3주차

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Chapter 16 혈액과 조혈기관장애 대상자 간호

김해란

혈액의 구조와 기능

1) 골수

-혈액세포 생산하는 조혈기관

-적골수 : 중요한 조혈기관, 활발하게 혈구 생산

-황골수 : 대부분 지방으로 차있어 혈구 생성에는 별로 관여하지 않음.

-성인의 경우 편평골과 장골 말단에서 혈구 생성

혈액의 구조

2) 혈액

-혈장 55% + 혈구 45%

혈장의 단백질 성분

>>알부민 : 혈장교질삼투압 유지

>>글로불린 : 당단백, 지단백, 면역 글로불린 >>섬유소원(피브리노겐) : 혈액응고의 주인자

>>혈청 : 혈장 - 응고인자

혈액의 기능

① 운반

• 폐 > 조직 : 산소 운반

• 소화기관 > 조직 : 영양소 운반

• 세포 > 배설기관 : 대사노폐물 운반

• 내분비기관 > 표적기관 : 호르몬 운반

② 조절

• 체온조절, 체조직의 pH유지, 체액량 유지

③ 방어

• 지혈, 신체방어

혈액의 구조와 기능 : 적혈구

(1) 적혈구 생성

① 태아 : 간, 비장 / 성인 : 적골수

② 과정 :p53

미분화된 간세포

> 적아구

>망상적혈구

>적혈구

③ 파괴 : 비장, 간, 골수의 대식세포

④ Globin : 아미노산 되어 재활용

⑤ Heme : 철분은 골수로 돌아가 재사용, 포르피린 분자는 빌리루빈으로 담즙에 섞여 배출(담즙 노란색 & 대변이 갈색)

(2) 철분 저장과 대사작용

• 철분 : 붉은 육류, 간, 과일, 녹색채소

혈액의 구조와 기능 : 적혈구

(3) 비타민 B12

• 적혈구 생성 및 성숙과정의 DNA 합성에 필요

• 내인성 인자(위벽의 벽세포에서 생성 )와 결합해야 장에서 흡수 가능 (4) 엽산

• 적혈구 성숙과정의 DNA, RNA 합성에 필요

• 녹색채소, 콩, 땅콩, 간, 과일 (5) 적혈구의 수명주기 : 보통 120일 (6) 적혈구의 기능

① 산소운반

② 산의 완충작용

>>산염기 균형 유지

(정맥혈에서 혈색소는 수소이온과 결합하여 다량의 산을 완충시킴)

혈액의 구조와 기능 : 백혈구

(1) 생성 :

① 골수(호중구, 호산구, 호염기구, 단핵구)

② 림프절, 흉선, 비장 : 림프구 (2) 종류 p55

첫 번째 방어선

알러지성 질환 시 상승

NK-cell 무과립구

혈액의 구조와 기능 : 혈소판

(1) 지혈과 응고과정에 필수 (2) 생성 : 골수의 간세포 (3) 지혈/혈액 응고단계

① 혈소판 응집

② 혈액응고 반응(내, 외적 요인)

③ 섬유소 덩어리 형성

④ 섬유소 용해

http://tvpot.daum.net/v/5194816

Prothrombin이 간에서 생성되어 3기로 진행하기 위해 vitamin K 필요

응고와 관련된 약물(p57)

항혈소판제:

아스피린 아스트릭스 플라빅스 디스그렌

항응고제 :

헤파린

비타민 K 길항제

섬유소 용해제^:

Streptokinase t-PA

Urokinase

혈액과 조혈기관장애 대상자의 자료수집

1) 주관적인 증상

① 출혈 : 좌상, 점상출혈, 비출혈, 잇몸출혈, 월경과다, 혈뇨

② 통증

③ 발열

④ 피로감과 권태감

⑤ 피부의 변화 : 창백, 홍조, 황달

⑥ 신경계의 변화 : 두통, 시력장애, 감각장애, 심부건반사, 신 경 독성 반응, 현기증, 지남력 상실, 의식수준 변화

⑦ 심맥관계와 호흡기계 변화

⑧ 위장관계 변화

혈액과 조혈기관장애 대상자의 자료수집

2) 객관적인 증상

① 신체사정 : 피부, 눈(공막황달), 코, 입, 림프절, 호흡/심맥 관계, 신장 요로계, 복부. 근골격계, 신경계

② 진단검사 : CBC, 적혈구 지표, 백혈구수, 감별 백혈구수, ESR, 응고검사, 출혈시간

③ Schilling test : 악성 빈혈 진단(66page)

④ 출혈과 응고검사

1) 출혈시간

2) PT(prothrombin time)

3) PTT(partial thromboplastin time)

⑤ 골수천자 : 후장골능에서 천자

⑥ 골수생검

출혈과 응고검사

출혈과 응고검사

혈액과 조혈기관 장애 : 적혈구 관련 질환

1) 실혈

• 급성 출혈 : 순환 적혈구 감소로 빈혈발생

• 만성 출혈 : 서서히 발생, 무증상일 수도 있음.

• 치료와 간호 :

• 수혈(혈액과 혈액 성분수혈), 철분제제 보충

2) 철분결핍성 빈혈

• 원인 : 철분섭취 부족, 소화 흡수 장애, 출혈로 인한 철분 소실, 용혈

• 임상증상 : 창백함, 어지럼증, 허약, 권태, Plummer-Vinson 증후군(연하 곤란, 구내염, 위축성 설염)

• 치료와 간호 : 철분투여, 환자교육

빈혈의 발생 기전

1. 처방된 양을 정확히 투여한다.

2. 철분 보충제는 안전한 곳에 넣고 잠가둔다.

3. 부작용이 흔하기 때문에 식사 직후 또는 식사와 함께 섭취하도록 하여 부작용을 피한다 (음식이 철분 흡수 방해 : 식간에 오렌지 주스 와 함께 복용)

4. 암녹색의 대변색을 띔 : 적절한 철분 섭취 시 나타나는 증상임 5. 변비발생할 수 있음 : 변완화제, 설사제의 사용이 필요하다.

6. 액체 철분 제제 : 치아를 착색시킬 수 있다!! -> 빨대를 사용한다.

7. 철분흡수를 방해하는 음식섭취를 제한한다.

경구용 철분제제 제공 시 주의점

혈액과 조혈기관 장애 : 적혈구 관련 질환

3) 비타민 B12 결핍성 빈혈

• 위벽에서 분비되는 내적 인자가 없어 섭취한 B12를 흡수하지 못함.

• 원인 : 자가면역반응 등

• 임상증상 : 빈혈, 신경계(진동감각 상실, 사지무감각, 마비, 정신병), 위 장관계(염산결핍증, 무유미증)

• 치료와 간호 : 평생 비타민 B12 투여

4) 재생불량성 빈혈(80page)

• 원인 : 골수의 기능장애, 골수 조혈조직 감소 후 지방조직으로 대체(전 혈구 감소증 발생)

• 임상증상 : 빈혈, 혈소판 감소증, 백혈구 감소증(->감염 유발)

• 치료와 간호 : 지지적 간호(수혈, 출혈, 감염 예방, 고비타민, 고단백질 식이)

재생불량성 빈혈

혈액과 조혈기관 장애 : 적혈구 관련 질환

5) 용혈성 빈혈

• 원인 : 적혈구의 조기파괴

• 증상 : 황달(적혈구 파괴 증가로 빌리루빈 증가)

• 합병증 : 신부전(적혈구 분해산물의 배설에 대한 신부담 증가)

• 치료와 간호 : 빈혈증상 완화, 신기능 유지, 비장절제술(자가면역에 의한 용 혈반응이 스테로이드에 반응하지 않을 때)

혈액과 조혈기관 장애 : 적혈구 관련 질환

6) 겸상 적혈구성 빈혈

• 혈색소 분자 결함으로 발생되는 유전적인 만성 용혈 장애 -> 낫모양 적혈구 로 인해 국소적인 저산소증

• 겸상 적혈구 : 정상적혈구에 비해 뻣뻣하며 변형이 어려움 -> 작은 순환계를 통과하지 못하여 혈관의 폐쇄, 통증, 장기의 경색을 일으킴

• 염색체의 열성으로 유전, 흑인에게 많음

• 원인 : 비정상 혈색소가 존재하는 유전적 만성용혈장애

• 임상증상 : 만성 빈혈 증상, 황달, 담석증, 통증(조직 허혈)

• 치료와 간호 : 지지적 간호(수혈, 감염예방), 겸상적혈구 위기 예방(적절한 휴식, 통증 완화, 탈수 예방)

혈액과 조혈기관 장애 : 적혈구 관련 질환

7) 다혈구혈증

• 원인 : 골수 증식성 장애

• 증상 : 범골수증(혈구 증가, 비장 비대), 혈액 점성 증가, 기초대사율 증가, 고요산혈증(백혈구 증가와 파괴), 피부 변화, 심부담 증가, 대 뇌혈류 장애, 식도정맥류와 출혈, 소화성 궤양

• 합병증 : 혈전, 색전, 출혈, 골수성 백혈병, 골수 섬유증

• 치료와 간호 : 정맥절개술, 항암화학요법

혈액과 조혈기관 장애 : 백혈구 관련 질환

1) 호중구 감소증(과립구 감소증)

• 과립구의 수가 급격히 감소함. 호중구수가 감소하면 감염률이 증가 한다.

• 원인 : 약물, 혈액계질환, 자가면역장애, 감염과 패혈증, 골수침윤, 비 장 비대

• 증상 : 감염취약(미열, 권태감, 작열감, 빈뇨, 두통, 식욕부진, 구강 및 인후 점막 궤양, 질소양감, 호흡곤란, 기침, 패혈증)

• 간호

① 감염 징후 관찰

② 철저한 손씻기

③ 개인위생 교육

④ 고단백질, 고탄수화물, 고비타민 식이 제공

⑤ 날음식, 생과일, 생야채는 제한

⑥ 충분한 휴식과 안정

혈액과 조혈기관 장애 : 백혈구 관련 질환

2) 백혈병

• 골수에 백혈구의 한 종류가 비정상적으로 증식, 축적되는 악성 질환

• 백혈병 세포가 골수에 제한 > 말초혈관, 기관, 조직에 침범 > 조혈기 능 저하, 말초혈관 백혈구수 증가

• 간호

① 감염예방

② 출혈예방

③ 에너지 관리

④ 통증 완화

⑤ 식이 관리

⑥ 수분 섭취

⑦ 효과적인 대응 증진

⑧ 신체상의 변화 관리

⑨ 환자 교육

백혈병의 종류

백혈병 : 참고하세요

혈액과 조혈기관 장애 : 지혈, 혈소판, 응고장애

1) 자가면역성 혈소판 감소성 자반증

• 자가면역성 출혈 장애

• 증상 : 점상출혈, 반상출혈, 자반증

• 치료와 간호 :

① Corticosteroid 치료 : 혈관내피의 면역반응 감소, 비장의 혈소판 파괴 감소

② 혈소판 수혈

③ 출혈 예방 및 관리

2) 2차적 혈소판 감소성 자반증

• 항혈소판 항체가 생겨 혈소판 수명이 짧아짐.

• 어린이, 젊은 여성에게 흔함, 자가면역질환

• 증상 : 점상출혈, 반상출혈, 자반증, 혈뇨, 토혈, 잇몸 출혈, 월경과다

• 치료와 간호 : 스테로이드, 비장절제, 면역억제, 혈소판 수혈, 출혈 예방 및 조절

혈액과 조혈기관 장애 : 지혈, 혈소판, 응고장애

3) 혈우병

• 유전성 응고 장애, Ⅷ, Ⅸ, Ⅺ 응고 인자 결핍으로 출혈 경향 증가

• 성염색체 (X)로 유전

• 증상 : 무릎의 혈관절증, 혈종, 출혈증상(점상출혈, 자반증은 없음)

• 치료와 간호 :

① 항혈우인자 투여

② 약물투여(섬유소용해효소 억제제)

③ 출혈 조절

④ 통증조절

⑤ 관절운동

⑥ 수술

⑦ 환자 교육 :

냉찜질, 출혈 예방

혈액과 조혈기관 장애 : 지혈, 혈소판, 응고장애

4) 산재성 혈관 내 응고증

• 응고기전이 갑작스럽게 비정상적으로 자극되는 상태이다.

• 원인 : 쇼크, 패혈증, 용혈 과정, 산화상태(태반조기박리, 양수색전증, 패혈성 유산), 암, 조직손상

• 증상 : 출혈증상(비출혈, 점상출혈, 반상출혈, 혈압저하, 체위성저혈압, 빈맥, 적혈구 감소), 혈전증상

• 치료와 간호 :

① 응고물질 투여

② 약물요법

③ 심리적 간호

산재성 혈관 내 응고증, 파종성 혈관내 응고 증후군 , 범발성 혈관내 응고증 참고하세요.

혈액과 조혈기관 장애 : 악성 림프종

1) 호지킨병

• 수년에 걸쳐 오랫동안 지속되면서 서서히 진행

• 주로 림프계 내에 국한되어 발생하며, 다른 장기의 침범은 매우 드문 편

• 특징적인 조직 양상과 Reed - Sternberg라는 종양세포를 보임

• 하나의 림프절에서 시작해 옆 림프절에 영향을 미치며 점점 근접한 림프절을 타고 신체 전체의 림프절에 영향을 미침.

• 20대 초, 50대 이후 흔함. / 남성 > 여성

• 증상 : 목의 림프절이 통증 없이 비대, 국소성, 소양증은 심함, 피로, 허약, 식욕부진, 발열, 야간 발한, 림프절이 커져 주위 장기 압박

2) 비호지킨 림프종

• 림프계에서 암세포가 생김.

• 청소년 초기 가장 높음 / 남성 > 여성

• 임상증상 : 호지킨과 비슷, 1-2주내 급속히 비대, 종격동, 복강 내 침범, 예후 나쁨 : 분류에 따라 1-7년 후 사망

특발성 혈소판 감소성 자반증 혈우병 산재성 혈관내 응고증 출혈시간 연장 aPTT만 연장 PT, aPTT 연장

INR(international normalized ratio)

• 응고검사의 일종

• 환자 PT/정상 PT

• 항응고제를 복용하고 있는 환자의 응고정도를 확인하기 위함

• 정상 : 0.8-1.3

• 경구용 항응고제 복용 환자 : 2-3

요약

1. 혈액의 구성 1) 전혈

– 혈구 : 적혈구, 백혈구, 혈소판

• 백혈구

– 과립구 : 호중구(55-60%), 호산구, 호염구 – 무과립구 : 림프구, 단핵구

– 혈장

2) 혈장 : 전혈의 55%

– 혈장 단백질 : 알부민(교질삼투압 유지), 글로불린, 피브리노겐 3) 적혈구 : 전혈의 45% 미만

– 산소, 이산화탄소 운반, 산, 염기 균형 유지 – 필요조건 : 철, 비타민 B12, 내인성 인자, 엽산 – 파괴 : 비장, 간, 골수의 대식세포

요약

4) 백혈구 : 전혈의 0.1% 미만

• 식균작용으로 신체 방어

• 기능을 중심으로.

무과립구

요약

5) 혈소판 : 지혈과 혈액응고

항혈소판제:

아스피린 아스트릭스 플라빅스 디스그렌

항응고제 :

헤파린

비타민 K 길항제

섬유소 용해제:

Streptokinase t-PA

Urokinase

요약

2. 혈액의 기능 1) 운반

• 폐 > 조직 : 산소 운반

• 소화기관 > 조직 : 영양소 운반

• 세포 > 배설기관 : 대사노폐물 운반

• 내분비기관 > 표적기관 : 호르몬 운반 2) 조절 : 체온조절, 체조직의 pH유지, 체액량 유지 3) 방어 :지혈, 신체방어

요약

3. 혈관계 장애 1) 적혈구 장애

– 빈혈 : 조직에 산소 공급 부족으로 증상 유발 – 재생불량성 빈혈 : 전혈구 감소증 발생

• 골수기능 억압에 의한 증상 : 허약, 창백, 감염, 출혈경향

• 치료 및 간호 : 원인물질 확인, 제거, 지지적 간호 – 철결핍성 빈혈 : 체내 철분량 정상 이하

• 어지럼증, 허약, 권태

• 치료 및 간호 : 철분투여, 철분 투여시 유의할 점 – 비타민 B12 부족 빈혈 : Schilling test 양성

• 치료 및 간호 : 비타민 B12 근육주사(경구 투여시 흡수 안됨) – 용혈성 빈혈 : 합병증으로 신부전

• 치료 및 간호 : 비장절제술, 빈혈증상 완화, 신장기능 유지

– 적혈구 증가증 : 합병증으로 혈전, 색전, 출혈, 골수성 백혈병, 골수 섬유증

요약

3. 혈관계 장애 2) 백혈구 장애

– 급성 골수성 백혈병 : 심각한 감염, 출혈경향, 뼈통증

• 치료 및 간호 : 항암화학요법, 수혈, 조혈모세포 이식, 감염예방(ANC), 출혈예방(PLT)

– 호중구 감소증 : 감염 취약, 작열감, 빈뇨, 미열, 권태, 두통, 식욕부진 등

• 진단 : 백혈구 감소증, 호중구 감소, 골수 검사

• 간호 : 감염의 징후 관찰 등 감염 예방 및 조기 관리 3) 조혈장애

– 림프종

• 호지킨병 : 무통성 림프절 비대, 국소성, 커져서 장기 압박

• 비호지킨병 : 1-2주내 급속 비대, 종격동, 복강 내 침범, 예후 나쁨

요약

3. 혈관계 장애

4) 혈소판, 출혈, 응고 장애

– 혈소판 감소증 : 점상출혈, 반상출혈, 자반증

– 특발성 혈소판 감소성 자반증 : 자가면역 질환, 점상출혈, 반상출혈, 자반증, 혈뇨, 잇몸 출혈, 토혈

– 혈우병 : 성염색체로 유전되는 열성 질환

4. 혈액계 대상자의 일반적 간호(전반적인 간호)

1) 출혈예방 :

상해로부터 환자보호 : 구강간호, 기립성 저혈압인 경우 천천히 기동, 침습적 처 치 제한, 아스피린 제제, 항응고제 사용제한

2) 출혈조절 : 출혈부위는 심장 위로 상승, 위장관 출혈시 차가운 생리식염수 세척 3) 감염예방 : 병원체 노출 최소화, 개인위생 교육, 조기발견, 초기 발견

4) 피로예방

5) 영양유지 : 고단백, 고열량

 참고문헌

• 전시자 등 (2010). 성인간호학. 현문사 : 서울.

• 퍼시픽북스 학술편찬국 (2011). 퍼시픽북스 성인간호학. 피시픽북스 : 서울.

• 이강이 등 (2011). 간호실무를 위한 건강사정. 현문사 : 서울

• 병원간호사회 (http://khna.or.kr/)

• http://www.healthkorea.net/HealthInfo/?kspid=HI000299&disease=90

• 서울아산병원 건강정보(http://healthinfo.amc.seoul.kr/healthinfo/main/main.do)

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