼 때 본 저자들이 경험한 증례 중 특 히 이행부위 사상 골절과 A2형 골절이 혼합된 경우는 변형된 외측 도달법이 좋을 것으로 사료된다(Fig. 4).

결 론

이 변형된 외측 도달법은 근위부의 충분한 노출이 가능하고 원위부로는 외골주의 뒷면에 관절면 가까이 까지 금속판 적용이 가능한 장점이 있어 원위 상완골 이행 부위 골절과 골간 골절과 A2형 골절이 복합된 경우에 좋은 적응증이 되며, 특히 주관절

의 원위부까지 연장 접근이 필요할 시에는 주근의 지배신경과 triceps expansion의 손상 방지에 도움이 되어 이 접근 방법이 원위 상완골 관절내 골절의 치료에 적응이 될 것으로 생각된다.

참고문헌

1. Bryan RS and Morrey BF: Extensive posterior exposure of the elbow: A triceps-sparing approach. Clin orthop, 166: 188-192, 1982.

2. Ebraheim NA, Andreshak TG, Yeasting RA, Saunders RC and Jackson WT: Posterior Extensile approach to the elbow joint and distal humerus. Orthop Rev, 22: 578-582, 1993.

3. Gabel GT, Zwahlen B and Morrey BF: Surgical management of the extensor mechanism of the elbow. Instr Course Lect, 47: 151-156. 1998.

4. Gainor BJ, Moussa F and Schott T: Healing rate of transverse osteotomies of the olecranon used in reconstruction of distal humerus frac- tures. J south orthop assoc, 4: 263-268, 1995.

5. Gerwin M, Hotchkiss RN and Weiland A.J: Alternative operative exposures of the posterior aspect of the humeral diaphysis. J Bone Joint Surg Am, 78: 1690-1695, 1996.

6. Gleason TF, Goldstein WM and Ray RD:The Function of the anconeus muscle. Clin orthop, 192: 140-148, 1985.

7. Gupta R: Intercondylar fractures of the distal humerus in adults. Injury, 27: 569-572, 1996.

8. Moran MC: Modified lateral approach to the distal humerus for internal fixation Clin. orthop, 340: 190-197, 1997.

Purpose :Internal fixation of distal humerus fracture is problematic. A modified lateral approach was assessed to determine its role in the surgical management of these injuries.

Materials and Methods :From 1994 to 1998, we had operated 15 patients with distal humerus fracture. Eight patients who had intraarticular fracture were classified into group A, and seven patients who had transitional zone fracture were classified into group B. Both groups were operat- ed by modified lateral approach. In group A, triceps muscle was elevated from medial and lateral intermuscular septum. Functional outcome was assessed with Broberg and Morrey’s functional rating scale and anatomical measurement was also performed.

Results : All fractures united without complication. The results of functional rating scale were as follows; 3 exellent, 9 good and 3 fair. Anatomical measurement of the average proximal extent of the plate from the lateral epicondyle was 16±2.7 cm (range 12.3 to 19.8 cm) and in 3 patients, more than 70% of the entire length of the humerus.

Conclusion :On the bases of these results, intraarticular fracture and transitional zone fracture of the distal humerus can be operated successfully with the modified lateral approach.

Key Words : Distal humerus, Elbow intraarticular fracture, Transitional zone fracture, Modified lat- eral approach

Modified Lateral Approach to the Distal Humerus Fractures

Soo Yong Kang, M.D., Han Jun Lee, M.D., and Jai Won Chung, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Chung-Ang University, Seoul, Korea

Abstract

Address reprint requests to Soo Yong Kang, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Chung-Ang University 82-1, Pildong 2 ga, Chung-ku, Seoul 100-272, Korea

Tel : +82.2-2260-2188, Fax : +82.2-271-1710